《廣州市社會醫療保險辦法》解讀2015年6月24日《廣州市社會醫療保險辦法》

（以下簡稱《辦法》）2015年1月12日市政府第14屆149次常務會議討論通過廣州市人民政府令

第123號2015年7月1日起施行解讀概況《辦法》的主要內容2《辦法》的調整內容33《辦法》的制定背景及原則31對定點醫療機構的指引4《廣州市社會醫療保險條例》一、制定《辦法》的背景2013年4月24日市第十四屆人民代表大會常務委員會第十四次會議于通過2013年7月31日經省第十二屆人民代表大會常務委員會第三次會議于批準2014年1月1日起施行（以下簡稱《醫保條例》）全面規范社會醫療保險的地方性法規市政府規章，責任清晰，分工明確一、制定《辦法》的背景為了保障新醫療保障法規的實施，《醫保條例》規定市政府應當在條例實施10個月之內制定社會醫療保障的實施辦法。為了保障制度的順利實施，《醫保條例》規定市政府應當制定社會醫療保險的實施辦法。我市經過13年的醫療保險制度改革實踐，有關政策和辦法已基本成熟，但現行醫療保險的規范性文件的種類、數量較多，且比較分散，有必要對現行醫療保險政策規定進行系統整合和優化完善。一、制定《辦法》的背景《辦法》制定的總體原則一是按照《辦法》內容與《社會保險法》、《醫保條例》等上位法的規定不沖突、內容不重復的原則，對《醫保條例》相關章節和條款的內容進行細化的規定。二是對現行醫保政策規定進行系統整合和優化完善，將行之有效的、長期穩定的政策辦法在《辦法》中予以明確和固化。《辦法》將現行的多個主要政府規章、規范性文件的內容進行了整合和完善，并將其他規范性文件中涉及參保人員待遇的規定或者有效穩定的管理辦法予以明確和固化：1.《廣州市城鎮職工基本醫療保險試行辦法》（穗府令〔2012〕第80號）2.《廣州市城鎮靈活就業人員基本醫療保險試行辦法》（穗府辦〔2011〕34號）3.《廣州市補充醫療保險暫行辦法》（穗府辦〔2011〕45號）一、制定《辦法》的背景整合完善+明確固化城鎮職工基本醫療保險試行辦法（80號令）城鎮靈活就業人員基本醫療保險試行辦法（34號文）補充醫療保險暫行辦法（45號文）其他規范性文件一、制定《辦法》的背景《醫保條例》第十一條規定：退休人員參加職工社會醫療保險累計未達到規定年限的，可以在繳費至規定年限后，享受相應的職工社會醫療保險待遇。《醫保條例》沒有明確如何繳費，是過渡金繳納還是延繳或補繳？《辦法》第七條規定：達到法定退休年齡時，職工社會醫療保險累計繳費年限未達到規定年限的四類人員可以通過延繳的方式繼續參加職工社會醫療保險。具體內容解讀之一舉例1《醫保條例》第三十五條規定：醫療機構和零售藥店申請成為定點單位的，市社會保險行政主管部門應當按照國家、省和市有關規定對其進行資格審查，符合條件的，授予定點資格。但《醫保條例》沒有明確具體是哪些條件。《辦法》第四十六、四十七條明確規定醫院和藥店成為定點單位的具體條件。具體內容解讀之二舉例2《辦法》第二十五條對原《廣州市補充醫療保險暫行辦法》（穗府辦〔2011〕45號）主要內容進行了固化，將不再另行制定補充醫療保險辦法。具體內容解讀之三舉例34.城鄉居民社會醫療保險（即統籌現行城鎮居民基本醫療保險及新型農村合作醫療）5.城鄉居民大病醫療保險《辦法》制定的總體原則

《辦法》根據《醫保條例》將社會醫療保險分為職工社會醫療保險和城鄉居民社會醫療保險兩類進行規范，確立了新的醫保多層次制度體系框架：1.職工社會醫療保險（即現行城鎮職工基本醫療保險）2.職工重大疾病醫療補助（即現行重大疾病醫療補助）3.職工補充醫療保險（即現行補充醫療保險）《辦法》制定的總體原則《辦法》對城鄉居民社會醫療保險內容僅作

