嬰幼兒心臟手術(shù)后監(jiān)護特點身體各系統(tǒng)的發(fā)育與特點2021/3/102胸廓及呼吸系統(tǒng)胸廓外形:圓桶形→扁圓形肋骨:水平橫位→斜位呼吸肌:呼吸運動主要靠膈肌活動,故吸氣易受腹脹等因素的限制.腹式呼吸為主，2歲以后出現(xiàn)胸腹混合式呼吸胸膜較薄,縱膈寬,周圍組織柔軟而疏松,故胸腔內(nèi)有積液時易引起縱膈移位2021/3/103鼻粘膜鼻咽部喉腔氣管呼吸儲備能力少2021/3/104嬰幼兒呼吸功能的檢查包括以下幾個方面:

通氣功能換氣功能肺容量肺順應性和呼吸阻力血氣分析2021/3/105心血管系統(tǒng)心臟:橫位→2歲以后斜位X線平片心影較大,呈球形心率波動大,不穩(wěn)定2021/3/106腹部及消化系統(tǒng)腹肌薄弱腸管固定性差腸套疊腸扭轉(zhuǎn)胃呈水平位,噴門松弛,易嘔吐及溢乳胃腸道發(fā)育不成熟,酶的活性低,營養(yǎng)需要相對多,胃腸負擔重,易消化不良腹瀉2021/3/107泌尿系統(tǒng)腎臟的生理功能酸堿平衡及對尿的濃縮和稀釋功能差,易發(fā)生水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂影響腎功能的因素2021/3/108腎功能衰竭是心臟手術(shù)后嚴重并發(fā)癥之一,保護和防范腎損害是小兒先心病圍術(shù)期重要的醫(yī)療和護理任務(wù).2021/3/109血液系統(tǒng)血容量新生兒85ml/kg

嬰幼兒75-80ml/kg

兒童75ml/kg2021/3/1010

術(shù)后監(jiān)護監(jiān)護的重點,是及時發(fā)現(xiàn)異常,并給予適時適當?shù)母深A,幫助患兒盡快恢復器官的正常功能2021/3/1011監(jiān)護內(nèi)容返回ICU前后的交接程序及初始評估循環(huán)功能的維護呼吸系統(tǒng)的管理腎功能的支持與維護體液及電解質(zhì)管理正確判定患兒的術(shù)后恢復狀態(tài)2021/3/1012返回ICU前后的交接程序

及初始評估手術(shù)結(jié)束,提前通知ICU,做好準備儀器(呼吸機監(jiān)護儀)

藥物液體返回ICU后交接生命體征的監(jiān)測中心溫度、末梢溫度

HR及節(jié)律(自主或起搏)、BP、CVP、RAP、LAP、PAP、SATO2

尿量、尿色胸液量

2021/3/1013對檢查及化驗結(jié)果的評估X線胸片心電圖動脈血氣鈣離子紅細胞壓積（HCT)乳酸（Lac)2021/3/1014

循環(huán)功能的維護2021/3/1015循環(huán)功能監(jiān)測指標動脈壓各個年齡組術(shù)后動脈壓的正常范圍

新生兒：65-90/45-60mmHg1個月-1歲：75-100/50-70mmHg1-3歲：80-110/50-78mmH

小兒高血壓：SBP＞120mmHgDBP＞80mmHg

每15-30分鐘記錄一次2021/3/10162021/3/1017心率嬰幼兒80-160次/分

2021/3/1018中心靜脈壓正常值5-12cmH2OCPB術(shù)后的患兒常規(guī)建立CVP監(jiān)測，直至病情平穩(wěn)要求每1小時記錄一次，力求數(shù)據(jù)準確，能反映動態(tài)變化一般左向右分流、無分流的術(shù)后患兒，CVP應維持在12cmH2O以下2021/3/1019紫紺型先心病術(shù)后，要維持在10-14cmH2O，不超過15cmH2O各種外通道手術(shù)、肺動脈跨環(huán)補片手術(shù)后的患兒，CVP可能較高，但一般不超過20cmH2O腔肺動脈吻合術(shù)等CVP較高，一般在20-25cmH2O2021/3/1020左房壓（LAP）正常值5-12mmHg新生兒、嬰幼兒復雜畸形術(shù)后常規(guī)建立LAP，監(jiān)測24-48小時，要求每小時記錄一次左房測壓管要連接固定好，并做明顯的標記此管道不能作為輸液給藥和抽血標本用，嚴防進氣，嚴格無菌操作2021/3/1021體液平衡的監(jiān)測：出入量平衡是維持良好循環(huán)功能的基礎(chǔ)。要求每小時記錄1次出入量尿量：心排血量正常時，尿量大于1ml/kg/h2021/3/1022心包、縱隔引流液CPB術(shù)后要小于2ml/kg術(shù)后第1小時內(nèi)引流液較多。要針對原因及時補充魚精蛋白和鈣劑，并及時補足血容量對引流多的患兒，要常規(guī)查ACT，其結(jié)果比生理值大20秒或其值大于120秒，說明肝素中和不足，需補充魚精蛋白2021/3/1023紫紺型先心病術(shù)后，引流液較多，除給鈣劑、魚精蛋白外，還要補充新鮮血漿或血小板，應用止血藥若經(jīng)以上處理，引流液仍連續(xù)3小時大于4ml/kg時，可考慮二次開胸止血2021/3/1024體溫直腸溫度和指（趾）溫度之差常是估計心排血量的一項參考指標，簡單易行，有重要的參考價值2021/3/1025

