全科醫生服務模式及工作方法全科醫生服務模式及工作方法全科醫生服務模式及工作方法

世界全科醫生組織著名專家Dixon教授總結說：任何國家的醫療保健系統若不是以受過良好培訓、采用現代方法的全科醫生為基礎，便注定要付出高昂的失敗代價。－－中國的現實看病難、看病貴全科醫學全科醫生發展社區衛生服務前言全科醫學是一門整合臨床醫學、預防醫學、康復醫學以及社會行為科學相關內容于一體的綜合性臨床二級學科，其范圍涵蓋了不同性別和各種年齡的各種健康問題，其宗旨是強調以人為本、以健康為中心、以家庭為單位、以社區為范圍的長期負責式照顧。簡單的說，是全科醫生在社區中為個人及其家庭提供連續、綜合、協調、個性化和人性化的醫療保健服務時所運用的知識、技能和態度，主要研究解決社區常見問題以及綜合解決這些問題所需要的觀念、方法和技術。全科醫學全科醫療

全科醫療(GeneralPractice)是將全科醫學的理論應用于病人、家庭和社區照顧的、主要由全科醫生提供的、以解決社區常見健康問題為主的一種基層醫療(PrimaryCare)，是一種集合了其它許多學科領域的一體化的臨床專業，也是現階段世界各國公認的基層醫療的最佳服務提供模式。全科醫療在北美的一些國家和地區被稱為家庭醫療(FamilyPractice)。美國家庭醫師學會(AAFP)對家庭醫療的定義是：家庭醫療是一個對個人和家庭提供持續性和綜合性衛生保健的醫學專業，它是一個整合了生物醫學、臨床醫學和行為科學的寬廣專業。家庭醫療的范圍涵蓋了所有年齡、性別、每一種器官系統以及各類疾病實體”(1999)。全科醫生的含義全科醫生的素質全科醫生的能力全科醫生的任務及專科醫生的區別全科醫生全科醫生的定義

全科醫生(GeneralPractitioner）又稱家庭醫生FamilyPhysician)是接受過全科醫學專門訓練的新型醫生，是執行全科醫療的衛生服務提供者，是對個人、家庭和社區提供優質、方便、經濟有效的、一體化的醫療保健服務，進行生命、健康及疾病全方位負責式管理的醫生。全科醫生素質

1、強烈的人文情感

2、嫻熟的業務技能3、出色的管理能力

4、執著的科學精神

1、強烈的人文情感

以人為中心的照顧，要求全科醫師必須具有對人類和社會生活的熱愛及持久興趣，具有服務于社區人群并與人相互交流、相互理解的強烈愿望和需求。其對病人的高度同情心和責任感歷劫不變，是無條件的、全方位的、不求回報的。與純科學或純技術行業的要求不同，這種人格是當好一個全科醫師的基本前提。

全科醫師的素質

全科醫師的素質

2、嫻熟的業務技能

全科醫生應具有把服務對象作為一個整體人看待和服務的知識；既善于處理暫時性的健康問題，又能對慢性病人、高危人群及健康人提供持續性保健。

3、出色的管理能力

全科醫師工作中處處涉及病人管理、家庭及社區健康管理，乃至社區衛生服務團隊管理等。因此全科醫師必須有自信心、自控力和決斷力，敢于并善于獨立承擔責任、控制局面。在集體環境中要具有協調意識、合作精神和足夠的靈活性、包容性，從而成為團隊的核心，與內外各方面保持良好的人際關系；同時能隨時平衡個人生活與工作的關系，以保障自己的身心健康與服務質量。

全科醫師的素質

4、執著的科學精神

由于全科醫師工作相對獨立，容易導致陳舊或技術的不適當運用。為了保持及改善基層醫療質量，科學態度和自我發展能力是全科醫師的關鍵素質之一。他們必須能夠嚴謹、敏感而孜孜不倦地對待業務工作，注重任何繼續醫學教育的機會，能批判性地評價新知識，理解其與社區和全科醫療的相關性；并將其結合于日常服務實踐中。善于通過質量保證活動學習評價自身技能與行為；通過自學和同行評議不斷獲得自我發展。只有具備了上述基本素質才能成為真正的全科醫師；這樣的全科醫師才能成為

