宮頸癌護理查房課件第一頁，共八十五頁，2022年，8月28日目錄主要內容

疾病相關知識介紹1病例介紹2主要護理診斷\問題3護理措施及效果評價4第二頁，共八十五頁，2022年，8月28日查房目的：學習宮頸癌相關知識學習宮頸癌放療的相關護理討論該患者存在的護理問題及措施第三頁，共八十五頁，2022年，8月28日

子宮頸癌

(cervicalcancer)第四頁，共八十五頁，2022年，8月28日

宮頸癌是發生于子宮頸的上皮性惡性腫瘤，起源于子宮頸鱗狀上皮或腺上皮細胞的惡性腫瘤，專指子宮頸浸潤癌，包括微小浸潤癌。宮頸癌定義第五頁，共八十五頁，2022年，8月28日兩位英年早逝的明星第六頁，共八十五頁，2022年，8月28日一、概述最常見的婦科惡性腫瘤僅次于乳腺癌。居婦科惡性腫瘤死亡率第二位發展中國家由于缺乏合適的篩查方法，宮頸癌發病率位于第一位概述第七頁，共八十五頁，2022年，8月28日發病年齡特點20—50歲宮頸癌高發50歲以后發病率下降20歲以前的宮頸浸潤癌少見無性生活者年輕女性少見第八頁，共八十五頁，2022年，8月28日宮頸癌流行特點是最常見的婦科惡性腫瘤是危及婦女生命健康的第二大殺手，僅次于乳腺癌全世界每年新增病例數為46萬人其中我國新增病例數為13萬人，接近全球總數的1/3，且多為中晚期

我國每年約有5.3萬女性死于宮頸癌。第九頁，共八十五頁，2022年，8月28日年輕化特點發病年齡提前5年，30-35歲發病比例增多宮頸癌年齡主要在34—48歲，其中40歲以下者占33.3%，40以上歲者占66.6%。

第十頁，共八十五頁，2022年，8月28日子宮解剖第十一頁，共八十五頁，2022年，8月28日子宮解剖第十二頁，共八十五頁，2022年，8月28日宮頸癌病因第十三頁，共八十五頁，2022年，8月28日病毒感染近幾年研究表明近99%左右宮頸癌均合并人乳頭瘤病毒（HPV）的感染（單一性伴不到20%，5個以上70%以上）人乳頭狀瘤病毒（HPV）的持續感染被認為是引發宮頸癌的最重要原因。目前已知與宮頸癌發病關系密切的是HPV-16和HPV-18型，HPV-16型在我國感染率最高。提出新觀念——宮頸癌是一種感染性疾病第十四頁，共八十五頁，2022年，8月28日早婚、多產18歲以前結婚的早婚者比25歲以后結婚者宮頸癌的患病率高13.3倍。分娩7次以上者宮頸癌的患病率明顯增高。第十五頁，共八十五頁，2022年，8月28日宮頸糜爛有報導指出，婦女中有宮頸糜爛比宮頸光滑的人患子宮頸癌的可能性明顯增高。應重視宮頸糜爛。第十六頁，共八十五頁，2022年，8月28日性生活因素性生活過于頻繁性生活不衛生男子陰莖苞皮過長所積存的皮垢含有致癌性物質的刺激等第十七頁，共八十五頁，2022年，8月28日其他因素代謝異常吸煙避孕藥單純皰疹及其他病毒感染——與宮頸癌的發生也有一定關系！第十八頁，共八十五頁，2022年，8月28日宮頸癌的癥狀第十九頁，共八十五頁，2022年，8月28日宮頸癌癥狀1、陰道分泌物增多

大多數宮頸癌患者有不同程度的陰道分泌物增多。初期由于癌的存在刺激宮頸腺體分泌功能亢進，產生粘液樣白帶，隨著癌瘤的發展，癌組織壞死脫落及繼發感染，白帶變混濁，如淘米水樣或膿樣帶血，具有特殊的惡臭。第二十頁，共八十五頁，2022年，8月28日宮頸癌癥狀2、陰道不規則流血

早期表現為少量血性白帶及接觸性陰道流血，病人常因性交或排便后有少量陰道流血前來就診。對絕經后出現陰道流血者，應注意尋找原因。宮頸癌陰道流血往往極不規則，一般是先少后多，時多時少。菜花型出血早，量亦多，晚期癌腫侵蝕大血管后，可引起致命的大量陰道流血。由于長期的反復出血，患者常常繼發貧血。第二十一頁，共八十五頁，2022年，8月28日宮頸癌癥狀3、疼痛

