腦卒中現(xiàn)代康復理念與技術鄭州市第十人民醫(yī)院康復醫(yī)學科平亮堂1第一頁，共91頁。2第二頁，共91頁。根底理論腦卒中簡介又稱中風或腦血管意外，是包括腦出血，腦梗死，蛛網(wǎng)膜下腔出血等在內的一組疾病，中國發(fā)病率約120-180/10萬、年死亡率約60-120/10萬、致殘率約86.5%。鄭州市第十人民醫(yī)院康復醫(yī)學科3第三頁，共91頁。腦卒中康復治療效果

有學者統(tǒng)計，存活中風病人中，10%無明顯殘疾而恢復工作。40%遺留輕度殘疾。40%需特殊設備輔助。10%需專人照料。

HRnsk報道經(jīng)康復處理的偏癱病人，90%能重新步行和生活自理，其中30%恢復工作。中山醫(yī)科大學統(tǒng)計：

治療組90%恢復步行24%肢體功能根本恢復

對照組60%恢復步行5%肢體功能根本恢復

鄭州市第十人民醫(yī)院康復醫(yī)學科4第四頁，共91頁。以往認為中樞性癱瘓是痙攣性癱，周圍性癱瘓是緩和性癱。這種認識并未提醒二者本質的區(qū)別，現(xiàn)代康復醫(yī)學學術上較大的奉獻之一就是完好地描繪了中樞性癱與周圍性癱的本質。即：中樞性癱(centralparalysis)是運動形式質的改變。周圍性癱(peripheralparalysis)是肌力量的改變。中風偏癱的本質★鄭州市第十人民醫(yī)院康復醫(yī)學科5第五頁，共91頁。中樞性偏癱與周圍性偏癱區(qū)別

中樞性癱瘓周圍性癱瘓原因上運動神經(jīng)元病變下運動神經(jīng)病變等級及范圍一組肌群或整個一塊或幾塊肌肉障礙特點肢體緩和、痙攣姿勢反射、異常運動肌力喪失

形式、運動控制喪失

康復過程結合反響——共同運動0-5級肌力

——別離運動

本質質改變量變化訓練原那么以糾正異常運動形式肌力訓練

誘發(fā)隨意運動為主

失去正常的肢體運動功能，表現(xiàn)為粗大異常運動形式。

鄭州市第十人民醫(yī)院康復醫(yī)學科6第六頁，共91頁。偏癱的特點常見的異常運動形式有：

1.結合反響:(結合運動)2.共同運動(聯(lián)帶運動)鄭州市第十人民醫(yī)院康復醫(yī)學科7第七頁，共91頁。偏癱異常運動形式本質中風的高級中樞神經(jīng)受損，低級中樞失去高級中樞控制，于是出現(xiàn)脊髓反射異常亢進。上肢屈肌共同運動形式和下肢伸肌共同運動形式，嚴重妨礙肢體正常運動。

1.結合反響:健側肌肉用力收縮,患側肌肉收縮.

2.共同運動〔聯(lián)帶運動〕：偏癱患者期望完成某

項活動時引發(fā)一種組合運動，沒有

選擇性運動。

鄭州市第十人民醫(yī)院康復醫(yī)學科8第八頁，共91頁。頭部：頭部旋轉，面朝健側，向患側屈曲，上肢：肩胛回縮，肩帶下降，肩關節(jié)內收、內旋，肘關節(jié)屈曲伴前臂旋后〔某些病例前臂旋前〕腕關節(jié)屈曲并向尺側偏斜手指屈曲、內收拇指屈曲內收軀干：向患側側屈并后旋下肢：患側骨盆旋后、上提髖關節(jié)伸展，內收、內旋膝關節(jié)伸展足趾屈曲、內收典型的痙攣形式

鄭州市第十人民醫(yī)院康復醫(yī)學科9第九頁，共91頁。1、恢復初期肌張力的快速增高是有意義的，而到痙攣期〔BrunnstromⅢ級〕后，肌張力的進一步增高那么會使恢復進入歧途。2、腦卒中偏癱運動功能的評定與康復都不能沿用周圍神經(jīng)癱的肌力評定及肌力訓練等傳統(tǒng)方法。而必須使用肌運動功能實驗予以評價，治療的重點也必須放在抑制異常運動形式促進別離運動及運動的控制上。3、適宜的治療方法：包括神經(jīng)促通技術、運動再學習和強迫性運動等。中風偏癱的本質/恢復過程鄭州市第十人民醫(yī)院康復醫(yī)學科10第十頁，共91頁。卒中恢復機制及影響因素

