兒童中樞神經系統感染南京醫科大學附屬南京兒童醫院鄭幗化膿性腦膜炎定義化膿性腦膜炎是指各種化膿性細菌引起的軟腦膜的炎癥。是小兒時期常見中樞神經系統急性感染性疾病，化腦2/3發生于2歲以內兒童，6~12月是發病高峰年齡。典型的臨床表現為：發熱、驚厥、意識障礙、顱內壓增高、腦膜刺激征陽性及腦脊液膿性改變。病原菌

新生兒和<2個月嬰幼兒：以革蘭陰性細菌(大腸桿菌和綠膿桿菌)，金黃色葡萄球菌，偶見B組溶血性鏈球菌、b型流感嗜血桿菌出生3個月-3歲兒童：常見的致病菌有流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、腦膜炎雙球菌

4-12歲兒童：腦膜炎雙球菌、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌感染途徑血行感染鄰近組織感染：中耳炎、乳突炎等直接感染：顱骨骨折、皮膚竇道等臨床表現1.感染中毒癥狀：高熱、精神萎靡、乏力、煩躁不安、拒食；頭痛；嘔吐（與進食無關，噴射狀）；驚厥發作；意識障礙2.神經系統特征（1）顱高壓：前囟隆起、顱縫增寬、血壓增高、心動過緩、視乳頭水腫、意識智障（嗜睡、意識模糊、昏迷）；（2）腦膜刺激征：頸僵直、Kernig征和Brudzinski征陽性3.其他：肢體肌張力增高、癱瘓，顱神經麻痹（第ⅡⅦⅧ顱神經受累多見）3個月內小嬰幼兒化腦的臨床表現

一般感染中毒癥狀：不典型，類似敗血癥癥狀。體溫可正常、降低、升高、呼吸暫停、嘔吐顱內壓增高：不明顯，前囟膨隆、尖叫、顱縫開大腦膜刺激征：不明顯，較晚期陽性驚厥：不典型，多表現為微小發作，有時表現為全身性發作實驗室檢查外周血象：白細胞總數大多明顯增高，>20x109/L，中性粒細胞為主，多在80%以上，有時可見中毒顆粒。感染嚴重或治療不規則者白細胞總數減少腦脊液檢查：壓力：增高，>40滴/分，外觀：混濁細胞數：白細胞增多，>1000x106/L，中性粒細胞為主，糖含量：明顯降低，常〈1.1mmol/L，蛋白定量：顯著增高，病原學檢查：細菌涂片、培養可找到致病菌神經影像學檢查：CT、MRI經驗之談1.頭痛劇烈、嘔吐頻繁、驚厥、血壓增高、視乳頭水腫的患兒，進行腰椎穿刺術查腦脊液之前，為防止發生腦疝，應先予以靜脈注射20%甘露醇降顱壓（5ml/Kg）2.在該病早期查腦脊液有可能沒有明顯異常結果，應在24小時后及時復查3.某些情況下發生化腦時腦脊液改變不典型，可能是因為a.過早行腰椎穿刺術（發病24小時內），b.檢查前使用了抗生素或激素，c.患有其他疾病接受免疫抑制治療化膿性腦膜炎的診斷

1.起病急；2.全身感染中毒癥狀；3.顱高壓癥狀、體征；4.腦膜刺激征陽性；5.腦脊液壓力高，白細胞數明顯增高，中性粒細胞為主；糖降低，蛋白增高，最為重要；6.腦脊液涂片或培養陽性。鑒別診斷病毒性腦膜炎全身感染中毒癥狀輕，病程自限。腦脊液外觀清亮，細胞數可自0-數百個，以淋巴細胞為主，糖及蛋白質含量多正常，細菌學檢查陰性乙型腦膜炎夏秋季為流行季節；意識障礙、驚厥常常較為嚴重，腦脊液類似病毒性腦炎改變；病原學特異性檢查為乙型腦炎病毒lgM抗體陽性。流行性腦脊髓膜炎冬春季為流行季節；皮膚出現瘀點瘀斑；腦脊液呈化膿性腦膜炎改變；皮膚瘀點處組織液或腦脊液離心沉淀后涂片可見革蘭氏陰性雙球菌，皮膚瘀點處組織液、腦脊液或血清培養見腦膜炎雙球菌。結核性腦膜炎起病較緩；常有結核接觸史或肺部等處的結核感染病灶；腦脊液靜置12~24小時可見薄膜形成，白細胞數大多為數百/L，以淋巴細胞為主，蛋白明顯增高，糖明顯降低；常常較早發生腦積水；PCR、結核菌培養、PPD試驗、腦脊液y-干擾素、血T-spot試驗均具有重要價值。隱球菌性腦膜炎臨床表現和腦脊液改變與結核性腦膜炎相似；顱內壓增高更加明顯；腦脊液涂片墨汁染色和培養找到致病真菌。并發癥硬腦膜下積液

