心理應激與心身疾病心理應激與心身疾病心理應激與心身疾病第一節心理應激一、有關應激的概念1.塞里（1936）：應激是指機體對傷害性刺激的非特異性防御反應。2.拉澤魯斯（1968）：認為心理應激是指人對外界環境有害物、威脅、挑戰經認知、評價后所產生的生理、心理和行為反應。*3.應激是個體面臨或覺察（認知、評價）到環境變化（應激源）對機體有威脅或挑戰時做出的適應性和應對性反應的過程。第一節心理應激一、有關應激的概念1.塞里（1936）：應激是指機體對傷害性刺激的非特異性防御反應。2.拉澤魯斯（1968）：認為心理應激是指人對外界環境有害物、威脅、挑戰經認知、評價后所產生的生理、心理和行為反應。*3.應激是個體面臨或覺察（認知、評價）到環境變化（應激源）對機體有威脅或挑戰時做出的適應性和應對性反應的過程。二、塞里的應激概念1.塞里的實驗發現：（1）腎上腺皮質增生肥大；（2）胸腺、脾臟、淋巴結以及淋巴組織萎縮；（3）上消化道出現深度潰瘍和出血。2.塞里的應激概念：應激是機體對向它提出的各種要求的非特異性反應。3.塞里的應激三階段說：（1）警戒期：表現為體重減輕、腎上腺皮質增大。外周反應為腎上腺素分泌增加、血壓升高、脈博與呼吸加快、心、腦器官血流量增加、血糖上升等等。（2）抵抗期：表現為體重恢復正常，腎上腺皮質變小，淋巴腺恢復正常，激素水平恒定。（3）衰竭期：表現為腎上腺增大，最終耗竭。體重再次減輕，淋巴系統功能紊亂，激素再次增加，然后耗竭。三、現代應激理論現代應激理論將應激分為四個過程：（一）應激源（二）中介機制（三）應激的反應（四）應對（一）應激源心理應激源是指環境對個體提出的各種需求，經個體認知評價后可引起心理及/或生理反應的刺激或情緒。應激源的種類：1．軀體性應激源2．心理性應激源3．社會性應激源4．文化性應激源1．軀體性應激源：指直接作用于軀體的理化與生物學刺激物。如高溫、輻射、細菌、各類寄生蟲、外傷及各類感染等。2．心理性應激源：指個體因認知水平、價值觀念、宗教信仰、倫理道德所致的強烈的心理沖突和情緒反應；動機與行為之間的矛盾及個性方面的缺陷。主要表現為各種挫折和心理沖突。3．社會性應激源⑴應激性生活事件：生活中重大的變故稱為生活事件。美國學者霍爾姆斯和雷赫對5000余人進行的調查后，將日常生活的變故編制成社會再適應量表（SRRS），并以生活變化單位（LCU）定量。LCU一年累計超過300，預示今后2年內將有重大的病患；若一年LCU不超過150，則預示來年可能是健康平安；LCU為150-300，則有50%的可能來年患病;LCU超過300，來年患病的可能性達70%。SRRS是目前研究心理、社會因素與疾病關系的重要手段。（2）日常生活困擾：重大生活事件所引起的后續的日常煩惱以及輕微而頻繁的困擾或微應激源既指日常生活困擾。日常生活困擾因年齡和職業特征不同而有所差異，Lazarus的調查發現在每個人的困擾表中居于前三位的困擾分別是：*輕信或損失；*試圖改變軀體形象（胖瘦、高矮及容貌）；*干不完的活。（3）工作相關應激源：又稱職業性應激源，分為兩類：*職業內在的應激源：包括勞動條件、勞動范圍和工作負荷。*企、事業中的政策及其執行過程中有關的應激源：包括組織的結構與氣氛、職業性人際關系、個體在組織中的角色和責任及個人的職業經歷。（4）環境應激源指人類生存的自然環境的突然變故（如地震、洪水、風暴等）以及社會環境的意外與持續變動（如戰爭、政治變動、環境污染等）。4．文化性應激源是指因語言、風俗、習慣、生活方式、宗教信仰等引起應激的刺激或情境。如遷居異國他鄉；語言環境改變引起的“文化性遷移”。（二）中介機制應激的中介機制是指機體將傳入信息（應激源或環境需求）轉變為輸出信息（應激反應）的內在加工過程，是應激的中間環節。*心理中介機制*生理中介機制心理中介機制心理中介機制即認知評價或覺察原發性評價：個體對刺激情景的判斷有三種可能性：與個體不相干；對自身有積極意義；應激性的。對應激的覺察又可分為三種：損害/喪失、威脅和挑戰。繼發性評價的含義是：個體對自身在刺激情景下應對的手段的認知。生理中介機制生理中介機制是探討當應激源的信息被認知評價后，是如何將其轉化為生理反應的。