帕金森病與運動障礙疾病湘雅二醫院神經內科張海南第一頁，共155頁。運動障礙疾病運動障礙疾病〔MovementDisorders〕：是指發生在意識清醒病人的以隨意運動調節功能障礙為特征的一組疾病第二頁，共155頁。運動障礙疾病的特點通常與基底節神經遞質〔如多巴胺等〕功能紊亂有關臨床表現以運動調節功能障礙為主，一般不影響運動才能本身；肌力一般不受影響分類：肌張力降低-運動過多所致異常不自主運動肌張力增高-運動減少所致運動貧乏第三頁，共155頁。運動障礙疾病分類—運動增多類肌張力障礙〔Dystonia〕舞蹈癥〔Chorea〕抽動癥〔Tics〕手足徐動癥〔Athetosis〕偏側面肌痙攣〔Hemifacialspasm〕不寧腿綜合癥〔Restlesslegssyndrome〕震顫〔Tremor〕肌陣攣〔Myoclonus〕辨距不良〔Dysmetria〕……第四頁，共155頁。運動障礙疾病分類—運動減少類運動不能/運動緩慢〔Akinesia/Bredykinesia,Parkinsonism〕僵人綜合征〔Stiff-personsyndrome〕失用〔Apraxia〕阻滯性抽動癥〔Blockingtics〕緊張癥/精神運動性抑郁和強迫癥性緩慢〔Catatonia,Psychomotordepression,Obsessionalslowness〕凍結現象〔Freezingphenomenon〕甲狀腺功能低下性緩慢〔Hypothyroidslowness〕第五頁，共155頁。ThePrevalenceOfMDsEncounteredInMDClinicsMOVEMENTDISORDERNUMBEROFPATIENTSPERCENTParkinsonism756432.9Parkinson’sdisease5410Progressivesupranuclearpalsy381Multiplesystematrophy349Cortical-basalganglionicdegeneration143Vascular265Drug-induced227Hemiparkinsonism-hemiatrophy81Gaitdisorder187Other521第六頁，共155頁。MOVEMENTDISORDERNUMBEROFPATIENTSPERCENTDystonia679831.3Primarydystonia5247Focal61%Segmental30%Generalized9%Secondarydystonia1551Hemidystonia191Tardivedystonia472Other888ThePrevalenceOfMDsEncounteredInMDClinics第七頁，共155頁。MOVEMENTDISORDERNUMBEROFPATIENTSPERCENTTremor301313.9Essentialtremor2082Cerebellar151Midbrain(rubral)86Primarywriting59Orthostatic16Other619Tics(Tourette’ssyndrome)10224.7Chorea6583.1Huntington’sdisease282Hemiballism62Other314ThePrevalenceOfMDsEncounteredInMDClinics第八頁，共155頁。MOVEMENTDISORDERNUMBEROFPATIENTSPERCENTTardivesyndromes5832.7Myoclonus5472.5Hemifacialspasm3591.7Ataxia3161.5Paroxysmaldyskinesias1690.8Stereotypies(otherthanTD)1630.7Restlesslegssyndrome1080.5Stiff-personsyndrome320.1Psychogenicmovementdisorder4342.0GRANDTOTAL21766100ThePrevalenceOfMDsEncounteredInMDClinics第九頁，共155頁。運動障礙疾病的診斷臨床診斷功能顯像基因診斷第十頁，共155頁。運動障礙疾病的治療對癥治療：運動增多---氟哌啶醇等運動減少---苯海索，左旋多巴等肉毒毒素在運動障礙疾病治療中的應用：痙攣性斜頸、面肌痙攣、眼瞼痙攣、顳下頜肌張力障礙、書寫痙攣和其它局灶性肌張力障礙等DBS(Deep-brainstimulation,DBS)在運動障礙疾病治療中的應用：PD、改變痙攣等第十一頁，共155頁。肌張力障礙第十二頁，共155頁。概述肌張力障礙是以持續性肌肉收縮導致的反復扭曲運動或姿勢異常為特征的一組疾病原發性肌張力障礙是以改變性肌張力障礙為唯一或最主要的臨床特征的一組疾病肌張力障礙是種動態的狀態，程度受到姿勢及受累區自主活動的影響。這種動態變化狀態使得制定反映臨床特性的評定量表較為困難第十三頁，共155頁。肌張力障礙常用量表全身型肌張力障礙的常用臨床評定量表：Fahn-Marsden分級量表、統一肌張力障礙分級量表、全面肌張力障礙分級量表頸肌張力障礙的常用評定量表：多倫多西部痙攣性斜頸評定量表、Tsui量表、頸肌張力障礙嚴重程度量表等第十四頁，共155頁。肌張力障礙〔根據病因分類〕原發性肌張力障礙原發性單純肌張力障礙〔PPD〕:改變性肌張力障礙是僅有的臨床體征(除外震顫病癥)，無明確的外源性病因或其他遺傳或變性性疾病;如DYT1和DYT6肌張力障礙原發性肌張力障礙疊加綜合征:改變性肌張力障礙是主要體征，但伴肌陣攣或帕金森綜合征等其他運動障礙;無神經變性的證據;如多巴反響性肌張力障礙(DYT5)和肌陣攣-肌張力障礙(DYT11)原發性陣發性肌張力障礙:改變性肌張力障礙呈短暫發作，間歇期正常;可分為特發性(常為家族性、偶為散發性)和病癥性(繼發于多種原因);按照觸發因素不同分為3種主要類型:發作性運動源性運動不良(PKD,DYT9)：由突然運動誘發;發作性鍛煉誘發的肌張力障礙(PED)：由行走或游泳誘發;非運動源性(PNKD,DYT8)：由飲酒、咖啡、茶誘發;還有復雜家族型PNKD伴痙攣的報道(DYT10)遺傳變性性肌張力障礙：肌張力障礙是遺傳變性性疾患的多種病癥之一，如Wilson病繼發性肌張力障礙：肌張力障礙是病因明確的疾病(如腦部局灶病變、接觸藥物或化學物質)的病癥之一，如繼發于腦部腫瘤的肌張力障礙、PD的“關〞期肌張力障礙第十五頁，共155頁。肌張力障礙〔根據起病年齡分類〕早發型〔定義為≤20~30歲〕：常起始于一側下肢或上肢，并進展至對側肢體和軀干晚發型：常起始于頸部〔包括喉〕、面部肌肉或一側上肢，病變有局限且僅累及臨近肌肉的傾向第十六頁，共155頁。肌張力障礙〔根據病變部位分類〕局灶型：單個身體區域〔如書寫痙攣、眼瞼痙攣〕節段型：連續的身體區域〔如顱和頸、頸和上肢〕多灶型：非連續的身體區域〔如上肢和下肢、顱和上肢〕全身型：雙下肢和身體任一部位受累〔常為一側或雙側上肢〕偏身型：偏身〔常繼發于對側基底節的構造性病灶〕第十七頁，共155頁。遺傳檢測與咨詢DYT1和DYT6基因與PPD發病相關DYT4、DYT7和DYT13與常染色體顯性遺傳性PPD相關DYT2和DYT17與常染色體隱性遺傳性PPD相關不同基因型患者可以有相似的表型，可表現為頭至全身的肌張力障礙第十八頁，共155頁。DYT1臨床表現：典型的早發型DYT1肌張力障礙在兒童期發病，常自一側上肢開場，逐漸進展，多數快速進展為全身型。