降低鎮痛泵惡心嘔吐發生率一、發現問題：檢查1月份術后鎮痛泵效果評價， 發現術后鎮痛泵惡心、 嘔吐發生率8.7%。二、制定目標： IA降到5%以下三、原因分析：采用頭腦風暴法將造成鎮痛泵惡心嘔吐的因素一一列舉在因果圖上：麻醉因素 鎮痛泵低氧血癥低血壓無PCA吸入麻醉 輸注過快不吸煙 胸科手術腹腔鏡手術阿片藥物 氯胺酮 暈動病史女性 胃腸道手術 婦產科手術胃腸功能差 激素水平高藥物因素 患者因素 手術因素

鎮痛泵惡心嘔吐四、確定要因：小組成員對鎮痛泵惡心、嘔吐的病例進行了調查分析，其結果顯示如下：要因分析確認表序號 末端因素 確認方法 確認情況 是否要因 參加人員1低血壓 調查分析 低血壓直接引起中樞神經系統缺血缺氧 否 全體成員，觸發嘔吐中樞 ,特別椎管麻醉低血壓后發生嘔吐。一般血壓升高后就緩解，術后鎮痛期間不是要因。2 低氧血癥 調查分析3 吸入麻醉 調查分析4 輸注過快 調查分析5 無PCA 調查分析6 阿片類 調查分析藥物7 調查分析氯胺酮8 女性 調查分析9 不吸煙 調查分析

直接觸發神經中樞，致嘔吐。在術后鎮痛期間發生率幾乎為零，不是要因。血中兒茶酚胺增高，但術后完全蘇醒后嘔吐緩解，不是要因。術后鎮痛泵有限速閥，1小時最多2ml，不會輸注過快鎮痛泵都有 PCA閥門，鎮痛效果良好直接興奮位于延髓的嘔吐化學感受器而引起惡心和嘔吐麻醉時唾液和胃液分泌旺盛，咽喉反射不消失，患者可吞進氣體和分泌物造成胃擴張目前應用氯胺酮的病例很少，即使應用也是很小劑量，不是要因成年女性的發病率高于男性， 約為后者的 2～4倍，提示PONV的發生與女性激素水平有關。客觀因素不是要因。目前法律規定公共場所嚴禁吸煙，吸煙有害健康，不良嗜好已被摒棄。

否 全體成員否 全體成員否 全體成員否 全體成員是 全體成員否 全體成員否 全體成員否 全體成員要因分析確認表序號末端因素確認方法確認情況是否要因參加人員10婦產科調查分析產婦胎盤產生大量孕酮，是全體成員激素水平引起胃腸道平滑肌張力降低，胃腸蠕動高減弱，排空時間延長腹腔內手術操作刺激胃腸引起5-色胺等神經遞質的大量釋放有關11暈動病史調查分析手術麻醉刺激可使腎上腺素和否全體成員血管加壓素分泌增加，使該類病人更容易誘發惡心嘔吐，該種病例少。12胃腸道手調查分析手術時間越長，內臟暴露時間越久，是全體成員術胃腸功術后胃腸功能恢復越慢，能差術后嘔吐也就越容易發生13腹部調查分析機械刺激腹腔、盆腔內臟器。否全體成員鏡手術興奮迷走和內臟傳人神經，傳至嘔吐中樞，引起惡心嘔吐手術刺激消失，癥狀即緩解，不是要因。14胸科手術調查分析術后患者對鎮痛要求高，需加大鎮痛藥劑否全體成員量，常引起相應副作用增多，致惡心嘔吐在我院胸外科手術少，不是要因。經過調查論證，總結造成鎮痛泵惡心、嘔吐的的主要因素：1、婦產科激素水平高2、胃腸道手術胃腸功能差3、阿片類藥物五、根據要因制定對策對策表序 要因號1 婦產科激素水平高2胃腸道手術胃腸功能差

對策 目標術前用藥 減輕緊張焦減少焦慮 慮的發生率減少應激 為5%以下胃腸減壓 減輕腹脹發生率為5%以下

措施1、術前溝通、緩解心理壓力3、手術前一日晚上給安定或咪唑安定口服，保證患者睡眠。4、術前用抗膽堿類藥物抑制消化液分泌，降低迷神經張力。5、術前給鎮靜劑解除患者緊張心理。6、術中應用止吐藥。1、術前或麻醉前下胃管2、術中中心靜脈置管，術后腸外營養支持

