第一章醫院功能任務二、科學規范的內部管理機制序號材料目錄備注1.2.11醫院的院訓及其解釋2醫院發展規劃3保障基本醫療服務的相關制度與規范目錄4各類扶貧、防病的惠民等服務材料5社會公益活動材料（如義診、健康咨詢、募捐等）6促進基層醫療衛生事業項目（三個分院，對口支援）1.2.21住院醫師規范化培訓基地在認定結果的通知2住院醫師規范化培訓計劃3住院醫師規范化培訓方案4住院醫師規范化培訓考核小組組成5住院醫師規范化培訓住院醫師輪轉計劃6住院醫師規范化培訓課時培訓計劃7住院醫師規范化培訓流程8住院醫師規范化培訓時間與方式9住院醫師規范化培訓內容與形式10住院醫師規范化培訓出科及年度考試安排11住院醫師規范化培訓考試成績匯總12住院醫師規范化哦誒訊考試補考檔案13青年醫師規范化培訓相關資料

序號材料目錄備注14住院醫師規范化培訓查崗記錄15住院醫師規范化培訓總結、分析與改進1.2.31臨床路徑管理工作方案2臨床路徑兵種開展情況3醫院實施病種臨床路徑質量管理文本及表單4診療指南、操作規范5質量管理方案1.2.41醫療服務流程存在問題調研報告2贛榆幫扶醫院平均住院日分析3采取縮短患者診療等候時間和住院天數的措施1.2.51國家基本藥物制度匯編2贛榆幫扶醫院基本用藥供應目錄3贛榆幫扶醫院用藥管理制度4贛榆幫扶醫院用藥監督體系5贛榆幫扶醫院處方點評

第一章醫院功能任務三、^擔政府指令性任務序號材料目錄備注1.3.21關于調整醫院傳染病防治領導小組的通知2傳染病應請監控、報告以及傳染病預防工作3贛榆幫扶醫院疫，情管理文件4特定傳染病特定人群救助制度與流程1.3.31《健康教育實施方案》2組織的部分義診活動3健康教育宣傳資料4公益活動記錄（影像資料）5《贛榆幫扶醫院關于進一步加強控煙工作的通知》6禁煙宣傳資料7《控煙督導活動記錄》1.3.41衛生統計信息報送制度、審核程序、工作流程22016年衛生機構報表3臨床用藥監測信息上報工作管理制度4臨床用藥監測信息上報流程

第一章醫院功^任務、應急管理序號材料目錄備注1.4.11贛榆幫扶醫院突發公共事件應急預案2應急培訓、演練、考核資料（包括應急院知識及應急事件考核成績）1.4.21贛榆幫扶醫院突發公共事件應急預案（相見制度匯編）（內含各部門、可是職責與任務分工，有應急隊伍名單）2贛榆幫扶醫院突發事件應急處理指揮小組及職責（相見制度匯編）3贛榆幫扶醫院總值班制度、流程（相見制度匯編）1.4.31醫院突發事件風險評估調查2贛榆幫扶醫院專項應急預案3贛榆幫扶醫院緊急預案總則4突發事件報告及信息發布制度5突發事件應急處理指揮小組及職責6醫院應急管理制度7突發公共事件應急預案8突發重大醫療糾紛應急處理預案9藥害事件報告、處理流程10突發性核事故與輻射事故應急預案11消防應急預案12危害醫院公共秩序應急預案13信息網絡突發事件應急預案

序號材料目錄備注14突發停水事件應急預案15突發停電事件應急預案16突發醫用氣體故障應急預案17突發食品安全事件應急預案18電梯意外事件應急預案19防汛防泛水應急預案20突發大規模傳染病暴發1.4.41贛榆幫扶醫院應急培訓、考核計劃2應急演練記錄（每年至少組織一次，原始材料實證）3培訓演練總結4醫院停電總體預案、主要部門應急預案5應急設施、設備6應急設施分布圖7培訓演練、考核記錄1.4.51贛榆幫扶醫院應急物資管理制度2應急物資使用審批流程3贛榆幫扶醫院應急隊員食品、生活物資裝備4贛榆幫扶醫院應急倉庫物資儲備目錄5贛榆幫扶醫院120急救儀器清點維護記錄單6贛榆幫扶醫院應急藥品目錄

序號材料目錄備注7贛榆幫扶醫院消毒防護藥品目錄8贛榆幫扶醫院應急消毒防護藥品目錄9贛榆幫扶醫院供應室應急物資配備10應急倉庫物資自查登記11應急物資使用登記本12贛榆幫扶醫院應急隊員行李箱、背包內背物清單13應急物資的儲備計劃14應急物資管理檔案15贛榆幫扶醫院應急物資緊急供應應急預案

第一章醫院功^任務

五、臨床醫學教育及科研序號材料目錄備注1.5.11贛榆幫扶醫院人才梯隊2承擔基層醫療機構培養的計劃1.5.21鄉鎮衛生院及村衛生室的人員培訓2本院衛生技術人員參加繼續醫學教育3護理實習帶教資料1.5.31《關于成立贛榆幫扶醫院繼續醫學教育委員會的決定》2贛榆幫扶醫院繼續醫學教育文件匯編3贛榆幫扶醫院繼續醫學教育實施方案4贛榆幫扶醫院培訓場地及設施基本情況5贛榆幫扶醫院繼續醫學教育管理制度

