2023/2/21

血流動力學監測及護理

2023/2/22血流動力學監測

河南省人民醫院監護中心2023/2/23

概述1：

血流動力學監測是ICU臨床工作的一項重要內容，它反映心臟、血管、組織的血液供應等方面的功能指標，為臨床診斷和治療提供數字化的依據。2023/2/24概述2：

血流動力學研究的是血液在循環系統中運動的物理學，通過對作用力、流量和容積三方面因素的研究，觀察血液在循環系統中的運動情況。

血流動力學監測是依據物理學的定律，結合生理和病理生理學概念，對循環系統中血液運動的規律性進行定量地、動態地、連續地測量和分析，并將這些數據反饋性用于對病情發展的了解和對臨床治療的指導。2023/2/25血流動力學監測目的：提供可靠的血流動力學改變程度的指標，從而使患者得到及時、準確而合理的治療。對危重病人進行血流動力學監測，有助于了解其受損器官衰竭的原因和程度，總結治療效果，亦有助于發現需要緊急處理的病理變化。2023/2/26分類：血流動力學監測目前已廣泛應用于ICU、急診室及手術室，成為危重病人搶救所必備的方法之一。臨床上分:無創性血流動力學監測

創傷性血流動力學監測2023/2/27創傷性和無創傷性監測創傷性監測需使用儀器穿過皮膚、粘膜，與體內血管或器官直接接觸。無創傷性監測則不需進入體內，間接或直接從體表測出。2023/2/28血流動力學監測創傷性監測1.動脈壓2.中心靜脈壓3.肺動脈壓無創傷性監測1.心電圖及心率2.血壓間接測定3.呼吸功能監測4.氧飽和度SpO25.尿量監測6.體溫監測超聲心動描記及多普勒超聲血流測定2023/2/29各種診療技術在ICU中的應用2023/2/210無創傷性監測 無創傷性監測是使用最為廣泛，操作方法比較簡單和安全，相對創傷性監測而產生的并發癥較少。2023/2/211心電圖及心率監測心電信號通過導聯線上的電極獲取。

2023/2/212無創血壓測定(NIBP)

無創袖帶血壓計測定血壓是臨床上最常見的檢查方法。2023/2/213無創傷血流動力學監測2023/2/214無創血壓測定(NIBP)監測收縮壓、舒張壓、平均動脈壓：平均壓常被用來評估灌注，因為平均壓是代表整個心動周期的灌注壓。心動周期的1/3時間是收縮，而2/3是舒張。平均壓=(舒張壓DBPx2+收縮壓SBP)/3心臟、腦和腎臟的最基本灌注需求是血壓60mmHg。2023/2/215無創血壓測定(NIBP)

無創血壓袖帶的大小,影響血壓測定的準確性,最合適的大小應該是肢體半周的百分之四十(肢體直徑的百分之二十).2023/2/2162023/2/2172023/2/218呼吸功能監測呼吸功能的基本觀察包括皮膚粘膜顏色、呼吸頻率、呼吸深度和呼吸力。監測心電圖的電極，亦用來反映胸部的起伏，因而產生一個連續性的波型于監測儀上。2023/2/219脈搏血氧飽和度SPO2脈搏血氧飽和度是用來反影組織灌注和紅血球的帶氧功能的指標.2023/2/220氧飽和度SPO2ThemonitordisplaysthisvalueasSPO2alongwiththepulserate.2023/2/221尿量

監測每小時尿量有助于分析周圍組織灌注情況。每小時尿量超過0.5ml/Kg提示腎血流灌注良好。2023/2/222體溫

正常體溫應維持于36-37.5oC。OraltemperatureRectaltemperatureTympanictemperatur2023/2/223超聲心動描記及

多普勒超聲血流測定超聲心動描記是利用超聲波反射觀察心臟大血管部位活動情況的一種檢查方法，有助于研究評價心腔大小、室壁厚度、瓣膜功能和異常室壁活動。多普勒超聲血流測定是用來測定血液成分流動方向及流速。2023/2/225創傷性監測定義：