但也有例外，尤其見于成年期以局灶或節段性肌張力障礙為起病的DYT1家族中的突變攜帶者；家系研究顯示DYT1型的外顯率約為30%DYT1基因突變位點多位于TorsinA基因的5號外顯子第十九頁，共155頁。DYT1突變是全球范圍早發型PDD的最重要的遺傳原因；在Ashkenazi猶太人，近100%的26歲以前發病且以上肢為首發病癥者的DYT1陽性非DYT1基因突變的早發型肌張力障礙者與DYT1基因突變的PPD患者相比，發病年齡較大、上肢首發較少、頸部受累較多、病情進展慢對于顱-頸首發的全身性肌張力障礙者應考慮DYT6突變。早發性全身性PPD患者伴痙攣性發音障礙是DYT6突變造成的特征性表型第二十頁，共155頁。肌張力障礙疊加綜合征根據遺傳特征，肌張力障礙疊加綜合征分為4種類型多巴胺反響性肌張力障礙〔DRD，DYT5〕肌陣攣-肌張力障礙〔M-D，DYT11〕快速起病的肌張力障礙-帕金森綜合征〔RDP，DYT12〕常染色隱性遺傳的肌張力障礙-帕金森綜合征〔DYT16〕第二十一頁，共155頁。多巴胺反響性肌張力障礙〔DRD，DYT5〕DRD為肌張力障礙疊加綜合征最常見類型DRD發病與GTP環化水解酶1〔GCH1〕基因相關典型表現：20歲前出現行走困難，逐漸進展為節段性或全身性肌張力障礙，有時可伴有帕金森綜合征，對左旋多巴有持續的反響建議：對每例無其他診斷的早發型肌張力障礙患者應試驗用左旋多巴治療第二十二頁，共155頁。肌張力障礙診斷肌張力障礙的診斷主要基于臨床，核心是異常姿勢〔有或無震顫〕和發現特異表現，如異常姿勢、過多運動及鏡像活動對肌張力障礙的分類很重要，它有助于提供正確處理、預后信息、基因咨詢和治療由于缺乏特殊的診斷性試驗，推薦由專家檢視患者。使用診斷流程可進步診斷的準確率假如早期表現或病程提示為遺傳變性性或繼發性〔病癥性〕肌張力障礙，應給予適當的檢查應使用經過驗證的分級量表評估肌張力障礙第二十三頁，共155頁。遺傳學檢測應在臨床確診后進展，假如沒有臨床相關特征，僅有基因檢測結果尚不能診斷為肌張力障礙。推薦進展遺傳咨詢對于30歲之前肢體首發的原發性肌張力障礙推薦進展DYT1基因檢測；對30歲后發病且有早發性肌張力障礙親屬的患者也推薦進展檢測；在肌張力障礙患者家族中，對無病癥成員不推薦進展DYT1基因檢測DYT6基因檢測推薦用于早發性肌張力障礙、顱頸部病癥突出的家族性肌張力障礙及已除外DYT1基因病變的患者對每例排除其他診斷的早發性肌張力障礙患者，推薦進展左旋多巴治療對于累及上肢或頸部的早發性肌陣攣，尤其是常染色體顯性遺傳且可被運動誘發，應檢測DYT11基因；假如直接的SGCE基因測序結果陰性，那么基因劑量研究可增加突變陽性檢出率對于具有PNKD癥候群的患者，推薦進展PNKD基因(DYT8)的診斷性檢測對于發作性運動誘發的運動不良癥，尤其是伴降低的CSF/血漿葡萄糖比例、癲癇發作或溶血性貧血等提示與GLUT1病變相關的患者，均應進展GLUT1基因突變的相關檢測第二十四頁，共155頁。神經生理學檢查有助于確定肌張力障礙的功能異常的特征；但所有的神經生理學研究都是4級證據，不能提供循證醫學根據不推薦神經生理學檢查作為肌張力障礙診斷和分類的常規；但肌電圖對肌張力障礙特征的臨床評估有幫助第二十五頁，共155頁。肌張力障礙治療肉毒毒素〔BoNT〕治療照舊是大多數局灶性肌張力障礙的首選治療方法藥物治療：EFNS指南沒有口服藥物有效的A或B級證據手術治療DBS前臂屈肌的經皮電神經刺激對書寫痙攣很可能有效第二十六頁，共155頁。肉毒毒素治療局灶性肌張力障礙BoNT/A〔假設對之有抵抗那么選BoNT/B〕是治療原發性顱和頸部肌張力障礙〔除外下頜肌張力障礙〕的一線治療BoNT/A對書寫痙攣有效；對其他類型的上肢肌張力障礙可能有效；但因易有肌肉無力而需控制和調整劑量BoNT/A對于內收型-喉肌張力障礙很可能有效；但還缺乏充分的證據顯示其對外展型-喉肌肌張力障礙和肌肉緊張性發音困難的療效反復重復BoNT治療是平安和有效的BoNT可以直接注射，肌電圖和超聲輔助定位可能改善臨床結局BoNT不應用于部分注射部位存在感染及有神經肌肉接頭病變的患者,不能超過推薦的劑量第二十七頁，共155頁。肉毒毒素肉毒毒素是肉毒桿菌產生的。肉毒桿菌屬革蘭氏陽性菌，是存在于土壤中的產孢的厭氧菌肉毒毒素存在A,B,C1,D,E,F,G七種血清型。應用于臨床的肉毒毒素即A型〔保妥適，Allergan公司消費；衡力，蘭州生物制品研究所〕和B型〔Myobloc，SolsticNeurosciences公司消費〕第二十八頁，共155頁。肉毒毒素作用機制作用機制：肉毒毒素通過阻滯外周膽堿能神經末梢突觸前膜乙酰膽堿的釋放而發揮作用。A型作用于突觸前膜內面的25kD突觸體相關蛋白〔SNAP-25〕；B型作用于突觸小泡外，通過裂解小泡相關膜蛋白〔VAMP，小突觸小泡蛋白〕而發揮作用。除抑制乙酰膽堿外，肉毒毒素也抑制其他神經遞質的釋放，如去甲腎上腺素、多巴胺、GABA、氨基乙酸、甲硫氨酸-腦啡肽及疼痛傷害感受器P物質第二十九頁，共155頁。第三十頁，共155頁。第三十一頁，共155頁。肉毒毒素注射劑量及頻率肉毒毒素的劑量：劑量應隨病人體型大小，肌肉是否肥大，肌電圖記錄的肌肉活潑程度，運動障礙的類型，是否存在肌無力，副作用大小，喪失功能的風險，總劑量，診斷和對以往注射的反響來綜合衡量注射頻率：藥效持續3-6個月。抗體形成的幾率與注射劑量和頻率有關。因此，延長注射間隔時間，應用有效的最小注射劑量是最可取的。但病癥復發可能是決定注射頻率的最終決定因素第三十二頁，共155頁。副作用及本卷須知全身副作用：眼內外肌麻木、吞咽困難、發音困難、虛弱無力、呼吸困難或呼吸窘迫副作用發生在注射后一天或幾周不等如發生吞咽困難、說話費力、呼吸困難、肌肉無力等應馬上到醫院承受治療出現副作用兒童用藥劑量：A型6.75-32U/kg；B型388-625U/kg。兒童不良反響在治療腦癱所致肢體痙攣時最常見。出現副作用成人用藥劑量：Botox100U-700U；Myobloc10000U-20000U治療：肉毒抗毒素，促排出，對癥治療：新斯的明、鈣劑、輔助呼吸第三十三頁，共155頁。DBS治療肌張力障礙DBS治療肌張力障礙主要是用于那些無法從保守治療中獲得充分緩解的原發性全身性或節段性肌張力障礙、復雜性頸肌張力障礙和遲發性肌張力障礙的患者蒼白球〔GPi〕DBS被認為是一種好的選擇方案，特別合適使用藥物或肉毒毒素治療無效的原發性全身性或節段性肌張力障礙在使用藥物或肉毒毒素治療后不能獲得足夠改善的頸肌張力障礙患者，蒼白球DBS是一種好的治療選擇通常，除遲發性肌張力障礙外，蒼白球DBS對繼發性肌張力障礙的療效欠佳第三十四頁，共155頁。帕金森病第三十五頁，共155頁。帕金森病的診斷第三十六頁，共155頁。帕金森綜合征的分類PrimaryParkinsonism=Parkinson’sDisease〔PD〕原發性帕金森綜合征(帕金森病)、少年型帕金森病SecondaryParkinsonism繼發性帕金森綜合征感染性、藥物性、中毒性、血管源性、外傷性、腫瘤性和其他繼發病因Parkinson-Plussyndromes帕金森疊加綜合征進展性核上性麻木、Shy-Drager綜合征、紋狀體黑質變性、皮質基底節變性HeredodegenerativeDisease遺傳變性性帕金森綜合征肝豆狀核變性、家族性橄欖橋小腦萎縮和脊髓小腦變性等第三十七頁，共155頁。病理特征性病理改變：黑質多巴胺能神經元大量變性喪失，殘存的神經元胞漿中Lewy小體形成ABC

