護(hù)理相關(guān)文件的記錄

基礎(chǔ)護(hù)理教研室

學(xué)習(xí)目標(biāo)1.了解醫(yī)療與護(hù)理文件記錄的意義2.掌握醫(yī)療與護(hù)理文件記錄的原則3.熟悉醫(yī)療與護(hù)理文件記錄的保管4.掌握醫(yī)療與護(hù)理文件的書(shū)寫(xiě)5.了解護(hù)理記錄單，病室護(hù)理交班報(bào)告，護(hù)理病歷的書(shū)寫(xiě)什么是醫(yī)療文件？是指病人在門(mén)診、急診就診時(shí)和住院期間的各種檢查、治療與觀(guān)察的真實(shí)、扼要的文字記錄，也稱(chēng)病歷（包括門(mén)診病歷和住院病歷）護(hù)理文件是護(hù)理人員根據(jù)醫(yī)囑和病情，對(duì)患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀(guān)記錄。包括體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單等。門(mén)診病歷包括首頁(yè)、副頁(yè)和各種檢查報(bào)告單，多由病人自己保存。住院病歷包括醫(yī)療記錄、護(hù)理記錄、檢查記錄和各種證明文件等。第一節(jié)概述（一）有利于信息交流（二）提供評(píng)價(jià)依據(jù)（三）提供教學(xué)與科研資料（四）提供法律依據(jù)一、醫(yī)療與護(hù)理文件記錄的意義醫(yī)療與護(hù)理文件記錄的原則及時(shí)醫(yī)療護(hù)理記錄必須及時(shí)，更不能漏記。日期用公歷年，時(shí)間用北京時(shí)間，24h制記錄因搶救病人，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)記錄時(shí)，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)在搶救6h內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以說(shuō)明準(zhǔn)確清晰記錄內(nèi)容必須真實(shí)、明確，按要求分別用紅、藍(lán)鋼筆書(shū)寫(xiě)，不得涂改、剪貼，或?yàn)E用簡(jiǎn)化字。神志清楚，雙側(cè)童孔=瞳鄧?yán)颥撏暾顚?xiě)完整逐頁(yè)、逐項(xiàng)填寫(xiě)，不留空白，簽全名

