護理文書的書寫標準

唐玉玲第一頁，共25頁。主要內容護理文書的概念護理文書的根本原那么護理文書的書寫要求護理記錄的書寫要求急診留觀記錄書寫要求護理文書書寫的根本要求第二頁，共25頁。護理文書概念護理文書與病案護理文書：是指從病人入院建立護理文書之時起，到整理歸檔之前。病案：病歷轉交到病案室并經(jīng)病案管理人員整理后歸檔。第三頁，共25頁。護理文書概念解釋關于護理文書概念的解釋：由于護理活動中存在著分工和協(xié)作，不可防止地存在一些中間環(huán)節(jié)，需要履行文字手續(xù)，形成一些臨時文書，而這些文書一旦到達了詳細護理行為的目的之后就沒有存在的價值，醫(yī)院一般不予保存。正式文書：如體溫單、醫(yī)囑單、護理記錄單等臨時文書：如入院介紹、出院指導、巡視卡等第四頁，共25頁。護理文書的根本原那么符合?醫(yī)療事故處理條例?及其配套文件要求。符合臨床根本的診療護理常規(guī)和標準。有利于保護醫(yī)患雙方合法權益，減少醫(yī)療糾紛。有利于客觀、真實、準確、及時、完好地記錄患者病情的動態(tài)變化，促進護理質量進步，為教學、科研提供可靠的客觀資料。融科學性、標準性、創(chuàng)新性、實用性和可操作性為一體，表達護理的專業(yè)特點和學術開展程度。標準護理管理，明確職責，誰執(zhí)行，誰簽字，誰負責，預防護理過失事故及糾紛發(fā)生。第五頁，共25頁。入院告知書書寫要求入院告知書是患者入院時，護理人員對患者或患者親屬進展病室環(huán)境、入院須知及相關制度的介紹。患者入院后，護士應及時發(fā)放告知書并口頭介紹。遇急癥手術、搶救等特殊情況，應在24小時內完成。入院告知書由告知人雙方簽名后，放入病歷中歸檔保存。第六頁，共25頁。入院患者護理評估書寫要求入院患者護理評估是指護士對患者入院時根本護理信息搜集后的記錄。入院患者護理評估應由護士在本班內完成。遇急癥手術、搶救等特殊情況不能及時評估時，須由下一班護士在患者入院后24小時內完成。入院患者護理評估填寫要求無漏項，評估后應在所選工程前的方格內以“√〞表示。有過敏史者，應詳細填寫過敏的藥物或食物名稱。有既往病史者，應寫明過去所患疾病的醫(yī)療診斷。飲食異常者，應注明吞咽困難、咀嚼困難、管飼等。有特殊嗜好者應注明，如煙、酒、喜酸、喜辣等。睡眠使用藥物時，應詳細寫明藥名、劑量。安置各種引流管者，應注明管道名稱、部位、通暢情況。皮膚有破損或壓瘡時，應注明部位，詳細情況記入護理記錄。第七頁，共25頁。視力、聽力有障礙應詳細描繪。評估表中未涉及但對患者護理有需要的評估內容，如專科護理情況、特殊要求等，應在備注欄內加以描繪。第八頁，共25頁。三測單書寫要求三測單用于記錄患者體溫、脈搏、呼吸及其他情況，內容包括患者姓名、科室、入院日期、住院病歷號〔或病案號〕、日期、手術后天數(shù)、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。主要由護士填寫，住院期間體溫單排列在病歷最前面。三測單的繪畫要求明晰，點圓線直，點線清楚，大小粗細、顏色深淺一致，卷面清潔。入院日期，格式為“年月日〞。例如：-03-20。每頁第1日應填寫×月×日，其余6天不填年、月，只填日。如遇到新的月份或年份，那么分別填寫×月×日或×年×月×日。