關于膽道疾病護理要點第一頁，共七十六頁，2022年，8月28日教學目標

能力目標◆能配合醫生完成各項相關檢查，如膽道造影◆能進行膽道疾病特殊檢查前、后護理◆能獨立完成“T”形引流管的護理◆能指導病人從飲食、運動等當面防治膽石癥的發生，與患者及家屬進行溝通第二頁，共七十六頁，2022年，8月28日膽道系統解剖生理概要膽道系統包括肝內、肝外膽管、膽囊、Oddi括約肌。肝內膽管起于毛細膽管，肝外膽管包括肝外左右肝管、肝總管、膽囊管和膽總管第三頁，共七十六頁，2022年，8月28日結石易嵌頓部位膽囊底體頸第四頁，共七十六頁，2022年，8月28日第五頁，共七十六頁，2022年，8月28日Oddi括約肌乏特壺腹周圍的括約肌Oddi括約肌作用控制和調節膽汁和胰液的排放，防止十二指腸液反流。乏特壺腹：膽總管與主胰管有同通道占80%～85%；膽總管與主胰管分別開口于十二指腸占15～20％第六頁，共七十六頁，2022年，8月28日膽道系統的生理功能膽囊的生理功能濃縮、儲存和排出膽汁、分泌:每天分泌黏液20ml，保護潤滑膽囊黏膜24小時內膽囊接納膽汁約500ml，濃縮5～10倍膽管的生理功能

輸送膽汁至膽囊和十二指腸；分泌膽汁第七頁，共七十六頁，2022年，8月28日

（一）B超：首選普查和診斷方法

護理：檢查前禁食8小時以上

（二）放射學檢查

1．口服膽囊造影碘普酸→腸吸收→膽汁排泄→膽囊濃縮

2．靜脈膽道造影造影劑→靜脈經肝→膽汁排泄→膽管

3．

腹部X-ray平片約15%膽囊結石顯影

膽道系統特殊檢查及護理一、第八頁，共七十六頁，2022年，8月28日經皮肝穿刺膽道造影（percutaneoustranshepaticcholangiography，PTC）

適應癥：主要用于梗阻性黃疸

目的：了解肝內、外膽管梗阻部位、程度、

范圍，必要時置管引流（PTCD）

特點：—

不受肝功影響

—損傷性檢查

并發癥：膽漏、出血、急性膽管炎等

第九頁，共七十六頁，2022年，8月28日PTC穿刺法第十頁，共七十六頁，2022年，8月28日5．內鏡逆行胰膽管造影（endoscopic

retrogradecholangio-pancreatography，

ERCP）

目的：—了解肝外膽管梗阻部位、范圍，診

斷膽道、胰腺異常病變

—取活體組織、收集十二指腸液、膽

汁、胰液作理化檢查及細胞學檢查

—行十二指腸乳頭和Oddi擴約肌切開，

或插管至膽管內行膽道取石和引流

第十一頁，共七十六頁，2022年，8月28日第十二頁，共七十六頁，2022年，8月28日

ERCP：正常表現

ERCP：總膽管下端結石

第十三頁，共七十六頁，2022年，8月28日內鏡下十二指腸乳頭切開術經內鏡取出的膽總管結石第十四頁，共七十六頁，2022年，8月28日并發癥：急性胰腺炎、膽管炎、胃腸穿孔等

