系統性紅斑狼瘡患者妊娠的管理系統性紅斑狼瘡患者妊娠的管理系統性紅斑狼瘡患者妊娠的管理SLE流行病學特點：

患病率：20-70/10萬性別：男/女：1:9年齡：20-39歲YamamotoY,etal.IntJWomensHealth.

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;8:265-72育齡女性為主SLE的預后明顯改善：1年存活率 95～97%5年存活率 87.2%10年存活率 80.9%>10年存活率 65.2%ClarkC,etal.JRheumatol,2005;32:1709-1712對生育提出更高的要求!Ficolin-3:纖維膠凝蛋白-3；Prolaclin:催乳素deJesusGR,etal.AutoimmuneDis,2015;2015:943490.doi:10.1155/2015/943490一、妊娠前管理二、妊娠期間管理三、產后管理四、新生兒管理一、妊娠前準備

1、孕前咨詢和風險告知

通過孕前咨詢告知患者SLE/APS患者妊娠的危險因素，并強調相應的預防措施以影響患者的懷孕計劃是非常重要的。

（1）妊娠禁忌癥LateefA,etal.BestPractResClinRheumatol.2013;27(3):435-447（2）SLE患者主要的危險因素：

①最近6-12月或準備妊娠時SLE活動或復發

先兆子癇、子癇（OR：12.7）

緊急剖腹產中止妊娠（OR：19.0）

早期流產（OR：3.0）

早產（OR：5.5）

②活動期LN

母方的所有不良結果（包括妊高癥、先兆子癇、

子癇、腦卒中、HELLP綜合征和產婦死亡）

（OR：5.3）

流產（OR：7.3）

早產（OR：18.9）③有LN史？

④高血壓

先兆子癇（OR：4.8-7.3）早產（RR：1.8）

⑤皮質激素的維持量≥10-20mg/day

早產（OR：3.5）

⑥妊娠期間停用HCQSLE復發（OR：1.983）

（3）APS（原發性或SLE-APS）患者主要的危險因素

①高危的aPL（包括：LA、多種aPL和中高滴度的aPL）

②及SLE共存的APS

③有血栓史的APS

④先前有不良妊娠并發癥

AndreoliL,etal.AnnRheumDis2016;0:1–10.doi:10.1136YelnikCM,etal.LupusSciMed.2016Jan12;3(1):e000131.YelnikCM,etal.LupusSciMed.2016Jan12;3(1):e000131.（4）妊娠時機和條件

無重要臟器受累病情穩定至少半年、最好1年以上潑尼松用量每日小于10mg免疫抑制藥(CTX、MTX、雷公藤等)停用半年以上腎功能穩定(Scr正常或估測GFR>60ml/min、尿蛋白小于0.5g/d)（5）避孕措施

SLE婦女為了防止SLE活動或血栓形成的風險，應該被勸告進行有效的避孕，特別要防止在病情活動期或在使用可致畸藥物過程中的無計劃懷孕。

口服避孕藥和皮下植入避孕藥：穩定的SLE和APL陰性的患者，雌孕激素聯合避孕藥是可以使用的；aPL陽性（伴或不伴APS）使用單孕酮避孕藥是可以的，使用含雌激素的避孕藥會增加血栓的風險。

宮內節育裝置：可用于除有婦科禁忌以外的所有SLE和APS患者。AndreoliL,etal.AnnRheumDis,2016;0:1-10YamamotoY,etal.IntJWomensHealth.

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了解藥物治療對妊娠的影響非甾類抗藥物---一般來說是安全的，但在妊娠晚期避免使用，有引起胎兒動脈導管早閉的可能。

小劑量阿斯匹林---安全。

抗高血壓藥----硝苯地平、甲基多巴和肼苯噠安全的；ACEI（如卡托普利等）和ARBI（如纈沙坦等）是禁忌的，這些藥物可能導致胎兒先天性異常和妊娠并發癥。羥氯喹----鼓勵應用，可預防胎兒先天性房室傳導阻滯。糖皮質激素----小劑量是安全的(≤10mg/d)。但動物實驗有致畸作用。免疫抑制劑----CTX、MTX和酶酚酸酯是禁忌的，可導致先天性異常；AZA相對安全的，在懷孕前如必須使用免疫抑制劑可轉換成AZA。但近期也有報道懷孕期間使用AZA有可能導致兒童遲發性發育遲緩；鈣調磷酸酶抑制劑（他克莫司、環孢菌素A）是乎是可以接受的。

deJesusGR,etal.AutoimmuneDis,2015;2015:943490.doi:10.1155/2015/943490一、妊娠前管理二、妊娠期間管理三、產后管理四、新生兒管理二、妊娠期間的管理

SLE患者妊娠后其不良妊娠結果的發生率是明顯高于正常妊娠的。

如：先兆子癇的發生率：7.5-22%

早產（強制性或自發性）發生率：12.5-54%

胎兒丟失的發生率：3-36%

嚴密的監測是必須的！

二、妊娠期間的管理YamamotoY,etal.IntJWomensHealth.