循環(huán)功能的維護

維持術(shù)后早期適宜的心輸出量（CO）是保證患兒順利恢復的關(guān)鍵

CO的評估可通過體檢、化驗、監(jiān)測數(shù)據(jù)、超聲心動圖及床旁CO測定等檢查，必要時借助心導管檢查。2021/3/1026低心排出量綜合征(LCOS)COCILCOS定義是心血管術(shù)后早期死亡的主要原因早發(fā)現(xiàn)早診斷早治療2021/3/1027影響CO的因素心律及心率前負荷后負荷心肌收縮力畸形矯正不滿意2021/3/1028低心排的臨床表現(xiàn)

低血壓

BP低于術(shù)前的20%CVP進行性↑尿量↓＜0.5-1ml/h/kg連續(xù)2h

尿量是LCOS病人最敏感的指標HR↑煩躁不安（用鎮(zhèn)靜劑效果不佳）周圍循環(huán)差：皮膚濕冷，呈雞皮樣或花斑樣改變，指端涼、蒼白、發(fā)紺，周圍動脈搏動弱；中心溫度與末梢溫差＞4℃則提示預后不良CI↓代酸（用堿性藥物難以糾正）2021/3/1029LCOS的治療早發(fā)現(xiàn)早診斷早治療調(diào)整前負荷，補足血容量減輕后負荷調(diào)整心率，糾正心律失常增強心肌收縮力2021/3/1030LCOS的治療保持滿意的前負荷及時補足血容量是防治LCOS主要措施，尤其術(shù)后早期一般情況下CVP8-12cmH2O即可維持滿意的CO特殊的手術(shù)需維持較高的CVP以保證適宜的CO術(shù)后1-2小時內(nèi)，根據(jù)理想的動脈壓、充足的尿量，制定出術(shù)后早期應維持CVP、LAP值，并根據(jù)引流液及尿量的多少，摸索出每小時靜脈補液量。要在術(shù)后早期針對不同患兒綜合考慮，找出合適的標準2021/3/1031前負荷不足表現(xiàn)為少尿或無尿，心率快，手足冷，掌心發(fā)白，CVP低，BP低，要及時查找原因，及時處理前負荷過重表現(xiàn)為肝大、精神差、淺靜脈充盈擴張、CVP高，要加強強心、利尿治療。2021/3/1032嚴重血容量不足時，可采取間斷沖擊補血法快速輸血：每次3-5ml/kg，每間隔5分鐘后可重復此劑量快速輸血1次，直至血壓回升補液成分HCT小于35%時，輸全血或紅細胞HCT在35%-40%時，輸全血或血漿HCT大于40%時，輸?shù)鞍谆蜓獫{注意把膠體滲透壓（COP）維持在正常范圍（18-25mmHg)2021/3/1033LCOS的治療降低后負荷對因處理缺氧、疼痛、低溫、酸中毒等使后負荷↑血管擴張劑利其丁、硝普鈉、口服藥磷酸二酯酶抑制劑（米力農(nóng)、氨力農(nóng)）+中等以下劑量的多巴胺，增加CO而不增快心率2021/3/1034對術(shù)后BP過高的患兒可應用血管擴張劑臨床常用硝普鈉、硝酸甘油用微量泵靜脈輸入在補足血容量的基礎(chǔ)上應用用藥時密切觀察血壓變化，不宜應用時間過長，防止氰化物中毒2021/3/1035LCOS的治療調(diào)整心率，糾正心律失常心動過速發(fā)熱、疼痛、心功能低下、藥物反應心動過緩低溫、竇房結(jié)功能不良、藥物影響（洋地黃類）心律失常2021/3/1036抗心律失常麻醉藥物的影響手術(shù)創(chuàng)傷缺氧血容量不足電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)均可導致心律失常嚴重的心律失常可影響心排血量甚至危及生命2021/3/1037抗心律失常