創傷性血流動力監測是指利用氣囊漂浮導管經中心靜脈置入心臟右心系統和肺動脈進行心臟和肺血管壓力及心排出量等參數測定的方法。2023/2/226創傷性監測方法創傷性監測需要利用一條導管放進動脈或靜脈血管內，然后將血管導管與血壓換能器相接，后者可將壓力轉成電信號，經放大而顯示在監護儀上。壓力波型，收縮壓、舒張壓和平均壓均可記錄。2023/2/227創傷性監測動脈血壓監測中心靜脈壓監測肺動脈壓監測2023/2/228創傷性監測血壓換能器2023/2/229動脈血壓監測

將測血壓裝置直接插入動脈血管內，可較精確地測定血壓。血壓換能器2023/2/230動脈血壓監測適應癥

1.臨床上需要連續性的血壓監測高血壓危象患者正使用靜脈血管擴張劑心源性休克患者正使用靜脈強心劑感染性休克患者正使用加壓素2.需要頻繁地抽血（血氣監測）2023/2/231動脈血壓監測插管部位

1.撓動脈2.臂動脈3.股動脈2023/2/232動脈血壓監測2023/2/2332023/2/2342023/2/235Bloodsamplingport2023/2/236動脈血壓監測并發癥

1.失血2.空氣栓塞3.血腫4.局部性阻塞引致局部缺血5.敗血癥-全身性感染7.不正確的顯示2023/2/237

動脈血壓監測護理

1、監測和記錄血壓-監測數據和波型。2、保持導管通暢。2023/2/238動脈血壓監測護理

觀察插管部位的遠側位置的循環狀態：評估插管部位周圍的皮膚顏色、溫度和感覺。觸診和比較兩肢的脈搏，以作評估。2023/2/2392023/2/240動脈血壓監測護理

4.防止出血。5.防止空氣栓塞2023/2/241動脈血壓監測護理

6.防止感染監測體溫當有感染的病征，應立即拔除抽血時，應采用無菌技術2023/2/242中心靜脈壓

(CVP)2023/2/243CVP監測備物2023/2/2442023/2/245中心靜脈壓

(CVP)中心靜脈壓由四部分組成：1、右心室充盈壓2、靜脈內血容量3、靜脈收縮壓和張力壓4、靜脈毛細血管壓2023/2/246中心靜脈壓

(CVP)中心靜脈壓主要反應右心室前負荷，反映右心室充盈壓的變化，亦可以反映右心功能改變，測得值受血容量、靜脈張力、靜脈回流量、胸腔內壓力等影向。正常值是6-12厘米水柱，它的改變與血容量、靜脈張力、和右心功能有關單一的數值意義不大，監測數值的改變，在臨床實踐中綜合分析，對病人右心功能和血容量的評估有很高的參考價值。2023/2/247中心靜脈壓穿刺位置Internaljugularvein頸內靜脈Subclavianvein鎖骨下靜脈Brachialvein肱靜脈Femoralvein股靜脈2023/2/248中心靜脈壓2023/2/249中心靜脈壓意義中心靜脈壓升高補液量過多或過快右心衰竭血管收縮心包填塞急性或慢性肺動脈高血壓機械通氣和高呼氣末正壓2023/2/250中心靜脈壓中心靜脈降低血容量不足：失血，缺水血管擴張血管收縮擴張功能失常：敗血癥2023/2/251CVP與血壓的關系及臨床意義

CVP動脈壓原因處理低低血容量不足補充血容量低正常心功能不良適當補充血容量血容量輕度不足高低心功能差，心輸出量減少強心、利尿 糾正酸中毒；適當控制補液或謹慎選用血管擴張藥高正常容量血管過度收縮控制補液，用血管擴張藥肺循環阻力增高正常低心臟排血功能降低，強心、補液試驗，容量血管過度收縮容量不足時適當補液血容量不足或已足2023/2/252中心靜脈壓并發癥

疼痛和炎癥出血空氣栓塞插管部位出現血腫氣胸心律失常局部的感染2023/2/253中心靜脈壓護理

監測和記錄，并觀察數值的走向確保所有連接位是緊接的監測并發癥2023/2/254中心靜脈壓限制

不能反影左心功能：由于三尖瓣和肺動脈瓣對中心靜脈血流的阻礙以及肺循環阻力的改變。使得中心靜脈壓不能反影左心功能。2023/2/255肺動脈壓監測2023/2/256肺動脈壓監測利用氣囊漂浮導管經外周靜脈插入心臟右心系統和肺動脈進行心臟及肺血管壓力以及心排出量等參數測定的方法。2023/2/257適應證：（1）

