山東省千佛山醫(yī)院

解建重癥醫(yī)院獲得性肺炎的經(jīng)歷性治療第一頁(yè)，共72頁(yè)。醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎〔hospitalacquiredpneumonia，HAP〕，是我國(guó)醫(yī)院感染中最為常見(jiàn)的類型，平均發(fā)病率為2.33%，約占醫(yī)院感染的23.3%～42.0%。全球住院患者中HAP發(fā)病率為0.5%～5.0%，約占醫(yī)院感染的15%。病死率高達(dá)25％～40％，約占住院患者感染性死因的60%。老年、ICU和承受機(jī)械通氣的患者，HAP的發(fā)病率分別為普通病房患者的5.39、12.78、43.27倍。第二頁(yè)，共72頁(yè)。近些年，隨著機(jī)械通氣技術(shù)的迅速開(kāi)展，承受機(jī)械通氣的患者越來(lái)越多，由此所產(chǎn)生的呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilator-associatedpneumonia，VAP)也明顯增多。據(jù)報(bào)道，應(yīng)用機(jī)械通氣的患者VAP的發(fā)生率在18%～60%之間，病死率30%～50%，是普通HAP病死率的1.75倍，機(jī)械通氣可使HAP的發(fā)生率增加3～21倍。第三頁(yè)，共72頁(yè)。患者入院時(shí)不存在，也不處在感染埋伏期，而于入院48h后在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的肺炎。入院時(shí)有肺炎的存在，但住院治療好轉(zhuǎn)后又出現(xiàn)肺炎的表現(xiàn)，X線胸片出現(xiàn)新的病灶，痰培養(yǎng)出現(xiàn)新的病原菌。HAP定義中國(guó)衛(wèi)生部，2001年第四頁(yè)，共72頁(yè)。①誤吸口咽部定植菌誤吸是HAP的最主要發(fā)病因素，50%～70%的安康人睡眠時(shí)可有口咽部分泌物吸入下呼吸道。約有10%的安康人口咽部有G-生存，而危重患者那么高達(dá)70%～75%。G-在口咽部的定植與病情嚴(yán)重程度有關(guān)，且隨著住院時(shí)間的延長(zhǎng)其變化更趨顯著。發(fā)病機(jī)制第五頁(yè)，共72頁(yè)。口咽部定植菌主要來(lái)自胃腸道。當(dāng)胃液pH<2時(shí)，胃腔內(nèi)根本保持無(wú)菌狀態(tài)；但當(dāng)時(shí)細(xì)菌檢出率為59%，腸道菌群的逆向挪動(dòng)是口咽部定植菌的主要來(lái)源。第六頁(yè)，共72頁(yè)。胃內(nèi)容物返流入口腔后通過(guò)誤吸進(jìn)入肺內(nèi)，也是造成HAP的重要原因。食物殘?jiān)M(jìn)入肺內(nèi)，堵塞小支氣管，造成局限性肺不張酸性胃液使支氣管痙攣以及滅活肺泡Ⅱ型細(xì)胞外表活性物質(zhì)大量定植菌尤其是耐藥菌進(jìn)入肺內(nèi)，導(dǎo)致嚴(yán)重的肺內(nèi)感染第七頁(yè)，共72頁(yè)。

