1.隨著神經科學的巨大進展，神經康復應在神經生理學的理論和方法的基礎上發展到腦的可塑性和大腦功能重組的理論和方法。

2021/4/26120世紀50～70年代，CVA的康復醫療是建立在神經生理學和神經發育學的基礎上的。例如：2021/4/262突觸的生理學和形態學知識：

突觸膜電位的疊加和積累；

活化突觸和休眠突觸；

易化作用（包括加大多種感覺的輸入，獲得運動的輸出）；

膜電位的改變：失神經支配后的細胞超敏感性；

神經發育學知識等；

2021/4/263

在當時，對于大腦支配的隨意運動的調控機制還了解甚少。一般認為運動的正常調控機制是：2021/4/264

運動系統的神經支配

運動統合水平控制運動的形態學水平

完全隨意的運動大腦皮層

自動性程序運動皮層下（基底結區）協調性運動小腦

平衡反應性運動中腦、橋腦

直立反應性運動中腦、橋腦

姿勢反射性活動延髓

聯合反應性活動脊髓

共同運動性活動脊髓

牽張反射性活動脊髓

（痙攣）2021/4/265

認為上運動神經元損傷后對隨意運動的影響是：上運動神經元支配的隨意運動喪失，下運動神經元支配的原始運動模式釋放。運動功能的恢復是遵循神經發育學規律，而且主要是應用神經生理學的理論和方法。2021/4/266因此，偏癱時異常的運動模式：

聯合反應；

共同運動；

異常的姿勢反射；

肌張力的異常；

交互抑制障礙等，

成為康復治療中的中心問題。2021/4/267基本的訓練方法是利用神經生理學的方法和遵循神經發育學的規律：

利用或控制聯合反應、共同運動、異常姿勢反射、痙攣等神經生理學機制。康復的程序基本參考兒童神經發育的程序。2021/4/268主要的康復訓練方法和程序：

神經生理學和神經發育學方法（NPT，NDT）

直列式程序（brunnstrom，

bobath技術和方法等）

并列式程序（上田敏方法等）

本體感覺神經肌肉促通技術和方法

（PNF技術和方法）

多重感覺刺激技術和方法（ROOD技

術和方法等）

運動再學習（MRP技術和方法等）2021/4/269“康復的基本原則”（WHO，1990）

（1）選擇恰當的適應癥

（2）及早開始

（3）不同階段選擇不同方法

（4）按一定的程序進行

（5）全面的康復2021/4/26109、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20235:06:10PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個人炫耀什么，說明他內心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/3但是，“腦的十年”（1991-2000）中神經科學取得了巨大的進展

腦的可塑性和大腦的功能重組；隨意運動調控的機制；

痙攣的機制及其系統的處理；

神經生長因子和神經干細胞等。

腦卒中康復醫療從理論到實踐都必須更新觀念。

2021/4/2612大腦功能重組的基本規律和特點

（可在損傷區周圍、對側或遠隔部位）

學習或訓練的規律1．主動性2．實踐性3．重復性-“時間依賴性”4．適量性-“強度依賴性”5．刺激的豐富性2021/4/2613隨意運動的復雜性：上運動神經元支配隨意運動與下運動神經元支配的不隨意運動有著本質的區別。2021/4/2614

隨意動機視覺傳入

內存的運動視覺坐標運動感覺區

計劃程序somatosensorycortex

supplementarypremotorcortex

motorarea

補充運運動程序的子系統視覺坐標前運動區

動區

運動的選擇運動坐標

信息鑒別

整合計算

基底節一次運動區運動指令小腦

basicganglia

motorcortex

cerebellum

隨意運動傳出

2021/4/26152021/4/2616

這樣，腦卒中的康復需要從神經生理學的基礎上發展到大腦功能重組（BrainFunctional

Reorganization，BFRO）的理論和方法上來。2021/4/2617痙攣的復雜機理大腦（上運動神經元）脊髓（下運動神經元）γ神經元GABA-B

受體神經干神經肌肉接點肌肉（肌梭、梭內肌、梭外肌的作用）相應的抗痙攣方法隨之產生，并在臨床上開始廣泛使用，成為偏癱處理的重要內容。2021/4/2618一些建立在大腦功能重組（BFRO）的方法主動性康復訓練（activetraining）運動想象（motorimagery，mentalpractice）療法部分減重平板運動（TTWPBWS）療法強制性訓練（constraint-inducedmovementtherapy）主動性（操作性）肌電生物反饋療法（active-operativeEMG-BF）2021/4/2619

這些理論和方法現在在國內已經陸續開展了研究，有的已經得到了較廣泛地推廣。2021/4/26202.在腦卒中的康復評定方法上，應從單純的身體水平的評定發展為身體-活動-參與三個水平的評定。2021/4/2621