診斷適應證：（2）

監護的適應證：

(3）治療的適應證：

2023/2/258肺動脈壓監測主要適應癥：急性心肌梗死合并心泵衰竭或疑有心泵衰竭者，心源性休克或低血壓疑有血容量不足患者。心臟外科手術后及其他大手術后監側。其它各科危重患者需了解其血流動力學變化。觀察藥物對急、慢性心功能治療的血流動力學效應。2023/2/259禁忌證：血流動力學沒有絕對禁忌癥

下列情況應慎重考慮：

1)全身出血性疾病未控制者；

2)穿刺局部的組織感染或穿刺局部的

血管病變嚴重；

3)心律失常；

4)肺動脈高壓、束支傳導阻滯。

2023/2/260常用的穿刺部位：

鎖骨下靜脈

頸內、外靜脈

貴要靜脈、股靜脈。

2023/2/261肺動脈壓監測漂浮導管選擇根據臨床需要而選擇備有三至六腔的導管：主腔-用于測定肺動脈壓力(PAdistallumen)副腔-通入氣囊(balloon)2023/2/262肺動脈壓監測漂浮導管選擇三腔-在距離導管頂端30cm處的另一副腔，當導管頂端位于肺動脈時，此腔恰好位于右心房，用于測定右心房壓力或輸液(RAproximallumen)2023/2/263肺動脈壓監測漂浮導管選擇四腔-于導管頂端近氣囊處有一熱敏電阻，用于熱稀釋法測定心排出量五腔于距離導管頂端25cm處的另一副腔，用于輸液2023/2/264

肺動脈壓監測儀器和設備:

1、肺動脈導管(Swan-Ganz漂浮導管）常用的是四腔導管長度60-110cm不等。一般成人用7.5F（6-8F）兒童4F2023/2/2652023/2/2662023/2/267導管名稱顏色開口據距頂端距離（cm)功能肺動脈導管黃色0測量PAP中心靜脈導管藍色30測量RAP、CVP球囊導管紅色2充氣1.2ml，測量PCWP熱敏電阻導管白色3.5-4.5測PCWP、COSwan-ganz各導管前面顏色、開口位置及功能

2023/2/268肺動脈壓監測儀器和設備:2、具有壓力監測功能的床旁監護儀。3、測壓裝置

4、穿刺物品2023/2/2692023/2/270

置管配合及操作步驟2023/2/271漂浮導管的插管方法

右側頸內靜脈→上腔靜脈→右心房（示波器上顯示RAP波形）→三尖辨→右心室（出現典型的平方根形RVP波形）→肺動脈分支（出現PAWP波形）。2023/2/272置管前準備工作：

1、搶救藥物的準備2、儀器的準備：準備好各種纜線、各種監測系統均備有與之相配的壓力傳感器及其它配件，監護儀屏幕面對操作者。3、物品的準備：2023/2/273置管前準備工作：

4、病人的準備應先與患者交談，以減少壓力及取得其配合。根據穿刺部份作好皮膚準備，剃去毛發及清洗局部皮膚插管前測量生命體征身高、體重。平臥位頭偏向一側。

2023/2/274置管前準備工作：

5、漂浮導管置入前處理先檢查氣囊是否漏氣或偏移及其回縮性能，然后抽空氣囊內氣體使其內成負壓。2023/2/275漂浮導管置入術中監測

協助醫師進行操作，嚴格執行無菌技術2、穿刺插入導管，當導管進入約20cm左右時，可到達中心靜脈的位置，給充氣1.2-1.5ml的空氣，導管隨著氣的漂移前進，在監護儀上我們依次可以見到右房、右室、肺動脈及肺小動脈楔壓特征性波形。即當放松氣顯示肺動脈壓，充氣顯示肺毛細血管嵌壓時，可固定導管，包扎局部傷口以防導管脫出，撤除手術器械和用物。2023/2/276漂浮導管置入術中監測