運動功能恢復機制

1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)可塑性，神經(jīng)不能再生，但其周圍神經(jīng)，可以通過軸突的側枝芽生，可使鄰近失神經(jīng)支配的組織重新獲得支配。

2.功能鍛煉，調動機體內部潛能，促進神經(jīng)功能再現(xiàn)。

3.調動患者信心。

鄭州市第十人民醫(yī)院康復醫(yī)學科11第十一頁，共91頁。功能鍛煉的重要性1.為進步過去相對無效的或新形成通路或突觸的效率，重復鍛煉必不可少，運用越多效率越高.2.要求原來不承擔某種功能的構造去承擔新的不熟悉的任務，沒有反復屢次的訓練是不可能的.3.外周刺激的感覺反響，在促進功能恢復和幫助個體適應環(huán)境和生存中，有重要意義.鄭州市第十人民醫(yī)院康復醫(yī)學科12第十二頁，共91頁。偏癱常見康復問題1偏癱側肢體無力上肢伸直困難，挎籃動作下肢邁步困難，畫圈步態(tài)上肢失去控制，手失去精細活動坐，站不穩(wěn)生活不能自理說話，理解困難，影響交往喝水嗆咳，吞咽困難視物異常，感覺異常鄭州市第十人民醫(yī)院康復醫(yī)學科13第十三頁，共91頁。14第十四頁，共91頁。15第十五頁，共91頁。偏癱常見問題2關節(jié)活動受限，伴有疼痛肢體腫脹情緒波動體位性低血壓足下垂大小便不能控制鄭州市第十人民醫(yī)院康復醫(yī)學科16第十六頁，共91頁。常見障礙發(fā)生率卒中的一些主要臨床表現(xiàn)及其發(fā)生率Ⅰ對側身體的感覺功能喪失ⅰ運動無力50%-80%ⅱ感覺障礙25%Ⅱ精神功能不全ⅰ意識障礙30%-40%ⅱ精神錯亂45%Ⅲ交流障礙ⅰ失語30%ⅱ構音障礙等30%Ⅳ吞咽困難30%Ⅴ視覺紊亂視野缺損7%Ⅵ知覺障礙

單側忽略6%-14%(總6%；RH;14%)鄭州市第十人民醫(yī)院康復醫(yī)學科17第十七頁，共91頁。偏癱常見并發(fā)癥與繼發(fā)損傷并發(fā)癥:感染，壓瘡，深靜脈血栓形成，關節(jié)攣縮，肌萎縮.繼發(fā)損傷：肩關節(jié)半脫位，非特異性疼痛綜合征，肩手綜合征〔即表現(xiàn)為手浮腫，皮溫升高，肩手痛，屈腕指時加重；后期表現(xiàn)為手肌肉萎縮甚至畸形.〕，誤用綜合征等.鄭州市第十人民醫(yī)院康復醫(yī)學科18第十八頁，共91頁。偏癱康復時機選擇腦梗死患者病后2-3天，腦出血1周左右肢體功能康復的最正確時間在發(fā)病后3個月內，發(fā)病后6個月都是有效期病程1年以上，康復療效差及恢復速度減慢鄭州市第十人民醫(yī)院康復醫(yī)學科19第十九頁，共91頁。偏癱為什么要早期康復?早期，正確的康復干預可以大大降低腦卒中的致殘率，減少各種并發(fā)癥，促進患者早日到達生活自理，回歸家庭，社會鄭州市第十人民醫(yī)院康復醫(yī)學科20第二十頁，共91頁。康復評定初期評定：一般在患者入院初期完成〔最遲不超過入院后7天〕。全面理解患者功能狀況和障礙程度，致殘原因，康復預后，制定康復目的和治療方案。中期評定：在康復治療中期進展，評定患者治療一段時間后的功能狀況，評價康復治療效果，作進一步康復治療的建議后期評定：在康復治療完畢時進展，目的是經(jīng)過康復治療后，評定患者總的功能狀況，評價治療效果，提出重返家庭和社會康復建議鄭州市第十人民醫(yī)院康復醫(yī)學科21第二十一頁，共91頁。康復評定內容軀體功能評定：包括運動功能，感覺認知評定，ADL評定等精神〔心理〕功能評定言語功能評定社會功能評定鄭州市第十人民醫(yī)院康復醫(yī)學科22第二十二頁，共91頁。偏癱運動功能評估Brunnstrom分級〔六階段〕Fuglmeyer分級〔共226分〕上田敏分級〔分0-12級〕改進Ashworth評定〔肌痙攣評定0-Ⅳ共六級〕鄭州市第十人民醫(yī)院康復醫(yī)學科23第二十三頁，共91頁。24第二十四頁，共91頁。Brunnstrom偏癱恢復六階段上肢手下肢階段