A：正常黑質B：PD患者黑質C：免疫組化alpha-synuclein染色陽性的Lewy小體第三十八頁，共155頁。生化病理ClassicalDAbiosynthesisTyrosine

TH〔tyrosinehydroxylase〕L-DOPA(levodopa)DDC(dopadecarboxylase)

DA(dopamine)COMT〔catechol-O-methyltransferase〕MAO〔monoamineoxidase〕HVA〔homovanillicacid〕↓↓↓BiochemicalchangesinPDTH(tyrosinehydroxylase)↓DDC(dopadecarboxylase)↓

DA(dopamine)↓第三十九頁，共155頁。MeiserJ,WeindlD,HillerK.Complexityofdopaminemetabolism.CellCommunSignal.May17;11(1):34PD的生化病理的主要改變是基底節多巴胺能神經遞質減少生化病理是PD多巴胺替代治療的根底生化病理第四十頁，共155頁。MeiserJ,WeindlD,HillerK.Complexityofdopaminemetabolism.CellCommunSignal.May17;11(1):34生化病理突觸突觸前膜DA神經元突觸間隙突觸后膜DA受體DA神經元代謝abbreviation:TH(tyrosinehydroxylase);AADC(aromaticL-amino-aciddecarboxylase);DDC(dopadecarboxylase);L-DOPA(levodopa);DA(dopamine);COMT(catechol-O-methyltransferase);MAO(monoamineoxidase);HVA(homovanillicacid)第四十一頁，共155頁。帕金森病的臨床特征多在60歲后發病隱襲起病，緩慢進展病癥多自一側上肢開場→涉及同側下肢→對側上肢及下肢(65%~70%)姿勢反射消失,凍結,和屈曲姿勢為晚期病癥病因不明(除了遺傳因素)不符合其他類型的帕金森綜合癥對左旋多巴有良好反響且至少持續五年第四十二頁，共155頁。帕金森病的臨床特征〔運動病癥〕帕金森病早期病癥靜止性震顫運動緩慢/運動減少/運動不能肌強直帕金森病晚期病癥頸部、軀干和肢體的屈曲姿勢姿勢反射消失凍結現象第四十三頁，共155頁。靜止性震顫拇指與食指“搓丸樣〞動作，節律4~6Hz，安靜時出現，隨意運動減輕或停頓，緊張時加劇，入睡后消失常為首發病癥(60%~70%)，一側上肢遠端(手指)開場，逐漸擴展到同側下肢及對側肢體，下頜、唇、舌及頭部最后受累少數患者尤其70歲以上發病者，可不出現震顫部分患者可合并姿勢性震顫第四十四頁，共155頁。肌強直肌強直表現屈肌與伸肌同時受累，被動運動關節阻力始終增高，似彎曲軟鉛管(鉛管樣強直，lead-piperigidity)假設伴震顫，檢查時感覺均勻阻力有斷續停頓，似轉動齒輪(齒輪樣強直，cogwheelrigidity)，是肌強直與靜止性震顫疊加所致第四十五頁，共155頁。運動緩慢因肌強直、姿勢反射障礙，使隨意動作啟動困難、緩慢及減少1.表情肌活動少：雙眼凝視，瞬目減少，面具臉2.球部活動困難：流涎，說話猶豫、語調低平及構音障礙3.手指精細動作(系扣紐、鞋帶等)困難、僵住，小寫癥4.做序列性動作困難，不能同時做多個動作：起床、翻身、步行、變換方向等運動緩慢第四十六頁，共155頁。姿勢平衡障礙站—屈曲體姿行—早期下肢拖曳；之后啟動困難、小碎步、行走時上肢擺動消失呈慌張步態