好發年齡：1歲以內嬰兒發病率：約15-45％化膿性腦膜炎病兒發生硬膜下積液，其中85％-90％可無癥狀。病原菌：流感嗜血桿菌腦膜炎、肺炎鏈球菌較多。發病機制：橋靜脈炎性栓塞及血管通透性增加。硬腦膜下積液治療48-72h后體溫不退或熱退數日后復升；治療48-72h后出現進行性前囟飽滿、顱縫分離、頭圍增大、嘔吐、驚厥、意識障礙等；顱骨透光檢查（顱骨透照試驗）陽性；硬膜下穿刺放液，積液大于2ml，蛋白質定量大于0.4g／L，常規檢查和涂片找到細菌；CT、MRI檢查見硬膜下積液特征。抗利尿激素異常分泌綜合征病因：炎癥累及下丘腦和垂體后葉，導致抗利尿激素不適當分泌；發病率：30％-50％患兒可發生；臨床表現：低鈉血癥、血漿滲透壓降低、腦水腫加重、低鈉性驚厥、意識障礙、甚至昏迷；對于腦性低鈉血癥，要注意鑒別是SIADH還是腦耗鹽綜合征；前者尿量減少、尿鈉減少，血容量增多，治療需適當限制液體入量（800-900ml/m2），適量補充鈉鹽（3%鹽水6ml/kg可提高血鈉5mmol/L）。后者尿量增多、尿鈉增多，脫水，治療需補液，補充鈉鹽。腦室管膜炎病因：診斷、治療不及時的G-桿菌感染；臨床表現：持續發熱，驚厥頻繁、顱內壓增高、意識障礙、感染中毒癥狀重；診斷（1）腦室穿刺檢查：白細胞數>50×106／L、糖<1.6mmol／L、蛋白質>400mg／L；（2）CT、MRI檢查：腦室稍擴大。腦積水交通性腦積水：腦室內CSF通路阻塞非交通性腦積水：CSF吸收障礙臨床表現：驚厥、頭圍增大、嘔吐、煩躁不安，頭皮靜脈擴張其他各種神經功能障礙耳聾、失明、繼發性癲癇、智力低下、精神運動發育障礙、行為異常。化腦的治療一般治療急性期密切觀察生命體征、意識、瞳孔等；保證熱卡、蛋白質、脂肪、水、電解質、酸堿平衡。對癥治療抗生素：以選用第三代頭孢菌素為主，在沒有明確病原菌時選用頭孢曲松鈉、頭孢噻肟鈉靜脈注射，病原菌明確后根據藥敏選擇，總量分3次/日使用。腎上腺皮質激素：地塞米松0.4-0.6mg/kg，連用3-5天。退熱控制驚厥及驚厥持續狀態發作(地西泮、水合氯醛、苯巴比妥，咪唑噠倫等)降低顱內壓，預防發生腦疝：20%甘露醇每次0.5g/kg(2.5ml/kg)靜脈注射，每4·6小時一次，2-3天后可以逐漸減量。控制液體入量：生理需要量的75%。抗生素治療抗生素治療用藥原則：1）早期、足量、療程夠；2）急性期抗生素采用靜脈注射；3）應選敏感、可高濃度透過血腦屏障的抗生素；4）病原菌不明時，選用廣譜抗生素。抗生素治療選擇病原菌明確大腸桿菌：三代頭孢菌素、氨卡青霉素、氯霉素