第二章醫院服務二、門診流程管理責任部門序號材料目錄備注2.2.11布局合理、流程便捷：門診科室布局圖及門診患者就診各流程2門診管理制度：門診服務質量檢查分析記錄3門診病人服務指南種各種便民措施4縮短患者等候時候時間的措施5門診工作制度，急診綠色通道管理制度，急診綠色通道病人就診流程，門診需優先就診患者處置程序2.2.21醫院公告欄、電子大屏幕當日門診提供出診信息并有專人維護更新，導醫，平面圖等2有專家、轉科門診工作制度；人員緊急替代制度與程序；門診醫生聽診應急預案；當日門診專家告知患者，道義護士當面告知3導醫咨詢服務幫助患者有效就診2.2.31門診HIS系統自動完成監測2人員緊急替代制度與程序：科室人員緊急替代制度；床位調配及跨病區收治患者管理制度；護理人員緊急及彈性調配辦法；醫療儀器設備調撥管理制度3門診工作的調配機制4《門診應急預案》（傳染病突發事件應急預案、門急診突發群體外傷應急預案、門診區域患者發生意外應急處理、門診HIS信息系統應急預案、門診醫生突然停診應急預案）5在門診各科室電話上均粘貼“院內急救電話：”便于應急使用

第二章醫院服務

三、急診綠色通道管理序號材料目錄備注2.3.11急診科布局、誰被設施符合《急診科建設與管理指南（試行）》的要求2急診科布局符合急診快捷流程特點，滿足綠色通道要求3急診工作制度4急診科醫生基本情況登記5急診科護士基本情況登記6急診科醫生專業培訓資料7急癥科護士專業培訓資料8急診科醫護人員培訓機制（培訓制度、計劃、考核、評價）9有統一規范的急診（含搶救）服務流程10科室職責分工與服務時限要求11各相關科室排班表2.3.21落實首診負責制，急危重癥患者“先搶救、后付費”：急診綠色通道管理制度2符合規定的急診病例、對急診病例的監管評價3見急診科“120轉運患者交接單”、“120救護車送入急診科患者情況登記”、“急診創傷評估記錄表”、“急診科會診登記”、“搶救成功率登記本”、“急診科工作日志”4重大突發事件應急預案5大規模搶救工作流程2.3.31急診檢診、分診制度2急診病人病情評估記錄

序號材料目錄備注2.3.41急診服務流程2相關科室職責與配合的流程3分區標記4重點病種急診服務流程5急診工作制度6首診醫師負責制7危重患者搶救制度8危重患者協調管理制度9會診制度10入院制度11床位調配及跨病區收治患者管理制度12急診綠色通道流程圖13急診分診工作流程14急診患者入院流程15急診患者轉手術室流程16門、急診病人協調入院工作流程17相關會診記錄2.3.51急診設備保養維修記錄2急診藥品管理登記3職能科室監管記錄及改進措施

序號材料目錄備注4各種設備操作規程5設備操作常規培訓記錄、考核2.3.61質量控制小組組成、工作記錄2急診科規章制度、崗位職責和相關技術規范、操作規程3相關培訓考核資料

第二章醫院服務、住院、轉院、轉科服務流程管理序號材料目錄備注2.4.11患者入院、出院、轉科服務管理工作制度（入院制度、患者出院、隨訪及復診預約制度、轉科制度、轉院制度、床位調配及跨病區收治患者管理制度、危重患者協調管理制度）2床位協調記錄本（協調床位協調護理部統一協調，有專人負責）3醫療設施院內協調記錄4門診患者入院流程、急診患者入院流程、普通患者轉科流程、患者出院流程、患者轉院流程、門診病人協調入院工作流程、急診病人協調入院工作流程5轉科病人交接單2.4.21急診留觀制度、入院制度、急診綠色通道管理制度2急診患者入院流程3住院處24小時提供入院服務，出院手續分時段辦理2.4.31醫保雙向轉科制度2培訓考核記錄2.4.41首診醫師負責制」、雙向轉診流程2患者轉科護理交接單、手術患者交接單2.4.51患者健康教育制度、患者出院隨訪及復診預約制度2隨訪記錄本（病區、門診、隨訪）3預約記錄

第二章醫院服務五、基本醫療保障服務管理序號材料目錄備注2.5.11贛榆幫扶醫院基本醫療保障制度匯編2“先診療后付費”制度和流程3贛榆幫扶醫院醫保服務手冊2.5.21門診大廳、病區等醒目位置公示

第二章醫院服務六、保障患者合法權益序號材料目錄備注2.6.11相關制度、規范：醫患溝通制度、關于尊重和維護患者合法權益的管理制度、患者知情同意告知制度、關于鼓勵患者參與醫療安全管理的規定、患者健康教育制度、應用保護性約束告知管理制度、患者墜床與跌倒防范、報告及傷情認定制度、壓瘡風險評估、報告與管理辦法、患者“腕帶”身份識別方法等2體現知情同意的各項表單，餅子病例中得以體現3患者調查評估統計分析4醫護人員相關知識培訓2.6.21體現患者及近親屬知情同意的各項表單，并在病例中得以體現2《科室培訓》（含溝通制度、流程培訓、知情同意等）2.6.41關于尊重和維護患者合法權益的管理制度、關于滿足特殊需要患者需求的管理規定、患者知情同意告知制度、住院病例安全管理規定等制度2門診及病房：男女病人分開住院，屏風保護；不外泄患者資料；門診診室屏風保護3食堂設置清真標識、提供清真病員飯菜2.6.51科室培訓2各類知情同意書，病例中得以體現

