人傷理賠知識介紹2014年2月20日姓名：范文虎崗位：福建分公司財產(chǎn)險部講師簡介人傷理賠

隨著醫(yī)療費(fèi)用的不斷高漲以及人身損害賠償標(biāo)準(zhǔn)的日益提高，人員傷亡以及疾病的保險賠償金額在整個涉及人傷保險的總賠償金額的占比越來越高，已經(jīng)成為影響保險公司經(jīng)營成果的重要因素。保險公司為控制風(fēng)險及賠付水平，都加大了資源的投入，在用藥監(jiān)督、人傷調(diào)查以及最后階段的賠案審核等都制定了嚴(yán)格的規(guī)范和流程。理賠基礎(chǔ)知識1理賠流程及基本要求2索賠資料及注意點(diǎn)3新傷殘標(biāo)準(zhǔn)解析4人傷理賠保險人對于合同約定的可能發(fā)生的事故因其發(fā)生所造成被保險人或第三者死亡、傷殘以及疾病等條件時承擔(dān)給付保險金責(zé)任理賠基礎(chǔ)知識產(chǎn)生人傷理賠的條件理賠基礎(chǔ)知識涉及人身理賠的險種理賠基礎(chǔ)知識人傷理賠的給付項(xiàng)目被保險人或第三者遭受保險責(zé)任范圍內(nèi)的意外事故造成死亡時，保險人應(yīng)與給付的死亡保險金。被保險人或第三者因遭受保險責(zé)任范圍內(nèi)的意外事故造成殘疾時，保險人應(yīng)與給付的傷殘保險金。被保險人或第三者因遭受保險責(zé)任范圍內(nèi)的意外傷害支出醫(yī)療費(fèi)時，保險人應(yīng)與給付的醫(yī)療金額住院津貼、誤工補(bǔ)貼、三者產(chǎn)生的交通費(fèi)用、住宿費(fèi)用、住院伙食費(fèi)用、護(hù)理費(fèi)用、誤工費(fèi)用等項(xiàng)目。死亡給付傷殘給付醫(yī)療給付其他給付理賠基礎(chǔ)知識意健險的給付項(xiàng)目意健險的死亡給付是全額給付，即出險后按照死亡/傷殘保險金額給付。意健險的傷殘給付是按照殘疾程度大小分級給付，即出險后需先進(jìn)行傷殘等級的評定，然后根據(jù)傷殘等級給付。被保險人因遭受意外傷害支出醫(yī)療費(fèi)時，保險人根據(jù)條款約定進(jìn)行核定給付合理費(fèi)用根據(jù)保單是否有投保相應(yīng)附加險，根據(jù)條款約定進(jìn)行給付死亡給付傷殘給付醫(yī)療給付其他給付理賠基礎(chǔ)知識責(zé)任險的給付項(xiàng)目責(zé)任險的死亡給付是按責(zé)給付，即出險后在責(zé)任限額內(nèi)按照被保險人依法應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任大小，賠付死亡賠償金責(zé)任險的傷殘給付是按責(zé)分級給付，即出險后在責(zé)任限額內(nèi)按照三者的傷殘等級以及被保險人依法應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任大小，賠付傷殘賠償金第三者因遭受意外傷害支出醫(yī)療費(fèi)時，保險人根據(jù)根據(jù)保單約定和被保險人依法應(yīng)承擔(dān)的份額，賠付合理的醫(yī)療費(fèi)用第三者因遭受意外傷害，產(chǎn)生交通費(fèi)用、住宿費(fèi)用、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)用、護(hù)理費(fèi)用、誤工費(fèi)用等項(xiàng)目時，保險人根據(jù)保單約定和被保險人依法應(yīng)承擔(dān)的份額，賠付合理的金額死亡給付傷殘給付醫(yī)療給付其他給付理賠基礎(chǔ)知識兩者給付項(xiàng)目的異同點(diǎn)共同點(diǎn)：1、都有死亡、殘疾、以及醫(yī)療等的給付項(xiàng)目2、都有最高賠償限額的約定3、醫(yī)療費(fèi)用都必須是醫(yī)保范圍內(nèi)的合理費(fèi)用不同點(diǎn)：1、死亡給付：意健險是按照限額全額給付，責(zé)任險是按照依法應(yīng)承擔(dān)的金額在限額內(nèi)給付2、殘疾給付的比例不同：雖然兩者在殘疾等級的評定上沒有不同，但因?yàn)閮烧叩姆梢罁?jù)不同，所以給付比例會有所不同3、意外醫(yī)療的給付項(xiàng)目不同：意健險只負(fù)責(zé)給付醫(yī)療費(fèi)用，如有投保住院津貼等附加險，則還負(fù)責(zé)給付附加險項(xiàng)目。責(zé)任險給付項(xiàng)目多于意健險，如交通費(fèi)、住宿費(fèi)、住院伙食費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、誤工費(fèi)等理賠基礎(chǔ)知識案例說明

