肺動脈高壓的臨床分型與診斷

肺動脈高壓—迅猛發展的醫學領域對發病機制的認識不斷深入新型靶向治療藥物不斷開發大量的循證醫學研究不斷開展診治指南、推薦意見不斷推出1998-2013年WHO召開五屆WHO肺動脈高壓會議，發表更新的肺動脈高壓內科治療指南需要澄清的問題Pulmonaryhypertension的中文譯名肺高壓？肺高血壓？肺循環高壓？關于肺動脈高壓的中文譯名pulmonaryhypertension肺動脈高壓pulmonaryarterialhypertension動脈性肺動脈高壓基本概念肺動脈高壓（pulmonaryhypertension,PH）是由已知或未知原因引起肺動脈內壓力異常升高的疾病或病理生理綜合征，存在肺循環障礙與右心高負荷，可導致右心衰竭甚至死亡。肺動脈高壓在臨床常見，是嚴重危害人民健康的醫療保健問題。血流動力學診斷標準在海平面、靜息狀態下，平均肺動脈壓（mPAP）≥25mmHg右心導管檢查為測定肺動脈壓力的參比指標（“金標準”），是臨床診斷肺動脈高壓的確診依據絕大多數多普勒超聲心動圖估測三尖瓣峰流速>3.4m/s或肺動脈收縮壓>50mmHg的患者最終可確診為PH診斷標準動脈性肺動脈高壓動脈性肺動脈高壓（PAH）是指病變直接累及肺動脈并引起肺動脈結構和功能異常的肺動脈高壓血流動力學診斷標準：mPAP≥25mmHg，PAWP≤15mmHg，心輸出量正常或降低特發性肺動脈高壓（IPAH）是指原因不明的PAH，過去被稱為原發性肺動脈高壓（PPH）需要澄清的問題

肺動脈高壓是少見病？肺動脈高壓是肺血管的癌癥，生存期僅2.8年？肺動脈高壓的臨床分類（Danapoint,2008）1.1特發性肺動脈高壓

1.2遺傳性肺動脈高壓

BMPR2

ALK1,endoglin

unknown1.3藥物或毒素相關性肺動脈高壓1.4疾病相關性肺動脈高壓

–

結締組織疾病

–HIV感染

–

門脈高壓

–

先天性心臟病

–

血吸蟲病

–

慢性溶血性貧血1.5新生兒持續性肺動脈高壓收縮功能不全舒張功能不全瓣膜疾病

慢性阻塞性肺疾病

間質性肺病

睡眠呼吸障礙

肺泡低通氣綜合征

長期居住高原環境肺部發育異常血液系統疾病：骨髓增生異常、脾切除系統性疾病

結節病、肺組織細胞增多癥X，肺平滑肌瘤病、神經纖維瘤、血管炎

代謝性疾病

糖原累積癥、高雪病、甲狀腺疾病

其他：腫瘤阻塞、纖維縱隔炎、慢性腎功能衰竭透析治療1.動脈性肺動脈高壓1’.肺靜脈閉塞病、肺毛細血管瘤樣增生癥2.左心疾病相關性肺動脈高壓3.肺部疾病和/或低氧相關性肺動脈高壓4.慢性血栓栓塞性肺動脈高壓5.其他肺動脈高壓的分類（DanaPoint,2008）肺動脈高壓的新分類（2013年，尼斯）動脈性肺動脈高壓1.1特發性肺動脈高壓

1.2遺傳性肺動脈高壓

BMPR2

ALK1,ENG，SMAD9，CAV1，KCNK3

unknown1.3藥物或毒素相關性肺動脈高壓1.4疾病相關性肺動脈高壓

結締組織疾病

HIV感染

門脈高壓

先天性心臟病

血吸蟲病1’肺靜脈閉塞病、肺毛細血管瘤樣增生癥1〞新生兒持續性肺動脈高壓肺動脈高壓的新分類（2013年，尼斯）左心疾病相關性收縮功能不全舒張功能不全瓣膜疾病先天性/獲得性左室流入/流出道梗阻肺部疾病和/或低氧相關性慢性阻塞性肺疾病

間質性肺病

睡眠呼吸障礙

肺泡低通氣綜合征

長期居住高原環境發育性肺部疾病先天性膈疝支氣管肺發育不良肺動脈高壓的新分類（2013年，尼斯）其他未明或多種機制導致血液系統疾病：慢性溶血性貧血、骨髓增生異常、脾切除系統性疾病