無任何運動無任何運動I僅出現(xiàn)協(xié)同運動模式僅有極細微屈曲僅有極少的隨意運動Ⅱ可隨意發(fā)起協(xié)同運動可作勾狀抓握，但不能在坐和站立上，有髖、Ⅲ伸指膝、踝、協(xié)同性屈曲出現(xiàn)脫離協(xié)同運動的活動：能側捏及松開拇指，手坐位屈膝90度以上，Ⅳ肩0度.肘屈90度.前臂旋指有半隨意的小范圍伸可使足后滑到椅下方，前旋后；肘伸直肩前屈90度；展在足跟不離地的情況手背可觸及腰骶部下能使踝背屈出現(xiàn)相對獨立的協(xié)同運動活動；可作球狀和圓柱狀抓握健腿站，病腿可先屈Ⅴ肘伸直肩外展90度；肘伸直手指同時伸展，但不能膝后伸髖.在伸直膝下作肩前屈30-90度時前臂旋前和單獨伸展踝背屈，可將足跟放在旋后.肘伸直前臂取中立位上肢向前邁一小步的位置上上舉過頭運動協(xié)調近于正常，手指指鼻所有抓握均能完成但速在站立位可使髖外展Ⅵ無明顯辯距不良，速度比健側度和準確性比健側差到超出抬起該側骨盆所慢（≤5s能達到的范圍；坐位下伸直膝可內外旋下肢，能完成合并足的內外翻

鄭州市第十人民醫(yī)院康復醫(yī)學科25第二十五頁，共91頁。偏癱感覺功能評定Fuglmeyer四肢感覺功能評定〔最高24分〕輕觸覺〔每項0-2分〕本體感覺〔每項0-2分〕鄭州市第十人民醫(yī)院康復醫(yī)學科26第二十六頁，共91頁。ADL才能評定Barthel指數(shù)包括進食，洗澡，修飾，穿衣，控制大便，控制小便，用廁，床椅轉移，平地行走45米，上下樓梯，總100分，40分以上有價值。FIM(功能獨立性測定〕最高126分，較Barthel指數(shù)多有交流，社會認知。鄭州市第十人民醫(yī)院康復醫(yī)學科27第二十七頁，共91頁。28第二十八頁，共91頁。精神功能評定Folstein簡易精神狀態(tài)測定(MMSE)Weechsler記憶量表〔WMS) 智力測定抑郁，焦慮評定量表情緒評定鄭州市第十人民醫(yī)院康復醫(yī)學科29第二十九頁，共91頁。30第三十頁，共91頁。31第三十一頁，共91頁。言語功能評定〔1〕失語癥評定漢語失語診斷檢查表西方失語成套測驗(2〕構音障礙評定鄭州市第十人民醫(yī)院康復醫(yī)學科32第三十二頁，共91頁。社會功能評定社會才能評定就業(yè)才能評定生活質量評定鄭州市第十人民醫(yī)院康復醫(yī)學科33第三十三頁，共91頁。康復治療

(1)目的

中風康復的目的是恢復或重建功能、發(fā)揮剩余功能、防止并發(fā)癥、減少后遺癥、調適心理、學習移開工具和輔助器具、為回歸家庭社會做好準備、進步生活質量。治療按疾病的不同時期各有側重面地進展。