第二章醫院服務七、投訴管理序號材料目錄備注2.7.11醫療投訴管理制度2醫療糾紛（事故）防范、預警與處理規定3醫療投訴管理流程（體現職責分工、協調處理機制）4贛榆幫扶醫院醫療（爭議）糾紛處理程序5法律顧問合同6相關法律、法規培訓2.7.21在門診、病區顯要處公布投訴有關信息2醫療投訴登記記錄（體現投訴處理的全過程）2.7.31投訴渠道：投訴箱、網站2投訴記錄本：各個職能科室都要有《投訴記錄本》（體現落實與改進）2.7.41培訓材料（原始記錄：時間、地點：課件、人員登記）

第二章醫院服務八、就診環境管理序號材料目錄備注2.8.31看現場2保衛科安全管理相關制度3醫院保潔管理制度2.8.41看現場2門診、病區配備窗簾、屏風等措施3《贛榆幫扶醫院患者隱私保護制度》2.8.51關于印發《贛榆幫扶醫院禁煙、控煙工作實施方案》等文件2有禁煙吸煙的宣傳教育計劃及實施方案3有禁煙吸煙的宣傳教育工作記錄4禁煙控煙工作專項督導檢查記錄5贛榆幫扶醫院禁煙控煙工作總結6禁煙宣傳資料2.8.61贛榆幫扶醫院創建“一級醫院”實施方案2培訓材料

第三章患者安全一、確立查對制度、識別患者身份序號材料目錄備注3.1.11《患者“腕帶”身份識別辦法》2《查對制度》3.1.21核對患者身份流程及執行單3.1.31《門診患者入院流程》2《急診患者》3《急診患者轉手術流程》4《普通病區患者轉科流程》5《接手術患者入手術室流程》6《送手術患者回病區流程》7《自認分娩產婦及新生兒轉產科病區流程》8《接剖宮產新生兒入產科病區流程》9《新生兒轉入小兒內科病區流程》10《查對制度》11《病人轉科制度》12《急診患者交接制度》13產房與病房（手術室）交接流程14重癥（普通）患者轉科交接制度15患者身份識別制度

序號材料目錄備注3.1.41《患者“腕帶”身份識別辦法》

第三章患者安全二、確立在特殊情況下醫務人員之間的有效溝通的程序步驟序號材料目錄備注3.2.11醫囑制度、查對制度、處方制度2口頭醫囑執行流程、有疑議醫囑處理流程3醫囑澄清流程3.2.21醫囑制度、查對制度2口頭醫囑執行流程、有疑議醫囑處理流程3.2.31贛榆幫扶醫院危急值報告制度及流程2危急值報告登記本3科室的危急值培訓記錄和考核成績4危急值報告登記本5科室的危急值培訓記錄和考核成績6病例中體現危急值及時追蹤與處置

第三章患者安全三、確立手術安全核查制度，防止手術患者、手術部位及術式發生錯誤序號材料目錄備注3.3.11贛榆幫扶醫院圍手術期管理制度3.3.21贛榆幫扶醫院手術部位識別標志制度與流程3.3.31贛榆幫扶醫院手術安全核查制度2贛榆幫扶醫院手術風險評估制度與流程3手術叫停制度4手術前病人確認及醫患溝通制度5手術確認制度及工作流程6手術部位識別標志制度

第三章患者安全執行手衛生規范，落實醫院感染控制的基本要求序號材料目錄備注3.4.11《醫院制度匯編》2《醫院感染管理指南》3手衛生設施改進總結3.4.21全院培訓材料2手衛生宣教資料，洗手圖現場查看3手衛生檢查資料

第三章患者安全五、加強特殊藥物的管理，提高用藥安全序號材料目錄備注3.5.11贛榆幫扶醫院特殊管理藥品突發事件應急預案2贛榆幫扶醫院麻醉藥品、第一類精神藥品管理制度3贛榆幫扶醫院精神藥品管理制度4贛榆幫扶醫院放射性藥品管理制度5贛榆幫扶醫院醫療毒性藥品管理制度6贛榆幫扶醫院藥品累易制毒化學品管理制度3.5.21安全給藥管理制度2處方審核制度3靜脈用藥調配操作規范4靜脈通臨床使用規范5輸液通臨床使用規范6現場追蹤檢查

第三章患者安全

六、臨床"危急值”報告制度序號材料目錄備注3.6.11贛榆幫扶醫院危急值報告制度2臨床實驗室、病理、醫學影像部門、電生理檢查與內窺鏡、血藥濃度監測的“危急值”項目表3危急值報告等基本4科室的危急值培訓記錄和考核成績3.6.21贛榆幫扶醫院危急值報告制」度2危急值報告處理登記本及病例體現3科室的危急值培訓記錄和考核成績