“人人享有衛生保健”任務的主要承擔者。醫師的素質全科醫生應具備的能力

（一）疾病和疾患的診斷處理能力1、能快速診斷和處理社區各科急癥。如正確判斷病人的病情，穩定病人病情，以便作進一步處理。2、能診斷和治療社區常見病、多發病。對于慢性疾病，全科醫生能根據生理、心理和社會因素以及病人家庭和社區環境，制訂全面的連續性治療方案，并對方案定期評估，必要時進行修訂。3、掌握臨床常規輔助診斷方法。如三大常規、X線、心電圖等。4、掌握臨床常用診療操作技術。如洗胃、胸穿、腹穿等。

5、正確把握會診、轉診時機的能力。全科醫生應具備的能力（二）處理心理和行為問題的能力

能了解從兒童到老年各年齡段的心理特點，正確評價和處理各種心理和行為問題，幫助服務對象渡過心理難關，保持健康的心理狀態，養成良好的行為習慣，摒棄不健康的行為，為如吸煙、酗酒、藥物成癮等。全科醫生應具備的能力（三）處理家庭問題的能力

能熟練地評價家庭的結構、功能、家庭生活周期和家庭資源狀況，善于處理家庭生活周期各階段常見心理、社會和家庭生活問題；充分利用家庭內和家庭外資源處理家庭題；對有臨終病人的家庭要在醫療、情感、家庭生活等方面予以特別關心和照顧；夫妻關系問題、子女教育問題和老人贍養問題是自始至終貫穿于家庭的核心問題，全科醫生要具有處理這些問題的能力。幫助家庭處理不可預見的突發事件和家庭成員意外死亡、離婚、失業、患嚴重疾病等等。全科醫生應具備的能力

（四）社區工作能力

能全面評價社區衛生狀況，制訂和實施社區衛生規劃；能對流行病、傳染病、地方病和慢性病進行有效地監測和控制；能進行初級衛生保健的組織和實施工作，如營養及安全飲用水、計劃生育、預防接種、環境衛生等。全科醫生應具備的能力

（四）社區工作能力

能全面評價社區衛生狀況，制訂和實施社區衛生規劃；能對流行病、傳染病、地方病和慢性病進行有效地監測和控制；能進行初級衛生保健的組織和實施工作，如營養及安全飲用水、計劃生育、預防接種、環境衛生等。

（四）社區工作能力

能全面評價社區衛生狀況，制訂和實施社區衛生規劃；能對流行病、傳染病、地方病和慢性病進行有效地監測和控制；能進行初級衛生保健的組織和實施工作，如營養及安全飲用水、計劃生育、預防接種、環境衛生等。全科醫生應具備的能力全科醫生應具備的能力

（四）社區工作能力

能全面評價社區衛生狀況，制訂和實施社區衛生規劃；能對流行病、傳染病、地方病和慢性病進行有效地監測和控制；能進行初級衛生保健的組織和實施工作，如營養及安全飲用水、計劃生育、預防接種、環境衛生等。全科醫生應具備的能力

（四）社區工作能力

能全面評價社區衛生狀況，制訂和實施社區衛生規劃；能對流行病、傳染病、地方病和慢性病進行有效地監測和控制；能進行初級衛生保健的組織和實施工作，如營養及安全飲用水、計劃生育、預防接種、環境衛生等。全科醫生應具備的能力（五）合作精神和領導管理能力

全科醫生能及社區其他衛生和政府部門保持良好的合作關系，并充分利用這些資源為病人服務；具有很好的合作精神，和同事保持融洽的工作關系；了解本地區衛生資源狀況并參與管理工作；能組織和開展社區調查，協調政府部門落實各項衛生改革措施；能清晰全面地做好病歷記錄，有效地使用和管理健康檔案。全科醫生應具備的能力

（六）社區健康教育能力

全科醫生能充分利用其工作在社區、貼近社區居民的獨特優勢，開展個人、家庭和社區人群三個層面上的健康教育工作，將良好的健康觀念結合在具體醫療實踐中，加強人們的健康意識，使他們認識到什么是有益于健康的行為，什么是不利于健康的行為，以逐漸建立良好的生活方式和行為習慣。全科醫生應具備的能力（七）自我發展和繼續醫學教育能力

