第二章除顫器學(xué)習(xí)內(nèi)容一、概述（了解）二、除顫器的進(jìn)展、結(jié)構(gòu)、分類(lèi)、性能參數(shù)（熟悉）三、心臟除顫器的工作原理（熟悉）四、除顫器的使用及維護(hù)（重點(diǎn)）五、除顫器的維修（重點(diǎn)）你有安全用電意識(shí)嗎﹖電流的生理效應(yīng)引起生理效應(yīng)和人體損傷的直接因素到底是什么？電壓電流？1、熱效應(yīng)2、刺激效應(yīng)3、化學(xué)效應(yīng)現(xiàn)狀是什么？據(jù)統(tǒng)計(jì)，美國(guó)每年因電擊傷致死1200人，電擊致傷殘者約為死亡人數(shù)的30倍。我國(guó)農(nóng)村每年因電擊死亡約5000人。據(jù)概率估計(jì)我國(guó)每年發(fā)生醫(yī)療器械不良事件4萬(wàn)件以上。案例日本某醫(yī)院因微電擊誘發(fā)心室顫動(dòng)造成患者死亡

心臟電復(fù)律技術(shù)的產(chǎn)生，起源于一次偶然事件。1774年，一名法國(guó)3歲女孩從樓房摔下，致心跳驟停,經(jīng)醫(yī)生多方搶救，仍無(wú)法使心臟重新搏動(dòng)，萬(wàn)般無(wú)奈下試用“電沖擊”胸壁的方法，竟然神奇地將女孩救活。這一偶然奇跡，開(kāi)啟了電復(fù)律的臨床應(yīng)用。1775年，阿貝拉雨(Abelard)實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)：鳥(niǎo)類(lèi)遭遇電擊導(dǎo)致“死亡”，而再一次電擊，卻又可“復(fù)活”飛走。1889年，亨森(Prevost)證實(shí)：狗的心臟室顫被電擊而復(fù)跳。但限于當(dāng)時(shí)電生理學(xué)發(fā)展水平，人類(lèi)對(duì)電復(fù)律技術(shù)原理還沒(méi)有更科學(xué)的認(rèn)識(shí)和理解，對(duì)電擊心臟懷有恐懼感。因此，很長(zhǎng)一段時(shí)期內(nèi)，電除顫技術(shù)和方法難以在臨床應(yīng)用推廣。1947年，德國(guó)醫(yī)生鮑克在1例開(kāi)胸手術(shù)中，患者心臟發(fā)生室顫，嘗試電擊臨床應(yīng)用，使患者心跳恢復(fù)。由此，鮑克設(shè)計(jì)了世界上第一臺(tái)除顫器，但結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單，僅局限于作為手術(shù)中消除心律失常的一種應(yīng)急工具。1960年，德國(guó)醫(yī)生朱爾（Zoll）證明：電擊還可治療除室顫以外的其他心律失常，并對(duì)除顫器作了重大改進(jìn)，達(dá)到不開(kāi)胸除顫。1980年以后，電復(fù)律技術(shù)和方法被醫(yī)學(xué)界公認(rèn)為是終止室顫的最有效方法。除顫技術(shù)與方法發(fā)展史簡(jiǎn)介除顫器的一般介紹心臟除顫器又名電復(fù)律機(jī)，它是一種應(yīng)用電擊來(lái)?yè)尵群椭委熜穆墒С５尼t(yī)療電子設(shè)備。成功除顫的機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)瞬即逝，隨著時(shí)間的推移，除顫成功的機(jī)會(huì)迅速下降，每過(guò)1分鐘約下降7--8%。如心搏停止后1分鐘內(nèi)除顫，存活率可達(dá)90%；5分鐘后下降到約50%；7分鐘后約30%；9--11分鐘約10%；大于12分鐘則只有2--5%。

心臟體外除顫器(AED)應(yīng)用指南

1992年，美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)(AHA)指出包括心臟體外除顫器的早期除顫治療，是提高心肺復(fù)蘇成功率的關(guān)鍵治療。因此，制定心臟體外除顫器的使用建議。1．保證經(jīng)過(guò)適當(dāng)訓(xùn)練的人可隨時(shí)使用自動(dòng)體外除顫器。2．所有急救人員都應(yīng)該配備和訓(xùn)練使用自動(dòng)體外除顫器。3．人口數(shù)量相對(duì)集中地方（多于10000人），應(yīng)配置自動(dòng)體外除顫器。4．在一些必要場(chǎng)所，必須立法使急救人員可以使用自動(dòng)體外除顫器。觀看電除顫視頻