為晚期宮頸癌的癥狀。產生疼痛的原因，主要是由于盆腔神經受到癌腫浸潤或壓迫。若閉孔神經、骶神經、大血管或骨盆壁受累時，可引起嚴重的疼痛，有時向下肢放射。其他致痛原因為：宮頸管內被癌瘤阻塞，宮腔內分泌物引流不暢或形成宮腔積膿時，出現下腹部疼痛；癌腫侵犯宮旁組織，輸尿管受到壓迫或浸潤時，可引起輸尿管或腎盂輸尿管積水，產生脹痛或痙攣性下腹部一側或兩側劇烈疼痛；癌腫壓迫髂淋巴、髂血管使回流受阻時，可出現下肢腫脹和疼痛。第二十二頁，共八十五頁，2022年，8月28日宮頸癌癥狀4、其他癥狀

晚期宮頸癌侵犯膀胱時，可引起尿頻、尿痛或血尿，甚至發生膀胱陰道瘺。如兩側輸尿管受壓阻塞，則可引起尿閉及尿毒癥，是死亡的主要原因之一。當癌腫向后蔓延壓迫或侵犯直腸時，常有里急后重、便血或排便困難，甚至形成直腸陰道瘺。晚期癌腫由于長期消耗可出現惡病質。第二十三頁，共八十五頁，2022年，8月28日宮頸癌的診斷第二十四頁，共八十五頁，2022年，8月28日診斷一、病史＋臨床表現

二、輔查

1.宮頸刮片細胞學檢查(篩選)移行帶區刮片篩檢宮頸癌的輔助方法之一第二十五頁，共八十五頁，2022年，8月28日2.碘及醋酸白試驗（SchillerandActest）

對癌無特異性，主要識別宮頸病變的危

險區，確定活檢部位，提高診斷率。◆2、碘試驗（Schillertest）

始于1938年，對癌無特異性，用于明確病變危險區，確定取材部位，提高診斷率。正常宮頸：席勒氏碘染色，見鱗柱細胞交界處CINⅡ級異常上皮不能被碘染色輔查第二十六頁，共八十五頁，2022年，8月28日3.陰道鏡檢查（Colposcopy）始于1925年，選擇病變區取材。輔查第二十七頁，共八十五頁，2022年，8月28日4.宮頸液基細胞學及HPVDNA檢查LPT:Liqui-PREPtmLCT:Liguid-basedcytologictestTCT:thinprepcytologictest輔查第二十八頁，共八十五頁，2022年，8月28日5.宮頸和宮頸管活組織檢查（CervicalBiopsy）

確診宮頸癌及其癌前病變最可靠和不可缺少的方法，可在碘試驗或陰道鏡檢查之下，選擇鱗柱交接部按３、６、9、12點處取４點活檢。6.宮頸錐切術（ConizationoftheCervix）

當宮頸細胞學檢查多次陽性，活檢陰性，或活檢為原位癌但不能除外浸潤癌時可做宮頸錐切術。輔查第二十九頁，共八十五頁，2022年，8月28日宮頸癌的病理第三十頁，共八十五頁，2022年，8月28日病理學大體形態

⒈外生型：息肉狀、乳頭狀或菜花狀腫物、浸潤較淺，少侵犯宮旁，預后較好第三十一頁，共八十五頁，2022年，8月28日病理學大體形態⒉內生型：向頸管內生長，常浸潤深部及宮頸旁組織，預后較差。⒊潰瘍型：由上二型合并壞死感染形成，可形成深潰瘍，預后差第三十二頁，共八十五頁，2022年，8月28日正常子宮口第三十三頁，共八十五頁，2022年，8月28日宮頸癌圖片第三十四頁，共八十五頁，2022年，8月28日宮頸癌圖片第三十五頁，共八十五頁，2022年，8月28日宮頸癌的臨床分期第三十六頁，共八十五頁，2022年，8月28日臨床分期