全科醫生要有現代意識和觀念，要了解衛生經濟學、市場經濟學的有關知識，熟悉政府的有關衛生的法律、法規。具有較強的自學能力，能利用多種渠道不斷提高自己的業務水平，更新自己的觀念，學習新的醫學知識和診療手段，使自己永遠及時代合拍。至少要精通一門外語，能熟練的查閱文獻資料，開展相關的科研工作，特別是利用流行病學方法開展社區相關問題的科研工作，也要有能力從事教學工作。要熱愛自己所從事的事業，并保持持久的興趣和熱情，不斷完善自己的人格，增強迎接各種挑戰和戰勝各種困難的能力。全科醫生主要工作任務常見病診療大病發現（監測哨點）健康管理解決民眾80-90%健康問題全科醫生的工作任務1、社區各種常見病、多發病的醫療及適宜的會診及轉診。2、急、危、重病人的院前急救、轉診及出院后管理。3、社區健康人群與高危人群的健康管理，包括疾病預防、周期性健康檢查與咨詢。4、社區慢性病人的系統管理。5、根據需要提供居家照顧及其家庭服務。6、社區重點人群保健。7、人群與個人健康教育。8、提供基本的精神心理衛生服務。9、醫療與傷殘的社區康復。10、計劃生育技術指導。11社區衛生服務信息系統的建立與管理。12、通過團隊合作執行家庭護理、衛生防疫、社區初級衛生保健任務。全科醫生的知識結構社會心理生物醫學基礎內外婦兒全科醫學全科醫學以疾病為中心的學科知識以病人為中心的學科知識以家庭為中心的學科知識以人群為對象的學科知識全科醫學的專業知識全科醫生和專業醫生區別全科醫生專科醫生所接受的訓練同時接受立足于社區的全科醫學專門訓練接受立足于醫院病房的教學訓練服務模式以生物-心理-社會醫學模式為基礎以生物醫學模式為基礎照顧重點注重于人、倫理生命的質量和病人的需要注重于疾病、病理診斷服務對象不僅為就診的病人服務，也為未就診的病人和健康的人服務只為就診的病人服務服務內容注重預防、保健、治療、康復、健康教育等一體化服務對醫療的全過程負責注重疾病的治療只對醫療的某些方面負責服務的主動性主動為社區全體居民服務在醫院里被動地坐等病人醫患關系醫患關系親密、連續醫患關系疏遠、間斷服務的連續性提供連續的整體化服務提供片段的專科化服務服務的單位個人、家庭、社區兼顧只為個人服務所處理問題的特點以處理早期未分化的疾病為主以處理高度分化的疾病為主診療手段與目標以物理學檢查為主，以滿足病人的需要為目標依賴高級的儀器設備，以診斷和治療疾病為目標以維護病人的最佳利益為準則注重個人的研究興趣

以人為中心的健康照顧是全科醫學的基本特征，全科醫生應當采用生物-心理-社會模式來開展全科的醫療、預防、保健、康復等衛生服務。全科醫師在診療工作中首先要確認和解決病人的現患問題，同時管理病人連續性的健康照顧問題，并為病人及其家庭提供健康及預防疾病方面的建議，從而改變病人的求醫遵醫行為。以人為中心案例1患者，男性，52歲，工人，高血壓史十余年，服用2種降壓藥物，服藥不規律，血壓控制在150/90mmHg左右，吸煙20支/天，近1年來出現過數次胸悶，心前區不適，心臟專科醫生診斷為冠心病。近半年癥狀不能控制，專科醫師建議病人住院行冠狀動脈造影，必要時放置支架，并增加一種降壓藥物。但病人擔心費用問題而焦慮，全科醫師予病人心理疏導，讓其傾訴內心感受，給予支持、鼓勵、勸其戒煙，給予適當的抗焦慮藥；同時讓病人堅持規律服藥。數周后，病人睡眠改善，焦慮情緒緩解，血壓降至正常，胸痛發作次數明顯減少。全科醫療