轉彎—平衡障礙；轉彎時軀干僵硬，用連續小步使軀干與頭部一起轉動晚期自臥位/坐位起立困難，站立不穩/不能，翻身不能第四十七頁，共155頁。帕金森病的臨床特征〔非運動病癥〕精神病癥：抑郁，焦慮，認知障礙，幻覺，癡呆睡眠障礙：失眠、快速眼動期睡眠行為異常〔RBD〕、白天過度嗜睡〔EDS〕自主神經病癥：便秘，體位性低血壓，多汗，性功能障礙，排尿障礙，流涎感覺障礙：麻木，疼痛，痙攣，不安腿綜合征，嗅覺障礙第四十八頁，共155頁。帕金森病的非運動病癥發生率高60%的PD患者具有一項以上的非運動病癥25%的患者具有四項以上的非運動病癥21%的PD患者以非運動病癥起病識別率低62%的非運動病癥沒有報告影響生活質量非運動病癥對生活質量的影響可能超過運動病癥治療困難目前應用的抗PD藥物僅對部分非運動病癥有效，并能誘發或加重某些非運動病癥第四十九頁，共155頁。英國PD協會腦庫臨床診斷標準英國帕金森病協會腦庫原發性帕金森病臨床診斷標準第五十頁，共155頁。步驟Ⅰ：符合帕金森病的診斷運動減少：隨意運動在始動時緩慢疾病進展后重復性動作的速度及幅度均低至少具備下述一項：B.靜止性震顫〔4－6Hz〕C.姿勢障礙〔非原發性視覺/前庭功能/小腦功能本體感受功能障礙造成〕第五十一頁，共155頁。步驟Ⅱ：帕金森病排除標準反復的腦卒中發作史，伴PD特征的階梯狀進展反復的腦損傷史確切的腦炎病史非藥物所致的動眼危象在病癥出現時，應用精神抑制藥物1個以上的親屬患病病情持續性緩解或快速進展〔3年內Hoehn-Yahr分級到達Ⅲ期〕第五十二頁，共155頁。步驟Ⅱ：帕金森病排除標準(續)發病三年后，仍是嚴格的單側受累核上性麻木小腦征早期即有嚴重的自主神經受累早期即有嚴重癡呆，伴有記憶力，語言和執行功能障礙錐體束征陽性〔Babinski征陽性〕CT掃描可見顱內腫瘤或交通性腦積水用大劑量左旋多巴治療無效〔除外吸收障礙〕接觸過MPTP第五十三頁，共155頁。步驟Ⅲ：帕金森病支持標準確診帕金森病需至少符合以下3項或3項以上：單側起病靜止性震顫逐漸進展發病后多為持續性的不對稱性受累對左旋多巴的治療反響良好〔70-100％〕左旋多巴導致的明顯異動癥左旋多巴的療效持續5年或5年以上臨床病程10年或10年以上第五十四頁，共155頁。我國帕金森病診斷標準2006年中華醫學會神經病學分會運動障礙與帕金森病學組制定的帕金森病診斷標準：參照英國帕金森病協會腦庫原發性帕金森病臨床診斷標準，包括：〔一〕符合帕金森病的標準；〔二〕支持診斷帕金森病必須具備以下3項或3項以上的特征；〔三〕必須排除非帕金森病；〔四〕診斷帕金森病的金標準第五十五頁，共155頁。帕金森病嚴重程度評定及臨床分期統一帕金森病評定量表〔UnifiedParkinson’sDiseaseRatingScale,UPDRS〕：包括四部分共42項：精神、行為和情緒〔1-4〕；日常活動〔5-17〕；運動功能〔18-31〕；治療的并發癥〔32-42〕。每項0-4分或0/1分；分數越高病癥越嚴重Hoehn-Yahr分期：根據單雙側受累程度及運動功能分級。包括0、1、2、3、4、5級第五十六頁，共155頁。修訂的帕金森病Hoehn-Yahr分級分級臨床表現0級無癥狀1級單側疾病1.5級單側+軀干受累2級雙側疾病，無平衡障礙2.5級輕微雙側疾病，后拉試驗可恢復3級輕至中度雙側疾病，某種姿勢不穩，獨立生活4級嚴重殘疾，仍可獨自行走或站立5級無幫助時只能坐輪椅或臥床第五十七頁，共155頁。早期PD與中晚期PD的界定根據臨床病癥嚴重程度的不同，可以將PD的病程分為早期和中晚期:早期PD：Hoehn-Yahr1~2.5級的PD中晚期PD:Hoehn-Yahr3~5級的PD第五十八頁，共155頁。輔助檢查頭部MRI：主要用于鑒別診斷功能顯像：PET、SPECT、MIBG第五十九頁，共155頁。PD的功能顯像多巴胺能遞質系統成像黑質紋狀體多巴胺能系統突觸前病變成像：2.多巴胺轉運體〔DAT〕顯像3.Ⅱ型囊泡單胺轉運體〔VMATⅡ〕黑質紋狀體多巴胺能系統突觸后病變成像：非多巴胺能遞質系統成像：2.5-羥色胺能系統顯像4.心肌間碘苯甲胍〔MIBG〕顯像第六十頁，共155頁。PD的功能顯像DAT顯像是目前最敏感的技術VMATⅡ顯像是目前成像最穩定的技術葡萄糖代謝顯像可鑒別PD與不典型帕金森綜合征MIBG顯像可鑒別PD與MSA多巴胺能遞質系統成像不同示蹤劑作用部位第六十一頁，共155頁。99mTc-TRODAT-1SPECT顯像示隨H-Y分級增加DAT逐漸下降〔A為正常對照，B-F為H-Y的1-5級〕第六十二頁，共155頁。1個PARK7(DJ-1基因T29C純合突變)家系11C-CFTPET顯像A:父親;B:母親;C:先證者;D:弟弟〔患者〕;E:原發性PD;F:正常對照第六十三頁，共155頁。[F]dopaPETand-CITSPECT(A).PET上顯示帕金森病患者殼核[F]多巴攝取與正常對照相比下降(B).SPECT上顯示殼核對CIT的攝取率與帕金森病的嚴重程度相關Fromwebsite“Parkinson’sdiseaseCME〞第六十四頁，共155頁。PD的臨床診斷〔總結〕嚴格按照以上標準CSF中HVA〔高香草酸〕程度減低〔臨床可操作性差〕腦CT、MRI構造影像學檢查無特征性改變，主要排除其他診斷功能影像學檢查對診斷有一定幫助基因診斷對家族性PD診斷有一定幫助長期的隨訪觀察第六十五頁，共155頁。帕金森病的鑒別診斷1.繼發性帕金森綜合征：1.1藥物性帕金森綜合征：臨床表現難以區別病癥多為兩側對稱病史中有服用抗精神病藥物史可伴有異動癥，但常先于一側肢體出現暫停抗精神病藥物后，數周至六月病癥消失藥物：吩噻嗪類〔奮乃靜、氯丙嗪〕、丁酰苯類〔氟哌啶醇〕、利血平、鋰劑、α-甲基多巴、甲氧氯普胺〔胃復安〕、氟桂利嗪、黛力新等第六十六頁，共155頁。帕金森病的鑒別診斷1.2血管性帕金森綜合征：由紋狀體中微血管堵塞引起臨床上步態障礙明顯、震顫較少見常伴局灶神經系統體征〔如錐體束征、假性球麻木、情緒不穩、癡呆等〕起病突然，病程呈階梯樣進展或者進展不大。左旋多巴制劑一般無效第六十七頁，共155頁。帕金森病的鑒別診斷1.3腦炎后帕金森綜合征：可發生于任何年齡，常見于40歲前人群起病前有發熱、嗜睡、眼肌麻木或流感病史震顫等病癥的開展快于一般的帕金森病常見動眼危象，流涎等1.4外傷性帕金森綜合征：有無外傷〔如拳擊運發動〕等病史可加以鑒別第六十八頁，共155頁。帕金森病的鑒別診斷2.帕金森疊加綜合征：較少或不出現震顫步態異常出現較早對左旋多巴治療不敏感第六十九頁，共155頁。帕金森病的鑒別診斷2.1進展性核上性麻木〔PSP〕臨床多為動作減少，軸性、對稱性帕金森征震顫〔10-15%〕早期出現平衡障礙，發病時或發病一年內出現向后倒頸部強直并稍后仰、假性球麻木，認知障礙眼動慢、瞬目速度慢、向下凝視不能，垂直凝視麻木必有的特征但見于晚期L-dopa治療反差應，但是早期有效,10%無心血管自主神經功能不良無肌張力障礙，無肌陣攣頭部MRI：中腦及腦橋萎縮可出現典型的“蜂鳥征〞第七十頁，共155頁。PSP病例患者，男，59歲，因反響遲鈍、四肢活動不靈、姿勢不穩3年入院患者于2006年開場無明顯誘因逐漸出現記憶力下降、經常算錯錢；并漸感雙下肢活動不靈，頸項部發緊、頸部后仰，行走緩慢，常無故向后跌倒。近半年來出現視物成雙、言語模糊、吞咽困難等；三次出現無外力作用下向后跌倒，隨即呼之不應，二便失禁，2-3分鐘后神志轉清。病程中偶有幻覺，睡眠欠佳，反復出現陣發性夜間驚醒第七十一頁，共155頁。既往體健，無腦血管病、顱腦外傷及顱內感染史否認遺傳病史，家族成員中無類似患者體查：血壓130/100mmHg〔立位〕，115/90mmHg〔臥位〕，發育正常，營養中等，周身皮膚及鞏膜無黃染、皮疹及潰爛，淺表淋巴結無腫大。心、肺、腹無陽性體征，四肢無水腫第七十二頁，共155頁。專科情況：神清，構音不良，理解力、定向力正常，計算力稍差〔86-7=?〕。面部表情減少，雙瞳孔等大等圓，光發射靈敏，雙眼凝視前方，眼球各方向活動受限，上、下視不能,咽反射遲鈍,余顱神經〔-〕。四肢肌力V級，頸、軀干肌張力增高明顯，四肢肌張力輕度增高，坐位時頭后仰,四肢腱反射正常，全身深淺感覺無異常，指鼻試驗可，閉目難立睜閉眼均不穩，雙側掌頦反射、吸吮反射、強握反射〔+〕，雙側病理征(+)，行走時向后傾倒第七十三頁，共155頁。輔助檢查三大常規，血糖血脂、肝腎功能、電解質均正常甲功全套：TSH12.5mmol/L〔↑〕T3、T4正常腦脊液常規、生化、病毒學全套：正常頸椎X線片：頸椎退行性變24小時動態EEG：輕度異常，主要表現為不規整慢波增多成人韋氏智力測驗：正常第七十四頁，共155頁。頭部MRI：顳葉皮質萎縮，第三腦室和中腦環池擴大第七十五頁，共155頁。頭部MRI：顳葉皮質萎縮第七十六頁，共155頁。頭部MRI：正中矢狀位可見中腦被蓋部萎縮明顯