美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)最新發(fā)表的心肺復(fù)蘇指南中已將復(fù)蘇主要步驟改為ABCD，即開(kāi)放氣道(air)、人工呼吸(breath)、人工循環(huán)(circulation)、除顫(defibrillation)，其中D代表的就是除顫(defibrillation)

除顫是指通過(guò)一定能量的電擊方法使各種室上性或室性快速性心律失常(室顫或室速)轉(zhuǎn)復(fù)為正常竇性心律的過(guò)程。

一、心肌纖維顫動(dòng)及除顫生理學(xué)

2.

標(biāo)準(zhǔn)竇性心律

SinoatrialNodeSinusRhythmECG信號(hào)的每一段與心臟的一個(gè)部分收縮相符合。心電圖上心房的收縮叫作P波。心房收縮后有一短暫的停留，然后心室收縮。ECG上心室的收縮被看作QRS復(fù)合波。QRS復(fù)合波最重要的部分是典型的R波。ECG最后段是T波，代表心臟電復(fù)位準(zhǔn)備下次收縮的時(shí)期。3.室速（VentricularTachycardia）VentricularTachycardia當(dāng)心臟的電傳導(dǎo)失去了對(duì)心室收縮的控制時(shí)，由于是通過(guò)心肌而不是通過(guò)正常的傳導(dǎo)途徑形成的收縮，激勵(lì)信號(hào)不規(guī)則，心臟節(jié)律就不再平穩(wěn)，這就導(dǎo)致了可能非常快的心臟異常收縮。當(dāng)這些收縮連續(xù)發(fā)生時(shí)，這種節(jié)律就叫作室性心動(dòng)過(guò)速(VT)。

4.室顫（VentricularFibrillation）VentricularFibrillation

室性心動(dòng)過(guò)速會(huì)導(dǎo)致知覺(jué)喪失，如果不治療還可能導(dǎo)致心室纖維性顫動(dòng)（VF）甚至死亡。室顫初發(fā)時(shí)為粗顫，此時(shí)的除顫成功率相對(duì)較高，而轉(zhuǎn)為細(xì)顫后，表明心肌內(nèi)形成彌漫性的折返，除顫成功率減低，使用腎上腺素等藥物后可使細(xì)顫轉(zhuǎn)為粗顫，將提高除顫的成功率。

一、除顫方式藥物除顫電擊除顫中毒劑量和有效劑量難掌握療效高，時(shí)間短，方便手法除顫心前區(qū)叩擊概念電擊除顫用較強(qiáng)的脈沖電流通過(guò)心臟來(lái)消除心律失常，使之恢復(fù)竇性心律的方法。除顫和復(fù)律用于心臟電擊除顫的設(shè)備除顫器心室顫動(dòng)的治療叫除顫，而其它心動(dòng)過(guò)速的治療叫復(fù)律起搏和除顫的異同點(diǎn)（重點(diǎn)）相同點(diǎn)：都是利用外源性的電流來(lái)治療心律失常，兩者均為近代治療心律失常的方法。不同點(diǎn)：1、起搏是用一定形式的脈沖電流刺激心臟，使有起搏功能障礙或房室傳導(dǎo)功能障礙等疾病的心臟按一定頻率應(yīng)激收縮。2、除顫（電擊復(fù)律）時(shí)作用于心臟的是一次瞬時(shí)高能脈沖，一般持續(xù)時(shí)間是4～10ms，電能在40～400瓦·秒（焦耳）內(nèi)。二、除顫器的進(jìn)展、結(jié)構(gòu)、分類(lèi)、性能參數(shù)19581.除顫器發(fā)展過(guò)程197276200082782、除顫監(jiān)護(hù)儀的結(jié)構(gòu)蓄電能量顯示放電心電監(jiān)護(hù)系統(tǒng)控制3、心臟除顫器的類(lèi)型1、按電極放置的位置來(lái)分（1）體內(nèi)除顫器（全自動(dòng)）（2）體外除顫器（手動(dòng)，半自動(dòng)，全自動(dòng)）2、按是否與R波同步來(lái)分（1）非同步型除顫器（2）同步型除顫器(一般是利用電子控制電路，使R波控制電流脈沖的發(fā)放)1、最大儲(chǔ)能值：在電擊前，必須先向除顫器內(nèi)電容儲(chǔ)存電能，單位為瓦·秒（焦耳），最大儲(chǔ)能為400瓦·秒。2、釋放電能量：實(shí)際向病人釋放電能的多少。3、釋放效率：釋放能量和儲(chǔ)存電能之比。多數(shù)在50%～80%之間。4、最大儲(chǔ)能時(shí)間：電容充電到最大儲(chǔ)能指所需時(shí)間。多在10～15s。5、最大釋放電壓：除顫器以最大儲(chǔ)能值向一定負(fù)荷釋放能量時(shí)在負(fù)荷上的最高電壓值。4、心臟除顫儀的性能參數(shù)1．最大儲(chǔ)能值衡量除顫器性能的一項(xiàng)重要指標(biāo)，是指高壓充電電容的最大充電能量，它取決于電容本身的電容值及整個(gè)充放電回路的耐壓。單位用焦耳表示。

