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文檔簡介

建設項目安全設施初步設計審查表建設單位項目名稱項目負責人聯系電話_申請日期-成都市安全生產監督管理局制

年月日填表說明1、本表為建設單位申請建設項目安全設施初步設計審查的必備材料之一，需在正式申請初步設計審查之前按要求由建設單位填寫。2、表格中填寫不下或仍需加說明的內容，可以另加附頁補充說明。3、封面頁建設單位需加蓋公章。4、本申請表一式三份。5、本表送負責建設項目安全設施初步設計審查的安全生產監督管理部門，在正式審查備案后分送有關部門存檔。

一、建設單位情況單位名稱單位性質單位名稱郵政編碼企業法定代表人電話傳真聯系人電話傳真E-mai1單位概況：二、建設項目情況項目名稱項目行業建設總投資（萬元）職業安全衛生設施專項投資（萬元）投資來源批復文號項目生產規模（產值或產量）項目概況：

三、項目設計情況設計單位名稱通訊地址聯系方式資質證書設計單位法定代表人姓名電話傳真E-mail完成設計時間年月日安全專篇編制情況：專家組審查意見:專家簽名:建設項目安全設施備案審查實施部門承辦備案審查的實施部門內設機構忌見經辦人（簽字）：負責人（簽字）：年月日安全設施備案實施部n見負責人（簽字）：（實施部門蓋章）年月日

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