（1）“應激系統”是指協調一般性應激的中樞結構及外周效應器和有關的神經分支。它以促皮質激素釋放激素（CRH）（研究熱點集中在下丘腦室旁核，PVN）及藍斑-去甲腎上腺素（LC-NE）自主神經系統以及他們的外周效應器（垂體-腎上腺皮質軸及自主神經支配的組織）為主。（2）應激生理中介的主要途徑：下丘腦-垂體-腎上腺軸(HPA)是應激反應的重要功能途徑。應激導致HPA功能增強和中樞兒茶酚胺和興奮性氨基酸的大量釋放，而高水平的兒茶酚胺和興奮性氨基酸可導致中樞尤其是海馬的興奮性毒性，使海馬對下丘腦-垂體-腎上腺軸的反饋抑制作用減弱和應激關閉功能障礙，使機體更多的處在高水平的應激狀態中，應激的生理反應得以持續。（三）應激的反應

當個體覺察應激源的威脅后，就會通過心理和生理中介機制產生心理、生理反應，這種變化稱為應激反應。適度的應激可活化機體的各種功能，有利于機體應對應激源。但較強或較為持久的應激對人體則是有害的。1．應激的心理反應（1）認識反應：輕度的應激狀態有助于個體增強感知能力，活躍思維。但強烈的應激則對認知活動產生不良影響，導致如感覺過敏或歪曲、思維或語言遲鈍或混亂、自知力下降、自我評價降低等現象。（2）情緒反應：應激可導致焦慮、恐懼、憤怒和抑郁等多種不良情緒。（3）行為反應：應激狀態下個體的行為表現為“戰”或“逃”兩種類型。此外，還有一種既不“戰”也不“逃”的行為，稱為退縮性反應，表現為順從、依附和討好，與保存實力和安全需要有關，具有一定的生物學和社會學意義。（4）自我防御反應：借助于自我防御機制，個體面對環境的挑戰，對自己的應對效果做出新的解釋，以減輕應激所引起的緊張和內心痛苦。2．應激的生理反應

應激源作用于人體時，中樞神經系統對應激信息接受、整合，傳遞至下丘腦，下丘腦通過交感-腎上腺髓質系統，釋放大量兒茶酚胺，增加心、腦、骨骼肌的血流供應。同時，下丘腦分泌的神經激素可興奮垂體-腎上腺皮質系統，廣泛影響體內各系統的功能。嚴重而持續的應激可引起機體生理功能的紊亂和失衡，以致于引發病理性改變。3．影響應激反應的因素

（1）認知評價指個體對應激事件所抱有的態度和信念。（2）人格因素人格特征影響個體對環境的適應能力，也決定個體對應激源的反應方式和強度。（3）社會支持指在應激狀態下,個體受到的來自社會各方面的心理上和物質上的支持或援助。（4）應對能力恰當評估應激事件和自己的應對能力，并能合理運用心理防御機制，能較好地適應和應對應激源。（四）應對

1.概念應對是個體處理應激情景的種種認知行為的努力。2.分類（1）拉澤魯斯等（1980）提出的三種類型：*積極的認知應對*積極的行為應對*回避應對（2）Foklman和拉澤魯斯（1966)提出：*情緒指向性應對：宣泄、放松、信教等。*問題指向性應對：包括事先應對和尋求社會支持。1）事先應對：a.獲得信息b.建立計劃并行動c.自我監控2）尋求社會支持：a.給予信息及指導b.給予關懷與支持c.提供鼓勵與保證3.應對的測量（1）應對方式問卷（2）防御方式問卷（3）特質應對方式問卷（4）簡易應對方式問卷（5）醫學應對問卷心身疾病心身疾病心身疾病概念心身疾病診斷標準心身疾病致病理論常見的心身疾病心身疾病預防、診斷與治療原則心身疾病概念心身疾病是由心理應激源引起的軀體功能改變，并伴有器質性變化。診斷標準（1）由明顯的社會心理刺激而引起的以軀體疾病為主要臨床表現的軀體疾病。（2）有明確的器質性病理過程及臨床軀體癥狀、陽性體征及實驗室檢查的特異性發現。（3）神經癥、心因性精神障礙、精神病不屬于此范疇。診斷標準（4）病程中有以下部分或全部特點：*患者有一定的遺傳素質、性格特點或心理缺陷。*存在心理社會緊張刺激因素*心理社會緊張刺激與疾病的發生有密切的時間關系*病程的發展與轉歸和刺激因素呈平行關系*或許存在早年的創傷性心理體驗*單純生物醫學的治療措施收效甚微心身疾病的致病理論心理動力學理論心理生理學理論學習理論（一）心理動力學理論一個人在不良刺激下，被壓抑的情緒和心理沖突、受挫的欲望和動機，不是通過意識領域的自我調節主動解決或擺脫，而是在潛意識領域中不知不覺地“轉換”為軀體疾病，借以謀求“心理平衡”。