檢查前護理：—碘敏試

—檢查前6h禁食

—肌注地西泮、東莨菪堿等

檢查后護理：—2h后進食

—密切觀察有無胃腸穿孔、出血、

急性胰腺炎、膽管炎等征象

—3h內及次日晨測血清淀粉酶

—遵醫囑預防性應用抗生素第十五頁，共七十六頁，2022年，8月28日

概述：

常見病，自然人群發病率5.6％

近年發病率明顯增高

女性患病較男性高一倍

膽囊結石發病率>膽管結石

膽固醇結石>膽色素結石

膽石病與膽道感染常同時發生，

互為因果

二、膽石病及膽道感染病人的護理第十六頁，共七十六頁，2022年，8月28日

1．膽道感染：膽汁淤滯、細菌或寄生蟲入侵膽道膽道感染膽汁內大腸桿菌產生β-葡萄糖醛酸酶可溶性結合膽紅素水解

非水溶性游離膽紅素+鈣

膽紅素鈣（沉淀形成膽色素結石）膽石形成原因第十七頁，共七十六頁，2022年，8月28日2．膽管異物：

蟲卵或成蟲尸體、手術線結、反流的食物殘渣：

作為核心形成結石

3．膽道梗阻：

膽汁淤滯，膽色素在細菌作用下分解為非結合

膽紅素。梗阻的遠端膽管內壓力升高，膽管擴張，膽流緩慢，有利于結石的形成

膽石形成原因第十八頁，共七十六頁，2022年，8月28日

4．代謝異常膽汁內主要成分：膽固醇、膽鹽、卵磷脂正常狀態下三種成分按一定比例組成，呈微膠粒溶解狀態膽固醇代謝失調膽汁內膽固醇濃度↑、

膽鹽↓，三種成分比例失調，膽固醇呈過飽和狀態，沉淀而析出結晶（致石性膽汁）膽石形成原因第十九頁，共七十六頁，2022年，8月28日【結石的類型】膽固醇結石膽色素結石混合性結石第二十頁，共七十六頁，2022年，8月28日1．膽固醇結石占所有膽石的比例：50%（其中80%發生在膽囊）特點：色灰黃，表面光滑，質硬，大小不一，可呈多面體、球形或橢圓形切面呈放射狀排列紋路X線檢查多不顯影結石的類型及分布第二十一頁，共七十六頁，2022年，8月28日2．膽色素結石

占所有膽石的比例：37%（其中75%發生在膽管）特點：色棕褐或棕黑，大小不一可為粒狀或長條狀，質軟易碎松軟不成形者稱為泥沙樣結石剖面呈層狀，可有或無核心X線檢查常不顯影

結石的類型及分布第二十二頁，共七十六頁，2022年，8月28日3．混合性結石占所有膽石的比例：6±%（其中60%發生在膽囊）

組成：膽紅素、膽固醇、鈣鹽等特點：切面呈多層狀或中心放射狀，外周層狀

含鈣較多，X線檢查可顯影結石的類型及分布第二十三頁，共七十六頁，2022年，8月28日第二十四頁，共七十六頁，2022年，8月28日病因

膽汁淤積、膽道結石、膽道感染互為因果互為因果第二十五頁，共七十六頁，2022年，8月28日(一）膽囊結石、膽囊炎

急性結石性膽囊炎急性非結石性膽囊炎

1.急性單純性膽囊炎

2.急性化膿性膽囊炎

3.急性壞疽性膽囊炎

4.膽囊穿孔：致膽汁性腹膜炎

5.慢性膽囊炎：白膽汁

病理生理膽囊壁充血，粘膜水腫，白細胞浸潤。膽囊與周圍無粘連。可吸收痊愈。膽囊腫大，膽囊壁充血水腫，部分黏膜壞死，出現纖維素和膿性滲出物。梗阻未解除，膽囊內壓力持續升高，膽囊壁張力增高，血管受壓導致血壓循環障礙，膽囊呈片狀壞死第二十六頁，共七十六頁，2022年，8月28日膽囊結石第二十七頁，共七十六頁，2022年，8月28日第二十八頁，共七十六頁，2022年，8月28日（二）膽管結石、膽管炎肝外膽管結石：多見于膽總管下端膽管梗阻：多不完全繼發性感染：化膿性，甚至膽道大出血肝細胞損害：肝細胞壞死、膽源性胰腺炎膽汁性肝硬化、門脈高壓癥肝內膽管結石：多見于肝左葉，常合并肝外膽管結石肝內膽管狹窄或擴張、膽管炎肝纖維組織增生、肝硬化、萎縮、癌變

第二十九頁，共七十六頁，2022年，8月28日（三)急性梗阻性化膿性膽管炎膽管完全梗阻，梗阻以上膽管擴張，膽管壁黏膜充血、水腫，糜爛形成潰瘍繼發感染后，膽管腔內充滿膿性膽汁，膽道內壓力增高，膽道內細菌毒素進入肝竇，形成膽源性膿毒癥，稱為急性重癥膽管炎第三十頁，共七十六頁，2022年，8月28日臨床表現膽囊結石及急性膽囊炎慢性膽囊炎膽管結石及急性膽管炎急性梗阻性化膿性膽管炎第三十一頁，共七十六頁，2022年，8月28日1.膽囊結石、急性膽囊炎