胃內(nèi)容橫膈食道反流人機(jī)對(duì)抗、胃腸功能異常腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方法不當(dāng)?shù)?包括營(yíng)養(yǎng)液）胃內(nèi)容溢出誤吸誤吸第八頁(yè)，共72頁(yè)。②吸入HAP也可由吸入帶微生物氣溶膠(MA)而引起。MA是空氣及其中懸浮的微生物粒子所形成的膠體系統(tǒng)。醫(yī)院內(nèi)MA的種類甚多，不管細(xì)菌、真菌、病毒、立克次氏體、支原體，還是原生動(dòng)物、花粉等，幾乎所有病原體都可形成MA。這是ICU穿插感染的主要原因。發(fā)病機(jī)制第九頁(yè)，共72頁(yè)。另外，HAP還多見(jiàn)于承受呼吸治療的患者，包括吸入霧化器中被污染的氣霧劑。特別是濕化瓶污染問(wèn)題非常嚴(yán)重，有報(bào)道濕化瓶水污染率高達(dá)80%。使用1～2d的濕化瓶水，微生物污染率45%，其中約半數(shù)為臨床常見(jiàn)的肺部感染病原菌。第十頁(yè)，共72頁(yè)。③機(jī)械通氣VAP的發(fā)生與以下因素有關(guān)呼吸道與全身防御機(jī)制受損氣囊上方含病原菌潴留物進(jìn)入下呼吸道反復(fù)吸痰呼吸機(jī)霧化裝置污染氣管切開(kāi)發(fā)病機(jī)制第十一頁(yè)，共72頁(yè)。氣囊充氣后，聲門(mén)下間隙可有較多膿性分泌物聚集，這些分泌物隨時(shí)可從氣囊和氣管之間的間隙進(jìn)入肺部。另外，在為氣囊放氣時(shí)，這些分泌物也非常容易進(jìn)入肺部，造成VAP。第十二頁(yè)，共72頁(yè)。

口咽部分泌物直接侵入肺部氣管與氣囊之間的間隙氣管套管第十三頁(yè)，共72頁(yè)。導(dǎo)致胃腸道菌群失調(diào)④長(zhǎng)期使用廣譜抗生素

導(dǎo)致宿主粒細(xì)胞吞噬功能下降已證實(shí)98～100%的真菌菌血癥患者，主要致病因素是大量使用廣譜抗生素HarveyRL,MyersJP,Nosocomialfungemiainalargecommunityteachinghospital.ArchMed.1987.147:2117-2120.KleinJJ.WatanakunakornC.Hospital-acquiredfungemia:itsnaturalcourseandclinicalsignificance.AmJMed.1979.67:51-58.發(fā)病機(jī)制第十四頁(yè)，共72頁(yè)。⑤免疫抑制性治療免疫抑制劑、皮質(zhì)類激素、惡性腫瘤患者、器官移植、化療、放療⑥免疫抑制性疾病發(fā)病機(jī)制⑦免疫功能低下⑧體內(nèi)留置導(dǎo)管⑩長(zhǎng)期住ICU⑨創(chuàng)傷、燒傷、腹部手術(shù)第十五頁(yè)，共72頁(yè)。

病原菌例%排列順序真菌5556.701鮑氏不動(dòng)桿菌99.282表皮葡萄球菌88.253糞腸球菌66.914金黃色葡萄球菌55.155產(chǎn)堿假單胞菌33.096大腸桿菌33.096銅綠假單孢33.096嗜麥芽假單孢33.096克雷伯桿菌11.037腐生葡萄球菌11.037