術后天數(shù)：手術當天用紅墨水筆在40℃以上相應時間欄內填寫“手術〞〔不寫時間〕。手術次日開場計數(shù)，連續(xù)填寫7天，記為“1〞、“2〞……假如在7天內患者行第2次手術，那么在手術當天用紅墨水筆在40℃以上相應時間欄內填寫“手術2〞〔不寫時間〕。手術次日那么記為“1〞、“2〞…連續(xù)填寫7天。第九頁，共25頁。40℃以上的體溫欄的內容填寫，一律用紅墨水筆填寫，縱向頂格填寫入院、出院、轉科、手術、分娩、死亡等。除手術不寫時間外，其余均應寫出相應時間，要求詳細到小時和分鐘。該時間用漢字書寫。擅自外出或回絕測量三測者，三測單上不繪制，相鄰兩次三測記錄不連線。自外出之日起，每天在“15〞的時間欄內填寫“外出〞。體溫：v體溫每格為0.1℃，用藍黑墨水筆繪畫以“×〞表示腋溫，以“⊙〞表示肛溫，以“●〞表示口溫。v相鄰兩次體溫之間用藍黑墨水筆連線。v高熱物理降溫措施施行后，一般30分鐘后測體溫，以紅圈“○〞表示，并用紅虛線連接降溫前體溫。如患者高熱經(jīng)反復降溫后仍繼續(xù)不降，將測得的體溫記錄于護理記錄單上。下次所試體溫應與降溫前體溫相連。v體溫不升者，用藍黑墨水筆在35℃以下頂格用“↓〞表示。“↓〞占2~3小格。v患者因故外出，回病房后補測的體溫應記錄于相應時間欄內。v常規(guī)體溫每日測一次〔15:00〕第十頁，共25頁。v新入院病人入院每日測量體溫三次〔7:0015:0019:00〕，連續(xù)測量三天體溫正常，第四天常規(guī)測量。v體溫39℃以上者每4h測量一次，體溫正常三天后改為常規(guī)測量。脈搏：v每小格為2次。v脈搏以紅圓點“●〞繪畫，相鄰兩次脈搏用紅線相連。安置心臟起搏器的患者，以記錄脈搏次數(shù)為準。v體溫與脈搏重疊時，在口溫“●〞或腋溫“×〞外以紅圈表示，在肛溫“○〞內畫紅點。v脈搏短絀時，以紅圈表示心率，紅點表示脈搏，兩者之間用紅色直線填滿。呼吸：記錄患者自主呼吸的次數(shù)，用數(shù)字記錄，相鄰兩次上下錯開。患者使用輔助呼吸時，記錄用“A〞表示體溫、脈搏、呼吸應同步測量并記錄。空格欄內大便、小便、體重、血壓、總出入量用藍黑墨水筆記錄。體重單位為“kg〞，血壓單位為“mmHg〞，出、入量單位為“ml〞。填寫時，只填數(shù)字。第十一頁，共25頁。記錄大、小便以24小時為單位記錄一次，填寫在相應的欄內。小便已解用“+〞表示，小便未解用“0〞表示，小便失禁用“*〞表示。假設需記錄小便量時，用數(shù)字記錄，計量單位為“ml〞。大便已解填寫次數(shù)，未解填寫“0〞。灌腸用“E〞表示。“0/E〞表示灌腸后無大便；“1/E〞表示灌腸后大便1次；“1，2/E〞表示灌腸前有1次大便，灌腸后又有2次大便。大便失禁和假肛，均用“*〞表示。出入量應當按醫(yī)囑記錄24小時出入總量，填寫在相應欄目內。血壓、體重應當按醫(yī)囑或護理常規(guī)測量并記錄，每周至少1次。入院當天應有血壓、體重記錄。入院時或住院期間因病情不能測量體重時，分別用“平車〞或“臥床〞表示。7歲以下患兒可以只測量體溫。患者假如有藥物過敏史，應在三測單首頁相應欄目內用紅墨水筆填寫過敏藥物名稱。多種藥物過敏時，可依次填寫。第十二頁，共25頁。臨時醫(yī)囑單書寫要求臨時醫(yī)囑是指醫(yī)師根據(jù)患者病情需要開立的，有效時間在24小時內，一般僅執(zhí)行1次的書面醫(yī)囑。