臨床意見分歧

ClinicalDisagreement一、概念：臨床醫師在臨床工作的各個環節均可產生意見不一致，即臨床意見分歧。這種誤差是由于觀察的質量和水平所限，造成所得結果與真值之間有誤差。這類誤差隨觀察的條件而變化復雜，無一定的變化規律，故與偏倚和機遇不同。收集病史體格檢查實驗室檢查診斷治療誤診漏診發生偏倚影響病人健康錯誤結論病人科研臨床流行病學研究中，亦應檢查資料的重復性(repeatability)，即精確性和可靠性(precision,reliability)。Pilotstudy確保受試者、觀察者、操作條件都具有充分的代表性。在主要試驗進行中亦應不斷檢查盡量保證一致性。二、發生環節1、收集病史：同樣一種疾病，一種癥狀，不同病人可有不同描述，不同醫生詢問結果不同。某些疾病（消化、精神）診斷多依靠病人臨床表現。許多癥狀系非特異性，為主觀感覺的描述，缺乏定量、定性的客觀標準。即使經驗豐富的臨床醫生，也常有意見分歧。例1：英國某醫院兩位高年資醫生采用同一標準對同一組潰瘍病術后病人詢問病史，意見一致的病例不到2/3。2、體格檢查不同醫生檢查同一病人或同一醫生先后兩次檢查同一病人，結果可不一致。例：觸診增大的膽囊聽診心臟雜音牙周袋的檢查3、實驗室不同儀器測試精密度差異不同實驗室所用試劑純度差異專人檢查或多人輪班檢查差異實驗室人員與臨床醫生對檢測結果解釋差異。4、診斷與治療主要根據臨床表現確定診斷的疾病，其診斷和治療的意見分歧最大。三、分類資料一致性的測定方法--卡帕值(Kappa)

1、意義：判斷不同觀察者間，校正機遇一致率后的觀察一致率指標，常用于比較兩者間的一致性，如果比較兩個以上的觀察者，則分別采用兩兩比較方法。

2、計算方法：例：選15名年齡在10-15歲的受檢者，由4名檢查者與1名參考檢查者對其4顆六齡牙做口腔檢查，判斷結果可靠性。4名檢查者各自與參考檢查者比較，計算Kappa值。檢查者A與參考檢查者的檢查結果：

參考檢查者

齲非齲合計齲23(a)9(b)32(r1)檢查者A

非齲6(c)22(d)28(r2)29(c1)31(c2)60(N)觀察一致率

(P0):(observedagreement)

機遇一致率(PC):(agreementexpectedonthebasicofchance)

非機遇一致率：(potentialagreementbeyondchance)100%-49.9%=50.1%實際一致率：（actualagreementbeyondchance)75%-49.9%=25.1%Kappa值的簡化計算公式：

觀察一致率

機遇一致率

非機遇一致率

實際一致率

75%25%49.9%25.1%25%49.9%25.1%25%判斷Kappa值一致性強度

Kappa值一致性強度

小于

0弱（Poor)0-0.20輕（Slight）

0.21-0.40尚好（Fair）

0.41-0.60中度（Moderate）

0.61-0.80高度（Substantial）

0.81-1.00最強（Almostperfect）四、產生臨床意見分歧的原因（一）觀察者的原因1、感覺的生物學變異不同醫生視覺、聽覺、觸覺的敏感性和鑒別力差異。例：年齡（老年和青年），不同時間（上午和下午）,疲勞、連續作業。2、診斷方案的約束A、診斷分類界限不清，或不宜進行診斷分類。因為病情發展是由輕到重、或由重到輕的漸變過程，有人根據病情分類，難免會發生對診斷的意見分歧。例：意識障礙，智力低下，難以分級、定度B、同一疾病，不同專業醫生各自著重本專業診斷標準。例：肺癌：臨床醫生—病史、體征、癥狀放射科—X光片、CT片病理科—細胞學、病理學依據肺功能室—肺功能受損程度纖支鏡室—支氣管形態學表現各項結果不一致時，產生意見分歧。3、主觀推理記錄病史時加入主觀推理，產生對病人診斷、治療的意見分歧。例：胸痛—胸膜炎皮膚蒼白—貧血4、觀察者本身的知識面和經驗能力限制所影響，使之未能準確查出或忽略了重要的現象，使所獲得的結果發生誤差。5、預期偏倚：臨床醫生對病人的診斷、治療過程中，常希望獲得預期的結果。例：扁桃體切除手術

