病理生理休克少灌少流，灌少于流組織缺血、缺氧缺血缺氧期組織灌流狀態Ⅰ期：休克代償期（缺血性缺氧期）微循環小血管持續收縮

毛細血管前阻力↑↑>后阻力↑關閉的毛細血管↑↑血液經A–V短路和直捷通路迅速流入微靜脈一、微循環機制☆多灌少流，灌多于流血液淤滯，組織細胞淤血性缺氧淤血缺氧期組織灌流狀態：Ⅱ期：休克進展期（淤血性缺氧期）前阻力血管擴張，微靜脈持續收縮前阻力小于后阻力毛細血管開放數目增多

微血管通透性升高微循環血液流變學變化不灌不流，血液高凝組織細胞無血供微循環衰竭期組織灌流狀態：Ⅲ期：休克難治期（微循環衰竭期）微血管反應性下降，平滑肌麻痹，對血管活性藥物無反應，微血管舒張廣泛的微血栓形成無物質交換，出現無復流現象

（二）炎癥細胞激活及炎癥因子的泛濫，加重休克時細胞代謝障礙和損傷

（三）細胞內信號轉導通路的活化二、細胞機制

（一）細胞損傷是各器官功能衰竭的共同基礎第三節

機體代謝與功能變化

和器官功能障礙2021/3/106一.物質代謝障礙休克時微循環嚴重障礙，組織低灌流，細胞缺氧糖酵解↑脂肪分解↑蛋白質分解↑

合成↓一過性高血糖和糖尿血中游離脂肪酸和酮體↑尿氮排泄↑，負氮平衡

二.水、電解質與酸堿平衡紊亂原因變化后果ATP不足，鈉泵失靈鈉、水流入細胞細胞水腫ATP不足，鈉泵失靈細胞外K+↑高血鉀癥無氧酵解↑乳酸堆積代謝性酸中毒休克早期呼吸加快PaCO2下降呼吸性堿中毒休克后期休克肺通氣不良呼吸性酸中毒三.器官功能受損-多器官功能障礙綜合征(一)肺呼吸功能的改變表現為休克肺呼吸功能障礙的發生率較高，可發生ALI（acutelunginjury）和ARDS（acuterespiratorydistresssydrome）呼吸中樞興奮呼吸加快通氣過度低碳酸血癥呼吸性堿中毒早期間質性肺水腫通氣/血流失調彌散障礙ARDS急性呼吸衰竭嚴重休克后期交感興奮縮血管物質作用肺血管阻力升高進一步發展病理表現：肺泡毛細血管DIC，間質性肺水腫，局部肺不張，透明膜形成急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）:

在感染、休克及創傷等病理過程中，特別是在休克恢復期出現的以呼吸窘迫和進行性缺氧為特征的急性呼吸衰竭綜合征。

(一)肺呼吸功能的改變表現為休克肺肺泡Ⅱ型細胞受損→表面活性物質合成↓水腫液→表面活性物質分解↑↓表面張力↑→肺不張肺內DIC→

肺血管收縮↗休克→肺泡－毛細血管膜損傷→通透性↑→肺水腫↘肺血管痙攣→肺毛細血管內壓↑透明膜彌散障礙死腔樣通氣↑通氣↓(一)休克肺-發病機制

肺泡通氣/血流比例嚴重失調、彌散障礙↓通氣、換氣障礙↓進行性低氧血癥,呼吸困難(ARDS)↓死亡(一)休克肺-后果肺功能的變化3天5天10天由冠狀病毒家族的新成員(世界衛生組織命名為SARS病毒)引起的嚴重急性呼吸綜合征(severeacuterespiratorysyndrome,SARS)，國內又稱非典型肺炎，是21世紀出現的兇險的呼吸系統傳染病，其病理過程就是ARDS。

休克早期腎血流灌注↓GFR↓少尿急性功能性腎衰腎血流減少，引起腎間質水腫、腎小管擴張(二)腎功能的改變表現為急性腎衰竭休克時最易損害的臟器之一臨床表現少尿、無尿，伴氮質血癥，高血鉀和代酸

休克晚期急性器質性腎衰內毒素引起的休克腎微血栓少尿、氮質血癥、高鉀血癥、酸中毒急性腎小管壞死持續腎缺血及微血栓形成(二)腎功能的改變表現為急性腎衰竭(三)心功能的改變時休克惡化的重要因素嚴重和持續時間較長的休克，可出現心功能障礙，其機制：