漂浮導管置入術中監測1-6mmHg右房壓2023/2/277漂浮導管置入術中監測

漂浮導管置入術中監測Systolic15–28mmHgDiastolic0–6mmHg右室壓2023/2/278漂浮導管置入術中監測

漂浮導管置入術中監測Systolic15–28mmHgDiastolic5–14mmHg肺動脈壓2023/2/279漂浮導管置入術中監測

漂浮導管置入術中監測肺毛細血管楔壓2023/2/280漂浮導管置入術中監測

3、在導管置入過程中，密切監測心電圖形及心率，呼吸，血壓等生命體征。一旦出現異常心律，應及時與醫師聯系，給予立即處理4、協助醫師作心排出量測定5、嚴密觀察心臟與肺血管各部的壓力變化，并準確記錄2023/2/2812023/2/282肺動脈壓監測右房壓(Rightatriumpressure,RAP)右室壓(Rightventricularpressure,RVP)肺動脈壓(Pulmonaryarterypressure,PAP)肺毛細血管楔壓(Pulmonarycapillarywedgepressure,PCWP)心排出量(Cardiacoutput,CO)2023/2/283肺動脈壓監測右房壓(Rightatriumpressure,RAP)經導管中心靜脈壓孔測得正常值為1-6mmHg2023/2/284肺動脈壓監測右室壓(Rightventricularpressure,RVP)在導管置入過程中經端孔管測得正常值為:收縮壓15-28mmHg舒張壓0-6mmHg2023/2/285肺動脈壓監測肺動脈壓(Pulmonaryarterypressure,PAP)經導管端孔管測得正常值為15-28mmHg/5-14mmHg平均肺動脈壓為20mmHg2023/2/286肺動脈壓監測肺毛細血管楔壓(Pulmonarycapillarywedgepressure,PCWP)測壓管仍連接于導管端孔管，然后向氣囊內注入氣體1.2ml，導管向前推進嵌入肺動脈分支，此時測得的壓力為肺毛細血管楔壓力正常值為8-12mmHg2023/2/287肺動脈壓監測肺毛細血管楔壓2023/2/288肺動脈壓監測心排出量(Cardiacoutput,CO)利用熱稀釋法測定心排出量（CO）測定及正常值心排出量常采用熱稀法測定，即向右房內快速均勻注入冰鹽水或糖水10ml（0~5OC）,導管尖端熱敏電阻即可感知注射冰水（鹽水或糖水）前后導管頂端外周肺動脈內血流溫度之差，這個溫差在心排出量間存在著一定的關系，這樣，通過心排出量測定儀的計算便可直接顯示心排出量，因有一定誤差，應重復三次，取平均值。正常值為4~8L/min.Inject10mldextroseConnecttoacardiacoutputmeasurementcableSensethetemperature2023/2/289肺動脈壓監測心排出量(Cardiacoutput,CO)有文獻報道以室溫的溫度溶液注射所產生的結果也是可信賴的，同時也沒有證據顯示用冰冷溶液注射會較為淮確，事實上，因冰冷溶液容易刺激心臟。此法所得結果有一定誤差，故應重復三次，取平均值正常值為4-8L/min2023/2/290肺動脈壓監測監測指標及臨床意義1、肺毛細血楔壓與肺動脈舒張末期壓一般情況下，肺毛細血管楔壓(PCWP)可較好地反映左房平均壓及左室舒張末期壓(LVEDP)，兩者相差+/-2mmHg2023/2/291肺動脈壓監測監測指標及臨床意義1、肺毛細血容楔壓與肺動脈舒張末期壓監測左室舒張末期壓非常重要，因能反映左心室收縮功能，射血功能及左心室壁心肌的順應性，特別重要于急性心肌梗死PCWP升高可見于左心功能不全、心源性休克、二尖瓣狹窄、二尖瓣關閉不全、左室順應性下降或血容量過多PCWP下降見于血容量不足2023/2/292肺動脈壓監測監測指標及臨床意義動脈壓(AP)動脈壓是維持各組織器官血流灌注的基本條件冠狀動脈血流在很大程度上取決于主動脈平均壓，當收縮壓維持于90~100mmHg，平均動脈壓80mmHg時，冠狀動脈血流基本能得到保證2023/2/293肺動脈壓監測監測指標及臨床意義心排出量(CO)及心排血指數(CI)心排出量(CO)=心搏出量(SV)x心率(HR)，是左心功能的最重要指針正常情況下，左右心輸血量是相等當心排出量輕度減少時，CI為2.3-2.6L/min.m2，血壓可能維持正常及沒有低灌注的臨床表現2023/2/294肺動脈壓監測監測指標及臨床意義心排出量(CO)及心排血指數(CI)當心排血量顯著減少，心排血指數(