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;8:265-721、終止妊娠的指征終止妊娠條件（母親）病情嚴重，為保證母體安全，無論孕周大小，及時終止妊娠合并以下并發癥：重度妊娠高血壓綜合征精神異常腦血管表現心力衰竭彌漫性肺間質變伴呼吸衰竭24h尿蛋白大于3g伴重度浮腫終止妊娠條件（胎兒）孕期監護發現胎盤功能低下，而胎兒已成熟胎兒宮內有缺氧征象或出現胎兒生長受限，治療無好轉根據病情及產科指征決定終止妊娠的方式：可適當放寬剖宮產指征1、妊娠期間SLE復發的處理

常常及正常妊娠或產科并發癥相混淆，診斷困難！YamamotoY,etal.IntJWomensHealth.

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;8:265-72處理：

及非妊娠的SLE發作處理相同

藥物選擇及使用劑量應該根據患者臟器損害的嚴重性和程度決定；

要充分考慮藥物對胎兒的損害；

一旦診斷明確，不能因妊娠而拒絕治療SLE妊娠期復發的藥物防治

羥基氯喹、皮質激素、硫唑嘌呤、環孢菌素A和他克莫司可在妊娠期間用于防治SLE復發。

中重度復發可考慮使用大劑量皮質激素沖擊治療、靜脈注射免疫球蛋白和血漿置換；

應避免使用酶酚酸脂、環磷酰胺、來氟米特和甲氨蝶呤。deJesusGR,etal.AutoimmuneDis,2015;2015:943490.doi:10.1155/2015/9434902、APS患者妊娠期的處理臨床情況治療策略無血栓史；反復早期妊娠失敗史小劑量阿司匹林單藥，或聯合UFH（5000-7500IU，Q12h）或預防劑量LMWH無血栓史，妊娠10周以上胎死宮內，或因嚴重先兆子癇或胎盤功能不全導致妊娠34周以內的早產。小劑量阿司匹林，同時：UFH（妊娠第1階段，7500-10000IU，Q12h；第2階段：10000IU）或預防劑量LMWH血栓史小劑量阿司匹林，同時：UFH（Q8-12h）或治療劑量LMWH所有患者需在產后6周繼續使用阿司匹林和LMWH，血栓史者產后恢復華法林治療。也有學者認為只有有血栓史的患者需要用至產后6周。WilliamH,etal.CurrOpinObstetGynecol2014,26:260–265YamamotoY,etal.IntJWomensHealth.

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;8:265-72小劑量ASP聯合肝素可以明顯減少流產。RaiR,etal.BMJ,1997;314:253-257一、妊娠前管理二、妊娠期間管理三、產后管理四、新生兒管理

三、產后管理1、產后仍有SLE復發的可能，特別是在準備懷孕或妊娠期間有過發作的患者；2、對于因SLE復發或伴有先兆子癇而終止妊娠的患者更應該密切觀察，以防病情惡化；3、就哺乳而言，HCQ、AZA、MTX和小劑量Pred進入乳汁量非常有限，可以繼續哺乳，還有布洛芬、小劑量阿斯匹林、華法林和低分子肝素也是安全的；而CTX和酶酚酸酯在哺乳期不主張使用。YamamotoY,etal.IntJWomensHealth.

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;8:265-72NovianiM,etal.Lupus,2016;25:973-979一、妊娠前管理二、妊娠期間管理三、產后管理四、新生兒管理

新生兒狼瘡（NL）

主要及SSA/SSB抗體有關，少數及U1RNP抗體有關。

發生率：在抗體陽性的患者約1-2%；如第一胎已發生，第

二胎的發生率18%；

主要表現：1、皮疹（出生后20W前出現，平均6W，可自

限）

2、心臟AVB（死亡率達16-17.5%，70%在10

歲前要裝起搏器）3、肝臟異常（肝腫大、肝酶異常）

其他表現：血液系統、神經系統和脾臟異常（脾腫大）。

四、新生兒的管理deJesusGR,etal.AutoimmuneDis,2015;2015:943490.doi:10.1155/2015/943490CHB的治療：母親口服地塞米松8mg/日，2周后減量至4mg/日，一直維持至7個月，逐漸減為2mg/日至37周。

IvIg或倍他米松療效不肯定JaeggiET,etal.Circulation.2004;110(12):1542-8.PisoniCN,etal.ArthritisRueum,2010;62(4):1147-52新生兒狼瘡的治療：丙種球蛋白400mg/kg×5天強的松0.5mg/kg/d小結：

SLE（APS）好發于青年女性，生育問題對于此類患者尤為重要。過去SLE（APS）