第三章患者安全七、防范與建設患者跌倒、墜床等意外事件發生序號材料目錄備注3.7.11《患者墜床與跌倒防范、報告及傷情認定與處理制度》2《跌倒危險性評估及預防措施表》3《患者新入（轉入）護理評估記錄單》4《患者跌倒（墜床）放防范流程》5《患者跌倒（墜床）主動報告及處理流程》6護士培訓考核記錄7病區走廊宣傳牌（預防跌倒十知）、廁所扶手照片3.7.21《患者墜床與跌倒防范、報告及傷情認定與處理制度》2《患者跌倒（墜床）主動報告及處理流程》

序號材料目錄備注3.8.11《壓瘡風險評估、報告與管理辦法》2《不良回報預處理流程》3《壓瘡診療與護理規范》3.8.21《壓瘡風險評估、報告與管理辦法》2《壓瘡危險評估表》和《皮膚壓瘡預防措施實施表》第三章患者安全

八、防范與減少患者壓瘡發生

第三章患者安全

八、防范與減少患者壓瘡發生第三章患者安全九、妥善處理醫療安全（不良）事件序號材料目錄備注3.9.11醫療安全你（不良）事件報告制度、醫療安全（不良）事件上報流程2培訓材料：醫療安全不良事件的教育和培訓3醫療不良事件報告表4網絡上報3.9.21醫療安全（不良）事件報告制」度2激勵機制、非懲罰制度3.9.31科主任例會分析2醫療質量與安全管理委員會會議記錄3醫療安全專題會議記錄4重大上事件分析5院內不良信息上報系統第三章患者安全

十、患者參與醫療安全序號材料目錄備注3.10.11鼓勵患者參與醫療安全的管理規定、知情同意告知制度2健康教育制度、白白求恩書架、科室宣傳材料、宣傳墻、內分泌科糖尿病講座3.10.21有各類流程2安全用藥咨詢服務第四章醫療質量安全管理與持續改進一、醫^質量1理組織一、醫^質量1理組織序號材料目錄備注4.1.11醫院質量與安全委員會及其他委員會成立調整文件、委員會職責2贛榆幫扶醫院質量管理組織架構圖3贛榆幫扶醫院工作職責和流程4見各科室質量持續改進的盒子（質量與安全管理小組活動記錄本、工作計劃、制度及落實）4.1.21醫院質量與安全管理委員會成立文件及職責2各委員會成立調整文件、職責、會議記錄3醫學倫理委員會工作職責、會議記錄4完善相關委員會的調整工作5各委員會會議記錄1醫院總體管理目標

4.1.33醫療質量與管理工作計劃、考核方案、工作記錄、評價分析3護理質量與管理工作計劃、考核方案、工作記錄、評價分析第四章醫療質量安全管理與持續改進二、醫療質量管理與持續改進序號材料目錄備注4.2.11贛榆幫扶醫院醫療質量管理持續改進工作方案（制度、考核標準、考核辦法、質量指標、考核體系和管理流程）2急診科管理制度3圍手術期管理制度4督導記錄（急診科）5重點部門的管理標準與措施4.2.21贛榆幫扶醫院醫療制度匯編2有完善的質量管理制度、規章制度、并有明確的核心制度3贛榆幫扶醫院醫療核心制度4醫院及科室培訓、考核資料

5醫療質量檢查情況匯總6有專業臨床技術操作規范和臨床診療指南4.2.31關于印發執行《贛榆幫扶醫院醫師“三基三嚴”培訓與考核方案》的通知22016年度醫師“三基三嚴”培訓計劃3贛榆幫扶醫院關于調整醫師定期考核委員會的通知42016年醫師培訓目錄、分類52016年醫師定科考試62016年新入院職工醫務科培訓計劃72016年新職工醫務科培訓計劃序號材料目錄備注82015年度理論成績匯總92015年技能考核成績匯總102015年新入院職工考核成績11缺考人員名單再補考成績4.2.41醫療風險防范和控制管理辦法、醫療風險防范及應急處理預案2醫療安全（不良）事件報告制度3科主任例會通報4各種院內有關醫療安全的通知4.2.51院領導與智能部門醫院管理培訓2培訓用書的封皮照片、課件3培訓通知、培訓材料（PDCA）、培訓照片

4.2.61醫療質量與安全培訓計劃2醫院醫療質量與安全培訓材料（全員醫師培訓、新入院職工培訓）4.2.71質控科提供相關統計數據第四章醫療質量安全管理與持續改進三、醫療技術管理序號材料目錄備注4.3.11贛榆幫扶醫院醫療技術臨床應用管理制度2贛榆幫扶醫院醫療技術臨床應用流程3醫學倫理委員會工作職責、記錄4有關病例4.3.21贛榆幫扶醫院醫療技術應用管理制度2一、一、三類醫療技術目錄3高風險診療操作的資格4一、三類技術的報送材料

5每年向批準該項醫療技術的衛生行政部門提交一、三類醫療技術臨床應用情況報告4.3.31醫療技術損害處置預案2醫療技術損害處理流程3醫療技術風險制度4新技術準入及臨床應用管理制度5新技術準入審批流程4.3.41醫療技術臨床應用管理制度2科研項目審批流程3科研技術目錄4.3.51手術分級管理辦法序號材料目錄備注4.3.52麻醉醫師資格分級管理辦法3腔鏡診療技術的授權與審批制度4高風險診療技術操作的資格許可授權制度5高風險診療技術項目人員授權目錄6高風險診療操作的資格許可授權制度7資格許可授權診療項目的考評和復評標準