二者常并存，多見于成年女性

單純性結石，無梗阻及感染，常無臨床癥狀。

結石嵌頓時出現下列表現：

癥狀（1）膽絞痛：突發性右上腹劇烈絞痛，陣發性加重，常放射至右肩背/胛部；常于飽餐、進食脂餐后和夜間發作

（2）惡心、嘔吐，

（3）嚴重者如膽囊積膿、壞疽、穿孔者畏寒、發熱、脈搏加速，甚至感染性中毒癥狀

（4）黃疸可有輕度黃疸

臨床表現

第三十二頁，共七十六頁，2022年，8月28日體征：

—右上腹壓痛、肌緊張，穿孔者更甚

—墨菲(Murphy)征（＋）輔助檢查1.B超：膽囊腫大、壁厚、膽囊結石2.實驗室檢查血常規：

WBC↑、中性粒細胞↑生化檢查：血清轉氨酶↑、膽紅素↑

檢查者以左手掌平放于病人右肋下部，拇指置于右腹直肌外緣與肋弓交界處，囑病人緩慢深呼吸，肝下移可引起膽囊區觸痛，病人突然屏住呼吸。第三十三頁，共七十六頁，2022年，8月28日放射至右肩背/胛部疼痛墨菲(Murphy)征第三十四頁，共七十六頁，2022年，8月28日2.慢性膽囊炎大多繼發于急性膽囊炎，70%-95%合并有膽囊結石臨床，表現大多不典型（1）消化道癥狀：腹脹不適、厭食、厭油膩（2）右上腹及肩背部隱痛，右上腹輕度壓痛（3）輔助檢查：B超膽囊壁厚、腔小或萎縮膽囊造影顯示膽囊顯影淡或不顯影，排空減退或消失臨床表現

第三十五頁，共七十六頁，2022年，8月28日3.肝外膽管結石及急性膽管炎臨床表現：決于有無感染及梗阻。多可無癥狀結石阻塞膽管并繼發感染，出現癥狀

Charcot（夏柯）三聯癥腹痛、寒戰高熱、黃疸臨床表現

第三十六頁，共七十六頁，2022年，8月28日【臨床表現】膽管結石一般可無癥狀，但當結石阻塞膽管并繼發感染時，可出現典型的夏柯三聯征膽管結石與膽管炎腹痛發生在劍突下或右上腹部，呈陣發性絞痛或持續性疼痛陣發性加劇，可向右肩背部放射第三十七頁，共七十六頁，2022年，8月28日【臨床表現】膽管結石一般可無癥狀，但當結石阻塞膽管并繼發感染時，可出現典型的夏柯三聯征膽管結石與膽管炎腹痛寒戰、高熱第三十八頁，共七十六頁，2022年，8月28日【臨床表現】膽管結石一般可無癥狀，但當結石阻塞膽管并繼發感染時，可出現典型的夏柯三聯征膽管結石與膽管炎腹痛寒戰、高熱黃疸第三十九頁，共七十六頁，2022年，8月28日（1）腹痛劍突下及右上腹部，多為絞痛，呈陣發性發作，或持續性疼痛陣發性加劇，可向右肩背部放射，常伴惡心、嘔吐。由于結石嵌頓于膽總管下端或壺腹部，引起膽總管平滑肌及Oddi括約肌痙攣所致（2）寒戰高熱

弛張熱，體溫可高達39～40℃，膽道梗阻繼發感染所致（3）黃疸常有尿色變深，糞色變淺；也可出現皮膚瘙癢（膽鹽沉積刺激引起），膽石梗阻所致黃疸多呈間歇性和波動性，其輕重程度，發生和持續時間取決于膽管梗阻的程度，是否并發感染，有無膽囊等因素。臨床表現