（FIGO,2000）──────────────────────────

期別腫瘤范圍

──────────────────────────

0期

原位癌（浸潤前癌）

Ⅰ期

癌灶局限在宮頸（包括累及宮體）

ⅠA肉眼未見癌灶，僅在顯微鏡下可見浸潤癌。

ⅠA1間質浸潤深度≤3mm，寬度≤7mm

ⅠA2間質浸潤深度>3mm至≤5mm，寬度≤7mm

ⅠB臨床可見癌灶局限于宮頸，或顯微鏡下可見病變>

ⅠA2

ⅠB1臨床可見癌灶最大直徑≤4cm

ⅠB2臨床可見癌灶最大直徑>4cm

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臨床分期第三十七頁，共八十五頁，2022年，8月28日──────────────────────────

期別腫瘤范圍

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Ⅱ期

癌灶已超過宮頸，但未達盆壁。癌累及陰道，但未

達陰道下1/3

ⅡA無宮旁浸潤

ⅡB有宮旁浸潤

Ⅲ期癌腫擴散盆壁（或）累及陰道下1/3，導致腎盂積

水或無功能腎

ⅢA癌累及陰道下1/3，但未達盆腔

ⅢB癌已達盆壁，或有腎盂積水或無功能腎

ⅣA癌播散超出真骨盆或癌浸潤膀胱粘膜或直腸粘膜ⅣB遠處轉移

─────────────────────────臨床分期第三十八頁，共八十五頁，2022年，8月28日臨床分期第三十九頁，共八十五頁，2022年，8月28日宮頸癌的轉移途徑第四十頁，共八十五頁，2022年，8月28日1.直接蔓延

（Directextension）向上宮腔向下陰道壁兩側宮旁及盆壁向前膀胱膀胱陰道瘺

向后直腸直腸陰道瘺轉移途徑第四十一頁，共八十五頁，2022年，8月28日2.淋巴轉移（Lymphaticmetastasis）

宮旁淋巴結髂內、閉孔、髂外淋巴結

髂總、骶前、腹股溝淋巴結

腹主動脈淋巴結（為主要轉移途徑，且轉移較早）一級組二級組轉移途徑第四十二頁，共八十五頁，2022年，8月28日3.血行轉移（Bloodvesselteransport）較晚而少見，多發于肺、腎、脊柱等。因癌組織破壞小血管，經體循環轉移所致。

轉移途徑第四十三頁，共八十五頁，2022年，8月28日宮頸癌的治療第四十四頁，共八十五頁，2022年，8月28日治療1.宮頸上皮內瘤樣病變：CINI級按炎癥處理CINII級電熨、冷凍、激光或錐切CINIII級子宮全切術，若年輕需要生育者可錐切，應嚴密定期復查手術、放療及化療綜合治療治療第四十五頁，共八十五頁，2022年，8月28日2.宮頸浸潤癌

(1)手術治療

適應癥：Ⅰa～Ⅱb期

ⅠA1期：經腹全子宮切除，卵巢正常保留

ⅠA2期-ⅡB早期：廣泛子宮切除+盆腔淋

巴清掃術治療第四十六頁，共八十五頁，2022年，8月28日(2)放射治療

適應癥：ⅡB晚期、Ⅲ期、Ⅳ期患者，不能耐受手術者

體外照射：治療盆腔淋巴結及宮旁組織等處病灶

腔內放療：用于控制局部病灶

早期病例：腔內放療為主，體外照射為輔

晚期病例：相反治療第四十七頁，共八十五頁，2022年，8月28日（3）手術及放射綜合治療

術前放療：適用于較大的病灶；術前先放療，待病灶縮小后再手術。

術后放療：術后證實淋巴結或宮旁組織有轉移或殘端有浸潤，放療為術后補充治療。治療第四十八頁，共八十五頁，2022年，8月28日

(4)化療

主要用于晚期或復發轉移者

常用藥物：DDP、CRP、CTX、IFO、

5-Fu、BLM、MMC、VCR

鱗癌常用方案：PVB、BIP

腺癌常用方案：PM、FIP治療第四十九頁，共八十五頁，2022年，8月28日

[預后]