保管完整不得丟失，不得拆散、外借、損壞。起始醫(yī)囑內(nèi)容醫(yī)師簽名護(hù)士簽名核對(duì)簽名停止醫(yī)師簽名護(hù)士簽名日期時(shí)間日期時(shí)間2-99:30內(nèi)科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理低脂飲食ATP20mgimQd李明王紅劉英2-269:10李明王紅2-209:10硝苯地平10mgTid黃連素0.2Qd李明王紅劉英2-269:20李明王紅簡(jiǎn)要記錄內(nèi)容應(yīng)盡量簡(jiǎn)潔、流暢、重點(diǎn)突出。使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)和公認(rèn)的縮寫(xiě)，避免籠統(tǒng)、含糊不清或過(guò)多修辭。例：各引流管通暢，膽汁金黃色，尿液清亮，傷口敷料干燥固定，肛門(mén)未排氣。三、醫(yī)療與護(hù)理文件記錄的保管1.各種醫(yī)療護(hù)理文件按規(guī)定放置，記錄和使用后必須放回原處。2.必須保持醫(yī)療護(hù)理文件的清潔、整齊、完整，防止污染、破損、拆散、丟失、3.根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定，病人及家屬有權(quán)復(fù)印體溫單、醫(yī)囑單及護(hù)理記錄單。4.醫(yī)療護(hù)理文件應(yīng)妥善保存。（一）管理要求（二）住院.出院后病案排列順序體溫單醫(yī)囑單入院病歷及入院記錄診斷治療計(jì)劃病程記錄會(huì)診記錄輔助診斷檢查報(bào)告記錄護(hù)理記錄文件病案首頁(yè)住院證門(mén)診病案病歷首頁(yè)住院證出院或死亡記錄入院病歷及入院記錄診斷、治療計(jì)劃病程記錄會(huì)診記錄輔助診斷檢查報(bào)告記錄護(hù)理記錄文件醫(yī)囑單體溫單用于記錄患者的體溫、脈搏、呼吸及其他情況。第二節(jié)一、體溫單的繪制內(nèi)容結(jié)構(gòu)用途眉欄Ｔ、Ｐ繪制區(qū)底欄填寫(xiě)眉欄項(xiàng)目XX醫(yī)專(zhuān)附屬?gòu)埲膬?nèi)科5床2007-12-296875362007-12-2930312008-01-01232345671住院住到哪天就寫(xiě)到哪天為止如果是出現(xiàn)轉(zhuǎn)月填寫(xiě)月-日每一頁(yè)第一天必須有年月日手術(shù)當(dāng)天用紅墨水筆在40℃以上相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)填寫(xiě)手術(shù)。手術(shù)次日開(kāi)始記數(shù)，連續(xù)填寫(xiě)7天。手術(shù)23手術(shù)2體溫單繪制411/4體溫單40℃以上體溫欄內(nèi)容填寫(xiě)除手術(shù)不寫(xiě)時(shí)間外，其余均應(yīng)寫(xiě)出相應(yīng)時(shí)間，要求具體到小時(shí)和分鐘。該時(shí)間用漢字書(shū)寫(xiě)。一律用紅墨水筆縱向頂格填寫(xiě)填寫(xiě)的內(nèi)容：入院、出院、轉(zhuǎn)科、手術(shù)、分娩、死亡等。入院八時(shí)二十分分娩二十時(shí)十三分轉(zhuǎn)外科九時(shí)二十分出院十五時(shí)三十分手術(shù)舉例：某病人在早上8：20入院體溫單繪制體溫的繪制①體溫每格為0.1℃，用藍(lán)筆繪畫(huà)，口溫為“”、肛溫為“”、腋溫為“×”1℃②相鄰兩次體溫之間用藍(lán)墨水筆連線(xiàn)③高熱物理降溫措施實(shí)施后，一般30min后測(cè)體溫，以“”表示，并用紅虛線(xiàn)與降溫前的溫度相連，下一次體溫應(yīng)與降溫前的溫度相連。體溫單繪制體溫的繪制④體溫不升者，用藍(lán)墨水筆在35℃以下頂格用表示體溫單繪制脈搏的繪制①每小格為2次/min②脈搏以紅圓點(diǎn)繪畫(huà)，相鄰脈搏用紅線(xiàn)相連③體溫與脈搏重疊時(shí)，在口溫“”或腋溫“×”外以“”表示，在肛溫“”內(nèi)畫(huà)紅點(diǎn)“”④脈搏短絀時(shí)，以“”表示心率，“”表示脈搏,兩者之間用紅色直線(xiàn)填滿(mǎn)5格10次/min體溫單繪制

呼吸的繪制記錄患者自主呼吸的次數(shù)，用藍(lán)色數(shù)字記錄，相鄰兩次上下錯(cuò)開(kāi)。1818182022如患者的呼吸為輔助呼吸，用“A”記錄AAA體溫單繪制大、小便的記錄大、小便以24小時(shí)為單位記錄，用藍(lán)筆填寫(xiě)在三測(cè)單相應(yīng)的欄內(nèi)⑴小便已解用“+”表示，小便未解用“0”表示，小便失禁用“*”表示。﹢0＊⑵大便已解填寫(xiě)次數(shù)，未解填寫(xiě)“0”，大便失禁和假肛，均用“*”表示⑶灌腸用“E”表示。①“0/E”表示灌腸后無(wú)大便；②“1/E”表示灌腸后大便1次；③“1，2/E”表示灌腸前有1次大便、灌腸后又有2次大便。120＊﹢1，1/E體溫單繪制體重、BP、出入量等的記錄用藍(lán)筆記錄體重、BP、出入量用紅筆記錄藥物過(guò)敏52110/85因病情不能測(cè)量體重時(shí)，分別用”平車(chē)“或”臥床“表示2000220015001300青霉素TAT體溫單繪制體溫、脈搏、呼吸應(yīng)同步測(cè)量并記錄1820202218體溫單繪制