389名學生

第一次檢查

切除174（45%）215

第二次檢查切除

99（46%）116

第三次檢查

切除

51（44%）65（二）被檢查者的原因1、被檢查部位的生理變異例：測量體重、血壓、脈搏時，受被檢查者體位、飲食、情緒緊張和體力活動等的影響。2、疾病和治療的影響病人除原發疾病外發生了并發癥、加雜癥，或者病后已進行治療，則可改變原發疾病的臨床表現，包括病史、體征和實驗室檢查，引起臨床醫生發生意見分歧。例：腹痛---服藥---典型體征模糊不清高血壓性心臟病人并發心力衰竭----血壓可降至正常，甚至低血壓假象嬰幼兒化膿性腦膜炎---不徹底的治療---腰椎穿刺，腦脊液檢查不典型3、回憶和反復思考慢性病或重癥患者在多次住院、轉院過程中，醫生多次重復詢問病史，可使病人將分散的、與疾病無關的細微情節，改編為有順序、與疾病密切有關的重要事情。有的病人在長期的求醫治療過程中，自己閱讀有關醫學書籍書刊，自覺或不自覺地按照書本上描述的病情和自己結合起來，影響疾病的真實性。（三）檢查原因1、檢查環境雜亂在雜亂的環境中進行體格檢查可影響檢查者感覺靈敏性。例：噪音—心臟雜音日光燈下—黃膽的識別和程度集體共用診室—隱私問題（性病）2、檢查者和被檢查者缺乏良好的關系醫生和病人應建立良好的關系，包括具有共同語言，最好醫生要能聽懂當地的方言俚語，能相互深入的對話，交流思想，態度和藹，相互信任和尊重，相互了解所處的社會、經濟、生活習慣等方面的情況，才能獲得可靠的病史和體征。3、診斷儀器性能不良或用法不當五、防止臨床意見分歧的方法（一）適當的診斷環境診室最好單間分隔，光線充足，溫暖，安靜，不受干擾，以減輕、消除病人的緊張、畏懼感，取得病人的信任與合作。（二）核實用以確診的關鍵性資料

1、復查病史、體征：重復詢問病史，對于病史中重要的細節和病情轉變，檢查結果，曾用何種藥物治療及其治療反應等，都需驗證是否正確，并作詳細補充。

2、引用旁證資料：詳細詢問病情，查閱既往的住院或門診病歷，詢問家屬和其他有關人員，閱讀其他醫院的出院證明，藥物治療和手術記錄，重新審閱以往的X片，心電圖和其他檢驗報告單，與目前病情進行比較，以判斷關鍵性資料是否正確。

3、采用適當的實驗室檢查，以肯定關鍵性資料：每種疾病所要求的實驗檢查項目不盡相同，對于確診的重要性也不相同，必須采用適當的實驗室檢查。

4、會診邀請不了解病情的醫生會診，重復詢問病史和體格檢查，復查實驗室檢查的實物資料，以核實所收集的臨床資料是否正確。（三）實驗室檢查結果應具獨立性具獨立性的實驗室檢查報告，其正確性、可靠性均較好。實驗室檢查既要結合臨床，又要不受臨床錯誤診斷的影響，具有獨立性。（四）報告結論時，應敘述其客觀檢查依據其優點是：不同醫生對客觀檢查證據比檢查結論更易取得一致意見，便于在病程發展變化中前后對比，總結診斷和治療中的經驗教訓。（五）應用適當的