病人第一，疾病第二病人是疾病的載體，但病人不僅僅是疾病的載體，病人除了有疾病的生物學特征外，還具有人的心理和社會學特征

“了解你的病人是什么樣的人，比了解他們患了什么病重要得多”——希波克拉底以人為中心的健康照顧是全科醫學的基本特征，全科醫生應當采用生物-心理-社會模式來開展全科的醫療、預防、保健，康復等衛生服務。全科醫師在診療工作中首先要確定和解決病人的現患問題，同時管理病人連續性的健康照顧問題，并為病人及其家庭提供健康及預防疾病方面的建議，從而改變病人的求醫遵醫行為。以人為本的健康照顧兩個中心person-centeredcare專科醫療全科醫療以人為本以疾病為中心

西醫：籍貫、經歷、體質狀況、生活方式、職業、經濟

中醫：整體觀認為人體是一個多層次的整體，人體各部分結構上不可分割，功能上相互協同，病理上相互影響。陰陽五行等學說注重人及周圍環境的統一同樣的，醫師們用大量的臨床研究和科學實驗去探索疾病的微觀機制，使醫學的分支越分越細，醫師的關注中心也自然而然地從病人轉移到了疾病科學的分化是在16世紀文藝復興以后，特別是工業革命以后逐步分化的，到今天已經越分越細，應當說這個分化推動了自然科學的發展。我們今天所享受的各種物質文明，都是近三百多年來自然科學和技術突飛猛進的結果

生物醫學模式（biomedicalmodel）

－－以疾病為中心

指醫學整體思維方式，即解釋和處理醫學問題的方式。醫學模式的定義

把人作為生物體進行解剖分析，力圖尋求每一種疾病特定的生理、病理變化，研究相應的生物學治療方法。該模式以疾病為中心來解釋病人的健康問題，視疾病為獨立于社會行為的實體。將疾病從病人的社會文化環境中抽離出來，形成了該模式的重要缺陷。

生物醫學模式以疾病為中心系統器官組織細胞分子生物學以疾病為中心研究病因、癥狀、體征及高科技的醫療手段病理生理學理論實驗室檢查影像學檢查病理檢查尸體解剖

治療或控制疾病優越性以生物科學為基礎，具有客觀性和科學性理論和方法簡單、直觀、易于掌握資料如實驗室檢查、活體或尸體檢查結果可以得到科學方法的確認可使醫師治愈許多原來是致命的疾病，并控制許多尚不能治愈的疾患缺點1忽視了病人的需求——醫師致力于搜索各種資料作為疾病證據，來解釋就診者的癥狀和體征，作為評價病人健康狀況的標準。而對于病人心理和社會方面的問題，如生命質量，不予評價。醫師忽略了病人的主觀感受和需求，致使診療過程機械化和失人性化

缺點2醫患關系疏遠，病人依從性降低

——病人被動接受醫師的檢查和處理，醫師的關注重點在于疾病的病理生理變化，對疾病的熱衷和對病人的冷漠，致使醫患關系疏遠，必然導致病人依從性的降低缺點3醫師思維的局限和封閉

——強調癥狀、體征和實驗室檢查的客觀意義，而忽略了及病人密切相關的人格、個人經歷、經濟情況、家庭和社會支持等因素，導致促進健康的措施收效甚微生物-——心理——社會醫學模式※

（bio-psychosocialmodel）以人為中心20世紀中期以前，主要疾病仍是各種傳染病和營養不良。隨著生物醫學防治手段及公共衛生的普及，慢性非傳染性疾病愈來愈流行。社會變化，心理和社會壓力便成為疾病和要求診治的主要原因，生活方式和行為疾病成為人類健康的突出問題。

公害、交通事故、自殺、吸毒、酗酒、飲食過度、犯罪率升高和“家庭瓦解”，是許多心因性疾病的心理社會因素。必須把人作為包括自然環境和社會環境在內的生態系統的組成部分，從生物的、心理的、社會的水平來綜合考察人類的健康和疾病，并采取綜合的措施來防治疾病，增進人類健康。病人的宏觀世界及微觀世界

病人不僅僅是指患某種疾病的人，還包括有健康問題而需要醫務人員幫助的社會成員。病人首先是人，是在特定環境中從事物質生產活動和精神文化活動并能表現自己獨特個性的存在物。人有自然性和社會性。人首先具有自然特性，是由自然物質，如蛋白質、脂肪、碳水化合物、礦物質等分子組成的細胞、組織、器官和系統等構成。最終人又分解成這些物質回歸自然。這些自然物質構成了人的微觀世界（microcosmicworld），是生物醫學可以采用自然科學的方法加以研究、量化和精確測定的