2001年5月22日，WHO正式通過了“國際功能、殘疾和健康分類”(ICF),目的是要提供一種國際上統一和標準的語言和框架來描述健康狀況和與健康有關的狀況。它定義了健康的成分（如功能、殘疾）和一些與健康狀況有關的成分（如背景因素）。它的表述方式如下：如下：2021/4/2622

健康情況（障礙或疾病）

healthcondition（disorder/disease）

身體功能和結構活動參與

bodyfunctionandactivityparticipation

structurehealth

功正常正常正常健康

能損傷活動受限參與局限性殘疾

functioningimpairmentactivitylimitationparticipationrestrictiondisability

環境因素個人因素

environmentalpersonal

factorsfactors

WHO關于功能-殘疾-健康描述的模式示意圖（2001）2021/4/2623

1、何謂“身體”、“活動”和“參與”

“身體”的構成成分在這里包括身體的“結構”和“功能”。

“身體結構”是指身體的解剖部位，如器官、肢體及其組成部分。它包括神經系統、眼耳和有關結構、發聲和言語的結構、心血管-免疫-呼吸系統、消化-代謝-內分泌系統、泌尿和生殖系統、運動系統、皮膚和有關結構等共8項。

“身體功能”是指身體各系統的生理功能（包括心理功能）。它包括精神功能、感覺功能和疼痛、發聲和言語功能、心血管-免疫-呼吸系統功能、消化-代謝-內分泌系統功能、泌尿和生殖功能、神經肌肉骨骼和運動功能、皮膚和有關結構功能等共8項。

2021/4/2624

身體功能或結構上出現的問題叫“損傷”。這里是指身體或作為身體部分的器官和臟器水平的結構和功能上顯著的變異或缺失。

2021/4/2625“活動”是指個體執行一項任務和行動，如學習和應用知識的能力、完成一般任務和要求的能力、交流的能力、個體的活動能力、生活自理能力等共5項。

2021/4/2626“參與”指的是投入到一種生活情景中，如家庭生活的能力、人際交往和相處關系的能力、接受教育和工作就業的能力、參與社會和社區生活的能力等共4項。

2021/4/2627

個體在進行活動時可能遇到的困難叫“活動受限”。這里指的是個體整體活動水平的功能障礙。

個體投入到生活情景中可能經歷到的問題叫“參與局限性”。這里指的是個體社會參與水平的功能障礙。

2021/4/2628

“功能”（functioning）是作為一個概括性的詞匯指所有的身體結構及功能、活動能力和參與能力，即是包括所有三個水平上的功能。

“功能”沒有問題，就是“健康”。

“功能”有問題，就是“殘疾”。

2021/4/2629

可見，“健康”、“功能”和“殘疾”都是使用“身體”、個體“活動”和社會“參與”這三項相互獨立而又彼此互相關聯的結構加以說明的。

這三種成分之間并沒有量化數值上的平行關系，即如果打分的話，不一定是前一個成分分數低后一個成分的分數也低。但三個成分之間又是不可分割的。2021/4/2630

然而，某人的健康狀況（疾病、障礙、損傷、創傷等），或者說功能和殘疾情況，實際上是與“背景性因素”之間動態交互作用的結果。2021/4/2631

背景性因素包括“環境因素”（如社會的產品和技術、自然環境、家庭和社會的支持、社會上各種人的態度、社會提供的服務、社會體制、政策等）。2021/4/2632

“個人因素”（如性別、年齡、其他健康情況、生活方式、習慣、教養、應對方式、社會背景、教育水平、職業、過去和現在的經驗、整體的行為方式、個體的心理素質和其他特征等）。2021/4/26332021/4/2634我們的眼睛不能只盯著“病”，更重要的應當是“人”，是生活能夠“獨立”的人，是具有較高“生活質量”的人。這才是真正“健康的人”。因此，

康復后果（outcome）必須主要從“活動”和“參與”水平評定。

2021/4/26353.在康復醫療的技術方法上（特別是偏癱）：

十個基本原則

2021/4/2636(1)正確地掌握康復醫療的適應

癥：

2021/4/2637(2)早期開始康復:

病情穩定后24-48小時開始（國家“九五”攻關課題）；卒中單元（strokeunit）。

2021/4/2638(3)臨床性康復：在“卒中單元”，“神經重癥監護病房”和“急診科”內與神經內科、神經外科、內科-急診科等醫生合作。在國內一些大醫院中已經開始建立這種密切合作。獨立的康復醫學科也是綜合性臨床康復為主。

2021/4/2639(4)預防性康復：強調二級預防+康復，批判地接受Brunnstrom的6級論；預防“廢用”和“誤用”比發生“廢用”和“誤用”后再“康復治療”好得多，如預防痙攣比發生痙攣后再治療痙攣簡單得多和有效得多。

2021/4/2640(5)主動性康復：強調隨意運動是偏癱康復的唯一目的，批判地接受Bobath的理論和實踐。應盡快用主動性訓練取代被動性訓練。需要意識到：被動運動-自助/強迫（包括利用聯合反應、共同運動等）-低級水平的自主運動-隨意運動-抗阻的隨意運動是一種規律。