結節病、肺組織細胞增多癥X，肺平滑肌瘤病、神經纖維瘤、血管炎代謝性疾病

糖原累積癥、高雪病、甲狀腺疾病其他：腫瘤阻塞、纖維縱隔炎、慢性腎功能衰竭透析治療段性PH肺動脈高壓的分類

——與治療選擇密切關聯肺動脈高壓的癥狀肺動脈高壓的共同癥狀呼吸困難(最常見的癥狀，勞力性）其它癥狀：胸痛暈厥疲乏咯血聲嘶致肺動脈高壓的疾病癥狀先天性心臟病：自幼心臟雜音易感冒差異性紫紺蹲踞現象等結締組織病：皮膚粘膜關節骨骼等異常栓塞性疾病：靜脈血栓的相關表現呼吸系統疾病：職業史慢性咳、痰、喘病史肺動脈高壓的體征呼吸頻率增快、脈搏頻速、細小右心衰竭時可見頸靜脈充盈胸骨左下緣有抬舉性搏動，反映右心室增大P2亢進、分裂、左側第二肋間可聞及收縮期噴射音及噴射性雜音胸骨左緣第4-5肋間可聞及三尖瓣全收縮期反流性雜音肺動脈高壓的體征重視致肺動脈高壓疾病體征的檢查肺部聽診、睡眠呼吸異常等先心病和瓣膜病心臟雜音聽診肝掌、蜘蛛痣杵狀指（趾）、鼻出血等皮膚、關節、粘膜、骨骼的變化應重視肺動脈高壓的早期診斷法國注冊研究資料顯示從出現癥狀到確診，平均27m75%以上患者診斷時為NYHA3或4級1年生存率僅88.4%HumbertM,etal.AmJRespirCritCareMed.2006,173:1023–30.SitbonO,etal.JAmCollCardiol2002;40:780–788.McLaughlinVV,etal.Circulation2002;106:1477–1482.肺動脈高壓的早期診斷如何早期診斷是臨床醫師面臨的一個挑戰！加強高危患者的篩查家族肺動脈高壓病史結締組織疾病16%（4.9%-38%）的系統性硬皮病患者合并PHSLE：4.3%-43%的患者合并PH先天性心臟病門脈高壓:1%-6%的門脈高壓患者合并PH應用減肥藥物史HumbertM,etal.AmJRespirCritCareMed.2006,173:1023–30RollaG,etal.JRheumatol2000;27:1693–1698WinslowTM,AmHeartJ1993;125:1117–1122肺動脈高壓的早期診斷增強診斷意識，重視非特異性檢查的提示診斷價值（癥狀、體征、心電圖、胸片）癥狀：NIH注冊研究資料：活動后呼吸困難是最常見癥狀，見于60%的PPH患者心絞痛樣胸痛：40%暈厥：40%活動后呼吸困難，尤其是沒有明顯的心肺疾病征象，或不能完全用基礎心肺疾病解釋；乏力體征：P2增強，三尖瓣區全收縮期雜音；頸靜脈怒張、肝臟腫大、下肢水腫等；PAH患者，肺部聽診常正常。肺動脈高壓的早期診斷仔細查體，識別有鑒別診斷意義的體征：心臟雜音——提示先天性心臟病相關肺動脈高壓、左心疾病相關肺動脈高壓？皮疹、關節炎、指端硬化、雷諾現象——結締組織疾病相關肺動脈高壓？肺血管雜音——CTEPH？動脈炎？脾大、黃疸、蜘蛛痣——門脈高壓相關性肺動脈高壓？肺動脈高壓的早期診斷心電圖：反映：右心室肥大或負荷增加，右房擴大；對于重度PH，其敏感性55%，特異性70%；AhearnGS,etal.Chest2002;122:524–7.肺動脈高壓的早期診斷胸片：肺動脈主干增寬，右心增大等征象；鑒別并存的其他或基礎疾病肺動脈高壓的診斷

診斷步驟肺動脈高壓的篩查

病因診斷血流動力學診斷

嚴重程度評估

肺動脈高壓的診斷

肺動脈高壓的篩查——心臟超聲

影像：右心房和右心室擴大，肺動脈內徑增寬和順應性下降，三尖瓣反流，室間隔平直或反常運動，心包積液，卵圓孔重新開放等心臟聲學造影:對先心病、卵圓孔重新開放具診斷價值三尖瓣反流速度<2.8m/s或sPAP<36mmHg，可排除PH三尖瓣反流速度>3.4m/s或sPAP>50mmHg，可診斷PH當三尖瓣反流速度在2.8～3.4m/s或sPAP介于36～50mmHg之間時，需進行右心導管檢查肺動脈高壓的診斷

肺動脈高壓的病因診斷血液學及免疫學檢查血常規血沉CRP動脈血氣分析凝血功能血清自身抗體甲狀腺功能肝腎功能肝炎標記物HIV抗體肺功能除外肺病病變所致肺動脈高壓PAH患者一般呈輕度限制性通氣功能障礙和彌散功能障礙肺動脈高壓的診斷