〔2〕偏癱訓練原那么

抑制異常，原始反射活動、改善運動形式、重建正常運動形式，其次才是加強軟弱肌肉力量訓練。

鄭州市第十人民醫(yī)院康復醫(yī)學科34第三十四頁，共91頁。神經(jīng)肌肉促通技術(neuromuscularfacilitation)如Bobath法,Rood法,Brunnstrom法,PNF法運動再學習法牽張訓練(plyometricexercise)肌力訓練(strengthtraining)關節(jié)活動范圍訓練(ROM)平衡訓練(balancetraining)步行訓練(walkingtraining)醫(yī)療體操(Medicalgymnastic)物理治療(PT〕鄭州市第十人民醫(yī)院康復醫(yī)學科35第三十五頁，共91頁。神經(jīng)肌肉促通技術1〔Bobath〔1〕利用神經(jīng)發(fā)育原理Bobath式握手〔2)反射性抑制形式、〔3〕控制關鍵點，〔4〕促進技術，〔5〕本體和皮膚刺激2.Brumstrom利用共同運動和結合反響獲得一些運動反響、〔本體感神經(jīng)肌肉促進療法〕3.PNF利用牽張，關節(jié)壓縮牽引，施加阻力等應用螺旋，對角線運動形式4.Rood法利用皮膚刺激，按發(fā)育順序的促進與抑制技術鄭州市第十人民醫(yī)院康復醫(yī)學科36第三十六頁，共91頁。37第三十七頁，共91頁。日常生活才能訓練(ADLtraining)強迫性治療(compulsorytreatment)矯形器和輔助具的使用(Orthosis)作業(yè)治療〔OT)鄭州市第十人民醫(yī)院康復醫(yī)學科38第三十八頁，共91頁。39第三十九頁，共91頁。理療肌電生物反響傳統(tǒng)低頻電刺激：N-M電刺激療法經(jīng)皮神經(jīng)電刺激療法〔TENS療法〕功能性電刺激療法〔FES療法〕痙攣肌及其拮抗肌交替電刺激療法其它理療方法鄭州市第十人民醫(yī)院康復醫(yī)學科40第四十頁，共91頁。41第四十一頁，共91頁。言語治療心理治療認知訓練藥物治療，如痙攣肌的肉毒素A注射；高壓氧療；針灸等傳統(tǒng)治療等。其它鄭州市第十人民醫(yī)院康復醫(yī)學科42第四十二頁，共91頁。43第四十三頁，共91頁。康復治療原那么“康復的根本原那么〞〔WHO，1990〕選擇恰當?shù)倪m應癥及早開場不同階段選擇不同方法按一定的程序進展全面的康復中風偏癱的康復原那么再加上注重痙攣 著眼患側 強調一對一治療強調〞三性〞:主動性、重復性、刺激的豐富性鄭州市第十人民醫(yī)院康復醫(yī)學科44第四十四頁，共91頁。康復恢復一般規(guī)律近端關節(jié)先于遠端關節(jié)軀干先于肢體下肢恢復優(yōu)于上肢軀干恢復的順序:頭頸-肩帶-胸腰-骨盆-髖鄭州市第十人民醫(yī)院康復醫(yī)學科45第四十五頁，共91頁。偏癱早期康復治療誤區(qū)床上體位----功能位臥床休息----絕對制動過度強調別人護理關節(jié)活動不當〔范圍，力度，頻率掌握不當〕過早下床強行行走手握健身圈捏握和腳心按摩與刺激鄭州市第十人民醫(yī)院康復醫(yī)學科46第四十六頁，共91頁。47第四十七頁，共91頁。軟癱期(BrunnstromI-II級)發(fā)病數(shù)日到2周痙攣期〔BrunnstromIII-IV級，病后3周～3個月〕恢復期(BrunnstromV-VI級)后遺癥期(持續(xù)BrunnstromIII級)康復分期鄭州市第十人民醫(yī)院康復醫(yī)學科48第四十八頁，共91頁。軟癱期康復維持床上正確體位被動活動和按摩(注意關節(jié)保護〕預防各種并發(fā)癥神經(jīng)促進技術(Bobath法,Brunnstrom法,PNF法,Rood法〕應用運動再學習法(MRP)早期醫(yī)療體操加強健側肢體主動活動和肌力訓練體位轉換和平衡訓練日常活動才能訓練〔健手帶患手進展〕理療，針灸，高壓氧療等鄭州市第十人民醫(yī)院康復醫(yī)學科49第四十九頁，共91頁。50第五十頁，共91頁。建立康復治療程序床上正確體位------床上運動------坐起訓練------坐位平衡訓練------站立平衡訓練------步行訓練鄭州市第十人民醫(yī)院康復醫(yī)學科51第五十一頁，共91頁。病人的仰臥睡姿要點：1.床鋪必須盡量平整2.頭位要固定于枕頭上,不要靈敏能動3.雙側肩關節(jié):固定于枕頭上5.偏癱側上肢:固定于枕頭上和軀干呈90度角伸直;肘、腕、指關節(jié)盡量伸直6.偏癱側臀部:固定于枕頭上；偏癱側上肢也放同一枕頭上〔圖中陰影代表偏癱側〕鄭州市第十人民醫(yī)院康復醫(yī)學科52第五十二頁，共91頁。53第五十三頁，共91頁。病人的健側側臥睡姿