頭部MRI：正常對照

第七十七頁，共155頁。臨床診斷：進展性核上性眼肌麻木第七十八頁，共155頁。進展性核上性麻木(progressivesupranuclear-palsy，PSP)，是以腦橋及中腦神經元變性及出現神經元纖維纏結〔NFT〕為主要病理改變的進展性神經系統變性病。由于本病有頭部過伸的肌張力障礙姿勢及眼球運動障礙，也稱為眼頸肌張力障礙。以姿勢不穩、運動障礙、垂直性核上性眼肌麻木、假性球麻木和輕度癡呆為主要臨床特征。臨床表現變異較大，且無特異的實驗室檢查，極易被誤診第七十九頁，共155頁。臨床表現患者多在45～75〔50〕歲發病，起病隱襲，男性稍多55歲到99歲的發病率為5.3/100,000早期表現運動功能受損軀干肌強直導致頭及頸過伸行走呈大步態，轉身時雙下肢穿插，容易跌倒〔尤其向后倒〕姿勢異常：主要是軀體過伸，典型的表現為頸后傾第八十頁，共155頁。晚期最典型表現是凝視麻木發病后的3～4年出現首先出現緩慢的垂直掃視運動，向下注視障礙，繼那么發生上視運動困難，最后程度運動不能，眼球固定于正中位。輻輳反射障礙；眼肌完全麻木，而眼－前庭反射保存假性球麻木：表現為構音障礙，吞咽困難，下頜反射增強，腱反射增強，可出現病理反射。可有各種非恒定的小腦和錐體束病癥和體征精神病癥：逐漸出現性格改變，記憶力減退，智能衰退，很少至嚴重癡呆第八十一頁，共155頁。輔助檢查腦脊液：1/3患者蛋白含量增高腦電圖：1/2患者出現非特異性彌漫性異常頭部MRI：中腦及腦橋萎縮，第Ⅲ腦室后部擴大，顳葉前部萎縮，由于中腦被蓋部萎縮，可出現典型的“蜂鳥征〞第八十二頁，共155頁。帕金森病的鑒別診斷2.2多系統萎縮〔MSA〕臨床表現：帕金森病癥，但對L-dopa反響不佳；有體位性低血壓；自主神經病癥，大小便失禁；小腦、錐體束征三種類型：紋狀體黑質變性〔SND〕；橄欖腦橋小腦萎縮〔OPCA〕；原發性體位性低血壓〔Shy-Drager綜合征〕分類：MSA-P：ParkinsonianvariantMSA-C：Cerebellartype影像改變：MSA-P可表現為殼核萎縮，MRI見雙側殼核后外側裂隙狀的T2WI低信號〔相對于蒼白球〕；MSA-C可表現為腦橋、小腦、橄欖萎縮；腦干出現“十〞字征MSA第八十三頁，共155頁。MSA-PParkinson

variant

of

multiple

system

atrophy.

Bilateral

putaminal

atrophy,slit

likehyperintensityintheposterolateralmarginoftheputamenandputaminalsignalhypointensityrelativetotheglobuspallidumonT2-weightedimages

