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文檔簡介

經顱多普勒超聲臨床應用及進展2021/4/261經顱多普勒的發(fā)展史1842年奧地利學者多普勒首先發(fā)現(xiàn)多普勒效應1918年法國物理學家朗之萬發(fā)現(xiàn)超聲波1965年Miyazaki和Kate測定頸部血管的血流速度1966年拉什莫爾等建立脈沖多普勒儀,可定位所測血管1982年挪威人Aaslid通過脈沖低頻超聲+適當顱窗,建立了經顱多普勒(TrancraninalDopplerUltrasound,TCD),目前已發(fā)展到第四代,可進行微栓子監(jiān)測1989年開始國內引進2021/4/262目錄一、TCD原理二、TCD檢測部位及方法三、TCD檢測結果分析四、TCD臨床應用與進展2021/4/263一、經顱多普勒超聲原理2021/4/264

通常我們人耳所能夠聽到的聲波范圍為20-20000HZ,超過這一頻率范圍以上的聲波稱超聲波。經顱多普勒超聲是應用和B超一樣的物理原理為基礎,以發(fā)生聲波的裝置為能源的一種檢查方法。2021/4/265

TCD是基于顱外多普勒檢測原理,探頭發(fā)射的超聲束投射在運動物體(紅細胞),回收到該物體的反射信號頻率是變化的,而且與該物體的速度成正比。

2021/4/266TCD超聲發(fā)射器連續(xù)多普勒探頭采用兩個換能器,一個換能器上的晶片連續(xù)不間斷地發(fā)射連續(xù)超聲波信號,另一個換能器上的晶片接收返回的連續(xù)波信號。脈沖多普勒探頭采用單個換能器,間隔一定時間規(guī)律間歇地發(fā)射和接收超聲波。2021/4/267超聲探測的原理圖F2:接收超聲的頻率F1:發(fā)射超聲的頻率2021/4/268檢測深度:探頭至檢測部位的距離深度探頭血管連續(xù)波沒有深度脈沖波可調節(jié)深度2021/4/269二、TCD檢測部位及方法2021/4/26109、人的價值,在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣,抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:37:40PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心,不寬余請。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望,作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個人炫耀什么,說明他內心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業(yè)余生活要有意義,不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個人即使已登上頂峰,也仍要自強不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/31、顱外血管檢測方法頸總動脈:在甲狀軟骨搏動點即可進行檢測。頸內動脈:甲狀軟骨上、胸鎖乳突肌外方尋找其搏動點進行檢測。頸外動脈:甲狀軟骨上偏內側尋找其搏動點進行檢測。鎖骨下動脈2021/4/2612CCAICA/ECASubA顱外動脈檢查2021/4/2613VAVA2021/4/2614頸總動脈2021/4/2615頸內動脈2021/4/26162、顱內血管檢測方法顱內血管的檢測窗:檢測窗:指超聲束進入顱內的途徑。1)顳窗:指超聲束經顳骨進入顱內的途徑。取樣深度45~70mm前窗(AW)顴骨前突的后面,靠顴骨頂部。中窗(MW)前窗與后窗的中間。后窗(PW)耳翼前面。通過顳窗可探得MCA,ACA,PCA和后交通動脈。2021/4/2617顱內血管檢測方法超聲束經眶上裂可檢測到OA(眼動脈),CS(顱內動脈虹吸部)、PCOA(后交通動脈)和PCA(大腦后動脈)超聲束經視神經可檢測到對側ACA(大腦前動脈)及ACOA(前交通動脈)。眶前后窗眶斜窗2)眼窗:取樣深度45~65mm2021/4/2618顱內血管檢測方法

3)枕窗:位于枕外隆凸下2-3CM,項中線左右旁開2CM區(qū)域內。在枕窗超聲束經枕大孔可檢測到VA(椎動脈)、BA(基底動脈),有時可檢測到PICA(小腦后下動脈)。取樣深度45~65mm