W=CU2／2式中，W為電容儲(chǔ)能值，C為電容容值，U為電容兩端的充電電壓。由公式可以看出，當(dāng)電容C確定后，W便由U確定。除顫器的最大儲(chǔ)能值一般為250J~360J。通過(guò)大量動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床實(shí)踐證明，電擊的安全劑量在300J左右。2．釋放電能量指除顫器實(shí)際向病人釋放電能的多少。這個(gè)性能指標(biāo)十分重要，因?yàn)樗苯雨P(guān)系到實(shí)際除顫劑量。能量?jī)?chǔ)存多少并不等于就能給病人釋放多少。這是因?yàn)樵卺尫烹娔軙r(shí)，電容器的阻抗、電極和皮膚接觸阻抗、電極接插件的接觸阻抗等都要消耗能量，所以對(duì)不同的患者（相當(dāng)于不同的釋放負(fù)荷），同樣的儲(chǔ)存電能就有可能釋放出不同的能量，因此，釋放能量的大小必須以一定的負(fù)荷值為前提。通常以負(fù)荷50Ω作為等效患者的電阻值。

3．最大充電時(shí)間指對(duì)于一個(gè)完全放電的電容充電到最大儲(chǔ)能值時(shí)所需要的時(shí)間。充電時(shí)間越短，就可以縮短搶救和治療的準(zhǔn)備時(shí)間。但因受電源內(nèi)阻的限制，不可能無(wú)限度地縮短這個(gè)時(shí)間。目前國(guó)際上要求最大充電時(shí)間不大于15s。

4．最大釋放電壓指除顫器以最大儲(chǔ)能值向一定負(fù)荷釋放能量時(shí)在負(fù)荷上的最高電壓值。這同樣也是一個(gè)安全指標(biāo)，即在電擊時(shí)防止患者承受過(guò)高的電壓。國(guó)際電工委員會(huì)暫作這樣的規(guī)定：除顫器以最大儲(chǔ)能值向100Ω電阻負(fù)荷釋放時(shí)，在負(fù)荷上的最高電壓值不應(yīng)該超過(guò)5000V。

5．能量損失率除顫器高壓充電電容充電到預(yù)選能量值之后，在沒(méi)有立即放電的情況下，隨著時(shí)間的推移，會(huì)有一部分電流泄漏掉，造成能量的損失。要求充電完成30s內(nèi)，能量的損失不大于15%。

6．除顫后監(jiān)護(hù)儀的恢復(fù)除顫監(jiān)護(hù)儀利用心電電極或除顫電極檢測(cè)心電信號(hào)，并顯示在監(jiān)示屏上。當(dāng)除顫電極對(duì)心臟實(shí)施電擊之后，此時(shí)監(jiān)示屏上顯示的是放電波形。要求應(yīng)在放電脈沖之后的10s內(nèi)，顯示屏上應(yīng)重新出現(xiàn)心電測(cè)試信號(hào)，而且測(cè)試信號(hào)的幅值變化不得超過(guò)50%。