與分期、病理類型及治療方法有關早期病例，放療與手術效果相近腺癌對放療不敏感；無淋巴轉移者，預后好。治療第五十頁，共八十五頁，2022年，8月28日宮頸癌的放療第五十一頁，共八十五頁，2022年，8月28日宮頸癌治療必須從患者利益出發，采用個體化治療。放療適合于各期宮頸癌早期宮頸癌，以手術為主，伴有高危因素，應補充放化療。中晚期宮頸癌首選放療體外加腔內放療是宮頸癌根治性放療的一個經典模式對中晚期宮頸癌病人放射治療進行及時、正確、有效、細致的護理干預，可以減輕病人的痛苦，提高病人的生活質量和治療效果。第五十二頁，共八十五頁，2022年，8月28日

（1）心理護理

心理護理對于治療病人往往起著十分重要的作用，宮頸癌患者有較復雜的心理，恐懼、焦慮、怕痛，我們應該主動關心體貼病人，建立全面的健康教育體系，加強對患者及家屬的宮頸癌防治和康復知識教育，并邀請家屬共同參與，讓家屬積極支持患者的治療護理工作，同時向患者及家屬介紹一些治療成功的病例，使其樹立信心，積極配合治療。放療前護理第五十三頁，共八十五頁，2022年，8月28日

（2）調整患者的身體狀況：

評估患者營養狀況，給予高蛋白、高熱量、高維生素飲食，以增強體質，調節全身狀況。放療前護理第五十四頁，共八十五頁，2022年，8月28日

營養和飲食護理

營養支持在癌癥病人的治療中占有極其重要的地位，宜進高蛋白、高維生素、易消化和清淡的飲食，多吃動物性蛋白和新鮮的水果和蔬菜，忌辛辣、刺激性食物。病人體質好、營養狀況好，對放療的耐受力就強，放療反應就會相對減輕。放療期間護理第五十五頁，共八十五頁，2022年，8月28日照射野皮膚護理①評估與記錄放射部位皮膚的完整性；②指導患者做好照射野皮膚的保護，③觀察皮膚情況，針對皮膚發生的放射性反應，采取有效措施；④保護好皮膚照射野標記。放療期間護理第五十六頁，共八十五頁，2022年，8月28日放療期間護理照射野皮膚保護清潔、干燥防摩擦防刺激第五十七頁，共八十五頁，2022年，8月28日

陰道沖洗的護理

目的是清除壞死、脫落的組織，減少陰道感染，促進上皮細胞修復和損傷的愈合，避免陰道粘連，以利于炎癥的吸收和消退，提高放療的敏感度。沖洗方法：治療期間每日用膚陰潔沖洗１次，對陰道分泌物多，異味重的病人每日沖洗２次，直至治療結束。沖洗時應將沖洗頭放入陰道外１／３，轉動沖洗頭進行沖洗，同時應注意壓力不宜太大，動作輕柔，嚴格執行無菌操作，防止交叉感染。放療期間護理第五十八頁，共八十五頁，2022年，8月28日

預防感染

為避免患者機體免疫力下降，幫助患者預防院內感染，每周檢查血常規，每天多飲水，注意休息，適當鍛煉，保持樂觀情緒，保證充足睡眠；避免與感冒患者接觸，保持病室通風，每天用消毒液擦拭病床、桌椅、門窗，注意天氣變化，并及時提醒增減衣服等。放療期間護理第五十九頁，共八十五頁，2022年，8月28日放療反應及并發癥的觀察護理

①神經系統反應：表現為精神不振、疲乏、虛弱、失眠、頭痛、頭暈等一系列癥狀。在放療前做好耐心、細致的解釋工作，消除患者緊張、恐懼心理。放療期間護理第六十頁，共八十五頁，2022年，8月28日放療反應及并發癥的觀察護理

②胃腸道反應：表現為惡心、嘔吐、食欲不振等癥狀，多因放療導致胃腸功能紊亂所致輕者調整飲食，注意食物的色、香、味，指導攝入高蛋白、高維生素、低脂肪、易消化的半流質飲食。對重者需行藥物治療，如口服胃復安、嗎丁啉等藥物，以促進胃腸蠕動和消化。如無效則予靜脈應用止吐藥物，如鹽酸格拉司瓊等。放療期間護理第六十一頁，共八十五頁，2022年，8月28日放療反應及并發癥的觀察護理