第八十四頁，共155頁。MSA-COPCA患者MRI表現為腦橋、小腦、橄欖萎縮；腦干出現“十〞字征第八十五頁，共155頁。帕金森病的鑒別診斷2.3皮質基底節變性不對稱(經典)強直-運動不能，L-dopa無效肌張力障礙，jerk粗大震顫，肌陣攣肢體忽略，失用，皮層感覺障礙認知障礙上視麻木無自主神經功能紊亂第八十六頁，共155頁。帕金森病的鑒別診斷2.4彌漫性Lewy體病〔DLB〕癡呆發病在先(較重)，或者在PD發病后一年內發生癡呆早期出現幻覺(視)、妄想、譫妄波動性認知障礙，覺悟和注意力變化對稱性帕金森征，多為動作減少，震顫輕，無異動癥，無肌張力障礙第八十七頁，共155頁。帕金森病的鑒別診斷3.遺傳變性性帕金森綜合征3.1家族性橄欖橋腦小腦萎縮除帕金森病癥外多同時有共濟失調等小腦和腦橋病癥影像學檢查多有特征性改變血谷氨酸脫氫酶活性降低3.2其他 肝豆狀核變性、亨廷頓病、蒼白球黑質色素變性等，需詳細詢問家族史以鑒別第八十八頁，共155頁。帕金森病的鑒別診斷4.其他特發性震顫腦血管病頸椎病緊張癥抑郁所致的精神運動性遲滯強迫癥性緩慢甲狀腺功能低下性緩慢步態遲滯綜合癥第八十九頁，共155頁。帕金森病的鑒別診斷臨床表現ETPD發病年齡小，中青年多見大，老年多見家族史50-70%10-15%遺傳方式ADAD/AR致病基因FET1α-synuclein、Parkin、LRRK-2等病理無特殊黑質神經元脫失、Lewy小體起病方式多對稱不對稱受累部位手、頭、發聲部位、腿手、腿、軀干、面、發聲部位震顫姿勢性、意向性靜止性震顫頻率4-8Hz4-6Hz肌強直無有少動無有姿勢反射障礙無或出現時間晚有，出現時間較ET早酒精、鎮靜藥震顫減輕無效治療普萘洛爾、阿羅洛爾、撲米酮等L-dopa、多巴胺受體激動劑等第九十頁，共155頁。帕金森病治療第九十一頁，共155頁。1.中華醫學會神經病學分會原發性PD治療的建議〔1998年〕中華神經科雜志，1999，32：237-2382.中華醫學會神經病學分會運動障礙與帕金森病學組帕金森病治療指南中華神經科雜志，2006，39：409-4523.中華醫學會神經病學分會運動障礙與帕金森病學組中國帕金森病治療指南〔第二版〕中華神經科雜志，，42：352-3554.中華醫學會神經病學分會運動障礙與帕金森病學組中國帕金森病治療指南〔第三版〕中華神經科雜志，，47：428-433第九十二頁，共155頁。帕金森病治療原那么一、綜合治療

藥物治療：首選。是整個治療過程中的主要治療手段手術治療：是藥物治療的有效補充運動療法心理疏導與治療照料護理第九十三頁，共155頁。帕金森病治療目的有效改善病癥，進步生活質量立足當前，長期管理，已到達長期獲益第九十四頁，共155頁。帕金森病用藥原那么早期診斷早期治療劑量滴定：以防止產生藥物的急性副作用盡可能以小劑量到達滿意臨床效果：防止或降低運動并發癥尤其是異動癥的發生率個體化原那么：綜合考慮疾病特點〔震顫為主還是運動緩慢為主〕、疾病嚴重程度、有無認知障礙、發病年齡、就業狀況、有無共病、藥物可能副作用、患者意愿、經濟承受才能等防止突然撤藥：特別是使用左旋多巴時不能突然停藥，以免出現撤藥惡性綜合征第九十五頁，共155頁。藥物治療第九十六頁，共155頁。藥物治療目的：維持紋狀體內多巴胺和乙酰膽堿兩種神經遞質的平衡降低乙酰膽堿的作用：抗膽堿能藥物增強多巴胺的作用：復方左旋多巴、多巴胺受體沖動劑、MAO-B抑制劑、COMT抑制劑藥物治療包括病癥性治療和疾病修飾治療。疾病修飾治療藥物除可能的疾病修飾作用外，也具有改善病癥的作用；病癥性治療除能明顯改善疾病病癥外，部分兼有一定的疾病修飾作用