根據(jù)病例填寫(xiě)一張完整的體溫單

周揚(yáng)，女，37歲，診斷“甲亢”，于2013年5月29日上午十點(diǎn)三十分入院，收住外科30床。住院號(hào)2456，門(mén)診號(hào)20055，患者于六月三號(hào)上午九點(diǎn)手術(shù)，住院后一周的T、P、R、BP分別為：8AM12N4PM8PMTPRTPRTPRTPR大便小便BP5.2937.7741637.9781838.1761816100/705.3038.4801938.8862039882039.8(38.3)962215100/705.3138.8108/982538.5112/962638116/942738120/942805110/806.137.7120/922737.6118/942637.4116/962537.1114/982614100/706.236.8112/982536.5108/982436.3106/982436.41002515100/706.336.6922436.7902336.7882337100240590/606.437.5982337.4942337.5902437.390230590/60每個(gè)同學(xué)根據(jù)三測(cè)單繪制病案上病人的資料，獨(dú)立繪制一張完整的三測(cè)單。下次上課前上交繪好的三測(cè)單。課后練習(xí)二、醫(yī)囑概念根據(jù)患者病情需要擬定的治療、檢查等計(jì)劃的書(shū)面囑咐是護(hù)士執(zhí)行治療等工作的重要依據(jù)也是操作前后查核的依據(jù)內(nèi)容種類(lèi)處理包括：日期、時(shí)間、床號(hào)、姓名、護(hù)理常規(guī)、護(hù)理級(jí)別、飲食、臥位、藥物劑量及用法、各種檢查、治療、醫(yī)生和護(hù)士的簽名。

長(zhǎng)期醫(yī)囑

臨時(shí)醫(yī)囑

備用醫(yī)囑護(hù)士簽名馬蘭李麗劉鳳維生素B110mgtid維生素E0.1tid測(cè)BP、pq6h劉鳳9:0005-04青霉素80萬(wàn)imq6h病重二級(jí)護(hù)理內(nèi)科常規(guī)護(hù)理9:002007-05-02執(zhí)行時(shí)間醫(yī)師簽名時(shí)間日期時(shí)間日期停止核對(duì)者護(hù)士簽名醫(yī)師簽名醫(yī)囑內(nèi)容開(kāi)始長(zhǎng)期醫(yī)囑單姓名陳敏病區(qū)內(nèi)科床號(hào)5床住院號(hào)20070578長(zhǎng)期醫(yī)囑

有效時(shí)間在24h以上至醫(yī)囑停止。當(dāng)醫(yī)生注明停止時(shí)間后醫(yī)囑失效。臨時(shí)醫(yī)囑單姓名陳敏病區(qū)內(nèi)科床號(hào)5床住院號(hào)20070578時(shí)間日期李麗劉鳳X線(xiàn)胸片心電圖小便常規(guī)大便常規(guī)血常規(guī)明晨抽血測(cè)k安定10mgimsos阿托品0.5mgimst青霉素皮試（）9:002007-05-02執(zhí)行者簽名執(zhí)行時(shí)間護(hù)士簽名醫(yī)師簽名醫(yī)囑內(nèi)容開(kāi)始臨時(shí)醫(yī)囑

有效時(shí)間在24h內(nèi)，應(yīng)在短時(shí)間內(nèi)執(zhí)行，一般只執(zhí)行一次。長(zhǎng)期備用醫(yī)囑（prn)：指有效時(shí)間在24h以上；必要時(shí)用，由醫(yī)生注明停止日期后方失效。

如哌替啶50mgimq6hprn備用醫(yī)囑

根據(jù)病情需要又分為長(zhǎng)期備用醫(yī)囑和臨時(shí)備用醫(yī)囑兩種。臨時(shí)備用醫(yī)囑（sos)：僅在醫(yī)生開(kāi)寫(xiě)時(shí)起12h內(nèi)有效，必要時(shí)用，過(guò)期未執(zhí)行則失效。