及時糾正電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡，特別要保持正常的血鉀水平充分供氧，避免心肌缺氧竇性心動過速時及時對癥處理，一般不用B受體阻滯劑對各種心動過緩性心律失常要主要嚴密觀察，HR低于70次/分，可應用阿托品或異丙腎。藥物治療無效時，及時應用人工心臟起搏器。2021/3/1038LCOS的治療增加心肌收縮力術(shù)后早期出現(xiàn)低心排表現(xiàn)，基本除外低血容量及心包壓塞等機械性因素所致外，應盡早應用增加心肌收縮力的藥物常用的有多巴胺、多巴酚丁胺、付腎素、異丙腎上腺素等常用劑量2021/3/1039呼吸系統(tǒng)管理

妥善固定氣管插管，保持呼吸道通暢經(jīng)鼻氣管插管較易固定，易于保持口腔清潔，可保留2周左右牢固固定氣管插管，避免脫出或移位，每小時核實一次插管在門齒的長度，班班測量，嚴格交接插管在口腔外側(cè)不宜太長，避免因折曲發(fā)生窒息和增加四腔量。約束四肢，防止自行拔管（煩躁病兒）2021/3/1040氣管內(nèi)吸引按操作程序進行二人操作吸引前后給純氧輔助呼吸2分鐘吸痰管必須小于氣管插管內(nèi)徑的1/2，吸引時間小于10秒如果痰液粘稠，可注入生理鹽水稀釋。每次注水量0.5-1ml吸痰過程中加強評估2021/3/1041良好的加溫濕化給呼吸道充足的水分，保持黏膜纖毛的正常功能，以利于痰液引流溫熱氣體可減輕氣道粘膜的刺激，減少支氣管痙攣2021/3/1042胸部體療翻身拍背是預防肺不張、促進循環(huán)、改善肺功能的重要措施每2-4小時翻身拍背一次，也可抱起來扣拍背部2021/3/1043呼吸機的正確使用

呼吸機條件設(shè)置

FIO2<60%，盡量不用高濃度氧，因為嬰幼兒更容易發(fā)生氧中毒新生兒TV約8-12ml/kg，呼吸頻率30-35次/分采用SIMV方式，可降低死腔，增大通氣量，鍛煉其自主呼吸給予2-4cmH2OPEEP,防止小氣道閉合和肺泡萎陷2021/3/10442-3小時內(nèi)不準備停機拔管者，可給予鎮(zhèn)靜，可單次給藥或微量泵持續(xù)泵入。對合并中度PH或循環(huán)不穩(wěn)定者，可用少量肌松劑。擬停用呼吸機前4-6小時，停止使用鎮(zhèn)靜劑及肌松劑2021/3/1045停用呼吸機的指標神智清醒，對外界反應好呼吸平穩(wěn)，自主呼吸有力（TV>5ml/kg）,無呼吸困難FIO2<40%，PEEP<2-3cmH2O，PIP<20cmH2O,胸片大致正常，胸引不多，無二次開胸指征循環(huán)穩(wěn)定，MBP>60mmHg,無心律失常血氣正常，PaO2>70mmHg,PaCO2<45mmHg,無酸中毒肢端暖，尿量正常，2021/3/1046拔管前的準備拔管前4h停用鎮(zhèn)靜劑、肌松劑及鼻飼拔管前30分鐘靜脈注射Dex2mg備齊拔管后的用物充分吸凈口、鼻腔及氣管內(nèi)的分泌物、胃內(nèi)空氣及胃液，防止拔管時胃內(nèi)容物反流、誤吸，繼發(fā)肺部感染抽空氣管插管套囊內(nèi)的空氣，松開固定氣管插管的膠布、寸帶2021/3/1047拔管后管理拔管須謹慎拔管前作好再插管的準備拔管后有喉痙攣者可立即用腎上腺素喉頭噴霧或靜脈注射地塞米松拔管后半小時復查血氣新生兒及嬰幼兒拔管后易出現(xiàn)呼吸暫停，可兩手有節(jié)奏地托舉背部，協(xié)助呼吸，或加壓面罩呼吸2021/3/1048拔管后禁食2-4小時；每次進食后，須抱起患兒直立，拍背排氣，以防因進食而誤吸拔管后可用口面罩、氧氣帳等方式給氧加強體療，定時翻身拍背必要時鼻導管氣管內(nèi)吸痰（時間、負壓）2021/3/1049腎功能的支持與維護腎功能衰竭的主要指標尿量血鉀肌酐尿素氮2021/3/1050尿量是最簡單而有意義的指標導尿管一般留置24-48小時術(shù)后早期每小時總結(jié)1次尿量小兒尿量在心、腎功能良好時為1-2ml/kg/h如果<0.5ml/kg/h，需考慮腎灌注不良或腎功能不全，尋找原因，對癥處理2021/3/1051血鉀術(shù)后24小時內(nèi)應每4小時測定1次血鉀>5.0mmol/L時，需警惕腎功能不全的可能性血肌酐和尿素氮的測定術(shù)后應每日測定1次Cr>150ummol/L,或BUN>7.14mmol/L時，應引起重視2021/3/1052腎功能的維護保證充足的腎灌注壓術(shù)后無尿或少尿的最常見原因為血容量不足，腎灌注壓低，低心排針對病因治療去，提高腎灌注壓。要補足血容量和給予正性肌力藥物2021/3/1053出現(xiàn)血紅蛋白尿表示溶血，對腎臟有潛在危險處理：堿化尿液，加強高滲性利尿。靜脈給5%SB，每次2-5ml/kg，嚴密觀察尿的顏色和量，直到轉(zhuǎn)清為止盡可能避免或慎用收縮腎血管和腎毒性藥物，必須用時與血管擴張藥合用，并及早停用2021/3/1054腎功能不全嬰幼兒發(fā)生率達4%-8%，新生兒則更高。故當血容量穩(wěn)定而尿量偏少時或疑有腎功能不全時，及時應用利尿劑，如速尿單獨用速尿效果不理想時，可與50%高滲糖.0.5-1ml/kg合用利尿合劑（凱時+速尿+654-2）腹膜透析或血液透析治療2021/3/1055體液、電解質(zhì)、酸堿平衡2021/3/1056