（一）心理動力學理論神經性厭食代表情感上的饑餓；哮喘是解決矛盾情緒的表現；消化性潰瘍是早年心理需要的受阻；原發性高血壓是攻擊本能的壓抑等等。該理論除特別強調童年時代的心理創傷性體驗長期壓抑在潛意識領域，導致成年后的心身疾病以外，還強調生物和環境因素的影響。（二）心理生理學理論一切外部應激源如社會的、自然的、文化的心理因素，一切內部的易感因素如個體遺傳學特點、易感性心理素質、個體人格特征及軀體病理生化改變等均可作為刺激源作用與機體，通過主觀認知評價，產生相應的情緒體驗，借助于神經生理生化內分泌免疫系統的中介，影響機體，產生疾病或促進健康。（三）學習理論實驗程序是：先采用有毒食物作為非條件刺激，引起白鼠嘔吐，然后采用帶有香味的糖漿作為條件刺激。兩種刺激相拌多次出現后，單獨提供糖漿，白鼠飲用后也出現嘔吐。這時糖漿變成了有毒食物的信號。類似的結論更多地出現在貝柯夫皮層內臟相關的實驗研究中。（三）學習理論目前這一學派的觀點是：人類心身障礙癥狀的形成，除有條件反射的因素存在以外，社會學習理論中的觀察與模仿及內隱學習在心身疾病的發病中可能起著更重要的作用。常見的心身疾病（一）冠心病（二）原發性高血壓（三）消化性潰瘍（四）支氣管哮喘（五）糖尿病（一）冠心病發病狀況：冠心病多發于中年男性，腦力勞動者。群體發病率早工業發達國家較高，發展中國家的發病危險因素中，社會經濟發展也占有相當高的地位。（一）冠心病發病原因：冠心病的病因與發病機制迄今未明，除高血壓、高血脂、糖尿病、吸煙、肥胖、體力活動少和家族史以外，社會心理因素是公認的危險因素之一。其中研究較多的是A型行為與冠心病的關系。（一）冠心病A型行為的人容易發生冠心病。美國Friedman和Rosenman（1960）用8年半的時間對3154名39-59歲的健康男性進行了前瞻性研究，發現A型行為者冠心病的患病率比B型行為者高2倍。美國心肺血液研究所1978年根據多年的研究結果確認A型行為是導致冠心病的一個獨立于其他因素的主要危險因素。（二）原發性高血壓世界衛生組織（WHO）1978年規定，正常成人的收縮壓為＜140mmHg，舒張壓＜90mmHg。高血壓是指收縮壓≥160mmHg、舒張壓≥95mmHg。臨界高血壓是指血壓值在正常與高血壓之間，即收縮壓140-160mmHg，舒張壓90-95mmHg。全國高血壓日（二）原發性高血壓發病狀況:好發于中老年人，尤其是腦力勞動者。近年的流行病學調查顯示，高血壓的患病人群有逐漸年輕化的趨勢。西方高應激地區的居民，社會經濟地位較低，人口密集及重大社會事件發生率高的群體，均易發生高血壓。（二）原發性高血壓發病原因:大量事實證明，高血壓的發病與社會環境因素、心理因素、遺傳及行為因素有關。發病原因社會因素：流行病學調查表明，高血壓發病率的總趨勢是發達國家高于發展中國家，城市高于農村，老年組高于其他年齡組，知識階層高于非知識階層。精神緊張的、責任重大的職業群體傾向于有較高的發病率。發病原因心理因素：研究顯示，高血壓的發生與人格特征和行為類型相關。高血壓病人的人格特征是焦慮性情緒反應和被壓抑的敵意。發病原因生理心理學研究動物實驗表明，長期的緊張、束縛、電擊刺激可導致動物血壓持續升高。對應激源有“高反應”的個體在接受應激刺激后產生比“低反應”者更高的交感-腎上腺功能亢進和強烈的生化反應，導致血壓持續升高。（三）消化性潰瘍消化性潰瘍是指發生在胃和十二指腸的慢性潰瘍。潰瘍的形成與胃酸和胃蛋白酶的消化作用有關，因此，又稱之為消化性潰瘍。近年來，社會心理因素與消化性潰瘍的關系越來越受到重視。（三）消化性潰瘍社會心理因素:精神刺激如焦慮、緊張、憤怒與消化性潰瘍的發病有關。個體在遭遇上述刺激時，可導致胃酸分泌增加、胃蛋白酶原含量升高，胃粘膜自行消化產生潰瘍。長期處于失望、失助和悲哀的情緒狀態時，可導致胃粘膜供血減少，蒼白和對自行消化作用的抵抗力降低，也易導致潰瘍的發生。（四）支氣管哮喘支氣管哮喘是指臨床表現為發作性，帶有哮鳴音的呼氣性呼吸困難，持續時間長短不一，病因復雜，除特異性體質、感染和變態反應以外，心理社會因素也是重要的出發因素。（四）支氣管哮喘社會心理因素：強烈的應激刺激可導致哮喘的突然發作，