受檢者盡量使其頭頸前屈,以便暴露枕大孔利于超聲束穿顱進行檢測

2021/4/26192021/4/2620STrA2021/4/2621大腦中動脈(MCA)2021/4/2622大腦前動脈(ACA)2021/4/2623大腦后動脈(PCA)2021/4/2624三、TCD檢測結果分析2021/4/2625TCD檢測結果分析脈動參數(shù)血流方向血流速度頻譜圖像2021/4/2626反映血流在血管內流動的狀態(tài)。TCD頻譜上的縱坐標是血流速度,頻譜周邊(包絡線)代表的是在該心動周期某一時刻最快血流速度,基線則代表血流速度為零。TCD頻譜內的每一點的顏色則代表在該心動周期內某一時刻處于該血流速度紅細胞的數(shù)量。血流頻譜形態(tài)2021/4/2627弱Text強TCD頻譜信號的強度用顏色表示

藍色黃色紅色中紅細胞逐漸增多紅細胞逐漸增多2021/4/2628TCD正常頻譜圖像分析頻譜為一近似直角三角形,S1峰S2峰。S2峰后有切跡,切跡之后為一明顯D峰。眼動脈(OA)高阻波形即有一個舒張期流速及舒張末期流速值均較低。PI,RI,S/D均較高。顱內血管均低阻波形。即有一個較高舒張期流速及舒張末期流速值。PI,RI,S/D均較低。頻寬基本相同,頻窗明顯。2021/4/2629正常TCD頻譜圖像2021/4/2630異常TCD頻譜圖像高阻波形(外周血管頻譜圖像):低舒張末期流速→0。PI↑、RI↑、S/D↑

意義:腦動脈硬化。彌散型波形:頻窗消失,包絡線紊亂不規(guī)則,整個頻譜彌散狀。意義:輕-中度血管狹窄及動靜脈畸形。渦流:正常頻譜的反向出現(xiàn)高強度的信號,一般均在收縮期出現(xiàn)。意義:明顯的血管狹窄。2021/4/2631高阻波型2021/4/2632渦流頻譜形態(tài)(血流形態(tài))正常層流狹窄下游紊亂的血流2021/4/2633TCD頻譜參數(shù)分析一、搏動指數(shù)(pulastilityIndex,PI)計算方法:

PI=(收縮峰速度-舒張末速度)/平均速度=(Vs-Vd)/Vm

正常值:PI=0.6~1.05

意義:反映血管順應性和血管彈性指標。PI↑

見于腦動脈硬化。PI↓

見于腦血管畸形(A-V)、動脈瘤。2021/4/2634搏動指數(shù)(PI)=(Vs-Vd)/Vm

PI:

遠端血管阻力增高PI:遠端血管阻力降低一個心動周期VsVdVs:收縮峰血流速度Vd:舒張末血流速度Vd舒張期殘留血流速度,反應了遠端血管床的阻抗2021/4/2635TCD頻譜參數(shù)分析二、阻力指數(shù)(resistanceIndexRI)

計算方法:RI=(收縮峰速度-舒張末速度)/收縮峰速度=(Vs-Vd)/Vs正常值:RI=0.50~0.80意義:反映血管的舒縮狀況、阻力狀況的指數(shù)。2021/4/2636TCD頻譜參數(shù)分析三、收縮峰速度與舒張末速度的比值(S/D)

計算方法:

S/D=收縮峰速度/舒張末速度正常值:S/D>3

意義:評價血管順應性和彈性的一個指標。S/D↑

見于腦動脈硬化2021/4/2637血流方向

指被檢測到血管血流相對于探頭的方向。血流方向是識別正常顱內血管和病理性異常通道的重要參數(shù)。病理狀態(tài)下,當一側大血管出現(xiàn)嚴重狹窄或閉塞后,某些相鄰血管血流方向會發(fā)生改變,根據(jù)血流方向改變可以識別病理通道的出現(xiàn)。2021/4/2638血流速度