冠脈血流量減少①血壓↓，心率↑，心室舒張期縮短②心率↑，肌力↑，耗氧量增加內毒素①抑制肌漿網對Ca2＋的攝取②抑制肌原纖維ATP酶酸中毒和高血鉀H＋和K＋影響Ca2＋轉運心肌抑制因子MDF抑制心肌收縮力，心搏出量減少DIC心肌微循環中微血栓形成(四)腦功能障礙表現為一系列神經功能損害血液重新分布腦自身調節應激-煩躁不安無功能障礙早期腦組織缺血缺氧能量衰竭有害代謝物堆積離子轉運紊亂腦細胞損傷神經功能損害進一步發展腦血供不足DIC微血栓形成管壁通透性增高神志淡漠,昏迷腦水腫,腦疝嚴重休克后期

（五）肝臟的變化表現為肝功能不全和黃疸

肝臟Kupffer細胞活化分泌炎癥介質IL-8,TF等促進白細胞粘附，引起微循環障礙TNFα，NO等促自由基釋放，損傷肝細胞胃粘膜損害、腸缺血和應激性潰瘍（stressulcer）臨床表現：腹痛、消化不良、嘔血黑便。腸粘膜損傷→全身炎癥反應綜合征（SIRS)→多器官功能障礙綜合征（MODS）

（六）胃腸道的變化表現為應激性潰瘍和屏障功能降低補體激活，對各器官系統非特異性損傷過度表達抗炎介質，抑制免疫系統非特異性炎癥反應亢進，特異性細胞免疫功能降低

（七）免疫系統的變化表現為廣泛激活的免疫反應第四節

幾種常見休克的特點

2021/3/1022一、Hemorrhagic

shock?感染性休克是指病原微生物（如細菌、病毒、真菌、立克次體等）感染所引起的休克。?由G-菌感染引起的休克又稱為敗血癥休克（septicshock）?由LPS直接導致的休克又稱為內毒素性休克（endotoxicshock）二、Infectious

shock低排高阻（低動力型）：革蘭氏陰性菌感染常見液體喪失+繼發感染細菌內毒素血容量欠缺作用破壞交感神經末梢血小板、白細胞大量兒茶酚胺5羥色胺組織胺、緩激肽周圍血管收縮血管擴張，血液淤滯阻力增高

左心回心血量↓心輸出量↓——血壓↓毛細血管通透性↑滲出↑⊕⊕高排低阻（高動力型）：革蘭氏陽性菌感染常見釋放感染灶擴血管物質微循環擴張

阻力↓、血容量相對不足代償

心輸出量增加感染性休克的兩種臨床表現臨床表現冷休克（低排高阻型）暖休克神志躁動、淡漠或嗜睡清醒皮膚色澤蒼白、紫紺或花斑樣紫紺淡紅或潮紅皮膚溫度濕冷或冷汗溫暖、干燥毛細血管充盈時間延長1-2秒脈搏細速慢、有力脈壓（Kpa）<4>4尿量（每小時）<25ml>30ml三、Anaphylaxis

shock四、Cardiogenic

shockMyocardialfactorNon-myocardialfactor第五節多器官功能障礙綜合征☆

【定義】機體受到休克、創傷、感染、燒傷等嚴重打擊后，短時間內同時或相繼發生兩個或兩個以上器官或系統功能障礙或衰竭，不能維持自身的生理功能，從而影響機體內環境穩定的臨床綜合征，稱為多器官功能障礙綜合征(MultipleOrganDysfunctionSyndrome,MODS)。