山東省千佛山醫(yī)院ICU2000.1-2005.1陽(yáng)性率48.02%(97/202)202例中心靜脈導(dǎo)管細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果第十六頁(yè)，共72頁(yè)。①咳嗽、痰粘稠，肺部出現(xiàn)羅音，并有以下情況之一HAP診斷標(biāo)準(zhǔn)符合以下兩條之一者即可診斷發(fā)熱白細(xì)胞總數(shù)和(或)中性粒細(xì)胞比例增高X線顯示肺部有炎性浸潤(rùn)性病變臨床診斷中國(guó)衛(wèi)生部，2001年第十七頁(yè)，共72頁(yè)。②慢性呼吸道疾患患者穩(wěn)定期繼發(fā)急性感染，并有病原學(xué)改變，或X線胸片顯示與入院時(shí)比較有明顯改變或新病變。中國(guó)衛(wèi)生部，2001年第十八頁(yè)，共72頁(yè)。病原學(xué)診斷臨床診斷根底上，符合下述六條之一者即可診斷②痰細(xì)菌定量培養(yǎng)別離病原菌數(shù)≥106CFU／ml③血培養(yǎng)或并發(fā)胸腔積液者的胸液別離到病原菌①經(jīng)挑選的痰液，連續(xù)兩次別離到一樣病原菌④痰或下呼吸道采樣標(biāo)本中別離到通常非呼吸道定植的細(xì)菌或其它特殊病原菌⑤免疫血清學(xué)、組織病理學(xué)的病原學(xué)診斷證據(jù)第十九頁(yè)，共72頁(yè)。⑥經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引采集的下呼吸道分泌物病原菌數(shù)≥Lo5cfu/ml；經(jīng)支氣管肺泡灌洗(BAL)別離到病原菌數(shù)≥104CFU/ml；或經(jīng)防污染標(biāo)本刷(PSB)、防污染支氣管肺泡灌洗(PBAL)采集的下呼吸道分泌物別離到病原菌，而原有慢性阻塞性肺病包括支氣管擴(kuò)張者病原菌數(shù)必須≥103CFU/ml。中國(guó)衛(wèi)生部，2001年第二十頁(yè)，共72頁(yè)。HAP嚴(yán)重程度分級(jí)一般狀態(tài)較好，生命體征穩(wěn)定 器官功能無(wú)明顯異常中國(guó)衛(wèi)生部，2001年輕、中癥HAP第二十一頁(yè)，共72頁(yè)。重癥HAP胸片雙側(cè)或多肺葉受累，或入院48h內(nèi)病變擴(kuò)大≥50%意識(shí)障礙呼吸頻率30次/min血壓90/60mmHg少尿尿量20ml/h，或80ml/4h，或急性腎功能衰竭需透析治療PaO260mmHg，PaO2/FiO2300mmHg，需行機(jī)械通氣治療中國(guó)衛(wèi)生部，2001年第二十二頁(yè)，共72頁(yè)。G-仍占主導(dǎo)地位，G+逐漸增加，約2/3為G-感染我國(guó)院內(nèi)感染致病菌流行分布腸桿菌科：埃希菌屬的大腸埃希菌克雷伯菌屬的肺炎克雷伯菌腸桿菌屬的陰溝腸桿菌非發(fā)酵菌群：假單胞菌屬的銅綠假單胞菌不動(dòng)桿菌屬的鮑曼不動(dòng)桿菌嗜麥芽窄食假單胞菌近年有所增加第二十三頁(yè)，共72頁(yè)。當(dāng)前院內(nèi)感染面臨的耐藥菌G+球菌G—桿菌腸桿菌科：ESBL〔肺炎克雷伯桿菌、大腸桿菌等〕AmpC〔陰溝腸桿菌等〕MRSA(耐甲氧西林金黃色葡萄球菌)MRCNS(耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌)

VRE(耐萬(wàn)古霉素腸球菌)第二十四頁(yè)，共72頁(yè)。7年間最常見(jiàn)的革蘭陰性菌〔株數(shù)〕綠膿桿菌大腸埃希菌克雷伯菌屬不動(dòng)桿菌屬腸桿菌屬嗜麥芽窄食單胞菌變形桿菌屬沙雷菌屬其它假單胞菌屬枸櫞酸桿菌屬時(shí)間：1994年～2001年醫(yī)院：14家菌株：1949株第二十五頁(yè)，共72頁(yè)。多重耐藥菌株增多重癥HAP的細(xì)菌學(xué)特征條件致病菌增加難治性細(xì)菌常見(jiàn)

