心房顫動的藥物治療北京某著名第三醫(yī)院心內科AF的危害生活質量下降心排血量下降血栓栓塞

中風的發(fā)生率、死亡率成倍增高2021/4/272背景AF雖然是常見病，并且后果嚴重，但過去幾十年來卻沒有受到重視，其治療水平遠遠落后于其它種類的心律失常。目前已經(jīng)認識到AF并非一般的心律失常，而是一種急需解決的疾病。2021/4/273AF的病因器質性心臟病，約占70%。無任何原因（孤立性AF或特發(fā)性AF），約占30%。

2021/4/274發(fā)生于器質性心臟病的AF瓣膜性心臟?。ㄓ绕涫嵌獍瓴∽儯┬呐K腫瘤心包炎高血壓病二尖瓣脫垂冠心病肺心病心肌病二尖瓣環(huán)鈣化先天性心臟病充血性心力衰竭2021/4/275引起AF的其它病因過量飲酒急性心肌梗死急性肺疾病甲狀腺機能亢進外科手術病因消除或得到控制，AF即不再發(fā)作。2021/4/276AF的分類陣發(fā)性AF：持續(xù)時間＜7天，大多能自行轉復，但可反復發(fā)作。持續(xù)性AF：持續(xù)時間＞48小時，不能自行轉復，需藥物或非藥物干預。慢性AF（永久性AF）：發(fā)作≥7天，甚至數(shù)年，不易轉復。2021/4/277AF的臨床表現(xiàn)大多數(shù)患者有心悸、頭暈、疲乏、氣急、暈厥等癥狀。少數(shù)患者無任何癥狀。部分患者合并左心功能不全，

可能繼發(fā)于AF發(fā)作時持續(xù)的快速心室率。2021/4/278AF的治療策略控制心室率轉復和維持竇性心律預防血栓栓塞事件2021/4/279控制心室率所有AF患者都需適當?shù)乜刂菩氖衣熟o息、運動時的心室率都有必要得到控制伴有明顯癥狀（心悸、胸悶、頭暈）、甚至血壓顯著降低、心功能不全加重者，控制心室率是最重要的措施。2021/4/2710控制心室率常用藥物鈣拮抗劑：維拉帕米、地爾硫卓，作為一線藥物β-受體阻滯劑：心得安、阿替洛爾、美托洛爾、比索洛爾，作為一線藥物洋地黃類藥物：西地蘭、地高辛，AF合并心力衰竭時作為一線藥物。胺碘酮、索他洛爾，一般不作為一線藥物。2021/4/2711鈣拮抗劑阻斷鈣通道，減慢房室傳導，減慢心室率。靜息狀態(tài)、運動時的心室率均可得到有效控制。主要缺點：負性肌力作用，應用不當可加重心力衰竭。2021/4/2712β-受體阻滯劑通過拮抗交感神經(jīng)而發(fā)揮作用靜息狀態(tài)、運動時的心室率均可得到有效控制主要缺點：負性肌力作用，應用不當可加重心力衰竭2021/4/2713洋地黃類藥物通過增高迷走神經(jīng)張力而起作用減慢心室率的同時還有正性肌力作用，僅在伴有心功能不全的AF患者作為一線藥物?？捎行Э刂旗o息狀態(tài)下的心室率，不能控制運動時的心室率。有些患者可能需要洋地黃與鈣拮抗劑或β受體阻滯劑聯(lián)合應用。2021/4/2714控制心室率臨床癥狀較輕者，采用口服給藥的方法即可有效地控制心室率。伴有房室旁道前傳的AF患者◆禁用鈣拮抗劑、β-受體阻滯劑、洋地黃類藥物◆立即進行同步直流電復律◆靜脈注射普羅帕酮、普魯卡因胺或胺碘酮2021/4/2715復律和維持竇性心律益處◆消除癥狀◆改善血流動力學◆減少血栓栓塞事件◆消除和減輕心房電重構風險◆主要是藥物的不良作用，尤其是致心律失常作用。2021/4/2716轉復心律AF持續(xù)時間是能否轉復成功的重要因素◆陣發(fā)性AF、新近（24小時以內）發(fā)生的AF，48%可自行轉復為竇性心律?！粜陆l(fā)生的AF，藥物轉復的成功率達70%以上。◆持續(xù)時間較長的AF，轉復成功率明顯降低。2021/4/2717轉復心律常用方法藥物轉復◆靜脈用藥◆口服用藥體外直流電同步轉復2021/4/2718轉復心律新近發(fā)生的AF，采用藥物轉復心律★無器質性心臟病，靜注或口服普羅帕酮★合并缺血性心臟病、左室EF低下、心力衰竭、嚴重傳導阻滯者，避免使用Ⅰ類抗心律失常藥物。持續(xù)48小時以上的AF或持續(xù)時間不明的AF，在轉復心律前3周、復律后4周使用華法令抗凝治療。2021/4/2719轉復心律常用藥物（靜注）依布利特（ibutilide）●使AF轉復為竇性心律的速度最快，療效優(yōu)于普魯卡因胺、索他洛爾●2mg靜脈注射，使AF在30分鐘內轉復為竇性心律●主要不良反應：尖端扭轉性室性心動過速，靜注硫酸鎂可預防、治療●高?；颊撸ㄐ膭舆^緩、低鉀血癥、低鎂血癥、心室肥厚、心力衰竭、女性患者）避免使用2021/4/2720轉復心律常用藥物（靜注）普羅帕酮：靜注有發(fā)生低血壓、尖端扭轉性室性心動過速的危險普魯卡因胺：靜注有發(fā)生低血壓、尖端扭轉性室性心動過速的危險胺碘酮：靜注可能引起低血壓、心動過緩2021/4/2721轉復心律（常用口服藥物）普羅帕酮：心功能正常的AF患者首選。一次口服負荷劑量450~600mg可使70~80%的AF在4小時內轉復為竇性心律。索他洛爾：心功能正常的AF患者首選。多非利特（dofetilide）轉復心律效果好，但有發(fā)生尖端扭轉性室性心動過速的危險。胺碘酮：合并心功能不全的AF患者首選2021/4/2722轉復心律（常用口服藥物）發(fā)作頻繁的AF、陣發(fā)性AF最適合于口服抗心律失常藥物轉復心律。沒有對Ⅰ類抗心律失常藥物的禁忌癥（心肌缺血、嚴重器質性心臟病、竇房結功能低下、束支傳導阻滯）若用藥24小時后仍未轉復為竇性心律，需改用其它方法，需用華法令抗凝。2021/4/2723體外直流電轉復適應癥★持續(xù)性AF★AF發(fā)作時伴有血液動力學惡化★藥物轉復失敗要求★適當抗凝治療★儀器的電脈沖發(fā)放與R波有良好的同步性能所需能量★第一次，150~200J，可使75%以上的AF轉復為竇性心律★如200J轉復失敗，可用更高的能量（甚至300J）2021/4/2724心律轉復后竇性心律的維持目標