有的醫(yī)囑需立即執(zhí)行，部分醫(yī)囑有限定執(zhí)行的時間，如手術、檢查、X線攝片等。醫(yī)囑由醫(yī)師直接書寫到醫(yī)囑單上。“護士簽名〞欄由處理醫(yī)囑的護士簽名，以對處理醫(yī)囑的正確性負責。“執(zhí)行時間〞和“執(zhí)行簽名〞欄內由執(zhí)行護士簽名。輸血需兩人核對前方可執(zhí)行，核對人均應在“執(zhí)行簽名〞欄內簽名。醫(yī)囑取消時，醫(yī)師在需要取消的醫(yī)囑上用紅墨水筆寫“取消〞，并在該醫(yī)囑的右下角用紅墨水筆簽全名。第十三頁，共25頁。要求立即執(zhí)行的“st〞醫(yī)囑，需在15分鐘內執(zhí)行。臨時備用的〞s.o.s〞醫(yī)囑，僅在12小時內有效。假設在12小時內未使用，那么由護士用紅墨水筆在執(zhí)行時間欄內寫明“未執(zhí)行〞，并在簽名欄內簽名各種藥物過敏試驗，如青霉素、頭孢類過敏試驗，其結果記錄在該醫(yī)囑的末端，用圓括弧內加標示符號表示。陽性結果用紅墨水筆記錄為“〔+〕〞；陰性結果用藍黑墨水筆記錄為“〔-〕〞。其執(zhí)行時間欄內簽寫做皮試時間。因故〔如缺藥、回絕執(zhí)行等〕未執(zhí)行的醫(yī)囑，應在執(zhí)行時間欄內用紅墨水筆標明“未執(zhí)行〞，并用藍黑墨水筆在簽名欄內簽名，其原因應在護理記錄單中注明。第十四頁，共25頁。長期醫(yī)囑單書寫要求長期醫(yī)囑是醫(yī)師根據(jù)患者病情需要開立的按時間反復執(zhí)行的書面醫(yī)囑。長期醫(yī)囑有效時間一般在24小時以上，假如未停頓，那么一直有效。其內容包括醫(yī)囑日期、時間、醫(yī)師和護士簽名。長期醫(yī)囑的內容及起始、停頓時間由醫(yī)師書寫在長期醫(yī)囑單上。開立分娩、手術、轉科等醫(yī)囑后，以前所有的醫(yī)囑自動停頓，處理該類醫(yī)囑護士應簽名。同一患者假設有數(shù)條醫(yī)囑，且時間一樣，只需第一行寫明時間，護士處理核對后于尾行“護士簽名〞及“核對簽名〞欄內簽名。每項長期醫(yī)囑的終止日期、時間、護士簽名均應詳細填寫。第十五頁，共25頁。護理記錄單—分類一般患者護理記錄單危重患者護理記錄單第十六頁，共25頁。一般患者護理記錄書寫要求

一般患者護理記錄單是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對一般患者住院期間護理過程的客觀記錄。記錄內容包括楣欄、記錄時間、病情觀察情況、護理措施和效果、護士簽名等。楣欄內容包括姓名、科室、床號、住院病歷號、頁碼。日期記錄為“-月-日〞，時間詳細到分鐘。首次和跨年的第1次記錄應寫“-年-月-日〞，另起一行記錄詳細內容。記錄應及時，依日期順序記錄，表達病情的動態(tài)變化、記錄的連續(xù)性和完好性。記錄完畢，在記錄最后1行的最右邊簽全名。第十七頁，共25頁。根據(jù)患者情況決定記錄頻次新入院病人、轉入病人當天應書寫病情小結。急診留觀病人應留觀當天書寫護理記錄。手術前一天要有術前準備及病情小結，手術當天要有術后護理情況的記錄，術后3天每天至少記一次。出院前應書寫護理記錄。一般情況下每周記錄1~2次，病情變化時隨時記錄。第十八頁，共25頁。危重患者護理記錄書寫要求