③放射性直腸炎：放射性直腸炎是宮頸癌放射治療最常見的并發癥，也是宮頸癌治療早期并發癥之一。９０％以上的病人放射治療開始后數日或數周即可出現輕度放射性直腸炎，表現為腹部不適，大便次數增多，每日３次左右，稀薄不成形，無肉眼血便。囑患者多吃有營養易消化的少渣食物及少纖維的蔬菜水果，以減少腸粘膜摩擦性損傷，并酌情給予對癥治療，如服用一些解痙、消炎類藥物。放療期間護理第六十二頁，共八十五頁，2022年，8月28日放療反應及并發癥的觀察護理

④放射性膀胱炎：放療對泌尿系損傷最多見的是放射性膀胱炎，發生率為２％～１０％，放療期間會出現一系列膀胱刺激癥狀，如尿頻、尿急、尿痛和血尿。為了減輕膀胱放射反應和損傷，在放療時囑病人排空膀胱，可以減輕壓力，減少治療時輻射受量。放療后囑病人多飲水，可以降低尿液的酸堿度，緩解膀胱刺激癥狀。腔內治療時陰道內填滿紗布，減少膀胱受量。放療期間護理第六十三頁，共八十五頁，2022年，8月28日放療反應及并發癥的觀察護理

⑤造血系統的不良反應：放療期間病人出現白細胞、血小板降低，這是因為放射線或化療藥物抑制骨髓的造血功能所致。因此放療期間每周化驗血常規１次，根據不同癥狀及時對癥處理（口服升白藥物或予重組人集落刺激因子皮下注射），保證放療的正常進行。放療期間護理第六十四頁，共八十五頁，2022年，8月28日粘連性陰道炎是放射治療宮頸癌的遠期并發癥，腔內治療后６個月內堅持每天陰道沖洗１次，教會病人陰道沖洗的方法，可以預防陰道粘連狹窄，這對滿足患者生理和心理上的需要是積極有效的護理干預措施。體外放療的病人要保持皮膚的清潔干燥，防止感染。注意保持陰道清潔，做好性生活指導（6個月內禁止性交）。同時注意合理飲食，營養搭配，適當休息，避免重體力勞動，保證生存質量，放療后定期隨診等。放療后的健康指導第六十五頁，共八十五頁，2022年，8月28日放療后定期復查。一般放療后1個月應隨診檢查1次，以后每3個月復查1次，1年后每半年復查1次，如有異常，及時就診。放療后的健康指導第六十六頁，共八十五頁，2022年，8月28日

病例匯報一般資料：31床，柳玲子，女，52歲，因“宮頸癌術后近1年，小腹腰骶疼痛加重半月”由門診擬“宮頸癌”于2017年1月10日收住入院，步入病房。入院時：患者神清，精神一般，訴小腹、腰骶部持續疼痛，影響睡眠，疼痛評分為5分；上腹部發脹，大便偶帶血塊，尿量偏少，雙下肢輕度水腫，食欲不振。第六十七頁，共八十五頁，2022年，8月28日

現病史：2015-12-16擬“宮頸病變”予“宮頸錐切術”，術后病理宮頸高分化腺癌。曾行介入化療1次，放療1周期。2016-04-26因雙側腎盂積液、輸尿管梗阻行“雙側輸尿管支架術”，2016-06-28拔除。2016-05-02行“擴大全子宮雙附件切除+部分陰道切除+腫瘤剪滅術+雙側盆腔淋巴結清掃術手術”。術后病理：粘液腺癌，部分腺體退變，局灶泡沫細胞聚集，可符合放化療后改變。浸潤至宮頸纖維肌壁全層至漿膜外。淋巴結轉移：（2/4）（轉移數/淋巴結總數）；左盆腔：（1/2）；右盆腔（1/2）。盆腔腹膜結節、小腸系膜結節、乙狀結腸系膜結節、右側陰道角結節、直腸前壁結節、陰道后壁結節、膀胱腹膜反折腫瘤均有癌累及；術中送（宮底結節）和（左盆腔腹膜結節）轉移/浸潤性腺癌。術后先后行全身化療6周期，但腫瘤指標仍進行性增高。PET/CT提示腹膜后、雙側髂血管旁小淋巴結，FDG代謝增高，M可能。2016-12-09本院血常規示：白細胞1.28*10^9/L，血紅蛋白109g/L，血小板80*10^9/L。第六十八頁，共八十五頁，2022年，8月28日