AF發(fā)作次數(shù)減少

AF每次發(fā)作持續(xù)時間縮短

AF發(fā)作時癥狀減輕、血液動力學改善患者的生活質量提高2021/4/2725心律轉復后竇性心律的維持因迷走神經(jīng)張力增高觸發(fā)的AF（餐后、夜間發(fā)生），使用抗迷走神經(jīng)的藥物（如丙吡胺）可奏效。因運動、情緒緊張、飲咖啡、濃茶誘發(fā)的AF，β-受體阻滯劑可有助于預防AF發(fā)作。2021/4/2726心律轉復后竇性心律的維持無器質性心臟病：ⅠC類抗心律失常藥物最安全。索他洛爾、多非利特、丙吡胺可作為二線藥物。AF合并高血壓：ⅠC類抗心律失常藥物為首選。2021/4/2727心律轉復后竇性心律的維持AF合并心室肥厚：易發(fā)生尖端扭轉性室性心動過速，首選ⅠC類抗心律失常藥物和β-受體阻滯劑，次選胺碘酮。合并重度心室肥厚，不用胺碘酮。AF合并心肌缺血：首選索他洛爾、多非利特、β-受體阻滯劑，也可用azimilide、胺碘酮，避免使用Ⅰ類抗心律失常藥物。AF合并心力衰竭：首選胺碘酮，或多非利特合并β-受體阻滯劑。2021/4/2728心律轉復（非藥物措施）植入心房起搏除顫器Cox迷宮手術射頻消融術2021/4/2729預防血栓栓塞事件AF引起的血栓栓塞事件主要是腦栓塞（致殘率最高的并發(fā)癥）發(fā)生血栓栓塞的原因：左心房血栓脫落有TIA或栓塞事件者有較高的栓塞復發(fā)危險AF發(fā)作≥48小時，15%的患者左心房內出現(xiàn)血栓（食道超聲波檢查）2021/4/2730發(fā)生血栓栓塞危險性最高的時期AF發(fā)作后1年內新形成的血栓容易脫落轉復為竇性心律后早期2021/4/2731預防血栓栓塞性事件AF持續(xù)48小時以上即應抗凝治療

除非存在明確的禁忌癥常用抗凝藥物

☆阿司匹林

☆華法令2021/4/2732華法令適應癥年齡＞65歲缺血性腦卒中史高血壓病糖尿病心力衰竭副作用胃腸道反應大出血（年發(fā)生率為2～

4%）2021/4/2733華法令益處腦卒中的年發(fā)生率由4.5%下降為1.4%，卒中危險性下降68%