金黃色葡萄球菌：乙氧萘青霉素（nafcillin）、頭孢噻肟鈉、頭孢呋辛鈉、萬古霉素、利福平新生兒腦膜炎：氨芐青霉素、氨基糖苷類、頭孢呋辛鈉、丁氨卡那霉素、頭孢曲松鈉病原菌不明：頭孢噻肟、頭孢三嗪、萬古霉素、氯霉素流感嗜血桿菌：氨芐青霉素、氯霉素、頭孢曲松鈉(ceftriaxone)頭孢噻肟鈉(cefotaxime)、頭孢呋辛鈉（cefuroxine）肺炎鏈球菌：青霉素、頭孢噻肟鈉、頭孢曲松鈉、萬古霉素腦膜炎雙球菌；青霉素，三代頭孢菌素（耐藥者）抗生素治療抗生素治療療程一般病原菌：2周流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌：2-3周大腸桿菌：4-6周抗生素治療停藥指征體溫平穩4-5天臨床體征消失腦脊液檢查正常達到抗生素治療療程并發癥治療硬膜下積液：輕癥無需治療；伴有顱內壓增高者：硬膜下穿刺，遷延不愈者外科手術引流。腦室管膜炎：側腦室穿刺引流，腦室內注射適宜抗生素。腦積水：手術治療，如正中孔粘連松解、導水管擴張和腦脊液分流術。病毒性腦炎和腦膜腦炎定義病毒性腦炎、腦膜腦炎是指由多種病毒引起的腦實質或腦膜的顱內急性炎癥。病因1/4-1/3的患兒能找到其致病病毒；80%患兒的致病病毒為腸道病毒；蟲媒病毒、腺病毒、單純皰疹病毒、腮腺炎病毒和其他病毒。病因只在人與人之間傳播的病毒傳染病病毒：腮腺炎病毒、水痘病毒、風疹病毒腸道病毒：約占80％以上，包括柯薩奇B5、埃可病毒4、6、9、11型等皰疹病毒：單純皰疹病毒、帶狀皰疹病毒、EB病毒、巨細胞病毒；呼吸道病毒：腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感及副流感病毒；微小病毒蟲媒病毒：約占5％，流行性乙型腦炎病毒經過溫血哺乳類傳播的病毒：狂犬病病毒、淋巴脈絡叢腦膜炎病毒未知病毒：以腸道、蟲媒病毒感染的可能性大發病機制感染途徑：血行感染嗅神經和/或周圍神經發病機制：①病毒大量增殖，直接入侵、破壞神經組織；②宿主對病毒抗原發生劇烈免疫反應導致的脫髓鞘病變和血管及血管周圍腦組織損害。病毒性腦炎的臨床表現1.一般急性全身感染征候：發熱、頭痛、鼻咽炎、腹痛、惡心、嘔吐等；2.意識改變：嗜睡、昏睡、昏迷；3.精神、行為異常：躁狂、幻覺、定向力、計算力、記憶力障礙；4.限局性神經系統損害癥狀：肢體癱瘓、不自主運動、驚厥、失語；5.顱內壓增高：頭痛、嘔吐、囟門飽滿或膨 隆、球結膜水腫、視乳頭水腫等，甚至腦疝。病毒性腦膜炎臨床表現起病：呈急性；病程1-2周，一般自限；前驅感染中毒癥狀：發熱、惡心、嘔吐、乏力、嗜睡等；腦膜刺激征：頸強、Kernig和Bruzinski征陽性；顱內壓增高：頭痛、易激惹、煩躁；意識障礙及驚厥：很少局限性神經系統體征：無臨床分型昏迷型偏癱型癲癇型假性腦瘤型小腦型精神障礙型錐體外系型腦脊液實驗室檢查壓力：正常或增高，常超過60滴/分；外觀：清亮透明；白細胞數：正常或輕度增多，細胞總數為0-數百*106／L，分類：病初48h內以中性粒細胞為主，以后以淋巴細胞為主蛋白質：大多正常或輕度增高糖定量：正常涂片找菌：未發現細菌病毒學檢查病毒分離：大便、咽分泌物和腦脊液。病毒培養：大便、咽分泌物和腦脊液。病毒抗原：血和腦脊液PCR測定。血清學檢查：病毒抗體測定、中和抗體測定。腦電圖：彌漫性慢波增多或限局性異常慢波增多；少數伴有棘波、棘慢綜合波；部分患兒腦電圖正常。神經影像學檢查：