如哌替啶50mgims.o.s護(hù)士簽名馬蘭李麗劉鳳維生素B110mgtid維生素E0.1tid測(cè)BP、pq6h劉鳳9:0005-04青霉素80萬(wàn)imq6h病重二級(jí)護(hù)理內(nèi)科常規(guī)護(hù)理9:002007-05-02執(zhí)行時(shí)間醫(yī)師簽名時(shí)間日期時(shí)間日期停止核對(duì)者護(hù)士簽名醫(yī)師簽名醫(yī)囑內(nèi)容開(kāi)始長(zhǎng)期醫(yī)囑單姓名陳敏病區(qū)內(nèi)科床號(hào)5床住院號(hào)20070578護(hù)士將長(zhǎng)期醫(yī)囑欄內(nèi)的醫(yī)囑分別轉(zhuǎn)抄至各種執(zhí)行單上(如服藥單、注射單、治療單、飲食單等)肌注卡

姓名

陳敏

科室

內(nèi)

床號(hào)

30青霉素80萬(wàn)imq6h轉(zhuǎn)抄后在醫(yī)囑單上簽全名臨時(shí)醫(yī)囑單姓名陳敏病區(qū)內(nèi)科床號(hào)5床住院號(hào)20070578時(shí)間日期李麗劉鳳X線(xiàn)胸片心電圖小便常規(guī)大便常規(guī)血常規(guī)明晨抽血測(cè)k安定10mgimsos王蘭阿托品0.5mgimst9:10青霉素皮試（）9:002007-05-02執(zhí)行者簽名執(zhí)行時(shí)間護(hù)士簽名醫(yī)師簽名醫(yī)囑內(nèi)容開(kāi)始寫(xiě)在臨時(shí)醫(yī)囑欄內(nèi)，護(hù)士在執(zhí)行后，必須寫(xiě)上執(zhí)行時(shí)間并簽全名。重整醫(yī)囑重整醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑單×××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××ד在最末一項(xiàng)醫(yī)囑下面劃一紅線(xiàn)，在下面用紅筆寫(xiě)上“重整醫(yī)囑”再將未停止的長(zhǎng)期醫(yī)囑按原來(lái)的日期順序，抄在新的醫(yī)囑單上。醫(yī)囑處理原則先急后緩先臨時(shí)后長(zhǎng)期先核對(duì)后執(zhí)行

※每項(xiàng)醫(yī)囑只包含一個(gè)主題，注明下達(dá)時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。醫(yī)囑及治療時(shí)間記錄以24h計(jì)。醫(yī)囑經(jīng)醫(yī)生簽名后才有效，一般不執(zhí)行口頭醫(yī)囑對(duì)有疑問(wèn)的醫(yī)囑應(yīng)查詢(xún)清楚后執(zhí)行需要下一班執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑要交班，在護(hù)士交班記錄上注明醫(yī)囑不得涂改，需要取消時(shí)應(yīng)由醫(yī)生在該項(xiàng)醫(yī)囑欄內(nèi)用紅筆寫(xiě)“取消”，并在醫(yī)囑后用藍(lán)鋼筆簽全名醫(yī)囑需每班、每日核對(duì)，每周總查對(duì)，查對(duì)后簽全名

錯(cuò)誤時(shí)或臨時(shí)醫(yī)囑不需執(zhí)行時(shí)如何？取消李麗9am

護(hù)理觀(guān)察記錄單一般護(hù)理記錄單特別護(hù)理記錄單手術(shù)護(hù)理記錄單特別護(hù)理記錄單凡危重、搶救、大手術(shù)后、特殊治療和需嚴(yán)密觀(guān)察病情者，需作好護(hù)理觀(guān)察記錄，以便及時(shí)了解和全面掌握病人情況，觀(guān)察治療或搶救后的效果。