耐甲氧西林金葡菌(MRSA)、銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌、嗜麥芽窄食假單胞菌、釋放超廣譜β內(nèi)酰胺酶(ESBLs)的致病菌如大腸埃希菌和肺炎克累伯氏菌等真菌混合感染第二十六頁(yè)，共72頁(yè)。重癥HAP的早期死亡率非常高，因此，對(duì)患者是否采取早期(入院后的24～48h內(nèi))經(jīng)歷性治療以及抗生素選擇得當(dāng)與否等，往往直接決定患者的預(yù)后。重癥HAP的治療第二十七頁(yè)，共72頁(yè)。在獲得病原學(xué)結(jié)果以前，根據(jù)患者的感染情況以及本區(qū)域的細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，結(jié)合治療經(jīng)歷推斷可能的致病菌，然后選用適宜的抗生素，以覆蓋所有可能的致病菌。何為經(jīng)歷性治療第二十八頁(yè)，共72頁(yè)。經(jīng)歷性治療的同時(shí)進(jìn)展細(xì)菌培養(yǎng)，根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果及臨床情況，調(diào)整抗生素的使用，使之更有針對(duì)性。Dr.LucianoGattinoniProfessorofAnesthesiology,InstituteofEmergencySurgery,UniversityofMilan,Italy第二十九頁(yè)，共72頁(yè)。經(jīng)歷性治療時(shí)要注意的問(wèn)題②當(dāng)?shù)厮幟艉土餍胁W(xué)資料根據(jù)藥敏資料，并考慮既往的抗生素治療。③起始抗生素治療的劑量及療程選擇對(duì)感染部位穿透性較好，可以覆蓋所有致病菌且具有很好耐受性的抗生素，劑量及療程一定足夠。①患者特點(diǎn)根據(jù)感染部位，嚴(yán)重程度，醫(yī)生對(duì)疾病惡化及死亡危險(xiǎn)性的評(píng)估。④不主張保存廣譜抗生素作為最后的武器。KollefMHetal.Chest1999;115:462-474.第三十頁(yè)，共72頁(yè)。ATS和美國(guó)感染病協(xié)會(huì)(DSA)特別提醒要注意有否多藥耐藥菌(MDR)的感染90d前的抗生素治療史住院時(shí)間5d以上當(dāng)?shù)豈DR別離率高存在醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得性肺炎(HCAP)危險(xiǎn)：本次感染前90d內(nèi)在醫(yī)院住院>2d；住養(yǎng)老院或康復(fù)醫(yī)院；本次感染前30d承受過(guò)靜脈抗生素；化療或傷口護(hù)理；定期到醫(yī)院承受血液透析。免疫缺陷或承受免疫抑制劑治療可能MDR感染的高危因素AmericanThoracicSociety,InfectiousDiseasesSocietyofAmericaGuidelinesforthemanagenentofadultswithhospital-acquired,ventilator-associated,andhealthcare-associatedpneumoniaAmJRespirCairmed,2005,171:388-416第三十一頁(yè)，共72頁(yè)。◆進(jìn)步治愈率和存活率◆防止細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性◆減小肺的損傷◆減少反復(fù)的感染經(jīng)歷性治療的意義◆較合理的藥效經(jīng)濟(jì)學(xué)？第三十二頁(yè)，共72頁(yè)。不同時(shí)間給予適當(dāng)抗生素治療的病死率BAL=支氣管肺泡灌洗AdaptedfromLunaCMetalChest1997;111(3):676-685.未用抗生素治療60%(9/15)適當(dāng)抗生素治療38%(6/16) 71%(30/42)57%(21/37)不充分抗生素治療91%(31/34) 70%(16/23)40%(2/5)P<0.001不充分抗生素治療未用抗生素治療適當(dāng)抗生素治療020406080100P=NSP=NSBAL之前(n=65)BAL之后(n=65)獲得BAL結(jié)果后(n=42)死亡率（%）第三十三頁(yè)，共72頁(yè)。