7．充電或內(nèi)部放電對(duì)心臟監(jiān)護(hù)儀的干擾在心電監(jiān)護(hù)過(guò)程中，電容充電或內(nèi)部放電期間，對(duì)心電信號(hào)的檢測(cè)都會(huì)有一定的影響。當(dāng)監(jiān)護(hù)儀的顯示靈敏度為10mm/mV時(shí)，要求在監(jiān)護(hù)儀上顯示的任何可見(jiàn)干擾的峰峰值都不應(yīng)超過(guò)2mm。

除顫的原理

除顫是指通過(guò)一定能量的電擊方法使所有心肌細(xì)胞在同一時(shí)間除極，然后同時(shí)復(fù)極。由于竇房結(jié)產(chǎn)生的信號(hào)最強(qiáng)，因此將重新支配心臟的收縮，從而將各種室上性或室性快速性心律失常（VT/VF）轉(zhuǎn)復(fù)為正常竇性心律的過(guò)程。第三節(jié)、心臟除顫器的工作原理一般心臟除顫器多數(shù)采用RLC阻尼放電變換器將直流低壓變換成脈沖高壓，經(jīng)高壓整流后向儲(chǔ)能電容C充電，在電容中儲(chǔ)存一定的能量。除顫治療時(shí)，控制高壓繼電器K動(dòng)作，將儲(chǔ)能電容C、電感L及人體（負(fù)荷）串聯(lián)接通，使之構(gòu)成RLC（R為人體電阻、導(dǎo)線本身電阻、人體與電極的接觸電阻三者之和）串聯(lián)諧振衰減振蕩電路，即為阻尼振蕩放電電路，對(duì)人體放電。開(kāi)關(guān)在位置A時(shí)：電容器充電，電容器上儲(chǔ)存的能量為E=CV2/2。開(kāi)關(guān)在位置B時(shí)：由于大電流情況下，人體的阻抗可以認(rèn)為是50Ω，組成了一個(gè)RLC二階放電回路。電容放電的能量可以是100至400W·S(J)，放電的有效部分在5-10毫秒左右，放電的能量為：除顫器的電路原理除顫的成功與否，關(guān)鍵因素是電流，而選擇的能量只是產(chǎn)生電流的手段；另一方面電流也是造成心肌損傷的主要因素。因此，開(kāi)發(fā)和研制低能量、高成功率和低損傷的除顫器是除顫技術(shù)的研究重點(diǎn)。除顫器的輸出波形

(2)單峰波形，常見(jiàn)于一些便攜式除顫器。

(3)雙峰波形，由于釋放的能量與放電波形所包圍的面積成正比，對(duì)相同的釋放能量，雙峰比單峰的除顫器的除顫峰值電壓要降低許多。

(4)梯形波(方波)，在同樣的能量釋放時(shí)，它的峰值電壓可以更低，用可控硅及時(shí)間控制電路可以通過(guò)改變放電的持續(xù)時(shí)間來(lái)改變釋放能量的大小，而放電波形的高度基本不變。(5)雙向方波。阻尼放電波形根據(jù)實(shí)驗(yàn)和臨床都證明這種RLC放電的雙向尖峰電流除顫效果良好，并且對(duì)人體組織損傷小。監(jiān)視裝置一、心電示波器二、自動(dòng)記錄儀課堂練習(xí)1、名詞解釋?zhuān)弘姵?/p>

用較強(qiáng)的脈沖電流通過(guò)心臟來(lái)消除心律失常、使之恢復(fù)竇性心律的方法，稱為電除顫或電復(fù)律術(shù)2.有關(guān)電除顫，以下哪些是正確的（）A.電擊除顫是治療室顫的最有效手段，每延電擊除顫1分鐘，復(fù)蘇成功率下降7%—10%B.對(duì)于細(xì)顫型室顫者，應(yīng)先進(jìn)行心臟按壓、氧療及藥物等處理，使之變?yōu)榇诸潱谶M(jìn)行電擊，以提高成功率。C.放電時(shí)，任何人及電器不得接觸患者與病床。D.成人電能量為360