要點：2.頭位要固定，和軀干呈直線4.偏癱側肩關節(jié):向前平伸5.偏癱側上肢:放枕頭上，和軀干呈100度角6.偏癱側下肢:膝關節(jié)、臀部略為彎曲；腿腳放枕頭上7.健側上肢:病人怎么舒適怎么睡8.健側下肢:膝關節(jié)、臀部伸直〔圖中陰影代表偏癱側〕鄭州市第十人民醫(yī)院康復醫(yī)學科54第五十四頁，共91頁。55第五十五頁，共91頁。病人的偏癱側側臥睡姿要點：1.床鋪必須盡量平整2.頭位要固定3.軀干略為后仰,背后和頭部放一枕頭固定4.偏癱側肩關節(jié):向前平伸內旋5.偏癱側上肢:和軀干呈90度角,在床鋪邊放一小臺子,手完全放上;肘關節(jié)盡量伸直,手掌向上6.偏癱側下肢:膝關節(jié)略為彎曲,臀部伸直7.健側上肢:放在身上或枕頭上8.健側下肢:保持踏步姿勢,放枕頭上;膝關節(jié)和踝關節(jié)略為屈曲〔圖中陰影代表偏癱側〕鄭州市第十人民醫(yī)院康復醫(yī)學科56第五十六頁，共91頁。57第五十七頁，共91頁。康復治療軟癱期Ⅰ翻身練習及變換體位：這是最根本的軀干功能訓練之一，主要目的是預防褥瘡和肺感染，另外由于仰臥位強化伸肌優(yōu)勢，健側側臥位強化患側屈肌優(yōu)勢，患側側臥位強化患側伸肌優(yōu)勢，不斷變換體位可使肢體的伸屈肌張力到達平衡，預防痙攣形式出現(xiàn)。注意翻身時頭一定要先轉向同側。鄭州市第十人民醫(yī)院康復醫(yī)學科58第五十八頁，共91頁。59第五十九頁，共91頁。Ⅱ.肢體被動運動：主要是為了預防關節(jié)活動受限(攣縮)，另外可能有促進肢體血液循環(huán)和增加感覺輸入的作用。參照健側關節(jié)活動范圍做患側。在急性期每天做兩次，以后每天做一次，每個動作做3～5遍。由于翻身和關節(jié)被動活動只能預防壓瘡和關節(jié)攣縮，并不能防止廢用性肌萎縮等其他廢用，也沒有直接促進功能恢復的作用，所以要盡早地開場主動訓練。一般在患者意識清楚、生命體征穩(wěn)定且無進展性加重表現(xiàn)時，就可開場主動活動。關于患側肢體訓練，在軟癱期要設法促進肌張力和主動運動的出現(xiàn)；在痙攣期要降低痙攣，促進別離運動的恢復；在相對恢復期要進一步降低肌痙攣，促進更多的別離運動恢復，改善運動的速度、精細程度和耐力等。康復治療軟癱期鄭州市第十人民醫(yī)院康復醫(yī)學科60第六十頁，共91頁。61第六十一頁，共91頁。Ⅲ.橋式運動：目的是訓練腰背肌群和伸展髖關節(jié)，為站立做準備。①患者取仰臥位，雙腿屈曲，足踏床，漸漸地抬起臀部，維持一段時間后漸漸放下(雙橋式運動)；②在患者能較容易地完成雙橋式運動后，讓患者懸空健腿，僅患腿屈曲，足踏床抬臀(單橋式運動)。如能很好地完本錢動作，那么就可有效地防止站位時因髖關節(jié)不能充分伸展而出現(xiàn)的臀部后突。