甲在工作期間因?yàn)橐黄鹨馔馐鹿首≡褐委煟委熈?0天后出院，共花費(fèi)了醫(yī)療費(fèi)1.2萬元，其中非醫(yī)保費(fèi)用1仟元，不合理用藥費(fèi)用1仟元，其每月工資3仟元，出院后到勞動部門進(jìn)行了傷殘等級的評定為十級，并且根據(jù)勞動部門的裁決甲在這起意外事故中要承擔(dān)30%的責(zé)任。那么甲將獲得多少的賠償呢？下面我們就假設(shè)企業(yè)為甲投保了不同的險種，分別來計算說明甲將獲得多少的賠償。理賠基礎(chǔ)知識案例說明假設(shè)1：企業(yè)為甲投保的是團(tuán)體意外險。死亡/傷殘保額為30萬元，意外醫(yī)療的保額為3萬元，另外附加住院津貼50元/天，累計不超過30天。1、傷殘賠償根據(jù)勞動部門的評定，傷殘等級為十級，那么傷殘賠償金額為3萬（新標(biāo)準(zhǔn)傷殘10%）2、醫(yī)療費(fèi)用甲花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用1.2萬元，其中非醫(yī)保費(fèi)用1仟元，不合理用藥費(fèi)用1仟元，那么醫(yī)療費(fèi)用賠償金額為1萬元。3、其他費(fèi)用甲附加投保了住院津貼，根據(jù)保單約定共計賠償1500元。理賠基礎(chǔ)知識案例說明假設(shè)2：企業(yè)為甲投保的是雇主責(zé)任險。死亡/傷殘保額為30萬元，意外醫(yī)療的保額為3萬元，另外附加住院津貼50元/天，累計不超過30天。1、傷殘賠償根據(jù)勞動部門的評定，傷殘等級為十級，那么傷殘賠償金額應(yīng)該為1.5萬（十級傷殘5%），但因?yàn)楦鶕?jù)勞動部門鑒定甲要承擔(dān)30%的責(zé)任，那么保險人應(yīng)該給付傷殘賠償金為1.05萬2、醫(yī)療費(fèi)用甲花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用1.2萬元，其中非醫(yī)保費(fèi)用1仟元，不合理用藥費(fèi)用1仟元，那么醫(yī)療費(fèi)用賠償金額應(yīng)該為1萬元。同樣因?yàn)榧滓袚?dān)30%責(zé)任，那么保險人應(yīng)該給付醫(yī)療費(fèi)用為7仟元3、其他費(fèi)用（1）住院津貼：根據(jù)保單約定共計賠償1500元。同樣因?yàn)榧滓袚?dān)30%責(zé)任，那么保險人應(yīng)該給付的住院津貼為1050元。（2）誤工費(fèi)：甲月工資3仟元，住院治療一個月，甲承擔(dān)30%責(zé)任，那么保險人應(yīng)該給付的誤工費(fèi)用為2100元。（3）住院伙食補(bǔ)助費(fèi)：30元/天，共30天，甲承擔(dān)30%責(zé)任，那么保險人應(yīng)該給付住院伙食補(bǔ)助費(fèi)630元（4）如果有人護(hù)理則還需要按照責(zé)任支付護(hù)理費(fèi)用。理賠基礎(chǔ)知識人傷理賠的給付對象被保險人或受益人，支付對象為個人被保險人或收益人，支付對象為企業(yè)理賠基礎(chǔ)知識案例說明假設(shè)某企業(yè)為其30個員工進(jìn)行了投保。如果投保的是意外險或雇主責(zé)任險，則在給付時會產(chǎn)生什么不同1、如果投保的是團(tuán)體意外險某員工出險，則保險公司的給付對象將是出險的員工2、如果投保的是雇主責(zé)任險某員工出險，則保險公司的給付對象將是投保的企業(yè)思考假設(shè)某企業(yè)想為其100個員工進(jìn)行了投保。那么我們該如何為這個企業(yè)設(shè)計一個合理的保險方案主要風(fēng)險在哪保險金額保障項(xiàng)目員工需要多大的保障容易出險的風(fēng)險控制保障項(xiàng)目控制保險金額賠付問題企業(yè)需求員工保障需求賠付的對象投保企業(yè)企業(yè)員工理賠基礎(chǔ)知識1理賠流程及基本要求2索賠資料及注意點(diǎn)3注意點(diǎn)4人傷理賠理賠流程及基本要求人傷理賠流程客戶在出險后，應(yīng)及時施救，及時就醫(yī)若出險后傷情或病情危急，應(yīng)就近診治，在病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)移至保單約定的公立二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行搶救和治療（即縣級及縣級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)）若傷者因治療需要到專科醫(yī)院治療或者其他非保單約定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療的，需提前告知保險人并經(jīng)同意，否則后續(xù)發(fā)生的費(fèi)用可能無法賠付若發(fā)生被保險人重大傷亡事故，客戶在施救時應(yīng)注意保護(hù)現(xiàn)場，有條件的，可自行拍攝現(xiàn)場照片，以備理賠所需若客戶報案后，保險查勘人員回復(fù)需要查勘現(xiàn)場的，客戶應(yīng)予以配合出險后，若損失情況在后期發(fā)生大的變化，客戶應(yīng)及時通知理賠人員客戶在事故處理和醫(yī)療過程中，請注意收集和保存相關(guān)資料在責(zé)任險中，被保險人與第三者協(xié)商賠付前，應(yīng)取得我司的協(xié)助或同意，否則我司有權(quán)重新核定賠償金額理賠流程及基本要求流程說明及時報案保險法第二十一條：投保人、被保險人或者受益人知道保險事故發(fā)生后，應(yīng)當(dāng)及時通知保險人。故意或者因重大過失未及時通知，致使保險事故的性質(zhì)、原因、損失程度等難以確定的，保險人對無法確定的部分，不承擔(dān)賠償或者給付保險金的責(zé)任，但保險人通過其他途徑已經(jīng)及時知道或者應(yīng)當(dāng)及時知道保險事故發(fā)生的除外。

