高血壓病

社區規范化診治流程高新區通安醫院黃文華高血壓病概述（一）診斷依據（二）病情評估（三）社區健康管理（四）治療方案（一）診斷依據

1．以未服用降壓藥物情況下2次或2次以上非同日多次血壓測定所得的平均值為數據。

2．收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg。（二）病情評估一、詢問一般情況和近期癥狀：詢問有無頭暈、頭痛、疲勞、心悸、頸項發硬等。二、詢問并存的臨床狀況

1．腦血管疾病：有無一側肢體運動及感覺的障礙、言語不清、失語等。

2．心臟疾病：有無胸悶、氣短及心前區疼痛等。

3．腎臟疾病：有無腰酸、夜尿增多、泡沫尿、尿量顯著增加或減少、顏面及下肢水腫等。

4．血管疾病：有無胸腹劇烈撕裂痛、肢體發冷疼痛、間歇性跛行等。

5．眼部疾病：有無視力模糊、眼部充血、球結膜出血。三、詢問生活方式：吸煙、飲酒、體育鍛煉、飲食、睡眠、心理狀態。四、一般體格檢查：測量血壓、身高、體重、心率等。五、檢查項目

1.必須檢查的項目

(1)尿常規；有條件情況下可做尿A/C。

(2)血糖、血脂、肝腎功能、血電解質等，有必要情況下做心肌酶譜。

(3)心電圖。

2．根據患者病情，必要時做X線胸片、眼底檢查、超聲心動圖、24小時動態血壓監測（ABPM）、動態心電圖、頸動脈內膜中層厚度(IMT)。

六、檢查與判斷有無危險情況如高血壓急癥、新發言語或肢體功能障礙、心絞痛尤伴心電圖或心肌酶異常、嚴重心律失常、腎功能不全、蛋白尿、嚴重低鉀血癥等，應檢查有無其他疾病。七、綜合以上分析，對高血壓進行分級及危險分層評估（表1-1）。其他危險因素血壓水平l級(SBP140～159或DBP90～99)2級(SBP160～179或DBP100～109)3級(SBP≥180或DBP≥110)無其他危險因素低中高1～2個危險因素中中極高危≥3個危險因素或糖尿病或靶器官損害高高極高危有并發癥極高危極高危極高危危險因素：①年齡；②吸煙；③血脂異常；④糖代謝異常；⑤腹型肥胖；⑥早發心血管病家族史；⑦同型半胱氨酸水平高；⑧缺乏體力活動；⑨高鈉飲食等。（三）社區健康管理

根據評估對高血壓患者進行分級管理。若患者尚未建立居民個人健康檔案，告訴居民建立個人健康檔案的意義，并新建檔案，填寫慢病隨訪表；若已建立居民個人健康檔案，進行較全面的體檢和評估，填寫隨訪表，進行行為生活方式指導、用藥指導、健康教育等。

第一次就診1．查詢患者健康檔案，未建檔的完成建檔；2．詢問病史及體格檢查；3．實驗室檢查：尿常規、血糖、血脂、肝腎功能、血電解質、心電圖；4．進行高血壓分級、危險分層評估初步診斷，擬定診療計劃，根據病情選擇合適的降壓藥物；5．向患者及家屬交代注意事項，非藥物治療方案，交代復診時間；6．完成病歷書寫，記入健康檔案，填寫隨訪表；第二次就診

1．查閱患者健康檔案；

2．評估輔助檢查結果，復查血壓、心率，了解治療效果及患者服藥后的不良反應；3．根據病情調整診療方案，對相關危險因素給予必要藥物治療，明確下一步診療計劃與隨訪管理計劃；4．書寫復診病歷，填寫隨訪表，記入健康檔案；

5．交代復診時間，進行相關健康教育。第三次就診1．查閱患者健康檔案，監測血壓、心率，評估治療效果。2．血壓控制滿意，維持目前治療，隨訪1～3個月。3．規律服藥血壓控制不滿意者，轉至上級醫院進行相關檢查，包括腹部CT、血漿腎素活性(RPA)、頭顱CT、尿醛固酮、靜脈腎盂造影、腎穿刺、血兒茶酚胺等。經明確診斷后，指導下一步診療計劃。4．向患者及家屬交代病情及注意事項，結合病情進行健康教育。5．書寫病歷，填寫隨訪表，記入健康檔案。（四）治療方案一、非藥物治療二、非降壓藥物治療或危險因素藥物干預治療三、降壓藥物治療（西藥、中藥、中西結合）四、血壓控制五、特殊類型高血壓（惡性或急進性高血壓、高血壓危象、高血壓腦病）處理一、非藥物治療

改變生活行為：

包括戒煙、限酒、減輕體重、減少鈉鹽的攝入（<6克／日）、減少脂肪攝入、增加運動、改善睡眠及心理狀態。二、危險因素藥物干預治療降糖調脂抗血小板治療其他三、降壓藥物治療1．降壓藥物選擇與使用原則(1)一般治療。①小劑量開始，逐步遞增劑量，長期用藥；②聯合使用降壓藥，根據降壓機制不同合理搭配藥物；③平穩降壓，盡量選用長效降壓藥；④結合臨床實際情況，根據患者的心血管危險因素狀況、靶器官損害、并發癥、合并癥、以往降壓藥療效、不良反應以及藥物費用等實現個體化治療。(2)高危和極高危患者必須使用降壓藥物強化治療。2．常用降壓藥物(1)利尿劑；(2)α、β受體阻滯劑；(3)鈣通道阻滯劑(CCB)；(4)血管緊張索轉化酶抑制劑(ACEI)；(5)血管緊張素II受體阻滯劑(ARB)；(6)復方制劑；(7)中藥制劑。三、降壓藥物治療3．藥物使用方案(1)合并心力衰竭者，宜選用ACEI、ARB、利尿劑。

(2)老年收縮期高血壓宜選用利尿劑、CCB.

(3)合并糖尿病、蛋白尿或輕中度腎功能不全者，優先選用ACEI、ARB。

(4)心肌梗死后患者優先選擇β受體阻滯劑和ACEI、ARB，對穩定性心絞痛患者可選用CCB。

(5)伴有脂類代謝異常的，可選用CCB、ACEI、ARB及α受體阻滯劑。

(6)伴妊娠者，禁用ACEI、ARB，可選用甲基多巴。

(7)合并支氣管哮喘、抑郁癥者不宜選用β受體阻滯劑，痛風患者不宜用利尿劑，合并心臟傳導阻滯者不宜用β受體阻滯劑及非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑。

四、血壓控制

1.控制標準

(1)一般人群目標值<140/90mmHg。

(2)糖尿病或慢性腎臟病合并高血壓患者<130/80mmHg。

(3)65歲以上老年人收縮壓控制在150mmHg以下，如能耐受可進一步降低。2．血壓已控制，必須定期（3個月至半年）復查的檢查項目：

(1)尿常規；

(2)血糖、血脂、肝腎功能、血電解質；

(3)心電圖。3．血壓未控制標準三聯足量用藥至少2周以上血壓仍不達標，轉上級醫院進一步診治。五、特殊類型高血壓處理

1．迅速降壓，靜脈給藥；

2．降壓藥物選擇硝普鈉、硝酸甘油；

3．逐步降壓，開始24小時內將血壓降低20%～25%,48小時內血壓不低于160/100mmHg。

住院及轉診標準1．高血壓病人經合理治療后，如血壓仍下降不理想，應考慮為難治性高血壓或