關于膽總管切開取石管引流術第一頁，共二十四頁，2022年，8月28日膽總管結石多位于膽總管的中下段。但隨著結石增多、增大和膽總管擴張、結石堆積或上下移動，常累及肝總管。膽總管結石的含義實際上應包括肝總管在內的整個肝外膽管結石。膽總管結石的來源分為原發性和繼發性。原發性膽總管結石為原發性膽管結石的組成部分，它可在膽總管中形成，或原發于肝內膽管的結石下降落入膽總管。繼發性膽總管結石是指原發于膽囊內的結石通過膽囊管下降到膽總管。

膽總管結石：第二頁，共二十四頁，2022年，8月28日膽總管結石是指位于膽總管內的結石，根據其來源可分為原發性膽總管結石和來自膽囊的繼發性膽總管結石。膽總管結石的臨床表現及病情的輕、重、危，完全取決于結石阻塞時的程度和有無膽道感染。發作時陣發性上腹部絞痛，寒戰發熱和黃疸三者并存，是結石阻塞繼發膽道感染的典型表現。由于膽汁滯留，膽總管擴張，加之膽囊的收縮，膽總管的蠕動，可使結石移位或排除。一旦梗阻解除，膽汁不流通癥狀得以緩解。但如膽道感染嚴重，并發急性梗阻性化膿性膽管炎時，病情發展迅速，近半數病人很快出現煩躁、譫語或嗜睡、昏迷以及血壓下降和酸中毒等感染性休克表現，如不及時治療，常在1-2日內甚至數小時內因循環衰竭而死亡。第三頁，共二十四頁，2022年，8月28日膽總管的解剖：第四頁，共二十四頁，2022年，8月28日第五頁，共二十四頁，2022年，8月28日膽總管及結石肝臟膽囊及結石十二指腸乳頭第六頁，共二十四頁，2022年，8月28日1.繼發性膽總管結石形狀、大小、性狀基本上與同存的膽囊結石相同或相似。數量多少不一，可為單發或多發，若膽囊內多發結石的直徑較小、并有膽囊管明顯擴張者，結石可以大量進入膽總管、肝總管或左右肝管。

2.原發性膽總管結石是發生在膽總管的原發性膽管結石，病因和形成機制尚未完全明了。研究結果認為這種結石的生成與膽道感染、膽汁淤滯、膽道寄生蟲病有密切關系。結石外觀多呈棕黑色、質軟、易碎、形狀各異、大小及數目不一。有的狀如細沙或不成形的泥樣，故有“泥沙樣結石”之稱。這種結石的組成是以膽紅素鈣為主的色素性結石。經分析其主要成分為膽紅素、膽綠素和少量膽固醇以及鈣、鈉、鉀、磷、鎂等礦物質和多種微量元素。在礦物質中以鈣離子的含量最高并易與膽紅素結合成膽紅素鈣。此外尚有多種蛋白質及黏蛋白構成網狀支架。有的在顯微鏡下可見寄生蟲的殼皮、蟲卵和細菌聚集等。

疾病病因：第七頁，共二十四頁，2022年，8月28日

1．膽道感染、膽源性肝膿腫、急性化膿性梗阻性膽管炎。

2．膽道出血。

3．患者近期有黃疸，或反復發作的膽絞痛、寒戰、高熱。

4．膽囊手術、胰腺手術后膽總管增粗，或觸診有結石、擴張、壁增厚時，需行膽總管探查、引流。

5．肝外傷、肝外膽管修復吻合術后，需行膽總管切開引流術。

適應癥：第八頁，共二十四頁，2022年，8月28日術前準備：患者準備1.急癥手術所有病人都必須進行6～24小時不等的術前準備，以改善全身情況，使能耐受手術治療。⑴禁食；腸麻痹腹脹重者安置胃腸減壓。⑵靜脈輸液，糾正水、電解質和酸、堿平衡失調，必要時輸血或血漿。⑶適當應用廣譜抗生素。⑷黃疸者注射維生素B1、C、K，⑸有中毒性休克時，應積極搶救休克。2.擇期手術當病人有長期黃疸，脫水，肝、腎功能受損，一般情況不良時，術前應積極糾正，改善營養狀況，應用高糖、高維生素等保肝治療。手術前一日低脂飲食晚餐選擇易消化的食物術晨禁食水保持樂觀放松的心態迎接手術。物品準備：胃包、常規敷料大衣、電刀、吸引器、S拉鉤膽囊器械、膽道器械、20ml注射器、輸液器、溫鹽水、T型引流管、腹腔引流管及常規開腹用品等（必要時備膽道鏡和顯示器材）第九頁，共二十四頁，2022年，8月28日麻醉與體位：通常用氣管內插管全身麻醉仰臥位，右腰部加墊以充分暴露右上腹部，上腹部對準手術臺的腰部橋架。術中因膽道位深顯露不佳時，可將橋架搖起。膝下放軟墊，使腹肌松弛第十頁，共二十四頁，2022年，8月28日