第九十七頁，共155頁。抗膽堿能藥苯海索(安坦)作用機制：降低乙酰膽堿的作用用法1～2mg,3次/d主要適用于65歲以下有震顫的患者，而對無震顫的患者一般不用,尤其老年患者慎用，閉角型青光眼及前列腺肥大患者禁用第九十八頁，共155頁。金剛烷胺金剛烷胺〔Amantadine〕作用機制：促進神經末梢釋放多巴胺和減少多巴胺再攝取用法：50-100mg，2-3次/d，末次下午4時前對少動、強直、震顫有作用，對異動可能有幫助腎功能不全、癲癇、嚴重胃潰瘍、肝病患者慎用，哺乳期婦女禁用副作用：意識模糊、幻覺、失眠、網狀青斑、腳踝水腫等第九十九頁，共155頁。復方左旋多巴制劑復方左旋多巴制劑：左旋多巴+外周脫羧酶抑制劑作用機制：左旋多巴為多巴胺的前體，經腸道吸收后約1%通過血腦屏障進入中樞神經系統，經脫羧酶作用轉化成多巴胺而發揮作用。外周脫羧酶抑制劑，可抑制腦外左旋多巴脫羧酶，降低左旋多巴的外周代謝美多巴〔芐絲肼左旋多巴50/200〕標準片息寧〔卡比多巴左旋多巴50/200〕控釋片活動性消化道潰瘍慎用、狹角型青光眼、精神病患者禁用第一百頁，共155頁。多巴胺受體沖動劑DA受體沖動劑作用機制：直接刺激突觸后膜多巴胺D1、D2受體；對多巴胺能神經元可能有保護作用DR受體沖動劑可作為首選藥物，尤其對于早期年輕患者理由：長半衰期制劑能防止對紋狀體突觸后膜DR產生“脈沖〞樣刺激，從而預防或減少運動并發癥的發生應用原那么：沖動劑均應從小劑量開場，漸增劑量至獲得滿意療效而不出現不良反響為止副作用與復方左旋多巴相似。病癥波動與異動癥發生率低；體位性低血壓與精神病癥發生率高；麥角類：心臟瓣膜病、肺胸膜纖維化第一百零一頁，共155頁。多巴胺受體沖動劑麥角類溴隱亭(bromocriptine)α-二氫麥角隱亭(Cripar)麥角乙脲(lisuride)卡麥角林(cabergoline)非麥角類吡貝地爾緩釋劑(piribedil，泰舒達〕普拉克索(pramipexole，森福羅〕羅匹尼羅(ropinirole)阿樸嗎啡(APOKYN，Apomorphine)：針劑羅替戈汀(Rotigotine)：硅樹膠透皮貼劑第一百零二頁，共155頁。多巴胺受體沖動劑非麥角類吡貝地爾緩釋劑(piribedil，泰舒達〕用法：50mgQd→50mgBid→50mgTid，最大劑量250mg/d普拉克索(pramipexole，森福羅〕羅匹尼羅〔ropinirole〕用法：0.25mgTid→0.5mgTid每周增加0.75mg至每日3mg，有效劑量3-9mg/d分3次服；最大日劑量24mg麥角類溴隱亭用法：0.625mgQd開場，每5天增加0.625mg，有效劑量3.75-15mg/d，分3次口服α-二氫麥角隱亭用法：2.5mgBid開場，每5天增加2.5mg，有效劑量30-50mg/d，分3次口服第一百零三頁，共155頁。單胺氧化酶B(MAO-B)抑制劑作用機制：可抑制神經元內多巴胺分解代謝，增加腦內多巴胺含量，與復方左旋多巴合用有協同作用；對多巴胺能神經元有保護作用司來吉蘭用法：2.5～5mg，2次/d，早、午服用防止黃昏服用引起失眠；可與VitE2000IU合用〔DATATOP研究〕雷沙吉蘭國內未上市用法：1mg，1次/早Zydis司來吉蘭(口腔黏膜崩解劑)國內未上市用法：1.25～2.5mg/d；吸收、作用、平安性優于司來吉蘭副作用：胃潰瘍慎用，禁與5-羥色胺再攝取抑制劑〔SSRI〕合用第一百零四頁，共155頁。兒茶酚-氧位-甲基轉移酶〔COMT〕抑制劑作用機制：通過抑制左旋多巴在外周代謝、維持左旋多巴血漿濃度穩定、加速通過血腦屏障以增加腦內多巴胺含量。與復方左旋多巴制劑合用可增加后者療效，減少病癥波動反響副作用：腹瀉、頭痛、多汗、口干、丙氨酸氨基轉移酶升高、腹痛、尿色變黃等托卡朋可能導致肝功能損害，用藥前3月須嚴密監測肝功能第一百零五頁，共155頁。兒茶酚-氧位-甲基轉移酶〔COMT〕抑制劑恩托卡朋(entacapone)每次100～200mg與復方左旋多巴制劑同時服用，單用無效可少于復方左旋多巴制劑服用次數托卡朋(tolcapone)每次100mg，3次/d，最大劑量600mg/d每天第1次與復方左旋多巴制劑同時服用，之后間隔6h服用，可單獨服用第一百零六頁，共155頁。左旋多巴-卡比多巴-恩他卡朋復方制劑Stalevo：左旋多巴-卡比多巴-恩他卡朋復方制劑可能為最接近生理狀態—持續多巴胺受體刺激的左旋多巴給藥形式可能預防或延遲運動并發癥的發生第一百零七頁，共155頁。疾病修飾治療目的：延緩疾病的進展原那么：PD一旦被診斷就應及早進展疾病修飾治療藥物：單胺氧化酶B型〔MAO-B〕抑制劑多巴胺受體(DR)沖動劑尿酸大劑量輔酶Q10〔1200mg〕尿酸神經保護作用需進一步證實第一百零八頁，共155頁。疾病修飾治療DATATOP試驗：司來吉蘭〔deprenyl〕+維生素ETEMPO試驗及TEMPO試驗擴展：雷沙吉蘭ADAGIO臨床試驗：雷沙吉蘭CALM-PD研究：普拉克索REAL-ET研究：羅匹尼羅大劑量〔1200mg〕輔酶Q10的臨床試驗SURE-PD(TheSafetyofUrateElevationinPD)：尿酸第一百零九頁，共155頁。病癥性治療〔一〕早期PD治療(Hoehn-Yahr級)傳統觀點：疾病早期，假設病情未影響患者的生活和工作才能，應鼓勵患者堅持工作，參與社會活動和醫學體療，暫緩病癥性治療；假設疾病影響患者的生活和工作才能，那么應開場病癥性治療第三版治療指南：一旦早期診斷，即應盡早開場治療，爭取掌握疾病的修飾時機，對今后帕金森病的整個治療成敗起關鍵性作用第一百一十頁，共155頁。早期PD的治療策略第一百一十一頁，共155頁。早發型患者，在不伴有智能減退的情況下，可有如下選擇非麥角類DR沖動劑MAO-抑制劑金剛烷胺復方左旋多巴復方左旋多巴+COMT抑制劑晚發型或有伴智能減退的患者，一般首選復方左旋多巴治療。隨著病癥的加重，療效減退時可添加DR沖動劑、MAO-B抑制劑或COMT抑制劑治療。盡量不應用抗膽堿能藥物，尤其針對老年男性患者第一百一十二頁，共155頁。病癥性治療〔二〕中晚期PD治療〔Hoehn－Yahr3-5級〕原那么：力求改善患者的運動病癥；妥善處理運動并發癥和非運動病癥治療策略早期階段首選DR沖動劑、司來吉蘭或金剛烷胺/抗膽堿能藥治療的患者，開展至中期階段，那么病癥改善已不明顯，應加用復方左旋多巴治療早期階段首選低劑量復方左旋多巴治療的患者，此時應適當增加復方左旋多巴劑量或加用DR沖動劑、司來吉蘭、金剛烷胺、COMT抑制劑第一百一十三頁，共155頁。PD晚期主要運動并發癥病癥波動：劑末現象、“開-關〞現象異動癥〔運動障礙〕：劑峰異動癥、雙相異動癥、肌張力障礙第一百一十四頁，共155頁。運動并發癥的可能發活力制多巴胺受體非生理性“脈沖樣〞刺激“脈沖樣〞的連續給藥形式—短半衰期制劑L-dopa制劑疾病的進展加重：①黑質神經元減少，對L-dopa緩沖才能減低，血漿濃度波動，加重多巴胺受體“脈沖樣〞刺激②多巴胺受體非生理性“脈沖樣〞刺激，致突觸可塑性改變、基因和蛋白表達失調、基底核輸出神經元放電形式改變第一百一十五頁，共155頁。運動并發癥的預防和治療原那么：防止對多巴胺受體的脈沖性刺激持續的多巴胺能刺激〔CDS〕概念首選DR沖動劑，尤其初期年輕患者：長半衰期制劑能防止對紋狀體突觸后膜DR產生“脈沖樣〞刺激，從而預防或減少運動并發癥的發生第一百一十六頁，共155頁。STRIDE-PD研究〔LD+恩他卡朋〕：LD劑量大、體重輕，異動癥和劑末現象發生的風險增加；LD劑量<400mg/d可降低異動癥風險，>600mg/d可增加風險。建議：如臨床允許，盡量防止>400mg/d劑量；主張結合用藥：LD+DR沖動劑或MAO-B抑制劑；LD可按照mg/kg體重給藥〔尤其是對女性〕CALM-PD研究〔普拉克索〕：普拉克索可顯著降低劑末現象及異動癥發生的風險第一百一十七頁，共155頁。常用藥物半衰期比較藥物T1/2（hrs)溴隱亭3-8甲基多巴肼/左旋多巴1-1.5普拉克索8-12羅匹尼羅6-8吡貝地爾21第一百一十八頁，共155頁。運動并發癥治療劑末現象的處理：增加服藥次數每次服藥劑量減少，每日總劑量不變〔病癥改善〕每次服藥劑量不變，每日總劑量增加〔原劑量不大〕標準片改控釋片，劑量增加20-30％：延長L-dopa作用時間；早期、夜間加用半衰期較長的多巴胺受體沖動：泰舒達、普拉克索加用COMTI類藥物：恩他卡朋、托卡朋加用MAO-B抑制劑：雷沙吉蘭、司來吉蘭飯前1h或飯后1.5h服用L-dopa制劑，防止飲食中蛋白影響其吸收與通過BBBDBS：STN第一百一十九頁，共155頁。運動并發癥治療“開-關〞現象的處理：困難口服多巴胺受體沖動劑微泵持續輸注L-dopa甲酯、乙酯或多巴胺受體沖動劑第一百二十頁，共155頁。運動并發癥治療異動癥的處理：劑峰異動癥---在左旋多巴劑峰效應期出現減少每次復方左旋多巴劑量減少左旋多巴劑量〔單藥治療時〕，加用DR沖動劑或COMT抑制劑加用金剛烷胺改復方左旋多巴控釋片為標準片，防止控釋片的累積作用第一百二十一頁，共155頁。運動并發癥治療異動癥的處理：雙相異動癥---在左旋多巴劑初和劑末出現改復方左旋多巴控釋片為標準片或水溶劑，緩解劑初異動癥加用長半衰期DR沖動劑或延長L-dopa血漿去除半衰期COMT抑制劑，緩解劑末異動癥，也可能緩解劑初異動癥微泵持續輸注DR沖動劑或L-dopa甲酯、乙酯，改善異動癥和病癥波動腺苷A2A受體拮抗劑，臨床試驗中第一百二十二頁，共155頁。運動并發癥治療異動癥的處理：肌張力不全---早晨出現的痛性痙攣性足肌張力不全睡前服用復方左旋多巴控釋劑或長效多巴胺受體沖動劑起床前服用復方左旋多巴標準片或水溶片肌張力不全---“開〞期處理同劑峰異動癥第一百二十三頁，共155頁。第一百二十四頁，共155頁。姿勢平衡障礙的治療姿勢平衡障礙PD患者摔跤最常見原因，易在變換體位〔轉身、起身、彎腰等〕時發生缺乏有效治療，可嘗試：①調整藥物—偶爾有效②主動調整身體重心、踏步走、聽口令、聽音樂、打節拍、跨越物體〔真實、假想〕可能有益③助行器、輪椅；做好防護第一百二十五頁，共155頁。非運動病癥的治療主要包括以下四方面的治療：精神障礙自主神經功能紊亂睡眠障礙感覺障礙第一百二十六頁，共155頁。精神障礙的治療首先排除藥物原因，依次逐減或停用抗膽堿能藥物、金剛烷胺、MAO-B抑制劑、DR沖動劑〔按引起精神可能性由大到小〕病癥仍存在，在不明顯加重運動病癥的前提下逐減L-dopa劑量藥物調整效果不理想，或減藥PD病癥加重時，應對癥處理①認知障礙與癡呆：膽堿酯酶抑制劑：利伐斯明〔rivastigmine〕、多奈哌齊〔donepezil〕、美金剛〔menemtine〕②幻覺和譫妄：氯氮平、喹硫平③抑郁：SSRI類藥、DR沖動劑④易激惹狀態：勞拉西泮、地西泮第一百二十七頁，共155頁。自主神經功能障礙的治療最常見的自主神經功能障礙：便秘泌尿障礙直立性低血壓