衰竭器官數死亡率單個15%~30%2個45%~55%肺、腎＞80%3個很少存活一、MODS的病因和發病經過

80％的MODS病人入院時有明顯的休克1.感染性病因

70％左右的MODS可由感染引起，特別是嚴重感染引起的敗血癥。2.非感染性病因

大手術和嚴重創傷，無論有無感染存在均可發生MODS。

MODS的病因MODS的發病經過和臨床類型

速發單相型(rapidsingle-phase)-原發性MODS

▲由損傷因子直接引起

▲器官損害同時或者相繼

▲病情發展快，只有一個時相，損傷只有一個高峰

遲發雙相型(delayedtwo-phase)-繼發性MODS

▲第一次打擊(firsthit)后出現一個緩解期

▲其后1～3周又受到第二次打擊(secondhit)發生MODS

▲病情發展呈雙相，出現兩個損傷高峰▲繼發的膿毒血癥是主要因素二、MODS的發病機制

全身炎癥反應失控造成組織大面積嚴重損傷炎癥細胞的激活和釋放1980’以前認為休克的炎癥反應是細菌感染所致。對休克時炎癥的認識最終發現休克患者并非必然存在細菌感染，其共同的特征性變化是血漿中炎癥介質（inflammatorymediators）增多。敗血癥sepsis膿毒血癥septicemia敗血癥休克septicshock炎癥細胞巨噬細胞中性粒細胞嗜酸性粒細胞血小板內皮細胞炎細胞激活后能產生促炎介質（proinflammatorymediators），如TNFα、IL-1、IL-2、IL-6、IL-8以及干擾素（IFN）、白三烯（LTs）和血小板活化因子（PAF）等。炎細胞代償性產生抗炎介質（anti-inflammatorymediators），主要有：IL-4、IL-10、IL-l3、前列腺素E2（PGE2）、前列環素（PGI2）和促炎細胞因子的可溶性受體，如可溶性TNFα受體。Concept全身炎癥反應綜合征 (systemicinflammatoryresponsesyndrome,SIRS) 感染或非感染等致病因素作用于機體，引起各種炎癥介質過量釋放和炎癥細胞過量激活，產生一系列連續反應或稱“瀑布樣效應”的一種全身性過度炎癥反應狀態。屬于機體應激反應過度，炎癥介質泛濫，導致病理變化。感染不等于炎癥感染及非感染均可致SIRS休克炎癥介質與SIRS機體失控的自我持續放大和自我破壞的炎癥表現為

▲播散性炎癥細胞活化(disseminatedactivationofinflammatorycell)

▲炎癥介質泛濫(inflammatorymediatorspillover)到血漿,并通過級聯放大反應(cascade)引起全身性炎癥SIRSMODS感染創傷SIRS診斷標準美國胸科醫師學會（ACCP），1991指標程度體溫>38℃或<36℃心率>90次/分呼吸>20次/分或過度通氣使PaCO2<31.93mmHg血象WBC>12×109/L,<4.0×109/L,或桿狀核>10%具備上述4項中的2項即可判斷為SIRSSIRS的病理生理變化：廣泛的炎細胞激活，多種細胞因子，炎癥介質的失控性釋放，全身性持續高代謝狀態、高動力循環SIRS的分期局限性炎癥反應：炎細胞活化、趨化和聚集 釋放炎癥介質、氧自由基、溶酶體酶有限性全身炎癥反應：強烈持續刺激，炎癥反應擴展至全身。 單核巨噬、中性粒、淋巴細胞活化，介質； 抗炎介質增加，拮抗作用，可能平衡SIRS/CARS（代償性抗炎反應綜合征）失衡： 促炎介質泛濫，引起全身組織損傷； 抗炎介質過度表達，免疫抑制，二者失衡。(二)促炎-抗炎介質平衡紊亂

促炎介質的泛濫

(proinflammatorymediatorsspillover)通過自我放大的級聯反應(cascade),產生大量炎癥介質◆一方面，抗炎介質抑制巨噬細胞產生細胞因子，并調控炎癥介質，有助于控制炎癥，是機體的一種代償反應◆另一方面，過量的抗炎介質抑制免疫功能，并增加感染的易感性◆1996年，Bone提出代償性抗炎反應綜合征(compensatoryanti-inflammatoryresponsesyndrome,CARS)的概念

促炎-抗炎介質平衡失控Concept代償性抗炎反應綜合征，CARS

compensatoryanti-inflammatoryresponsesyndrome

機體隨著促炎介質泛濫，產生大量的內源性抗炎介質。混合性拮抗反應綜合征，MARS mixedantagonistresponsesyndrome

指SIRS和CARS并存又互相加強時，導致炎癥反應和免疫功能嚴重障礙。

促炎-抗炎介質平衡失控全身炎癥反應綜合征SIRS、CARS和MARS是MODS的發病基礎。內毒素血癥菌血癥直接損傷細胞

炎性介質釋放

促發DIC抑制免疫功能

MODS腸道細菌過度生長腸黏膜屏障障礙機體免疫功能降低病因二、MODS的發病機制腸道細菌移位及腸源性內毒素血癥2021/3/1050Ischemia-reperfusioninjuryOFR,Ca2+overloadInflammatorymediatorsNoreflowATP↓OrgandysfunctionorfailureNeutrophilsEndothelialcellsSystemicinflammationrespo