手術步驟：

1．切口：右上腹直肌切口或右肋緣下斜切口。

2．探查：與一般膽道探查的方法相似。常見的膽道內結石位置如圖1中數字位置所示，探查時應特別注意這些部位。第十一頁，共二十四頁，2022年，8月28日

3．游離、切開膽總管：用長鑷子提起膽囊頸部的腹膜，縱行剪開并向下延伸至肝十二指腸韌帶

第十二頁，共二十四頁，2022年，8月28日分離、顯露膽總管、膽囊管和部分肝總管。拉開膽囊，用長針穿刺膽總管，抽出膽汁后可以進一步定位、證實膽總管

第十三頁，共二十四頁，2022年，8月28日于膽囊管入膽總管處的稍下方的膽總管壁上，用1號線相距2～3mm各縫一針做牽引。輕提兩線，于兩線之間縱行切開膽總管，長約lcm。注意切開以后流出膽汁的顏色和粘稠度。可用膽道探子進行探查（如結石位置不明確可借助膽道鏡探查）第十四頁，共二十四頁，2022年，8月28日先向下探查膽總管的下端、十二指腸乳頭，若能順利通過，可于十二指腸見到隆起，捫到探子頭。然后再向上控查左、右肝管。若探查有結石，可用取石鉗取出，泥砂樣結石不易取時，可用氣囊導管或注射器插入膽總管進行沖洗第十五頁，共二十四頁，2022年，8月28日

若膽囊存在病變需行膽囊切除，應于膽總管探查前行膽囊切除。或先夾住膽囊管，以防膽囊內的結石在操作過程中被擠入膽總管。

膽總管探查完以后，取14或16號T型管，將橫臂剪成斜面，且一邊長一邊短，橫臂中央剪一側孔。提起膽總管切口兩側的牽引線，將T型管的短臂放入膽總管的下端，長臂放入上端第十六頁，共二十四頁，2022年，8月28日一般先放長臂，之后放短臂時會容易些。用1號線間斷全層縫合膽總管切口

第十七頁，共二十四頁，2022年，8月28日可以T型管注入鹽水，一方面可以測試縫合的嚴密程度，另一方面可以再次測試膽總管的通暢情況，縫合膽總管處的腹膜。于網膜孔處放入引流管，于右肋緣下和T型管分別打洞引出體外固定。4．關腹：清點器械、敷料，按常規關閉腹腔。

第十八頁，共二十四頁，2022年，8月28日術中膽道鏡的使用：術中膽道鏡的適應癥：

1術前膽道疾病診斷不明，疑有膽道占位性病變，需術中明確診斷，如膽管梗阻狹窄，需取活檢，以便術式選擇；

2術前與術中診斷不符；

3肝內膽管結石量不多，手術取石困難時，可用術中膽鏡取石；可確診膽石是否取凈。

4膽囊造瘺取石，易遺漏膽管結石，可應用纖膽鏡檢查；

5腹腔鏡下膽總管切開取石，可行術中膽鏡檢查取石。第十九頁，共二十四頁，2022年，8月28日術中膽道鏡的優缺點：1、優點：（1）降低膽道術后殘余結石發生率；（2）術中有助于對病變的確診，為手術方式的選擇提供依據。

2、缺點：（1）術中膽道鏡操作不太方便，取石不如術后膽道鏡容易掌握；（2）使傷口顯露的時間延長以及鹽水和膽汁外溢易污染腹腔；（3）腹腔鏡膽總管切開取石使用纖維膽道鏡時，易損傷膽道鏡。第二十頁，共二十四頁，2022年，8月28日什么是T管引流？膽總管探查或切開取石術終，在膽總管切開處放置T管引流，一端通向肝管，一端通向十二指腸，由腹壁戳口穿出體外，接引流袋第二十一頁，共二十四頁，2022年，8月28日T管引流的主要目的：1、引流膽汁2、引流殘余結石3、支撐膽道第二十二頁，共二十四頁，2022年，8月28日治