醫(yī)院死亡率(%)KollefMHetal.Chest1999;115:462-474655例經(jīng)歷性治療當(dāng)否的相關(guān)死亡率第三十四頁(yè)，共72頁(yè)。不適當(dāng)經(jīng)歷性治療增加HAP患者的死亡率AdaptedfromAlvrazed–LemaFetal。IntensiveCareMed1996；22-378：394不恰當(dāng)治療=14616.2%24.7%死亡率%0510152025恰當(dāng)治療n=284(P=0.0385)第三十五頁(yè)，共72頁(yè)。0%20%40%60%80%100%Luna,1997Ibrahim,2000Kollef,1998Kollef,1999Rello,1997Alvarez-Lerma,1996InitialappropriatetherapyInitialinadequatetherapy*Mortalityreferstocrudeorinfection-relatedmortalityAlvarez-LermaFetal.IntensiveCareMed1996;22:387-394.IbrahimEHetal.Chest2000;118L146-155.MortalityICU重癥HAP患者經(jīng)歷性治療不當(dāng)?shù)乃劳雎实谌?yè)，共72頁(yè)。不適當(dāng)經(jīng)歷性治療對(duì)臨床的影響●降低患者生存率Dr.JordiRelloProfessorofCriticalCare,UniversityRovira&virgiliTarragona,Spain●病情早期迅速進(jìn)展●感染持續(xù)存在●病情好轉(zhuǎn)后又惡化第三十七頁(yè)，共72頁(yè)。何謂經(jīng)歷性治療不當(dāng)有微生物學(xué)證據(jù)的以下情況1KollefMHetal.Chest1999;115:462-474.2IbrahimEHetal.Chest2000;118:146-155.★抗生素不能覆蓋感染的病原體★由于耐藥，細(xì)菌對(duì)抗生素不敏感★抗生素劑量缺乏★沒(méi)有采用必要的結(jié)合治療方案第三十八頁(yè)，共72頁(yè)。ICU的經(jīng)歷性治療中，可能有22～73%為抗生素選擇不當(dāng)Dr.JordiRelloProfessorofCriticalCare,UniversityRovira&virgiliTarragona,Spain第三十九頁(yè)，共72頁(yè)。不適當(dāng)經(jīng)歷性治療更改抗生素的原因AdaptedfromKollefMH,WardSChest1998;113(2):412-420.耐氨基糖甙類、環(huán)丙沙星和碳青霉烯類G-1002468N=4423975耐3代頭孢菌素的G-

需覆蓋MRSA加用萬(wàn)古霉素需抗真菌/病毒治療12141618202224患者例數(shù)第四十頁(yè)，共72頁(yè)。HAP患者更改初始抗生素原因80臨床反響差未覆蓋病原體治療過(guò)程中耐藥01020304050607036%62%6.6%例次的百分?jǐn)?shù)%(n=214次*)*35次因一個(gè)以上原因更改治療方案AdaptedfromAlvarez-LermaFetalIntensiveCareMed1996;22:387-394.第四十一頁(yè)，共72頁(yè)。經(jīng)歷性治療時(shí)抗生素選擇不當(dāng)?shù)念愋湍皖^孢菌素的G-

41%耐其他藥物的G- 11%MRSA 15%念珠菌 13%VRE 6%其他 15%頭孢菌素不當(dāng)使用的頻率是最高的KollefMHetal.Chest1999;115:462-474第四十二頁(yè)，共72頁(yè)。不能被經(jīng)歷性治療覆蓋的HAP致病菌別離微生物名稱 總株數(shù) 抗生素使用恰當(dāng) 抗生素使用不當(dāng) 抗生素不能 〔株數(shù)〕〔株數(shù)〕〔覆蓋菌株%〕粘質(zhì)沙雷氏菌 14 9 5 35.7 AdaptedfromAlvarez-LermaFetalIntersiveCareMed.1996;22:387-394.第四十三頁(yè)，共72頁(yè)。遲發(fā)重癥HAP(住院>5d或有危險(xiǎn)因素的早發(fā)重癥HAP)致病菌除早發(fā)HAP的核心菌外，可能的致病菌有綠膿桿菌、不動(dòng)桿菌屬和MRSA。治療方案包括一種氨基糖苷類或環(huán)丙沙星加以下一種抗生素：抗假單胞菌青霉素、-內(nèi)酰胺類/-內(nèi)酰胺酶抑制劑、頭孢他啶或頭孢哌酮、碳青酶烯類或氨曲南。如疑為MRSA，應(yīng)加用萬(wàn)古霉素。美國(guó)胸科協(xié)會(huì)(ATS)AdaptedfromCampbellGDJretalAmJRespirCritCareMed1995;153:1711-1725.第四十四頁(yè)，共72頁(yè)。無(wú)危險(xiǎn)因素*的遲發(fā)重癥HAP或伴危險(xiǎn)因素的早發(fā)重癥HAP治療指南(ATS)加綠膿桿菌 氨基糖苷類或環(huán)丙沙星不動(dòng)桿菌屬加以下一種抗生素 抗假單胞菌青霉素 -內(nèi)酰胺類/-內(nèi)酰胺酶抑制劑 頭孢他啶或頭孢哌酮 碳青酶烯類 氨曲南**考慮是MRSA+/-萬(wàn)古霉素 *不包括免疫抑制患者**僅對(duì)腸道G-有效；如考慮G+或流感嗜血桿菌感染不應(yīng)加用氨基糖苷類。AdaptedfromCampbellGDJretalAMJRespirCritCareMed1995;153:1711-1725.核心致病菌核心抗生素第四十五頁(yè)，共72頁(yè)。銅綠假單孢菌、ESBL(+)