肺動脈高壓的病因診斷肺灌注/通氣顯像呈肺段分布的灌注缺損與通氣顯像不匹配，提示CTEPH完全正常可除外CTEPH亞段分布或“斑片狀”灌注缺損或完全正常應考慮PAH注意假陽性表現肺動脈肉瘤、大動脈炎（肺型）、肺靜脈閉塞病和血管外壓等同樣可見肺灌注/通氣不匹配的現象，需要進一步鑒別肺動脈高壓的診斷

肺動脈高壓的病因診斷

CT檢查

HRCT對肺部疾病的診斷價值間質性肺病、肺氣腫，淋巴結疾病、胸膜陰影、胸腔積液對腫瘤、纖維素性縱隔炎等引起的PH也有較高的診斷價值CTPA對肺動脈高壓的診斷價值可觀察到肺動脈內的栓子情況及病變程度可提示PH的存在肺動脈高壓的診斷

肺動脈高壓的病因診斷

核磁共振檢查（MRI）評價心肺循環的病理和功能改變，評價疾病嚴重程度肺動脈造影鑒別肺血管腫瘤、肺血管炎和肺動靜脈畸形CTEPH常規術前檢查多導睡眠呼吸監測明確是否存在睡眠呼吸障礙腹部超聲除外肝硬化和/或門靜脈高壓肺動脈高壓的診斷

肺動脈高壓的血流動力學檢查檢查目的明確診斷和量化PH，評價患者的嚴重程度，考慮使用PAH靶向藥物治療或評價藥物治療效果先天性心臟病術前檢查和評估進行急性血管藥物反應試驗右心導管檢查需要監測的參數包括心率、血壓RAPPAP（收縮壓、舒張壓、平均壓）PAWPCO（熱稀釋法或Fick法）肺循環和體循環血管阻力動脈和混合靜脈血氧飽和度經典

Swan-Ganz導管（四腔）右心導管檢查的常用路徑PH的血流動力學診斷定義特點臨床分型PHmPAP≥25mmHgall毛細血管前PHmPAP≥25mmHgPAWP≤15mmHgCO正常或減低1.PAH3.肺部疾病致PH4.CTEPH5.多種因素或不明原因PH毛細血管后PHmPAP≥25mmHgPAWP>15mmHgCO正常或減低2.左心疾病致PH急性血管反應試驗試驗目的評價肺血管的可擴張性篩選對CCB可能有效的PH患者試驗藥物McGoonM,etal.Chest.2004,126:14-34體循環影響小半衰期短給藥方便易于控制劑量效果確切理想的試驗藥物急性血管反應試驗藥物吸入裝置和濃度檢測裝置復雜吸入給藥安全耐受性好需要配合滴定靜脈泵入不良反應多靜脈泵入國內未上市NO

依前列醇腺苷

伊洛前列環素?

指南公認急性血管反應試驗患者選擇PAH患者，主要是IPAH、FPAH患者疾病或危險因素相關性PAH患者？不能手術的CTEPH患者？試驗方法右心漂浮導管檢查監測心率、體循環血壓、氧合、PAP、RAP、CO等參數，記錄用藥前后變化McGoonM,etal.Chest.2004,126:14-34SitbonO,etal.Circulation,2005,111(23):3105-3111急性血管反應試驗陽性標準臨床資料顯示只有少數IPAH、FPAH患者為急性血管反應試驗陽性，<20%疾病或危險因素相關性肺動脈高壓患者（APAH）陽性率更低肺動脈高壓的診斷

PAH嚴重程度評估

WHO功能分級分級

描述Ⅰ級日常活動不受限。一般體力活動不會引起呼吸困難、疲乏、胸痛或暈厥前兆。Ⅱ級日常活動輕度受限。休息時無不適，但一般體力活動會導致呼吸困難、疲乏、胸痛或暈厥前兆。Ⅲ級體力活動明顯受限。休息時無不適，但輕微活動即可加重呼吸困難、疲乏、胸痛或暈厥。Ⅳ級不能進行任何體力活動，即使在休息時也會出現右心衰竭的征象。肺動脈高壓的診斷

PAH嚴重程度評估

6分鐘步行試驗（6MWT）通常與Borg呼吸困難評分聯合應用主要用于PAH患者活動能力和預后的評價MiyamotoS,etal.AmJRespirCritCareMed2000;161:487–92.肺動脈高壓的診斷

6MWD缺點：受主觀因素影響HRR1（1分鐘后心率恢復次數）與BNP及6WMD相比，HRR1＜16更易于發現功能分級2級或3級中出現臨床加重的患者提示HRR1可以用來預測無癥狀或癥狀輕微的PAH患者預后情況肺動脈高壓的診斷

PAH嚴重程度評估

心肺運動試驗（CPET）不受主觀因素的影響，對患者的功能狀態評價更為客觀目前更多地用于臨床研究