原則性規定2014年8月印發了《廣州市人民政府辦公廳關于印發廣州市城鄉

居民社會醫療保險試行辦法的通知》（穗府辦〔2014〕47號）

從2015年1月1日才開始實施城鄉居民社會醫療保險制度，實現

城鎮居民基本醫療保險制度和新型農村合作醫療制度的整合。整合后的政策還需要一定時間的運行來檢驗和不斷完善，在城鄉

居民社會醫療保險制度未成熟前，不宜在政府規章中作具體規定二、《辦法》的主要內容六章70條第四章：社會醫療保險管理

第一章：總則第五章：社會醫療保險基金

第六章：附則

第二章：社會醫療保險待遇

第三章：社會醫療保險費征繳

章節項目內容第一章總則《辦法》的適用范圍、制度框架及相關部門職責第二章社會醫療保險待遇醫保待遇的范圍、基金支付范圍、職工醫保待遇、職工大病補助待遇、職工補充醫保待遇等內容第三章社會醫療保險費征繳用人單位和參保人員的參保登記、城鄉居民醫保個人參保登記、繳費基數與標準、保費征收、欠費補繳、社會申辦退休人員政府資助、醫保關系轉移接續等內容第四章社會醫療保險管理經辦機構職責、用人單位和個人義務、定點醫藥機構資格條件和考核、就醫管理、費用結算等內容第五章社會醫療保險基金社會醫療保險基金的構成、基金預算及會計核算、社會誠信管理等內容第六章附則名詞解釋、單位補充保險、外國人參保和待遇等內容二、《辦法》的主要內容序號條目數具體條款第二章（共14條）社會醫療保險待遇第八至十二、十四、十八至二十五條第四章（共12條）社會醫療保險管理第四十五至五十六、五十八條第五章（共1條）社會醫療保險基金第六十五條具體內容解讀之四涉及定點醫療機構的相關條款共計二十七條序號條款調整的具體內容1第三條取消靈活就業人員醫保險種，補充醫療保險政策整合至新辦法中，廢止靈活就業人員醫保辦法（穗府辦〔2011〕34號）、補充醫療保險辦法（穗府辦〔2011〕45號）。2第十二條不再執行穗人社工作會紀〔2013〕75號中的“在本市按月領取失業保險金的失業人員，從參加職工醫保并由失業保險金資助繳費的次月開始享受相應的職工醫保待遇”3第十三條將原來從個人帳戶中劃入1個點至普通門診統籌金修改為直接降低個人帳戶劃入比例。4第十五條新增規定繼承人在參保人員死亡之日起2年內沒有申領的，個人賬戶余額納入醫保統籌基金。5第十七條1、明確享受退休人員職工醫保待遇需經社會保險經辦機構核準；2、規定退休延繳人員享受在職待遇；3、原按月繳納過渡金的退休人員，按照老人老辦法，可以繼續按原政策按月繳納過渡金（或申請一次性繳納過渡金），享受退休待遇；4、原已核定過渡金但未繳納的，按照老人老辦法，可以繼續按原政策繳納過渡金，如跨社保年度的需重新核定過渡金。6第二十三條將普通門診費用納入統籌基金最高支付限額累計。7第二十四條將普通門診費用納入重大疾病醫療補助支付范圍，同時動態調整重大疾病醫療補助年度最高支付限額。三、《辦法》調整的主要內容序號條款調整的具體內容8第三十一條規定已參加靈活就業人員醫保的人員，7月至9月辦理險種變更，期間未辦理變更前可以繼續繳納靈活就業人員醫保費，按規定享受原靈活就業人員醫保待遇。對于未辦理變更手續的，10月份統一變更為參加職工醫保。9第三十四條將靈活就業人員參加職工醫保的繳費基數降低至社平工資的60%，同時新增規定退休延繳人員繳費基數。10第三十五條明確退休延繳人員的繳費比例。11第三十六條明確了用人單位不按規定為職工參保的補繳規定及補繳費用的利息計算標準，并規定了參保人員個人不按時繳納職工醫保費的，不予補繳。12第四十七條規定了定點藥店設置醫保專用收費系統的整改時限，對于定點藥店逾期未設置醫保專用收費系統的，解除服務協議。13第六十六條規定了超限額標準費用不納入基本醫療費用。超限額標準費用應包括床位費超限額標準費用、指定材料超限額標準費用、指定檢查或治療超限額標準費用、普通門診超月度或年度支付限額標準費用、指定病種或項目超月度支付限額標準費用。三、《辦法》調整的主要內容（一）確立了新的醫保多層次制度體系框架。（二）動態提高了職工重大疾病醫療補助最高支付

限額。（三）降低了靈活就業人員職工醫保繳費基數。（四）取消了過渡性基本醫療保險金政策。（五）加大了對個人賬戶資金支付非醫療用品的監

管力度。（六）加強對定點醫藥機構監管。三、《辦法》調整主要內容（一）確立了新的醫保多層次制度體系框架。取消了城鎮靈活就業人員醫保；納入職工社會醫療保險三、《辦法》調整主要內容參保險種繳費率繳費基數繳費金額劃入個人賬戶比例個人實際負擔（元/月）原靈活就業人員4%6187247.480%247.48職工醫療保險10%3712.2371.222%（不滿35周歲）296.983%（35-45周歲）259.853.8%（45周歲至退休前）230.16具體情況攜帶資料辦理地點及業務7月1日起要求變更職工醫保戶口本和身份證原件及復印件到主管地稅部門辦稅服務廳辦理變更手續。7月1日起要求變更城鄉居民醫保戶口本和身份證原件及復印件先到辦稅服務廳辦理停保手續，再到本人戶籍所在地或本市居住地街鎮公共服務機構按照年度中途參保方式辦理2015年度城鄉居民醫保參保手續，并自參保繳費次月起享受城鄉居民醫保待遇（至2015年12月31日止），同時由于2016年度城鄉居民醫保的醫保費征收工作將自2015年9月起開展，如參保人需參加2016年度城鄉居民醫保的請一并于帳號中備足兩個年度的繳費費用（2015年度152元，2016年度167元）。7-9月未辦理變更的，可繼續繳納地稅部門從10月起為其統一變更靈活就業人員變更險種辦理指引（二）動態提高了職工重大疾病醫療補助最高支付限額。