肺炎克雷伯桿菌、不動(dòng)桿菌屬、MRSA、嗜肺軍團(tuán)菌ATS.AmJRespirCritCareMed2005;171:388-416有MDR危險(xiǎn)因素的經(jīng)歷性治療可能病原體治療抗假單孢菌頭孢菌素(頭孢吡肟,頭孢他定)或抗假單孢菌活性碳青霉烯(亞胺培南、美羅培南)+環(huán)丙沙星或+左氧氟沙星、或+氨基糖苷或+利奈唑烷或萬(wàn)古霉素或+新喹諾酮或+新大環(huán)內(nèi)酯或哌拉西林-他唑巴坦第四十六頁(yè)，共72頁(yè)。要求經(jīng)歷性治療所使用的抗生素必須有足夠?qū)拸V的抗菌譜以保證覆蓋所有可能的致病菌。為防止不適當(dāng)?shù)目股刂委煟罢T導(dǎo)耐藥菌的產(chǎn)生，最平安可靠的方法是早期既應(yīng)用強(qiáng)有力的廣譜抗生素以殺滅致病菌，然后結(jié)合病原學(xué)結(jié)果及臨床表現(xiàn)縮窄抗菌譜。第四十七頁(yè)，共72頁(yè)。強(qiáng)有力的抗生素細(xì)菌對(duì)4種抗生素的平均敏感率(%)抗生素名稱所有細(xì)菌所有G+所有G-碳青酶烯類90.3%95.5%80.9%頭孢他啶68.9%89.2%32.7%頭孢曲松68.5%75.5%56.1%環(huán)丙沙星82.9%92.1%66.6%--碳青酶烯類第四十八頁(yè)，共72頁(yè)。8種常用抗生素抗菌活性比較(美國(guó)) 細(xì)菌對(duì)抗生素的平均敏感率(%)抗生素名稱所有細(xì)菌 所有革蘭氏陰性菌 所有革蘭氏陽(yáng)性菌

EME/MEME/MEME/M頭孢噻肟-70.1--73.7--63.6-慶大霉素-80.1--90.7--60.6-哌拉西林 -66.0--68.5--61.3- E-E試驗(yàn)結(jié)果;M=微量肉湯稀釋試驗(yàn)結(jié)果;E/M=E試驗(yàn)結(jié)果和微量肉湯稀釋試驗(yàn)結(jié)果結(jié)合判斷的結(jié)果*平均敏感率〔NCCLS折點(diǎn)濃度〕AdaptedfromThomsberryC,YeeCAmJMed1996;100(suppl6A):26S-38S.第四十九頁(yè)，共72頁(yè)。產(chǎn)ESBLs菌株對(duì)8種抗生素的敏感性2004年，中國(guó)10家醫(yī)院(MIC)S％第五十頁(yè)，共72頁(yè)。重癥HAP的治療碳青霉烯類+萬(wàn)古霉素(替考拉寧)或加抗真菌藥物(爭(zhēng)取覆蓋全部致病菌)。帶酶抑制劑的?-內(nèi)酰胺類抗生素(舒普深、特治星等)或馬斯平(產(chǎn)AmpC酶腸桿菌屬及部分產(chǎn)ESBLsG-敏感)+氨基糖苷類、喹諾酮類、萬(wàn)古霉素。第五十一頁(yè)，共72頁(yè)。Dr.DavidPatersonVisitingAssociateProfessor,DepartmentofMedicine,UniversityofPittsburghMedicalCenterPittsburgh,Pennsylvania,USA對(duì)于產(chǎn)AmpC酶的腸桿菌科細(xì)菌，頭孢菌素和酶抑制劑復(fù)合制劑的治療失敗率也非常高。有關(guān)腸桿菌同時(shí)產(chǎn)生ESBLs的報(bào)道也越來(lái)越多，因此，頭孢吡肟也不是治療腸桿菌的最正確選擇。對(duì)于ESBLs，頭孢菌素并不是經(jīng)歷治療的好選擇，其中頭孢吡肟的治療失敗率和三代頭孢一樣高。第五十二頁(yè)，共72頁(yè)。ESBLs菌株感染治療藥物頭霉素也可應(yīng)用，但有30%的菌株無(wú)效環(huán)丙沙星、阿米卡星應(yīng)根據(jù)藥敏結(jié)果進(jìn)展選擇復(fù)合β內(nèi)酰胺類抗生素(頭孢哌酮＋舒巴坦、派拉西林+他唑巴坦等)劑量應(yīng)適當(dāng)加大，但有少部分病例無(wú)效碳青酶烯類是最有效的抗生素第五十三頁(yè)，共72頁(yè)。產(chǎn)ESBLs細(xì)菌感染治療結(jié)果治療%死亡率沒(méi)有應(yīng)用有效抗菌藥物71內(nèi)酰胺類44喹諾酮類36