內(nèi)容體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔、出入量、病情動(dòng)態(tài)、護(hù)理措施、用藥情況、藥物治療效果及反應(yīng)出入量記錄單【內(nèi)容】攝入量：包括每日的飲水量、食物含水量、輸入的液體量等。排出量：主要為尿量、大便量、嘔吐量、咯血量、痰量、胃腸減壓量、腹腔抽出液量、各種引流液量及傷口滲出量等。特別護(hù)理的記錄單記錄方法:1、眉欄用藍(lán)鋼筆填寫(xiě)2、白天用藍(lán)鋼筆，夜間用紅鋼筆記錄3、及時(shí)準(zhǔn)確地記錄患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓、出入量等。4、病情及處理欄內(nèi)要詳細(xì)記錄病情變化、治療、護(hù)理措施及效果，并簽全名5、12小時(shí)小結(jié)用藍(lán)鋼筆，24小時(shí)用紅鋼筆。6、患者出院或死亡后應(yīng)歸入病案保存特別護(hù)理記錄單姓名陳蘭病區(qū)內(nèi)科床號(hào)3床住院號(hào)20071020時(shí)間體溫（℃）脈搏（次∕min)呼吸（次∕min)血壓(mmHg)入量出量病人情況與護(hù)理記錄簽名項(xiàng)目實(shí)入量(ml)小便(ml)大便(ml)其他(ml)10-203:0037.69823李莉4:00125/70李莉6：00稀飯160嘔吐50患者嘔吐1次，為胃內(nèi)容物李莉7：00餅干25未嘔吐李莉總24小時(shí)出入水量8：00120/72同型血200患者精神較差，正在輸血，暫無(wú)輸血反應(yīng)劉梅記錄中的幾個(gè)“不宜”

⑴

不宜用主觀(guān)判斷語(yǔ)言

如：病情穩(wěn)定無(wú)變化、生命體征尚穩(wěn)定⑵不宜用不規(guī)范醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)

如：雙側(cè)瞳孔同前

⑶

不宜出現(xiàn)醫(yī)囑式的語(yǔ)言

如：囑頭部冰敷；囑側(cè)臥位

⑷不宜記錄常規(guī)護(hù)理工作

如：開(kāi)窗通風(fēng)，鋪麻醉床，換床單四、病室（交班）報(bào)告病室交班報(bào)告病室報(bào)告是由值班護(hù)士書(shū)寫(xiě)的書(shū)面交班報(bào)告，其內(nèi)容為值班期間病室的情況及病人的病情動(dòng)態(tài)變化。通過(guò)閱讀病室報(bào)告，接班護(hù)士可全面掌握病人情況明確繼續(xù)觀(guān)察的問(wèn)題和實(shí)施的護(hù)理。(一)交班內(nèi)容出院者寫(xiě)明離開(kāi)時(shí)間轉(zhuǎn)出者注明轉(zhuǎn)往何院、何科死亡者簡(jiǎn)明扼要記錄搶救過(guò)程及死亡時(shí)間1.出院、轉(zhuǎn)出、死亡病人應(yīng)寫(xiě)明入院(轉(zhuǎn)入)的原因、時(shí)間、主要癥狀體征、既往重要病史，尤其是過(guò)敏史存在的護(hù)理問(wèn)題給予的治療和護(hù)理措施及效果2.新入院及轉(zhuǎn)入病人(一)交班內(nèi)容3.危重病人和有異常情況、特殊檢查治療的病人，應(yīng)寫(xiě)明主訴、生命體征、神志、病情動(dòng)態(tài)、特殊搶救及治療護(hù)理，下一班需重點(diǎn)觀(guān)察和注意的事項(xiàng)。(一)交班內(nèi)容4．手術(shù)病人當(dāng)天手術(shù)病人需寫(xiě)明麻醉種類(lèi)，手術(shù)名稱(chēng)及過(guò)程，麻醉清醒時(shí)間，回病房后血壓、傷口、引流、排尿及鎮(zhèn)痛藥使用情況。準(zhǔn)備手術(shù)病人應(yīng)寫(xiě)明術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)前用藥情況等。(一)交班內(nèi)容5.產(chǎn)婦應(yīng)報(bào)告胎次、產(chǎn)式、產(chǎn)程、分娩時(shí)間、會(huì)陰切口及惡露情況。6.老年、小兒和生活不能自理的病人應(yīng)報(bào)告生活護(hù)理情況，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理及飲食護(hù)理等。(一)交班內(nèi)容1.用藍(lán)鋼筆填寫(xiě)眉欄各項(xiàng)，如病室、日期、時(shí)間、病人總數(shù)、人院、出院、轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、病危、死亡病人數(shù)等。(二)書(shū)寫(xiě)順序先寫(xiě)：離開(kāi)病室的病人(出院、轉(zhuǎn)出、死亡)再寫(xiě)：進(jìn)入病室的病人(人院、轉(zhuǎn)入)最后寫(xiě)：本班重點(diǎn)病人(手術(shù)、分娩、危重及有異常情況的病人)(二)書(shū)寫(xiě)順序2.根據(jù)下列順序1.應(yīng)在經(jīng)常巡視和了解病情的基礎(chǔ)上書(shū)寫(xiě)。2.書(shū)寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)全面、真實(shí)、簡(jiǎn)明扼要、重點(diǎn)突出。3.字跡清楚、不得隨意涂改，日間用藍(lán)鋼筆