危重患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重患者住院期間護理過程的客觀記錄。內容包括楣欄、生命體征、出入液量、病情觀察、護理措施及效果、護士簽名等楣欄內容包括姓名、科室、床號、住院病歷號、頁碼。日期記錄為“-月-日〞，時間詳細到分鐘。首次和跨年的第1次記錄應寫“-年-月-日〞。詳細記錄生命體征、病情變化、護理措施及效果。醫(yī)囑病危的患者至少每班記錄1次，病情發(fā)生變化時隨時記錄；醫(yī)囑病重的患者至少每2天記錄1次，病情發(fā)生變化時隨時記錄。記錄應表達專科護理特點。手術患者應重點記錄麻醉方式、手術名稱、患者返回病室時間、生命體征、傷口及引流情況。第十九頁，共25頁。每次記錄均應簽名，一次記錄多行時在最后一行簽名。危重患者的搶救應與醫(yī)師積極配合，協(xié)調一致，記錄及時、準確、客觀、真實。SpO2記錄以數(shù)字表示，計量符號為“%〞CVP的記錄以數(shù)字表示，計量單位為“cmH2O〞血糖以數(shù)字表示，計量單位“mmol/L〞對于記錄表中詳細護理措施已施行的工程，可用“√〞表示。需詳細描繪的工程，可在“其他〞欄內記錄。第二十頁，共25頁。危重患者護理記錄內容體溫單位為“℃〞；脈搏和呼吸單位為“次/min〞；血壓單位為“mmHg〞神志記錄為清醒、嗜睡、意識模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷瞳孔的觀察包括大小和對光反射，記錄以患者的解剖學位置的方向為準，大小用數(shù)字記錄，單位為“mm〞，記錄于瞳孔標識的正下方。對光反射存在用“+〞，對光反射消失用“-〞對光反射遲鈍用“±〞表示，記錄于瞳孔標識的正上方。兩側瞳孔等大時，在瞳孔標識之間用“=〞表示；兩側瞳孔不等大時，在瞳孔標識之間用“＜〞或“＞〞表示，如“○＞○〞表示右側瞳孔大于左側瞳孔。臥位可填寫左側、右側、平臥、半臥、坐位、俯位等皮膚記錄可用完好、破損、壓瘡等，后兩項應在護理措施欄內記錄部位、范圍、深度、部分處理及效果。第二十一頁，共25頁。出入量記錄內容及總結入量包括輸液、輸血、飲食含水量及飲水量等。如為輸液應注明液體參加藥物后的總量。出量包括大便、小便、嘔吐量、出血量、各種引流量等，同時應觀察其顏色及性質并記錄于病情欄內。大便的單位為“g〞，水樣大便或便血時單位用“ml〞。出入液量總結：在入量的工程欄內注明“日間小結〞或“24小時總結〞。前者為7:00~19:00的出入量，后者為7:00至次日7:00的出入液量，總出量記錄出量欄中最后一空格內，在其總數(shù)下用紅墨水筆標識“＝〞(如800),同時講24小時總出入量記錄于三測單的相應欄內.因故停頓或更換液體時,護士應在記錄入量欄內注明丟棄量,在數(shù)字前加“-〞(如“-100〞〕，并在病情觀察欄內說明原因。

第二十二頁，共25頁。護理文書書寫的根本要求書寫應當客觀、真實、準確、及時、完好，簽全名，蓋章無效。使用藍黑或碳素墨水筆記錄，有特殊要求者除外。文字工整，字跡明晰，表述準確，語句通順，標點正確，眉欄齊全無漏項。書寫過程中出現(xiàn)錯誤，應當用雙橫線畫在錯字上，在畫線的錯字上方用同色筆更正簽全名，并應保持元記錄明晰可辨。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。