CT、MRI可發現腦實質受損傷的部位。診斷?前驅感染史?臨床癥狀、體征?腦脊液改變?腦電圖?神經影像學檢查鑒別診斷化膿性腦膜炎隱球菌腦膜炎結核性腦膜炎支原體腦炎腦腫瘤Mollaret復發性無菌性腦膜炎中毒性腦病癲癇治療?一般治療保證水、電解質、營養供給，重癥病兒應在ICU進行呼吸、循環功能監護；?對癥治療退熱控制驚厥發作降低顱內壓。抗病毒治療在未完全除外細菌感染前，應常規給予抗生素治療。抗病毒治療，疑似皰疹病毒腦炎時，應盡早給予阿昔洛韋、更昔洛韋（5-10mg／kg.d），每12小時靜脈注射1次(在1小時內給完)，療程10-14d。激素療法：靜脈注射地塞米松0.1-0.6mg/kg。免疫制劑：干擾素、胸腺肽。康復治療：病后7-10d應開始康復治療。患兒，女，50天，因“發熱2天”11-16入院熱峰達40.2℃11-15血常規：WBC

26.35×109/L,N

66.8%,L

%,Hb

99g/L,PLT

267×109/L,CRP

160mg/L；11-17血常規：WBC

34.62×109/L,N

53.2%,L

37.8%,Hb

100g/L,PLT

470×109/L,CRP>160mg/L腦脊液常規檢查示顏色微渾，蛋白定性++，白細胞數830/ul，多核

59%，單核

41%，細胞形態學示白細胞數>1000/ul，腦脊液生化蛋白2.43g/l，葡萄糖1.77mmol/l,乳酸脫氫酶131U/L，腦脊液培養腸球菌美羅培南+萬古，激素11-25血常規：WBC29.93×109/L，N

44.4%，Hb105g/L，PLT986.1×109/L，CRP<8mg/L。血沉示36mm/h11-25腦脊液常規：WBC200×106/L，單核57%，多核43%；腦脊液生化：蛋白1.58g/L，糖1.6mmol/L，氯化物119mmol/L，腦脊液ADA1.5U/L，LDH

58U/L；腦脊液細胞形態學：WBC380/μl，中性29%，淋巴30%，單核41%。11-26體溫正常；12-1血常規示WBC15.814×109/L，N

49.8%，Hb102g/L，PLT731×109/L12-10腦脊液常規：WBC90×106/L，單核90%，多核10%；腦脊液生化：蛋白

1.81g/L，糖1.76mmol/L，氯化物122mmol/L，腦脊液ADA

U1.4/L，LDH

43U/L；腦脊液細胞形態學：WBC

90/μl，中性

19%，淋巴

42%，單核

39%。12-10血常規：WBC

10.68×109/L,N

29.4%,L

55.6%,Hb

92.6g/L,PLT

475.1×109/L12-19起37.7-38.8；12-10腦脊液常規：WBC90×106/L，單核90%，多核10%；腦脊液生化：蛋白

1.81g/L，糖1.76mmol/L，氯化物122mmol/L，腦脊液ADA

U1.4/L，LDH

43U/L；腦脊液細胞形態學：WBC

90/μl，中性

19%，淋巴

42%，單核

39%。12-10血常規：WBC

10.68×109/L,N

29.4%,L

55.6%,Hb

92.6g/L,PLT

475.1×109/L12-19起37.7-38.8；12-19腦脊液常規：WBC660×106/L，單核40%，多核60%；腦脊液生化：蛋白1.86g/L，糖1.94mmol/L，氯化物

119mmol/L，腦脊液ADA1.2U/L，LDH66U/L；腦脊液細胞形態學：WBC550/μl，中性33%，淋巴31%，單核36%12-19改用青霉素及頭孢他啶；12-23血常規：WBC

7.88×109/L，N

30.3%，L

60.2%，Hb

98.0g/L，PLT

571.1×109/L，CRP<8mg/L。鐵蛋白118.2ng/ml。12-23體溫正常12-1-5腦脊液常規無色透明，蛋白定性試驗陽性，白細胞120/ul，單個核細胞60%，多個核細胞40%；腦脊液生化葡萄糖1.62mmol/L，蛋白0.7