體液平衡輸液成分由于其腎功能發(fā)育不全，排水保鈉功能差，所以輸液成分中可含有少量的氯化鈉溶液（1/2~2/3張含鈉液）嬰幼兒的熱量需要相對較高，可用10%的GDW維持靜脈點滴2021/3/1057輸液量原則上應嚴格控制總輸液量應包括所有為輸入各種藥物和沖洗各種管道所需的液量體外循環(huán)術(shù)后第一個24小時補液量應根據(jù)胸液及尿量，量出為入，出入平衡2021/3/1058每日生理需要量：60-80ml/kg/d（包括口服），但術(shù)后病兒個體差異很大，具體輸液量還需根據(jù)當時的病情而定補充繼續(xù)損失量：嘔吐、腹瀉、引流等病兒進食以后輸液僅僅是為了維持輸入藥物，入量應以口服為主要途徑2021/3/1059

電解質(zhì)平衡鉀CPB術(shù)后低血鉀很常見可誘發(fā)心律失常術(shù)后24小時內(nèi)應4小時測血鉀一次，維持在正常范圍當血K<3.5mmol/L時可按公式補鉀所計算出的補鉀總量應在2小時內(nèi)輸入小兒一般以0.2-0.5mmol/kg/h的速度補充，極量<0.5mmol/kg/h，輸完半小時復查血鉀每100毫升尿應補鉀1-2mmol2021/3/1060高鉀血癥多由于補鉀過量或過快引起。高血鉀可使心臟停于舒張期。當血K>4.5mmol/L，應停止補鉀。2021/3/1061高血鉀的處理措施緩慢靜脈注射氯化鈣或葡萄糖酸鈣緩慢靜脈注射小蘇打胰島素皮下或靜脈注射利尿腹膜透析或血濾2021/3/1062鈉CPB術(shù)后的低鈉血癥多由于水鈉儲留血液稀釋所致通過限制水分和利尿即可改善鈣小兒低鈣發(fā)生率高，當血清離子鈣<1.1mmol/L時，必須適當補充常用葡萄糖酸鈣鈣劑避免與洋地黃同時應用2021/3/1063鎂血液稀釋和大量利尿時可發(fā)生低鎂血癥當血美<0.7mmol/L時，可靜脈注射硫酸鎂血糖由于其糖異生能力差，糖原積累少，BS不穩(wěn)定，應注意監(jiān)測2021/3/1064酸堿平衡

代謝性酸中毒主要由于組織灌注不足、缺氧所致。酸性代謝產(chǎn)物堆積使心功能減弱，心室顫動閾下降，易誘發(fā)頑固性室顫等預防的根本措施是保證組織灌注和供氧，維持良好的呼吸和循環(huán)功能，注意糾治貧血、發(fā)熱、躁動等導致缺氧的因素2021