收縮峰血流速度(Vs)平均血流速度(Vm)舒張期血流速度(Vd)2021/4/2639血流速度:多譜勒頻移之差

f1f2發(fā)射頻率

(f1)與接收頻率

(f2)之差2021/4/2640正常TCD的判斷標準流速在正常范圍(最重要!)脈動參數(shù)(PI,RI,S/D)在正常范圍血液流速按從快到慢順序排列MCAACAICABAPCAVAPICA左右側流速基本對稱Vs<20cm/sVd<13cm/s血流方向,頻譜形態(tài)正常音頻信號和特殊試驗結果正常2021/4/2641異常TCD的表現(xiàn)1)顱窗中相應動脈信號消失2)血流速度增快3)血流速度減慢4)兩側血流不對稱5)脈動指數(shù)增高或減低6)血流方向異常7)血流音頻信號異常2021/4/26421)腦底動脈血流信號消失腦底動脈血流信號測得率不可能達到100%。約有30%的ACA和20%PCA不能被檢出。經顳窗MCA最易檢出,檢出率幾乎達100%(顳窗缺如者除外)。如果探測ACA和PCA信號順利,MCA信號卻測不到,同時顳窗完整無缺,此時應高度懷疑MCA閉塞,可作腦血管造影明確診斷。2021/4/2643

2)血流速度增快心輸出量增高腦底動脈狹窄

成人血管狹窄多由動脈粥樣硬化、腦動脈炎所致,而小兒腦動脈狹窄原因較多,如“煙霧病”、細菌性腦膜炎等。2021/4/2644腦血管痙攣

腦血管痙攣最常見的原因是蛛網(wǎng)膜下腔出血(發(fā)生率70-80%),亦可見于重度顱腦損傷后(發(fā)生率55%)。腦血管痙攣的高流速是可逆的,藥物治療后往往恢復正常。2021/4/26453)血流速度減慢

心輸出量減少頸內動脈顱外段嚴重狹窄和閉塞腦底動脈狹窄或閉塞

顱內某支動脈狹窄時,狹窄段血流速度增高,而狹窄遠端的多普勒信號減弱,血流速度減低。動靜脈畸形2021/4/2646側支循環(huán)代償血流

腦底動脈擴張

普通偏頭痛病人在頭痛發(fā)作期,由于腦動脈擴張而引起血流速減低。2021/4/26474)兩側血流速不對稱

一側正常,一側異常高流速兩側血流速均在正常范圍,但兩側流速差明顯增大,超過正常限定值。一側正常,一側異常低流速2021/4/26485)脈動參數(shù)增高或減低

脈動參數(shù)是反映腦動脈順應性,腦阻力血管變化的可靠指標。脈動參數(shù)主要取決于舒張其末峰流速(Vd)的改變,兩者之間呈反比。2021/4/2649脈動參數(shù)增高:嚴重的腦動脈硬化高血壓低碳酸血癥顱內壓增高紅細胞增多癥脈動參數(shù)減低:腦動靜脈畸形2021/4/26506)血流方向異常大腦前動脈血流方向逆轉

正常情況下,ACA的血流方向背離探頭。同側頸內動脈顱外段嚴重狹窄或閉塞,ACA的血流方向可逆轉。眼動脈血流方向逆轉

正常情況下,OA的血流方向朝向探頭。若同側頸內動脈顱外段嚴重狹窄或閉塞,特別是腦底WILLIS環(huán)大的側支循環(huán)不良時,OA的血流方向逆轉,流速減低2021/4/2651基底動脈或椎動脈血流方向逆轉

正常情況下,BA和VA的血流方向均背離探頭,呈負向頻移。如果BA遠端閉塞,可出現(xiàn)盜血現(xiàn)象,BA血流方向逆轉。若存在鎖骨下盜血,同側的VA血流方向逆轉。2021/4/26527)血流音頻信號異常樂音性雜音噪音性雜音

血管狹窄、痙攣動靜脈畸形血管狹窄偏頭痛等2021/4/2653四、TCD臨床應用及進展2021/4/2654TCD的臨床應用概況診斷顱內、外血管阻塞&評價顱外血管病(ICA狹窄或閉塞,鎖骨下動脈盜血),對顱內血流狀態(tài)的影響確定腦血管的彈性和阻力,供血情況診斷與評測AVM供血動脈術前術后變化SAH(包括t-SAH)腦血管痙攣的發(fā)生發(fā)展偏頭痛的血流狀態(tài)藥物對腦血流的影響2021/4/2655TCD的臨床應用概況微栓子監(jiān)測(與近期卒中復發(fā)有關)腦卒中的溶栓過程術前評價側枝循環(huán)狀態(tài)(如ICA內膜剝離)術中監(jiān)測的腦血流的動態(tài)變化顱內高壓監(jiān)測腦死亡的判斷2021/4/2656腦動脈硬化癥TCD表現(xiàn)