第四章醫療質量安全管理與持續改進五、住院診療管理與持續改進序號材料目錄備注4.5.11患者病情評估管理制度2操作規范與程序3法定資質：資格證與職業證4培訓課件及簽到4.5.21臨床診療指南、疾病診療規范、藥物臨床應用指南2分類診斷標準

3《臨床診療規范教程》學習檔案4科內培訓簽到表5臨床檢驗、影響學檢查、腔鏡檢查、個種功能檢電生理、病例等各種檢查項目的適應癥6特殊檢查、特殊耗材知情同意書7特殊科室督導記錄8贛榆幫扶醫院抗菌藥物臨床應用管理辦法9贛榆幫扶醫院抗菌藥物臨床試驗管理實施細則10贛榆幫扶醫院抗菌藥物臨床應用基本原則11贛榆幫扶醫院抗菌藥物分級管理辦法12贛榆幫扶醫院臨床醫師抗菌藥物考核試卷、成績13贛榆幫扶醫院2015年抗菌藥物使用率明細14贛榆幫扶醫院糖皮質激素臨床使用管理辦法序號材料目錄備注15贛榆幫扶醫院臨床輸血管理制度、操作規程16贛榆幫扶醫院藥品不良反應分析報告4.5.31贛榆幫扶醫院三級醫師負責制2醫療小組分組（舉例）3崗位職責及技能要求（舉例）4贛榆幫扶醫院入院患者病情評估表5病例中體現：首次病程記錄、上級醫師首次查房記錄、知情同意書、危重病例討論記錄、出院記錄

6贛榆幫扶醫院醫患溝通制度7贛榆幫扶醫院患者知情同意告知制度8贛榆幫扶醫院圍手術期管理制度4.5.41贛榆幫扶醫院會診制度4.5.51贛榆幫扶醫院患者出院隨訪及復診預約制度2贛榆幫扶醫院患者出院流程3贛榆幫扶醫院患者健康教育制度4健康教育材料5贛榆幫扶醫院出院病人電話隨訪工作流程6贛榆幫扶醫院醫療質量檢查情況匯總4.5.61科室質量與安全管理小組成員組成2醫療質量小組管理工作職責、工作計劃和工作記錄、醫療質量管理控制制度、崗位職責3診療指南和操作規范、，醫療質量管理控制工作流程序號材料目錄備注4培訓記錄5并發癥完全版、重點手術、重點疾病第七章數據6質量指標的分析7贛榆幫扶醫院病例書寫規范8贛榆幫扶醫院電子病例質控點9贛榆幫扶醫院病歷書寫培訓課件、《江蘇省病歷書寫規范》培訓課件

10贛榆幫扶醫院《關于調整病案質量管理委員會》的通知11贛榆幫扶醫院科級質控人員名單12贛榆幫扶醫院病案質量匯總、記錄13贛榆幫扶醫院出院患者平均住院日的管理規定14贛榆幫扶醫院平均住院日情況分析15臨床路徑報16重點病種平均住院日情況分析17贛榆幫扶醫院患者病情評估制度18贛榆幫扶醫院住院超過三十天患者上報表格19贛榆幫扶醫院超過三十天病人情況總結分析4.5.81高危及細胞毒性藥品使用管理辦法2注射用卡鉆說明書3贛榆幫扶醫院藥事管理委員會新藥遴選會議記錄第四章醫療質量安全管理與持續改進六、手術治療管理與持續改進序號材料目錄備注4.6.11贛榆幫扶醫院手術分級授權管理2贛榆幫扶醫院腔鏡手術授權管理3贛榆幫扶醫院高危操作授權管理

4贛榆幫扶醫院手術分級授權管理5培訓、考試4.6.21患者病情評估制度2術前討論制度3培訓材料記錄4查看病例：手術治療計劃或方案4.6.31患者知情同意管理的相關制度與程序2對臨床科室手術醫師進行相關教育與培訓3查看病例4.6.41重大手術（包括急診情況下）報告審批管理的制度與流程2需要報告審批的手術目錄3制度與流程的教育與培訓材料、考試4急診手術管理的制度與流程5培訓記錄、課件等資料6考試、訪談序號材料目錄備注4.6.51手術預防性抗菌藥物的臨床應用管理的制度、規范2培訓記錄、課件等資料3考試、訪談4.6.61科室完善相關資料并督導檢查

2對手術后（腫瘤）標本的病理學檢查有明確的規定與流程3手術室有具體措施保障規定與程序的執行4相關人員知曉上述制度及流程4.6.71術后患者管理相關制度與流程2查看病例3考試、訪談4手術后常見并發癥，預防措施4.6.81質量與安全管理小組成員組成2使用的各項規章制度、崗位職責和相關技術規范、操作規程、診療規范3質量與安全管理小組工作職責、工作計劃和工作記錄4手術質量評價記錄5手術并發癥的預防措施與控制指標6質量與安全管理培訓與教育課件、簽到等資料7手術質量管理的數據庫8定期分析本科室手術質量與安全指標的變化趨勢9“非手術再次計劃”相關管理制度與流程序號材料目錄備注10手術科室質量評價的重要指標、手術醫師資格評價、再授權11培訓第四章醫療質量安全管理與持續改進七、麻醉管理與持續改進序號材料目錄備注