第一百二十八頁，共155頁。自主神經功能障礙的治療便秘：增加飲水量、水果、蔬菜、纖維素等停用抗膽堿能藥藥物：乳果糖〔10-20g/d〕及其它溫和的導瀉藥物；加用胃腸動力藥物：多潘立酮、莫沙比利等第一百二十九頁，共155頁。自主神經功能障礙的治療泌尿障礙：尿頻、尿急、急迫性尿失禁：奧昔布寧、溴丙胺太林、托特羅定、莨菪堿等外周抗膽堿能藥逼尿肌無反射：膽堿能制劑〔加重PD病癥，慎用〕尿潴留：間歇性清潔導尿前列腺增生：藥物、手術第一百三十頁，共155頁。自主神經功能障礙的治療直立性低血壓：增加鹽、水攝入睡眠時抬高頭位穿彈力襪不要從臥位快速起來α-受體沖動劑：鹽酸米多君〔Midodrine，管通〕防止食物、高溫、用力等降血壓因素第一百三十一頁，共155頁。睡眠障礙的治療睡眠障礙主要包括：失眠不寧腿綜合征(RLS)周期性肢體運動病(PLMS)

第一百三十二頁，共155頁。不寧腿綜合征(RLS)發生率：PD患者約為正常人的兩倍臨床特點：強烈的活動下肢的沖動、下肢不適感休息或靜止狀態下病癥加重活動后病癥緩解夜間病癥加重治療首選多巴胺受體沖動劑或左旋多巴次選加巴噴丁、鴉片類藥物、氯硝西泮第一百三十三頁，共155頁。睡眠障礙的治療失眠假如與夜間的PD病癥相關，加用左旋多巴控釋片、DR沖動劑或COMT抑制劑異動癥引起，需將睡前服用的抗PD藥物減量服用司來吉蘭或金剛烷胺時：①正確服藥時間②假設無改善，減量或用短效鎮靜安眠藥③仍無改善，停藥RLS、PLMS：睡前2h內服用DR沖動劑治療或復方左旋多巴第一百三十四頁，共155頁。感覺障礙的治療80%-90%的PD患者存在嗅覺障礙嗅覺障礙可能發生在運動病癥出現之前，具有早期診斷價值2006年美國ANN“新發PD診斷和預后指南〞：嗅覺功能檢測可能有助于鑒別PD和帕金森綜合征，明顯的嗅覺功能障礙提示為PD，而非帕金森綜合征無特殊治療第一百三十五頁，共155頁。感覺障礙的治療發生率：60%-70%臨床特點：多位于頸部、脊柱旁、腓腸肌、關節痛、全身痛繼發性疼痛：骨關節病變與病癥波動相關的疼痛：劑末現象、異動癥、痛性肌張力障礙疼痛的處理：抗PD藥物治療較單純鎮痛處理更有效第一百三十六頁，共155頁。美國神經病學會公布

——關于PD非運動病癥治療指南白天過度嗜睡：①使用莫達非尼治療PD患者EDS的主觀病癥〔A級推薦〕②尚無足夠證據支持或否認患者從事某些睡眠會導致危險的活動〔如開車〕時采用莫達非尼治療能否進步平安性〔U級推薦〕③服用莫達芬尼可能改善患者對睡眠的主觀感覺，但對客觀睡眠指標并無改善作用勃起功能障礙：使用枸櫞酸西地那非〔偉哥〕治療PD患者的勃起功能障礙〔C級推薦〕便秘：①可以考慮使用等滲性聚乙二醇治療PD患者的便秘〔C級推薦〕②尚無足夠證據支持或否認使用肉毒桿菌毒素治療PD患者伴發的便秘〔U級推薦〕Neurology；74；924-931第一百三十七頁，共155頁。美國神經病學會公布

——關于PD非運動病癥治療指南體位性低血壓：尚無足夠證據支持或否認PD患者體位性低血壓的治療方案〔U級推薦〕尿失禁：尚無足夠證據支持或否認PD患者尿失禁的治療方案〔U級推薦〕失眠：①尚無足夠證據支持或否認左旋多巴對不受運動病癥影響的客觀睡眠指標的作用〔U級推薦〕②尚無足夠證據支持或否認褪黑素對睡眠質量的作用〔U級推薦〕焦慮：尚無足夠證據支持或否認PD患者伴發焦慮的治療方案〔U級推薦〕