頻譜圖像改變:S1和S2融合成一園鈍峰,S2峰〉S1峰。高阻波形參數(shù)改變:S/D↑、PI↑、RI↑。有收縮峰低流速(腦供血不足),彌散波形,渦流(腦動脈狹窄)。2021/4/2657園頓波形2021/4/2658硬化伴渦流2021/4/2659腦動脈狹窄TCD表現(xiàn)血流速度改變。出現(xiàn)渦流,湍流信號,彌散波形。有腦動脈硬化TCD表現(xiàn)。2021/4/2660腦血管的痙攣與狹窄痙攣范圍大,一條或多條具有發(fā)作性特點,多次檢查結果重復性差藥物反應良好狹窄范圍小,呈節(jié)段性,近端與遠端相差大狹窄呈持續(xù)性狹窄對藥物無反應2021/4/2661腦動脈狹窄與閉塞

輕度狹窄:節(jié)段性Vs或Vs,Vd增快中重度狹窄:節(jié)段性Vs或Vs,Vd明顯增快有湍流或渦流的表現(xiàn)狹窄遠端流速低,近端流速略低或正常嚴重狹窄:狹窄段速度低,舒張期更明顯完全閉塞:TCD無相應動脈的信號,但應有其他動脈的信號以示顱窗完好2021/4/2662偏頭痛TCD表現(xiàn)腦血管痙攣:單支或多支血管高流速表現(xiàn),其他參數(shù)、圖譜均正常。MCA、PCA為主。兩側血管收縮期血流速度不對稱,超過20cm/s。

原因:處于血管性頭痛發(fā)作期,顱外血管擴張,顱內血管收縮,或顱內、顱外血管均擴張。2021/4/2663急性腦血管疾病腦梗死TIA腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血顱內動脈瘤顱內動靜脈畸形2021/4/2664腦梗死TCD表現(xiàn)急性期:被阻塞血管TCD頻譜圖像缺如。發(fā)作期及恢復期:監(jiān)測到有側枝循環(huán)的頻譜圖像。反向Dopple表現(xiàn)。收縮期血流速度下降。2021/4/2665腦梗死TCD表現(xiàn)

受累血管的Dopple信號缺如并有側枝血流信號一般如具備下列條件,缺血性中風診斷才能成立:受累血管的多普勒信號缺如,但對側各血管Dopple信號存在。受累血管的多普勒信號缺如,同一檢測窗其他動脈血管Dopple信號良好。表明檢測窗完整可測。受累血管本身的Dopple信號缺如而能檢測到側枝血流的信號,這對缺血性中風最有診斷價值。。2021/4/2666TIA的TCD表現(xiàn)患者血管出現(xiàn)收縮期高流速表現(xiàn)血管痙攣,其余血管動脈硬化表現(xiàn)。患側單枝或多支動脈Dopple狹窄表現(xiàn)。患側血管出現(xiàn)較低或極低收縮期流速頻譜,而健側收縮期流速較高,兩側血流出現(xiàn)不對稱。顯示患者血管分支或末端有梗塞TIA均有動脈硬化Dopple頻譜。2021/4/2667微栓子監(jiān)測(與近期卒中復發(fā)有關)2021/4/2668TIA的TCD表現(xiàn)結合臨床癥狀體癥,符合以下特點:患側血管有收縮期高流速的Dopple頻譜。患側血管有收縮期低流速Dopple頻譜,兩側血流速度不對稱。可動態(tài)觀察,在疾病的緩解期高流速的Dopple頻譜可消失(即血管痙攣可解除)。2021/4/2669蛛網(wǎng)膜下腔出血的TCD表現(xiàn)收縮期高流速(腦血管痙攣)。S/D,PI,RI正常。動脈瘤,A-V畸形Dopple表現(xiàn)。2021/4/2670臨床意義動態(tài)觀察了解腦血管痙攣情況。了解腦血管痙攣發(fā)生發(fā)展的全過程。了解蛛網(wǎng)膜下腔出血合并腦血管痙攣的程度。MCAVs<140cm/s,輕度血管痙攣。MCAVs140-200cm/s,中度血管痙攣。MCAVs>200cm/s,重度血管痙攣。2021/4/2671椎基底動脈缺血性疾病椎基底動脈供血不足鎖骨下動脈盜血綜合癥2021/4/2672椎基底動脈供血不足TCD表現(xiàn)