4.7.11麻醉醫師資格分級授權管理制度與程序2麻醉醫師的資質、分級授權權限名單3定期對麻醉醫師執業能力評價與再授權的制度4進修、考核、考試5心肺復蘇培訓、考試6手術麻醉人員7崗位職責4.7.21麻醉前病情評估制度2術前討論制度3查看病例中指定的麻醉計劃4.7.31麻醉知情同意4.7.41麻醉的全過程在兵力/麻醉單上得到充分體現2有麻醉過程中的意外與并發癥處理規范與流程⑴有急事報告的流程⑵處理過程應該得到上級醫師的指導⑶處理過程記錄與病例/麻醉單中3有麻醉效果評定的規范與流程4.7.51定期培訓與考核2定期維護記錄3全身麻醉患者復蘇的監護結果和處理均有記錄序號材料目錄備注4.7.61術后患者的陣痛治療規范

2醫護人員培訓與考核4.7.71手術中用血的相關制度與流程2麻醉科與輸血科溝通的流程3手術用血前評估和用血療效評估4培訓、考核《術中用血的制度與流程》4.7.81質量與安全管理小組組成2規章制度、崗位職責、診療規范、操作常規3質量與安全管理小組工作職責、工作計劃和工作記錄4質量與安全培訓計劃、培訓課件5麻醉質量數據庫第四章醫療質量安全管理與持續改進十九、醫院感染管理與持續改進

序號材料目錄備注4.19.11院感人員技術檔案22015、2016年院感委員會3《醫院感染管理指南》科室感染質控人員名單4醫院感染管理委員會制度，職責52015醫院工作匯報，2016醫院工作要點62015、2016工作計劃，工作總結7《醫院制度匯編》8《醫院感染管理指南》4.19.212016培訓計劃、試卷4.19.31院感科工作人員基本信息表2檢測設備配備3監測計劃4監測目錄清單5現患率調查及調查表6科室監測記錄由科室提供7室內質控8監測計劃9重點科室風險評估序號材料目錄備注

10《醫院制度匯編》--重點部門防控措施11手術部位不同風險切口感染率、手術病人切口感染率、I類切口愈合率、感染率12目標性監測（手術切口、呼吸機、泌尿外等）13監測目錄清單14應急演練預案15應急演練方案16《醫院感染管理指南》4.19.41培訓資料2安裝手衛生設施的總結性資料4.19.51《醫院感染管理指南》，多重耐藥菌監測方案2多重耐藥菌監測3多部門協作制度4細菌耐藥性監測分析5培訓計劃4.19.61《醫院制度匯編》2多部門協作制度3多重耐藥菌培訓4《醫院感染管理指南》多重耐藥菌目標性監測方案5細菌耐藥性監測分析6抗菌藥物點評

序號材料目錄備注4.19.71《醫院制度匯編》2相關培訓3《醫院感染管理指南》4醫用耗材、消毒隔離產品證件5設備檢測資料6環境監測表7環境監測反饋8《醫院制度匯編》《醫院感染管理指南》9物品清洗消毒檢測程序及判定標準4.19.81已開展監測項目目錄2環境監測化驗單、目標相監測原始資料第五章護理管理與質量持續改進一、確立護理I一、確立護理I理組織體系序號材料目錄備注5.1.11《關于調整贛榆幫扶醫院護理質量管理委員會的通知》2護理質量管理委員會會議記錄3護理崗位結構圖4護理人員崗位說明書5《贛榆幫扶醫院護理事業發展計劃（2012-2016）》62016年護理計劃，中長期計劃7相關人員知曉率大于95.35%5.1.21《贛榆幫扶醫院護理垂直管理體系工作方案》2護理部主任、護士長二級管理（附聘任紅頭文件）3護理管理架構圖4護士管理工作制度5護理人員資質審核規定與程序6護理人員休假制度7護理人員職業防護制度8護理人員醫療保健服務規定5.1.31護士分級管理制度2各級護理人員崗位職責（崗位說明書）

1《2016年護理管理目標及各項護理標準并實施》序號材料目錄備注5.1.42各項護理控制標準3專業疾病護理常規4《護理實踐指南》5專業疾病護理常規（及時修訂，及時增加新技術新項目護理常規）6本專業護理常規7實際查看護理常規落實情況8護理制度、職責、常規修訂規定與程序9贛榆幫扶醫院工作制度匯編10護理管理人員培訓考核制度11護理管理制度培訓計劃

第五章護理管理與質量持續改進二、護理人力資源管理序號材料目錄備注5.2.11護士管理工作制度2各級護理人員崗位職責和工作標準（崗位說明書）3各級護理人員資質審核規定與程序4《護理崗位資質準入審批表》5崗位資質準入實例6聘用護士崗位資質、要求7聘用護士薪酬的制度與具體方案8有保障護理人員實行同工同酬1，并享有相同的福利待遇和社會保險（醫療、養老、失業保險）的制度9護理人員離職率統計表10護理人員職業防護制度11護理人員醫療保健服務規定12醫保相關文件13預防保健科相關文件5.2.21全院護理人員信息表2病區能級護理排班表