訓練早期多需訓練者幫助固定下肢并叩打刺激臀大肌收縮。康復治療軟癱期鄭州市第十人民醫(yī)院康復醫(yī)學科62第六十二頁，共91頁。63第六十三頁，共91頁。痙攣期康復解除肌痙攣，抑制異常運動形式神經(jīng)肌肉促進技術(Bobath法,Rood法)應用運動再學習法〔MRP)緩慢持久的肌肉牽拉，按摩支具維持肢體于抗痙攣體位痙攣肌的反響放松技術抗痙攣藥物應用〔巴氯芬，鎮(zhèn)靜劑〕肌肉注射肉毒素神經(jīng)運動點阻滯〔石炭酸，甘油等〕驅除痙攣誘因鄭州市第十人民醫(yī)院康復醫(yī)學科64第六十四頁，共91頁。65第六十五頁，共91頁。康復治療痙攣期Ⅰ上肢的訓練臥位：抑制軀干肌肌痙攣→抑制臂的痙攣。坐位：患肢支撐2．抑制肩胛骨后縮和下降。3．抑制前臂旋前。4．肘后旋的選擇性屈曲5．主動活動。6．坐位推球。7．站立活動，拍球。8.站立位，手臂支撐桌面負重抑制痙攣。鄭州市第十人民醫(yī)院康復醫(yī)學科66第六十六頁，共91頁。67第六十七頁，共91頁。康復治療痙攣期Ⅱ坐位訓練：坐位是患者最容易完成的動作之一，也是預防體位性低血壓，站立、行走和一些日常生活活動所必需的。在上述訓練開場的同時就應進展。如已能取80°平臺直立或坐位30分鐘，那么以后取坐位和站位時可不考慮體位性低血壓問題。理論上應防止床上半坐位，以免強化下肢伸肌優(yōu)勢。坐位訓練包括坐位平衡訓練和耐力訓練。在平衡訓練的同時耐力也隨之得以改善。進展坐位訓練時，要求患者雙足踏地或踏在支持臺上，這對預防尖足內翻非常必要。另外，一定要在無支撐或無扶助下練習，否那么難以獲得好的效果。在坐位訓練的同時，要練習坐位和臥位的轉換訓練。鄭州市第十人民醫(yī)院康復醫(yī)學科68第六十八頁，共91頁。69第六十九頁，共91頁。恢復期康復加強患側肢體主動性，力量性，協(xié)調性運動，促進別離運動進一步改善作業(yè)療法強化患側ADL訓練及手的功能協(xié)調性訓練醫(yī)療體操防治偏癱引起的肩痛，肩半脫位，足下垂實用步行訓練〔電動平板，過障礙〕耐力訓練動態(tài)平衡鄭州市第十人民醫(yī)院康復醫(yī)學科70第七十頁，共91頁。71第七十一頁，共91頁。康復治療恢復期Ⅰ站位訓練：一般在進展自動態(tài)坐位平衡訓練的同時開場站位訓練。對一般情況較差、早期進展此訓練有困難者，可先站起立平臺；軀干功能較好、下肢功能很差者可用長下肢支具。起立訓練：要求患者雙足分開約一腳寬，雙手手指穿插，上肢前伸，雙腿均勻持重，漸漸站起。此時訓練者坐在患者前面，用雙膝支撐患者的患側膝部，雙手置于患者臀部兩側幫助患者重心前移，伸展髖關節(jié)并挺直軀干。坐下時動作相反。要注意防止僅用健腿支撐站起的現(xiàn)象。鄭州市第十人民醫(yī)院康復醫(yī)學科72第七十二頁，共91頁。73第七十三頁，共