保險公司的人員在知道保險事故發(fā)生后，有義務(wù)及時提醒客戶向保險公司報案。理賠流程及基本要求人傷理賠基本要求保險公司的人員可以協(xié)助客戶報案，但不能完全取代客戶向公司報案2、及時查勘查勘工作是保險公司確定保險責(zé)任，核定保險損失，履行賠付義務(wù)所不可或缺的一個重要環(huán)節(jié)。及時的進(jìn)行查勘，可以掌握事故的第一手資料，為日后的責(zé)任認(rèn)定等工作提供便利。理賠流程及基本要求人傷理賠基本要求1、人傷案件比較特殊，一些證據(jù)材料的時效性很強(qiáng)。如不及時加以固定，則后面再來取證將十分困難2、查勘工作不僅僅是理賠部門的事情，公司人員在知道有關(guān)信息時均應(yīng)及時告知理賠部門，在條件允許并征得理賠部門同意的情況下，也可協(xié)助理賠部門查勘3、過程跟蹤

人傷案件處置時間長。一些案件因?yàn)閭樘厥猓w延時間會達(dá)到一年甚至數(shù)年，在此期間極易受到公司相關(guān)人員的忽視。因此，對于人傷案件的持續(xù)跟蹤就顯的尤為重要理賠流程及基本要求人傷理賠基本要求銷售隊伍的員工應(yīng)發(fā)揮自身的優(yōu)勢，利用與被保險人的關(guān)系，持續(xù)關(guān)注及跟蹤案件，及時掌握并反饋相關(guān)的信息，督促并促進(jìn)理賠部門及時處理案件，避免造成被動理賠基礎(chǔ)知識1理賠流程及基本要求2索賠資料及注意點(diǎn)3新傷殘標(biāo)準(zhǔn)解析4人傷理賠意健險索賠資料清單索賠資料及注意點(diǎn)材料名稱索賠事故性質(zhì)門急診

醫(yī)療

住院

醫(yī)療

住院

補(bǔ)貼

重大

疾病

疾病

身故

意外

身故

疾病

殘疾

意外

殘疾

保險金給付申請書√

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保險憑證√

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被保險人有效身份證件√

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受益人有效身份證件

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受益人與被保險人關(guān)系證明

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診斷證明√

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手術(shù)證明

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意外事故證明☆

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死亡證明

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戶籍注銷證明

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殘疾鑒定書

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門診病歷√

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住院病歷或出院小結(jié)

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相關(guān)醫(yī)學(xué)檢查報告單

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醫(yī)療費(fèi)用收據(jù)√

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醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算明細(xì)清單√