第四十頁，共七十六頁，2022年，8月28日4.急性梗阻性化膿性膽管炎

肝內、外膽管結石最兇險的并發癥，又稱重癥膽管炎

病人常有膽道疾病史或膽道手術史

癥狀：起病急驟、發展迅猛

—突發劍突下或右上腹絞痛

—寒戰、高熱、惡心、嘔吐

—黃疸

—休克表現

—中樞神經抑制：短期內出現

煩躁、嗜睡、淡漠、昏迷Reynolds五聯征臨床表現

charcot三聯征第四十一頁，共七十六頁，2022年，8月28日

輔助檢查

1.實驗室檢查：—WBC計數及中性粒細胞

—肝腎功能損害、凝血酶原

時間、電解質紊亂

—血氧分壓、pH等

2.影像學檢查：B-US、ERCP、MRCP、PTC第四十二頁，共七十六頁，2022年，8月28日

急性發作期宜先采用非手術療法，病情嚴重或

非手術療法無效應及時手術，急性重癥膽管炎及早切開減壓、T管引流

（一）非手術療法：

1．禁食、胃腸減壓，補液

2．解痙止痛：禁用嗎啡

3．控制感染

4．糾正水、電解質和酸堿失衡

5．口服消炎利膽藥

6.溶石療法：療效尚不確定

治療原則第四十三頁，共七十六頁，2022年，8月28日（二）手術治療

1．傳統膽囊切除術：

適應證：單純膽囊結石

膽囊結石伴慢性膽囊炎

非手術治療無效

伴急性并發癥（壞疽、穿孔）

2．膽囊造口術

適應證：病情危重、一般情況極差、或術中

發現局部解剖關系不清、粘連嚴重治療原則第四十四頁，共七十六頁，2022年，8月28日膽囊切除術第四十五頁，共七十六頁，2022年，8月28日第四十六頁，共七十六頁，2022年，8月28日3．膽總管探查、T管引流術

適應證：有梗阻性黃疸史，術中發現膽總管

擴張，內有結石、腫瘤、蛔蟲或并

發急性膽管炎者

4.

腹腔鏡膽囊切除術（LC,laparoscopic

cholecestectomy）

禁忌證：—膽管結石、膽道感染、膽管狹窄、

膽囊腫瘤、合并妊娠、腹腔內感染

—既往有腹部手術史及過于肥胖者

治療原則第四十七頁，共七十六頁，2022年，8月28日5.肝葉切除、肝膽管空腸Roux-en-Y吻合術適應癥：肝內膽管結石反復發作并發感染形成局限性病灶，同時有肝葉萎縮者治療原則第四十八頁，共七十六頁，2022年，8月28日LC手術程序第四十九頁，共七十六頁，2022年，8月28日第五十頁，共七十六頁，2022年，8月28日T管引流示意圖第五十一頁，共七十六頁，2022年，8月28日T型管、Y型管第五十二頁，共七十六頁，2022年，8月28日

1.

體液不足

2.

疼痛

3.

體溫過高

4.

營養失調：低于機體需要量

5.

焦慮/恐懼

6.

潛在的并發癥：出血、感染、膽瘺、

急性腹膜炎、休克、

DIC等

護理診斷/問題

第五十三頁，共七十六頁，2022年，8月28日（一）一般護理：

1．病情觀察

2．緩解疼痛：禁用嗎啡（為什么）

3．改善和維持營養：“三高一低”飲食，高蛋白、高糖、高纖維素、低脂（為什么）

4．維持體液平衡：休克伴代謝性酸中毒者應用碳酸氫鈉

5.皮膚護理：忌用力搔抓引起損傷，用溫水清洗或爐甘石洗劑擦拭局部

6.心理護理護理措施

第五十四頁，共七十六頁，2022年，8月28日（二）術前準備1.有黃疸和凝血機制障礙病人，按醫囑用藥處理2.擬行膽腸吻合手術者，術前三天服卡那霉素、甲硝唑等，術前一日晚清潔灌腸。3.擬行腹腔鏡手術者：低脂飲食，尤其注意臍部清潔。護理措施

第五十五頁，共七十六頁，2022年，8月28日（三）術后護理：除一般護理常規外

臥位：穩定后半臥，及早下床

飲食：按術后常規，低脂飲食1一個月

1．病情觀察

（1）注意有無出血及感染性休克征象

（2）密切觀察腹部體征及傷口滲出情況：

注意有無膽汁滲漏和腹膜炎征象

（3）腸蠕動恢復后，逐漸由清流質飲食

過渡至低脂正常飲食；

（4）黃疸程度、大便及尿液顏色變化

護理措施

第五十六頁，共七十六頁，2022年，8月28日【護理措施】術后護理2.T管引流的護理：第五十七頁，共七十六頁，2022年，8月28日2.T型引流管的護理：

目的：引流膽汁及殘余結石、支撐膽道、

經T管造影等。

護理：妥善固定

保持引流通暢

保持引流系統無菌

觀察/記錄膽汁引流量和性狀

保護引流管口周圍皮膚

拔管的護理

護理措施

第五十八頁，共七十六頁，2022年，8月28日1.保持通暢，妥善固定防止打折、扭曲、受壓，避免脫落。引流口穿出后用縫線固定于腹壁，下墊紗布，每次換藥后應用膠布重新固定；T管不宜太短，盡可能不固定在床上，嚴防因翻身搬動、起床活動時，牽拉而脫落。