椎基動脈出現(xiàn)收縮期血流速度下降。一側、雙側VA或BA。動脈硬化引起則出現(xiàn)動脈硬化特點。收縮峰圓鈍,S1>S2、S/D、PI、RI指數(shù)增高。動脈狹窄引起狹窄血管出現(xiàn)收縮期高流速,嚴重時可有明顯渦流或湍流。腦血管痙攣則出現(xiàn)收縮期血流高流速。2021/4/2673鎖骨下動脈盜血綜合癥Dopple表現(xiàn)

患側椎動脈血流速度明顯降低或患側椎動脈血流信號方向發(fā)生逆轉,健側正常。部分患側血流速度有代償性增高。鎖骨下動脈阻塞,鎖骨下動脈完全探不到信號。2021/4/26742021/4/2675腦死亡的TCD診斷

TCD為腦死亡三項確認試驗之一

在腦死亡時,通常前循環(huán)選擇大腦中動脈,后循環(huán)選擇基底動脈作為目標血管,將震蕩波、釘子波、血流信號消失作為腦死亡的診斷的頻譜標準。第一階段:雙向血流,振蕩樣波形第二階段:S期尖峰血流,D期無血流第三階段:無血流2021/4/2676卵圓孔未閉卵圓孔是胎兒期維持右到左的血液循環(huán)通路,3歲以上仍未閉者稱卵圓孔未閉。可引起反常性的右向左分流,是引起栓子導致腦梗塞的病理性基礎。首選檢查方法為經食道超聲TCD可診斷卵圓孔未閉,并監(jiān)測微栓子2021/4/2677鐮狀細胞病是一種血紅蛋白異常的遺傳性疾病。臨床表現(xiàn)復雜,栓塞是該病的臨床特征。2-16歲患有鐮狀細胞病合并有腦梗死的患兒與閉塞性血管病變有關,可累及頸內動脈(ICA)的顱內遠段、大腦中動脈(MCA)及大腦前動脈(ACA)的近端。據(jù)長期隨訪的大樣本隊列研究報道,TCD檢測到的ICA或MCA升高,最大平均血流速度>200cm/s時與卒中風險強烈相關。2021/4/2678功能性經顱多普勒超聲(fTCD)TCD可持續(xù)監(jiān)測雙側腦動脈流速,在監(jiān)測的同時進行不同的認知活動,此時雙側半球的血流速度變化必定與認知活動有關。在此基礎上發(fā)展的fTCD監(jiān)測技術通過分析比較雙側半球事件相關血流速度改變的差異,可無創(chuàng)評價高級認知功能的偏側優(yōu)勢。作為一種新的高級神經功能檢查方法,fTCD應用于腦的基本功能、某些疾病發(fā)展機制及臨床預后等研究。可能有助于阿爾茨海默病和血管性癡呆的鑒別診斷。2021/4/2679經顱彩色雙功能超聲(TCCD或TCCS)TCD僅探測血流信號而不能顯示血管本身,故在很大程度上依賴于操作者的經驗。TCCD將二維灰階實時及彩色多普勒顯像結合,能夠觀察腦實質和顱內血管的解剖結構,以色彩顯示血管的部位、形態(tài),走行和血流方向,同時探測其多普勒頻譜信號,可用于腦出血的診斷和測量出血面積,與CT測量值具有良好地相關性。2021/4/2680美國神經病學學會依據(jù)循證醫(yī)學結論推薦TCD臨床應用價值

TCD有明確的價值TCD/TCCS提供重要信息TCD/TCCS提供有用信息2021/4/2681TCD有明確的價值

(1)篩查兒童(2~16歲)鐮狀細胞病卒中風險(A級推薦,Ⅰ級證據(jù));(2)檢測自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血后血管痙攣(A級推薦,Ⅰ~Ⅱ級證據(jù))。2021/4/2682TCD/TCCS提供重要信息

(1)顱內動脈狹窄或閉塞的檢測(B級推薦,Ⅱ~Ⅲ級證據(jù));(2)血管舒縮性反應的檢測(B級推薦,Ⅱ~Ⅲ級證據(jù));(3)腦循環(huán)衰竭/腦死亡

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