2021/4/2641

主動性康復是指利用患者尚存的功能（自己能隨意完成75%±的動作，他人幫助＜25%），在不斷訓練提高難度后，患者自己仍能完成新難度的動作（新的75%）。如此螺旋形向上的、主要依靠自己的努力來提高運動功能。例如：偏癱患者病情穩定后，約80%可以完成端坐的動作，表明患者軀干肌不癱或只有輕癱。然后通過床上的軀干肌訓練（雙橋、夾腿、擺髖、翻身、起坐等），在2～4周內達到可以基本完全隨意控制軀干肌。2021/4/2642

然后，抓住步行的三個要素：持重、平衡和“模式”，在坐位、立位下，使患腿持重由25%50%75%100%；使平衡能力由坐位Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級逐步提高到立位Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級；使下肢三關節逐步達到后伸髖下的屈膝和踝背屈。如能全面完成這三個目標，則患者以接近正常的步態獨立步行，就基本可以保證了。步行的隨意運動控制問題就基本解決了。最后，再解決靈活、技巧、協調、高級平衡、精細、快速等更高級的問題。2021/4/2643

要恢復上運動神經元調控的隨意運動，顯然必須控制下運動神經元支配的聯合反應、共同運動、異常的姿勢反射、痙攣、交互抑制障礙等，其中特別是必須控制痙攣。痙攣的二級預防和早期痙攣的及時處理是恢復隨意運動控制的關鍵點之一。研究主動性隨意運動的恢復和研究痙攣的控制是一個問題的兩個方面。2021/4/2644(6)在不同的階段采用不同的康復方法和程序：根據軟癱期、痙攣期、后遺癥期等不同時期選擇適宜的方法，如BRUNNSTROM,BOBATH,ROOD,PNF,MRP,BFRO等方法；

2021/4/2645(7)強化的康復程序：

時間依賴性；

劑量依賴性；

2021/4/2646(8)綜合性康復：多種損傷（感覺-運動、言語-交流、認識-知覺、情感-心理、交感-副交感神經、吞咽、二便等）要綜合考慮。

2021/4/2647綜合性康復方法：預防性康復的方法+神經生理學方法+功能重組的方法+臨床醫療的方法（藥物，注射等）+傳統中醫方法。2021/4/2648探討中西醫結合的康復技術和方法

如針灸、中藥的止痛、促醒、調節肌張力（軟癱期提高肌張力和痙攣期降低肌張力）、促進隨意運動的恢復、治療吞咽障礙和構音障礙、治療失語癥、治療二便功能障礙、治療精神、心理和認知功能障礙等；目前的主要問題是應由經驗醫學發展成為循證醫學。這是發展具有中國特色康復醫學的主要內容之一。2021/4/2649(9)全面的康復：不但有身體水平的，更重要的是活動能力水

平和參與能力水平的功能康復。

2021/4/2650(10)長期的康復安排：腦的可塑性是終生存在的，需要成年累月地堅持。社區康復是必須發展的。國家“十五”攻關課題。

2021/4/2651MRA示左側頸內動脈完全性堵塞2021/4/2652MRI示左大腦中動脈區大面積梗塞2021/4/2653

這個患者發病后有右側完全性偏癱和完全性失語，經過近三個多月的強化康復，語言功能有所恢復，可自己從床上起坐。將近六個月后，可下地在輔助下行走，語言可達到基本完成日常交流功能。十二個月后生活基本自理。2021/4/26544.康復研究方法的進步：信度、效度、敏感性、實用性；循證康復；隨機-對照-盲法研究和多中心-大樣本的自身對照研究。

2021/4/26555.康復醫療的組織和管理：建立完整的康復網絡實施系統的康復計劃,完善機構康復和社區-家庭康復。2021/4/2656

IBR機構康復急性期臨床康復綜合醫院康復醫學科（部）或神經科“一條龍”服務

亞急性期全面康復專業化康復機構（康復醫院、康復中心等）

中間設施（護理之家恢復中、后期和后老年之家等）遺癥期的全面康復CBR社區康復

康復醫療（包括腦卒中）的網絡

2021/4/2657存在的問題

最關鍵的是醫院和科室的管理體制，尤其是“獨立的經濟核算”嚴重地影響了康復醫學科的發展。盡管康復醫療已經納入了醫療保險。2021/4/2658

康復醫學人才缺乏，現有人員急需提高質量。建立能與國際接軌的專科康復醫師認可制度勢在必行。2021/4/2659

急需建立使用ICF作為基礎的全國統一的醫學康復數據系統！2021/4/2660

急需建立適合我國國情的康復醫療網絡體系。滿足廣大患者的需要。

2021/4/2661100053北京宣外長椿街45號首都醫科大學宣武醫院康復醫學科王茂斌