碳青酶烯類8PatersonDL.IDSA1998.第五十四頁(yè)，共72頁(yè)。對(duì)產(chǎn)AmpC酶細(xì)菌的治療頭孢菌素或酶抑制復(fù)合制劑無(wú)效氟喹諾酮類左氧氟沙星等(部分有效)氨基糖苷類阿米卡星等(部分有效)四代頭孢菌素頭孢吡肟是療效可靠的藥物碳青霉烯類是最可靠、最有效的藥物第五十五頁(yè)，共72頁(yè)。抗菌譜廣具有平衡的抗菌譜，覆蓋大部分G-、G+和厭氧菌殺菌力強(qiáng)不受各種耐藥酶(如ESBLs、AmpC)的影響，殺菌迅速而有效早期使用敏感率較高，有效降低死亡率較為理想的藥價(jià)/藥效比對(duì)嗜麥芽窄食單胞菌、糞腸球菌、MRSA耐藥碳青酶烯類是治療重癥HAP的最正確選擇第五十六頁(yè)，共72頁(yè)。亞胺培南(泰能)Tienem

碳青酶烯類抗生素的種類帕尼培南(克倍寧)Carbenim美羅培南(美平)Meopenem必安培南(倍能)第五十七頁(yè)，共72頁(yè)。1類廣譜碳青霉烯類,對(duì)非發(fā)酵G-(如綠膿桿菌、不動(dòng)桿菌)活性較弱，尤適用于社區(qū)獲得性感染(如厄他培南)2類廣譜碳青霉烯類,對(duì)非發(fā)酵G-有效，

尤適用于院內(nèi)獲得性感染(如亞胺培南，美羅培南，帕尼培南，比阿培南等)3類對(duì)MRSA有活性的碳青霉烯類

(目前尚未上市)碳青霉烯類藥物的分類ShahPM&IsaacsRD.JAntimicrobChemother2003;52:538-542第五十八頁(yè)，共72頁(yè)。2類碳青霉烯特性HolzheimerRG.JChemotherapy2001;13:159;DrusanoGLCurrOpinionInfDis1994:7(Suppl1)廣譜抗菌活性(G-、厭氧菌)，泰能對(duì)G+的活性更強(qiáng)能阻擋β-內(nèi)酰胺酶與β-內(nèi)酰胺環(huán)結(jié)合對(duì)細(xì)菌胞壁穿透性更好對(duì)質(zhì)粒或染色體介導(dǎo)的β-內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定(ESBL、AmpC)與青霉素結(jié)合蛋白(PBP)結(jié)合(泰能主要與PBP-2結(jié)合;美羅培南與PBP-2和PBP-3結(jié)合)，而與PBP-3結(jié)合可能會(huì)導(dǎo)致更多內(nèi)毒素和炎癥介質(zhì)的釋放第五十九頁(yè)，共72頁(yè)。三種碳青霉烯抗生素體外抗菌活性總結(jié)抗腸科桿菌活性