3護理人力資源調配制度4現場提問護士知曉情況5.2.31《全院護理人員配置與分析表》序號材料目錄備注2護理人員崗位說明書3專業技術職務聘任管理文件4護理人力資源調配制度5機動護士名單6全院護士應急調配記錄7各科室間人員調配記錄5.2.41贛榆幫扶醫院護理人員績效管理制度2績效管理制度和指導原則征求意見記錄5.2.51相關制度建立2人事部預算本（培訓經費）3專科護士證件4專科護士培訓計劃

第五章護理管理與質量持續改進三、臨床護理質量管理與改進序號材料目錄備注5.3.11贛榆幫扶醫院分級護理制度2床頭卡護理級別標識5.3.31贛榆幫扶醫院優質護理服務工作方案2贛榆幫扶醫院全面推進優質護理服務實施方案3贛榆幫扶醫院深入推進優質護理服務實施方案4關于我院獲得市衛生局“優質護理服務優秀病房”和“優質護理服務優秀個人”表彰的通知5相關管理人員知曉率調查統計6護理人員知曉率調查統計5.3.412016年推進優質護理服務工作方案（包括“以病人為中心”的整體護理工作模式實施方案）2贛榆幫扶醫院住院患者需求評估記錄單5.3.51危重患者管理制度2《危重（病危）患者評估與護理記錄單》3壓瘡風險評估與報告制度、工作流程

4皮膚壓瘡危險因素評分告知書5壓瘡診療及護理規范6皮膚壓瘡監控措施7壓瘡管理流程8本科室壓瘡報告表（包括院內、院外）序號材料目錄備注9預防跌倒、墜床管理制度10發生跌倒、墜床處理及上報程序與流程11防范患者跌倒、墜床應急預案12患者跌倒、墜床傷情認定制度和處理流程13護理安全標識使用制度14約束具使用制度15危重病人護理常規16《護理實踐指南》17突發事件應急預案（各專業危重患者病情變化應急處理應急預案）18工作流程19危重患者管理制度（包括危重患者風險評估、安全護理制度）20《病重（病危）患者評估與護理記錄單》21預防跌倒、墜床管理制度22壓瘡風險評估與報告制「度、工作流程

5.3.61圍手術期護理常規2《圍手術期管理制度》3圍手術期護理質量標準4術前患者護理與評估記錄單5手術后患者護理與評估記錄單6健康教育制度序號材料目錄備注5.3.71遺囑執行制度2醫囑查對制度及程序流程3查對制度4安全用藥管理制度5用藥觀察制度6靜脈輸液藥物（液體）制度7口服藥管理使用規范8注射、靜脈用藥管理規范5.3.81《輸血記錄單》2臨床輸血技術標準操作流程3輸血反應預防與報告處理制度5.3.91相關制度方案2病房設備氣態管理制度

5.3.101各病區健康教育宣傳材料，置于宣教盒內2病區健康教育持續改進記錄3護理部健康教育專項督導記錄4科室疾病健康教育資料（患者病情評估與護理記錄單、集體講解文字宣傳與圖片影像資料）5.3.121住院病歷管理制度2護理文書書寫制度3護理文書書寫質量監控制度序號材料目錄備注4護理文書質量檢查標準5實地查看護理記錄及護理文書書寫情況5.3.131護理查房制度2護理行政查房制度3三級護理業務查房制度4護理教學查房制度5護理病歷討論制度6護理會診制度（包括護理會診人員資質要求）第五章護理管理與質量持續改進、護理安全管理序號材料目錄備注5.4.11贛榆幫扶醫院護理質量管理委員會文件22015、2016年護理質量指標管理計劃3年度護理質量持續改進方案5.4.21護理安全（不良）事件主動報告與管理辦法2每月不良事件總結反饋與典型案例分析3護理不良事件典型案例公示5.4.31護理不良事件成因分析和討論會議紀要2定期對護士進行安全警示教育3護理不良事件案例成因分析年度報告

5.4.61應急預案2重點環節應急管理制度3重點環節應急預案第五章護理管理與質量持續改進五、特殊護理單元質量管理與監測序號材料目錄備注5.5.11手術室護理管理制度及工作制度2崗位職責3操作常規4護士培訓記錄5護理人員分布表6手術室人員信息表7《手術室護理人員執業準入制度》8手術室新進護士崗前培訓計劃

9手術室護士培訓計劃10《手術患者交接記錄單》11《接手術患者入手術室流程》12《送手術患者回病區流程》13接送病人制度14《手術安全核查制度》15《手術安全核查表》16《術中安全用藥制度》17臨時醫囑單18《麻醉藥品、第一類精神藥品管理制度》序號材料目錄備注19《精神藥品管理制度》20毒麻藥品管理登記本21《高危藥品臨床使用管理辦法》及登記本22《標本存放送檢制度》、《標本存放流程與規范》、《手術室快速病理標本交接本》、《手術室病理標本交接本》、《手術室病理登記本》23《手術物品清點制度》24手術清點記錄25手術室應急預案26《護理應急院演練記錄》27護士培訓考核記錄