年度最高支付限額從15萬元調整為上年度本市在崗職工年

平均工資的3倍。（三）降低了靈活就業人員職工醫保繳費基數。

從上年度本市在崗職工月平均工資的100%降低至60%

2015職工醫保年度：6187*60%*10%=371.22三、《辦法》調整主要內容（四）取消了過渡性基本醫療保險金政策。以個人名義自行到地稅部門辦理延繳手續，享受在職待遇；

6月份前往地稅部門前臺申辦繳納過渡金的，仍可按老人老

辦法繳納過渡金。

三、《辦法》調整主要內容繳費方式基數費率享受醫保待遇延繳上年度本市在崗職工月平均工資60%10%在職原過渡金上年度本市在崗職工月平均工資100%7.5%退休

1在本市行政區域內的社會保險經辦機構按月領取職工養老保險基本養老金或者用人單位領取退休費的退休人員2參加職工社會醫療保險的本市戶籍靈活就業人員3在本市行政區域內的社會保險經辦機構延繳職工基本養老保險費的人員4

符合國家和省流動就業人員醫療保險關系轉移接續規定可以在本市延繳職工社會醫療保險費的人員三、《辦法》調整主要內容符合延繳的四類人員：備注：本市戶籍的退休延繳人員，不延繳職工社會醫療保險費的，可以參加城鄉居民社會醫療保險。（五）加大了對個人賬戶資金支付非醫療用品的監

管力度。三、《辦法》調整主要內容一是要求定點藥店設置醫療保險專用收費系統二是加大對違規定點藥店的處罰力度三是加強對定點藥店的誠信管理（六）加強對定點醫藥機構監管

從提高定點醫藥機構違法成本、加大處罰力度、加強信息化管理

等幾個方面加大對定點醫藥機構的監管力度。三、《辦法》調整主要內容一是明確定點醫藥機構違規連帶責任。醫院違規被解除服務協議的3年內不得申報定點資格；藥店違規被取消資格的，當事藥店以及其企業負責人開辦的其他藥店3年內不得申報定點資格。二是要求定點藥店設置醫療保險專用收費系統。現有的定點零售藥店應當在2015年12月31日之前設置醫療保險專用收費系統，并與社會保險經辦機構的醫療保險監控系統連通。逾期未整改的，由社會保險經辦機構解除服務協議。三是加強對定點醫藥機構的誠信管理。定點醫療機構、定點零售藥店由于違反醫療保險基金管理規定而受到行政處罰的，市人力資源社會保障行政管理部門應當向社會公布。四、定點醫療機構指引（一）醫院內部做好對《辦法》的宣傳、培訓

組織經辦人員及醫務人員學習《辦法》的相關內容和具體規定，認真貫徹落實。（二）大力向就醫的本市參保人員宣傳利用服務窗口、宣傳欄、醫院網站、微信微博等

各種宣傳媒介，向參保人大力宣傳。（三）做好業務操作相關調整1、職工普通門診費用納入統籌基金最高支付限額進行累計（1）將統籌基金支付普通門診醫療費用納入統籌基金最高支付限額累計。即納入年度統籌基金最高支付限額累計的包括參保人員住院、指定單病種、門診特定項目、門診指定慢性病及普通門診就醫發生的符合規定范圍內的醫療費用。（2）2015社保年度職工醫保基金最高支付限額為445470元。業務操作相關調整四、定點醫療機構指引2、職工重大疾病醫療補助金支付參保人員就醫醫療費用范圍及最高限額有所調整（1）普通門診醫療費用納入職工重大疾病醫療補助基金支付范圍，具體支付比例、規則不變。（2）在一個職工醫保年度內，職工重大疾病醫療補助基金累計支付參保人員就醫醫療費用的最高限額調整為上年度本市在崗職工年平均工資的3倍。2015社保年度的標準為222735元。四、定點醫療機構指引業務操作相關調整3、關于參保人在定點醫療機構門診就醫每次處方藥量根據衛生行政部門制定的處方管理規定，處方一般不得超過7日用量；急診處方一般不得超過3日用量；對于已明確的慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可以適當延長，但醫師應當注明理由。四、定點醫療機構指引業務操作相關調整4、關