美羅培南帕尼培南亞胺培南抗銅綠假單胞菌活性亞胺培南=美羅培南帕尼培南抗葡萄球菌，腸球菌等活性帕尼培南亞胺培南美羅培南碳青酶烯類抗生素比較第六十頁(yè)，共72頁(yè)。亞胺培南抗菌譜極廣，對(duì)G+和G-、需氧菌和厭氧菌均有良好抗菌活性。可抑制和殺滅98%以上的主要致病菌，對(duì)敗血癥、尿路感染和婦產(chǎn)科感染的臨床療效在95%以上，可抑制多種β-內(nèi)酰胺酶。美羅培南對(duì)G+和G-均敏感，尤其對(duì)G-有很強(qiáng)的抗菌活性。約90%腸桿菌屬和90%以上的銅綠假單胞菌對(duì)其高度敏感。可抑制多種β-內(nèi)酰胺酶。第六十一頁(yè)，共72頁(yè)。碳青霉烯類--重癥HAP經(jīng)歷性治療的最正確選擇選擇碳青霉烯作為經(jīng)歷性治療有如下優(yōu)勢(shì)療效確切對(duì)繁殖期和靜止期細(xì)菌均有強(qiáng)大殺菌作用低耐藥性對(duì)絕大多數(shù)?-內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定良好的耐受性廣譜抗菌活性

對(duì)G+/G-菌、需氧菌/厭氧菌均有抗菌活性第六十二頁(yè)，共72頁(yè)。

萬(wàn)古霉素去甲萬(wàn)古替考拉寧夫西地酸抗菌G+菌作用強(qiáng)相似相似對(duì)MRSA較強(qiáng)凝固酶(-)對(duì)其他稍差葡菌稍差耐藥少少已出現(xiàn)單用，易產(chǎn)生入CSF少少少少T1/2(h)664714毒性(耳腎)細(xì)微較重細(xì)微、紅細(xì)微人綜合癥給藥途徑ⅤⅤⅤ.IM.Ⅴ.PO.外用強(qiáng)有力的抗生素

--糖肽類抗生素第六十三頁(yè)，共72頁(yè)。

治療方案合理性%+萬(wàn)古霉素哌拉西林+阿米卡星(環(huán)丙沙星)77(65)89(78)哌拉西林-三唑巴坦+阿米卡星(環(huán)丙沙星)84(76)95(86)頭孢他啶+阿米卡星(環(huán)丙沙星)82(79)93(90)頭孢吡肟+阿米卡星(環(huán)丙沙星)82(82)92(92)亞胺培南+阿米卡星(環(huán)丙沙星)83(86)92(95))萬(wàn)古霉素治療HAP的合理性第六十四頁(yè)，共72頁(yè)。MRSA對(duì)10抗生素的藥敏結(jié)果抗生素RI MIC90 平均值萬(wàn)古霉素替考拉寧磷霉素// 256 52.2利福平 氧氟沙星 691 64 9.9紅霉素 慶大霉素 888 256 67.4甲氧芐啶 磺胺甲惡唑第六十五頁(yè)，共72頁(yè)。山東省千佛山醫(yī)院葡萄球菌耐藥情況藥品

金葡菌表葡菌腐葡菌溶葡菌人葡菌耐藥率(%)414(株)105(株)6(株)21(株)7(株)阿米卡星青霉素99.593.310090.5100苯唑西林95.680.910090.5100氨芐/舒巴坦72.2298068.4100頭孢唑林86.467.633.366.7100慶大霉素氨芐西林92688075100氧氟沙星62.851.683.380.9100萬(wàn)古00000紅霉素92.891.910076.2100可林霉素時(shí)間；MRSA檢出率45.43%；ICU占68.4%第六十六頁(yè)，共72頁(yè)。氨曲南30(70)氨曲南55(80)哌拉西林-他唑巴坦56(78)哌拉西林-他唑巴坦62(85)+阿米卡星(+萬(wàn)古霉素)+環(huán)丙沙星(+萬(wàn)古霉素)ATS推薦的遲發(fā)型VAP治療指南替卡西林34(57)替卡西林59(82)頭孢他定52(76)頭孢他定59(83)

亞胺配南64(88)亞胺配南