家族史：父親“直腸癌”婚育史：適齡婚配，育有一子，配偶及兒子均體健。2-0-1-1，月經初潮18歲，經期7天，周期28天，末次月經2012-12第六十九頁，共八十五頁，2022年，8月28日

診斷：宮頸癌Ⅲb期雙側腎盂積液第七十頁，共八十五頁，2022年，8月28日

入院后給予：1.腫瘤科護理常規，一級護理，半流食，健康宣教，陪護一人，記24小時尿量。2.完善相關檢查，血尿糞常規、心電圖、TM六項、生化二、凝血六項、免疫八項等。3.治療上暫予參芪扶正提高免疫力，康艾注射液消淤抗癌，復合輔酶保肝升白，鹽酸羥考酮緩釋片止痛，重組人粒細胞集落刺激因子升白細胞，白介素11升高血小板治療，苦參堿改善腫瘤惡液質、保護骨髓功能。4.CVC置管術，為化療做準備。第七十一頁，共八十五頁，2022年，8月28日

目前情況患者神清，精神可，口干，腰骶部疼痛不明顯，大便難解，量少，質干，小腹偶有疼痛，胃部及上腹部脹滿不適，右下肢浮腫，小便正常。查體：右下肢水腫，腹部輕壓痛，無反跳痛。輔助檢查：血常規示：白細胞計數3.83*10^9/L，紅細胞計數3.05*10^12/L，血紅蛋白101g/L，中性粒細胞百分比74.0%；生化示：鉀3.43mmol/L，余正常。2017-1-31予胃鏡檢查術示：慢性胃炎。第七十二頁，共八十五頁，2022年，8月28日知識缺乏：與缺乏宮頸癌相關知識有關護理診斷/問題活動無耐力：與消瘦、乏力有關體液失衡、電解質紊亂：與進食量少有關營養失調：與食欲下降，攝入不足有關焦慮恐懼：與擔心治療費用及預后有關第七十三頁，共八十五頁，2022年，8月28日

睡眠形態紊亂：與疼痛、補充電解質持續治療有關護理診斷/問題焦慮、恐懼：與擔心潛在并發癥：感染、皮整性受有感染的危險：與CVC置管及留置尿管有關潛在并發癥：化療副作用、血栓的形成疼痛：與腫瘤侵犯及胃炎有關便秘：與長期使用止痛藥物、臥床有關第七十四頁，共八十五頁，2022年，8月28日

知識缺乏：與缺乏宮頸癌的相知識有關做好患者的入院宣教工作，增加責任護士與患者的交談次數，根據患者的問題及接受能力，提供宣教方式，耐心講解患者的疑問效果評價：患者對目前的治療及自身癥狀有所了解護理措施第七十五頁，共八十五頁，2022年，8月28日

焦慮與恐懼：與經濟狀況差，擔心治療費用，擔心預后情況有關1、關心安慰病人，加強與病人的交流和溝通，盡可能為其節省費用，介紹輔助檢查及治療目的，使病人消除對疾病的恐懼感，積極配合檢查治療2、在病人面前不討論病情的嚴重性，鼓勵病人說出自己的感受，并耐心傾聽，及時給予幫助3、向患者介紹恢復好的病例，改善患者不良情緒和樹立勇氣效果評價：患者恐懼焦慮程度減輕，情緒穩定，主動配合治療及檢查護理措施第七十六頁，共八十五頁，2022年，8月28日

營養失調：與食欲下降，攝入不足有關1、密切觀察患者的面色、皮膚、精神及食欲狀況，監測患者體重變化并記錄2、加強口腔護理，保持口腔清潔3、觀察并記錄尿液的量、性質、顏色、評估入量和出量是否平衡4、遵醫囑給予靜脈營養，維持水、電解質、酸堿平衡，注意控制輸液速度效果評價：患者由于長期服用止痛藥及疾病原因食欲仍不好，定時監測電解質護理措施第七十七頁，共八十五頁，2022年，8月28日

活動無耐力：與消瘦、乏力有關1、遵醫囑靜脈補充營養，保證足夠的液體量，鼓勵患者少量進食，宜高蛋白、高維生素，清淡易消化飲食，適當飲水2、常用物品放置在易取出，下床活動應有人陪護，為患者提供方便的活動環境3、為患者提供安全的住院環境，必要時使用床檔效果評價：患者在家屬的協助下可進行床上活動護理措施第七十八頁，共八十五