T管引流護理

第五十九頁，共七十六頁，2022年，8月28日2.保持T管有效引流

①定時擠壓引流管，保持通暢。定期消毒連接管及更換引流袋。②引流袋放置的位置：病人平臥時，不能高于腋中線；下床活動，應低于腹部切口高度，防止膽汁反流逆行感染。③引流袋放置也不宜太低，以免膽汁流失過度。長期引流易造成膽汁流失，影響脂肪消化和吸收，可口服膽鹽。

T管引流護理

第六十頁，共七十六頁，2022年，8月28日④術后5—7天內禁止加壓沖洗引流管。一周后可用生理鹽水加慶大霉素8萬單位低壓沖洗。若阻塞，用細硅膠管插入T管內行負壓吸引。（引流管與周圍組織及腹壁間尚未形成粘連，有可能導致膿液或膽汁隨沖洗液入腹腔，引發腹腔或脂下感染）2.保持T管有效引流

T管引流護理

第六十一頁，共七十六頁，2022年，8月28日①觀察有無鮮血或渾濁、碎石、蛔蟲及沉淀物，必要時送檢查和細菌培養。3.觀察并準確記錄T管引流液顏色、形狀及量

T管引流護理

膽汁顏色異常應如何觀察？草綠色：膽紅素受到細菌作用或受到胃酸氧化白色：由于長期梗阻，膽色素和膽鹽被吸收，由膽囊黏膜、膽管黏膜所分泌的黏性物質所代替紅色：膽道內有出血膿性及泥沙樣混濁：膽道內感染嚴重及泥沙樣殘余結石色及性狀第六十二頁，共七十六頁，2022年，8月28日膽汁的量太多或太少應如何觀察？多：肝細胞功能差；炎癥感染后有炎性滲出液者；膽腸吻合術后十二指腸液倒流；膽總管下端梗阻少：肝細胞壞死，沒有制造膽汁功能；中毒性休克全身血容量低，導致肝血流量減少，膽汁分泌相對減少量②術后24小時內引流量約300～500m1，色清亮，呈黃或黃綠色。以后漸減少至200m1／d左右。3.觀察并準確記錄T管引流液顏色、形狀及量第六十三頁，共七十六頁，2022年，8月28日4.預防感染嚴格無菌操作，定時沖洗引流袋每日更換引流管局部皮膚每日消毒

T管引流護理

第六十四頁，共七十六頁，2022年，8月28日5.拔管護理

①T型管術后放置時間：10～14天。②體溫正常，黃疽消失，膽汁減少至

200～300m1／d左右，無結石殘留可考慮拔管③拔管前，在飯前、飯后各夾閉管1小時，觀察病人有無飽脹、腹痛、發熱、黃疽出現；如無，全日夾管2-3天，觀察上述癥狀

T管引流護理

第六十五頁，共七十六頁，2022年，8月28日④閉管期間,病人無不適，先行T型管逆行膽道造影；之后開放引流造影劑1天后使造影劑完全排出，再次夾管2-3天，如無癥狀可拔管。拔管時切忌使用暴力，以防撕裂膽管及瘺管。⑤拔管后，局部傷口填塞凡士林紗布，

1～2日后自行封閉。⑥如造影發現結石殘留，則需保留T型管6周以上待纖維竇道形成堅固后，再拔除T管。經竇道行纖維膽道鏡取石，如非手術療法不成功，癥狀反復發作或加重，則需手術治療。

T管引流護理

6.拔管護理

第六十六頁，共七十六頁，2022年，8月28日3.并發癥的觀察及預防：

（1）出血

（2）膽漏

觀察是否引流出膽汁，有發熱和嚴重腹痛，并及時與醫生聯系。

（可能是膽汁滲漏致膽汁