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處方（無清單情況下需提供）√

理賠授權(quán)委托書及受托人有效身份證件☆

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銀行卡或存折復(fù)印件☆

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索賠資料及注意點(diǎn)責(zé)任險索賠資料清單材料名稱索賠內(nèi)容醫(yī)療費(fèi)誤工費(fèi)護(hù)理費(fèi)交通費(fèi)營養(yǎng)費(fèi)傷殘賠償金死亡賠償金被撫養(yǎng)人生活費(fèi)鑒定費(fèi)殘疾輔助器具費(fèi)索賠申請書√

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√保險憑證√

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√被保險人證件√

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√第三者身份證件

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√√被保險人帳號

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√√事故證明√√√√√√√√√√診斷證明√√√√√

√門診病歷

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√住院病歷或出院小結(jié)√√√√√☆☆√死亡證明

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戶籍注銷證明

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火化證明√☆殘疾鑒定報告

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√√√重要檢查報告√

醫(yī)療費(fèi)用收據(jù)√

醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)單

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三者收入證明

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三者被撫養(yǎng)人關(guān)系證明

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護(hù)理人員收入證明

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調(diào)解協(xié)議或判決書√√√

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√√√√√索賠資料及注意點(diǎn)1、被保險人或受益人應(yīng)履行保險事故的通知義務(wù)，應(yīng)在48小時內(nèi)進(jìn)行報案。如果故意或者因重大過失未及時通知我司，致使保險事故的性質(zhì)、原因、損失程度等難以確定，我司對無法確定的部分，不承擔(dān)賠償或者給付保險金的責(zé)任2、被保險人或受益人應(yīng)及時向我司提出索賠，遞交索賠資料。意外險、健康險、責(zé)任險人傷案件向我司請求賠償?shù)脑V訟時效期間為2年，即發(fā)生事故后（責(zé)任險為三者向被保險人提出索賠后），超過2年未向我司正式索賠的，我司將不予理賠3、若出險后傷情或病情危急，應(yīng)就近診治，在病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)移至保單約定的公立二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行搶救和治療（即縣級及縣級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)），若客戶因治療需要到專科醫(yī)院治療或者其他非保單約定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療的，需提前告知保險人并經(jīng)同意，否則后續(xù)發(fā)生的費(fèi)用可能無法賠付4、保險公司賠付醫(yī)療費(fèi)用，一般約定為合理的、承保公司所在地社保予以支付范圍內(nèi)的藥品和診療項(xiàng)目5、醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)在索賠時，必須是原件，或者提供原件收取人（社保機(jī)構(gòu)、其他保險公司等）蓋章的復(fù)印件，否則不予賠付6、被保險人在與三者就事故處理協(xié)商賠償前，應(yīng)告知我司并取得我司對賠償金額的認(rèn)可7、三者起訴被保險人，被保險人在收到訴狀后，應(yīng)及時通知我司，我司有參與訴訟的權(quán)利客戶索賠注意點(diǎn)理賠基礎(chǔ)知識1理賠流程及基本要求2索賠資料及注意點(diǎn)3新傷殘標(biāo)準(zhǔn)解析4人傷理賠新傷殘標(biāo)準(zhǔn)解析適用范圍適用于意外險產(chǎn)品或包括意外責(zé)任的保險產(chǎn)品中的傷殘保障，用于評定由于意外傷害因素引起的傷殘程度。評定方法當(dāng)同一保險事故造成兩處或兩處以上傷殘時，應(yīng)首先對各處傷殘程度分別進(jìn)行評定，如果幾處傷殘等級不同，以最重的傷殘等級作為最終的評定結(jié)論?如果兩處或兩處以上傷殘等級相同，傷殘等級在原評定基礎(chǔ)上最多晉升一級，最高晉升至第一級。?同一部位和性質(zhì)的傷殘，不應(yīng)采用本標(biāo)準(zhǔn)條文兩條以上或者同一條文兩次以上進(jìn)行評定術(shù)語傷殘：因意外傷害損傷所致的人體殘疾。身體結(jié)構(gòu)：指身體的解剖部位，如器官、肢體及其組成部分。身體功能：指身體各系統(tǒng)的生理功能。新傷殘標(biāo)準(zhǔn)概述新傷殘標(biāo)準(zhǔn)解析傷殘內(nèi)容原標(biāo)準(zhǔn)：以肢體殘疾、關(guān)節(jié)功能喪失為主要評殘依據(jù)新標(biāo)準(zhǔn)：增加神經(jīng)精神和燒傷殘疾，擴(kuò)大了胸腹臟器損傷、智力障礙等殘疾范圍，覆蓋了包括神經(jīng)系統(tǒng)、眼耳、發(fā)聲和言語、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿和生殖系統(tǒng)