其次，人有其社會性，具有特定的背景，包括個人背景、家庭背景、社區背景乃至宏觀世界復雜的、多元的、難以量化的世界

人存在于自然和社會所組成的生態系統中，處于宏觀世界和微觀世界的焦點。宏觀世界及微觀世界相互聯系、相互作用，任何世界中的變化都會對人的健康產生重大的影響。作為人類存在的人有共同的自然性和社會性規律，但作為個體存在的人又有其獨特的個性，這是人的宏觀世界和微觀世界共同作用所產生的，個性也是影響人健康的重要因素

醫學的目的：保護人類鍵康，提高生命質量人社心類會理……學學學解微生生剖生理物……學物學學學學病人背景生物醫學模式(疾病為中心)生物心理社會醫學模式(以人為中心)生環社國社文家經態境會家區化庭歷系器組細

分統管織胞子

疾病定位生環社國社文家經態境會家區化庭歷生環社國社文家經態境會家區化庭歷個人進入病人的世界，了解人的個性

——以人為中心的基本點

在生物醫學模式中，病人是機器，疾病是機器上損壞零件，醫師是負責修理各種零部件的工程師

整體健康

全科醫師在向病人提供以人為中心的衛生服務理由一

病人是一個身心統一的整體，是具有生理功能和心理活動的生物體，精神和軀體是不可分割的，是生命活動中相互依賴、相互影響的兩個方面，共同作用于機體的健康因此全科醫師不僅需要了解病人的病理生理過程，還需要了解病人的心理過程理由二

具有獨特個性的病人有完整的社會背景，這些也將對人的健康產生影響因此，不了解病人的個性、背景和關系就不可能完整地認識病人，也就無法全面了解和理解病人的健康問題

總之，全科醫師要了解病人所患的疾病，更要了解所患疾病的病人。在健康服務的過程中，全科醫師不是作為旁觀者和指揮者，而是作為及病人處于平等地位的醫患互動公式的一部分而發揮作用，是維護人的整體健康和提高人的生命質量的藝術家全科醫療的基本特點

基本醫療保健服務綜合性服務連續性服務協調性服務可及性服務人性化的照顧以家庭為導向的服務以社區為基礎的服務以預防為導向的服務團隊合作的工作方式1.

綜合性服務

(comprehensivecare):

全方位－立體性服務對象：所有的人服務內容：防治保康教一體化醫療預防健康促進個人家庭社區社會心理生物服務層面：生物－心理－社會服務單位：個人－家庭－社區2.連續性服務

(continuityofcare)從生到死－生命周期健康-疾病-康復－疾病周期（三級預防）持續責任－任何時間地點生命的孕育-誕生-生長發育a.合同，固定醫患關系b.預約，保證下次見面c.長期隨訪，不失控d.急診或夜間電話值班e.建立完整的健康檔案(病歷)連續性服務的實現途徑：包括:家系圖慢性問題目錄SOAP式病程記錄會轉診記錄周期性健康檢查預防記錄等3.協調性服務

(coordinatedcare)全科醫生是為病人組織各類資源的中心和樞紐:-家庭資源-社區資源-各種醫療資源“健康代理人”地理上：接近使用上：方便關系上：親切結果上：有效價格上：便宜（可接受）

以上特征使全科醫療鮮明地區別于醫院專科服務，形成了基層醫療的廣闊天地4.

可及性服務（accessiblecare）5.以人為本的服務PersonalizedCarePatient-centredCareWhole-personCare人格化(個體化)服務:以病人為中心生態環境國家、社會社區、文化家庭個人系統器官組織細胞分子病人情境(context)(模糊、個體化、情緒化）

(綜合性系統性思維)疾病定位（精確、標準化、科學化)(分析性還原性思維)向下向上人類學心理學社會學

……生物醫學

從系統理論看人類生命及其研究-家庭結構/功能

家庭成員健康6.以家庭為單位-家庭生活周期中的健康問題管理-家庭干預-社區的概念：人群地域7.以社區為基礎（共同點）-社區診斷：資料方法-個體-群體結合的照顧：思維方式；

組織形式：社區協會、病人小組、志愿者等8.以預防為