28手術室感染預防與控制管理相關制度29醫院感染管理質量檢查標準30醫院感染管理知識培訓總結31《醫院感染控制》培訓計劃32護理人員培訓、考核記錄33環境衛生學檢測報告單34《消毒滅菌管理制度》、《醫院消毒藥械管理制度》、《一次性使用無菌醫療用品管理制度》、《醫院感染管理與消毒隔離制度》35《手術室清潔手衛生制度》36《醫務人員手衛生與監管制「度》37《醫療廢物處置管理制度》序號材料目錄備注38《醫務人員職業安全防護制度》39手術室個人防護用品清單40護理人員培訓考核記錄41醫院感染管理質量持續改進督導反饋書42手術室護理質量檢查分析記錄5.5.21供應室設備清單2供應室個人防護用品配置清單3供應室布局圖4護理人員培訓考核記錄

5供應室護理質量持續改進記錄6護理人員分布表7水電氣供應記錄8設備科維修單9供應室醫療設備工作狀態記錄10設備部巡檢記錄11供應室工作制度12供應室工作流程13供應室應急預案14《供應室與相關科室的聯系制度》15《監測制度》序號材料目錄備注16監測記錄17醫院感染監控小組名單18供應室護士培訓計劃5.5.31《新生兒工作制度》2《崗位職責》3《護理常規》4《專業技術規范》5《應急預案》

6護理培訓記錄7護士培訓考核記錄8護士排班表9《護理常規》10新生兒室護理質量檢查標準11護士培訓計劃表+護理培訓記錄12《患者“腕帶”身份識別辦法》13新生兒室溫濕度檢測登記簿14檢測記錄15護理培訓考核記錄16病區手衛生培訓記錄17《新生兒室感染管理制度》序號材料目錄備注18《暖箱消毒規程》19《藍光箱消毒規程》20《新生兒梅毒消毒隔離措施》21《新生兒膿包瘡消毒隔離措施》22《多重耐藥菌醫院感染管理制度》23病區培訓考核結果

第六章醫院管理

一、^法執業序號材料目錄備注6.1.11醫療機構執業許可證（副本）2母嬰保健技術服務執業許可證6.1.21贛榆幫扶醫院診療科目名錄2贛榆幫扶醫院醫療技術準入及監督管理的相關制度3贛榆幫扶醫院關于衛生行政部門監督發現問題整改報告

4贛榆幫扶醫院法律法規培訓計劃5贛榆幫扶醫院法律法規培訓材料6贛榆幫扶醫院新職工法律法規及醫療安全培訓材料7新職工崗前法律法規及醫療安全培訓材料8新職工崗前法律法規及醫療安全考試試卷及成績6.1.31贛榆幫扶醫院關于規范醫務人員執業資格的規定2贛榆幫扶醫院醫師執業證書及執業范圍3贛榆幫扶醫院技師名單與執業資格4贛榆幫扶醫院護理執業證書及資格6.1.41醫療機構執業許可證（副本）2醫療廣告審查證明3醫院宣傳資料及部分醫療廣告1贛榆幫扶醫院制度匯編序號材料目錄備注6.1.52贛榆幫扶醫院工作職責3各專業診療規范4醫療、護理、財務科、后勤、藥劑科崗位考試試卷第六章醫院管理二、明確管理職責與決策執行機制，試行管理問責制序號材料目錄備注6.2.11贛榆幫扶醫院院長辦公會會議記錄2關于公布醫院領導班子成員工作分會的通知3全院各部門工作職責4醫院會議制度（行政、業務等會議制度健全）5醫院院長辦公會、院周會會議記錄

6行政查房制度7行政查房記錄10院領導及相關部門職工代表大會匯報材料11院領導年終述職材料12贛榆幫扶醫院落實“三重一大”制度實施辦法13院長辦公會、院周會會議記錄14職工代表大會會議決議15院務公開制度16“三重一大”信息公開相對材料6.2.21贛榆幫扶醫院組織構架圖2《贛榆幫扶醫院工作職責和流程》3《贛榆幫扶醫院制度匯編》4《贛榆幫扶醫院工作人員崗位職責》序號材料目錄備注5衛生部《醫院工作制度與人員崗位職責》6制度、職責、流程6.2.31贛榆幫扶醫院職能部門目標管理責任制考核實施辦法2部門聯席會議制度3部門聯席會議記錄4院周會

6.2.41消防知識培訓幾千到記錄2法律法規知識培訓及簽到記錄3管理知識技能培訓資料及簽到記錄4信息統計員崗位職責5統計報表清單6質量指標分析與評價第六章醫院三、依據醫院的功能任務，確定醫院的發展目標和中長期發展規劃第六章醫院序號材料目錄備注6.3.11醫院宗旨、愿景與使命相關材料6.3.21“五年發展規劃”2醫院工作計劃

3科室工作計劃6.3.31防火設施檢驗報告2醫院建筑滿足醫院感染管理和醫療服務流程的需要，符合衛生學要求第六章醫^管理四、人力資源管理序號材料目錄備注6.4.11人力資源科工作制度2人力資源科部門職責

3人力資源科工作人員崗位職責4認識文件公開的檔案5贛榆幫扶醫院人才對我建設計劃6贛榆幫扶醫院人才梯隊建設計劃7贛榆幫扶醫院人力資源配置原則及規定8職工院內調整工作方案與程序9全院各級人員配置與分析表10執業醫師人員名單11執業醫師人員名單12臨床、醫技科室配備高級職稱人員情況13院科人員緊急替代制度與程序14贛榆幫扶醫院緊急替代人員聯系電