地點 時間 負責人病房2.1-2.28尹立軍陳學軍手術室病房 2.1-2.28 張守林手術室 高順利阿片藥物

合理應用 阿片類藥合 3、鎮痛泵中減少阿片理應用 99% 類藥物4、復合其他類鎮痛藥物5、鎮痛泵中加止吐藥物。

手術室 3.1-3.28 紀洪波六、實施階段實施一：堅持術前用藥，降低患者緊張焦慮，腔鏡手術給予術中止吐藥。1、加強術前溝通，術前與患者做好解釋工作，緩解心理壓力2、手術前一日晚給予口服安定或咪唑安定，保證患者充足睡眠3、手術前一日晚上給安定或咪唑安定口服，保證患者睡眠。4、術前用抗膽堿類藥物：如阿托品或長托寧，抑制消化液分泌，降低迷神經張力。5、術前給鎮靜劑魯米那或安定解除患者緊張心理；6、手術開始前應用止吐藥（如 5-色胺受體阻斷劑類），結束前可再追加一次止吐藥。結論一、統計 2.1-2.28日患者經過術前的充分準備，降低了患者的焦慮和緊張，其發生率為零。婦產科腔鏡手術，術中追加止吐藥，嘔吐率明顯降低，達到了預期目標。實施二、胃腸道手術行胃腸減壓，營養支持。1、術前或麻醉前下胃管2、術中中心靜脈置管，術后腸外營養支持結論二、通過以上措施降低胃腸道手術腹脹發生率為 5%以下，達到了預期目標值。實施三、合理應用阿片藥物使用率 99%1、高危人群減少阿片類藥物應用，復合其他類鎮痛藥如非甾體抗炎藥：靶向鎮痛藥氟比洛芬酯，降低 PONV的發生率；2、對惡心嘔吐的高危人群鎮痛泵中加入止吐藥，鎮痛效果好，嘔吐發生率明顯降低。3、避免使用惡心嘔吐發生率高的藥物，如曲馬多。結論三、統計3.1-3.30日合理應用阿片藥物，鎮痛泵中加入止吐藥物，必要時應用非甾類抗炎藥如氟比洛芬酯替代，鎮痛效果好，副作用少，達到了預期目標。七、效果檢查檢查降低鎮痛泵惡心嘔吐發生率 PDCA循環執行情況， 統計由2月1日至3月30日完成全麻、腰麻 618例，發生惡心嘔吐30例，發生率 4.8%，低于PDCA執行前8.7%水平，達到了 5%的目標值。0.090.080.070.060.050.040.030.020.010質控前 目標值 質控后八、鞏固措施：通過以上幾種措施的綜合應用，鎮痛泵惡心嘔吐發生率下降達預期值，可操作性強，可制定為預防鎮痛泵惡心嘔吐的標準化流程，具體如下：1）術前與患者做好解釋工作，緩解緊張心理。手術前一日晚上給安定或咪唑安定口服，保證患者睡眠。凡擇期手術均應禁食，必要時留置胃管進行胃腸減壓，術前用抗膽堿類藥物（如阿托品或長托寧）抑制消化液分泌，降低迷神經張力。術前給鎮靜劑解除患者緊張心理；2）婦科產科手術術中術后給予止吐藥。3）高危人群減少阿片類藥物應用，復合其他類鎮痛藥如非甾體抗炎藥：靶向鎮痛藥氟比洛芬酯。3、胃腸道手術術前或麻醉前下胃管，術中中心靜脈置管，術后腸外營養支持降低胃腸道手術腹脹發生率。但具體落到實處應該是一種尊重，一種接人待物的方式方法。和文化知識有關，但不是必然，主要來自家庭的影響和后天的修為。赫本被譽為女神，不僅僅因其貌美，貌美的很多，并不能被全世界的人記住；也不是因為學歷，比她學歷高的比比皆是。但她用她的一生詮釋了修養這個概念，她在遺言里這樣說 “若要優美的嘴唇，就要講親切的話。手不僅能解決自身問題還能幫助別人；腦不僅能原諒別人還可以讓自身不斷進步。我們身上每個零件都有用處，那些喜歡到處釋放物質垃圾和精神垃圾的人都是不健全的。看過很多父母抱怨自己的孩子不如旁人，那就看看自己是不是樣樣都行，孩子其實就是站在你面前的鏡子。在發成績單時，在開家長會時，你惱怒了，你大打出手了，這恰恰暴露你精神世界的粗鄙。我倒是很感動一句話 ”不需要你養老，只感謝讓我參與你的成長。 “若要可愛的眼睛，就要看到別人的好處；若要苗條的身材，就要把你的食物分享給饑餓的人。若要美麗的秀發，在于每天有孩子的手指穿過它；若要優雅的姿態，走路時要記住行人不只你一個。人之所以為人，是必須充滿精力，自我悔改，自我反省，自我成長；并非向人抱怨；當你需要幫助的時候，你可以求助于自己的雙手；在年老之后，你會發現自己的雙手能解決很多難題，