書(shū)寫(xiě)，夜間用紅鋼筆書(shū)寫(xiě)。4.填寫(xiě)時(shí)，先寫(xiě)姓名、床號(hào)、住院號(hào)、診斷，再簡(jiǎn)要記錄病情、治療和護(hù)理。(三)書(shū)寫(xiě)要求5.對(duì)新人院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩病人，在診斷的右下角分別用紅筆注明“新”“轉(zhuǎn)入”“手術(shù)”“分娩”，危重病人做紅色標(biāo)記“※”。6.寫(xiě)完后，注明頁(yè)數(shù)并簽全名。7.護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)每班檢查，符合質(zhì)量后簽全名。(三)書(shū)寫(xiě)要求病室報(bào)告………………28床孫曉急性前壁心肌梗死

“轉(zhuǎn)入”出生0病危1死亡0出生0病危1死亡0出生0病危1死亡0轉(zhuǎn)入0手術(shù)0分娩0轉(zhuǎn)入0手術(shù)0分娩0轉(zhuǎn)入1手術(shù)0分娩0患者夜間病情平穩(wěn)，持續(xù)低流量吸氧……患者夜間病情平穩(wěn)……患者，女，50歲……14床劉海風(fēng)心病、房顫心功能3級(jí)“新”今天14：00轉(zhuǎn)外科治療8床趙芳今日10：00出院6床李茜今日9：00出院3床陳梅入院0出院0轉(zhuǎn)出0入院0出院0轉(zhuǎn)出0入院1出院2轉(zhuǎn)出1午夜十二時(shí)至上午七時(shí)患者總數(shù)35人下午五時(shí)至午夜十二時(shí)患者總數(shù)32人上午八時(shí)至下午五時(shí)患者總數(shù)35人病區(qū)82007年10月18日第1頁(yè)五、護(hù)理病歷(一)入院評(píng)估表(二)住院評(píng)估表(三)護(hù)理診斷/問(wèn)題項(xiàng)目單(四)護(hù)理計(jì)劃單(五)護(hù)理記錄單(六)健康教育計(jì)劃和出院指導(dǎo)六、護(hù)理病歷入院評(píng)估表對(duì)新入院患者進(jìn)行的初步護(hù)理評(píng)估，通過(guò)評(píng)估找出患者的健康問(wèn)題，確立護(hù)理診斷。主要內(nèi)容包括患者的一般資料、現(xiàn)在健康狀況、既往健康狀況、心理狀況、社會(huì)狀況。護(hù)理計(jì)劃單護(hù)理人員對(duì)患者實(shí)施整體護(hù)理的具體方案。包括護(hù)理診斷、護(hù)理目標(biāo)、護(hù)理措施和效果評(píng)價(jià)。護(hù)理記錄單常采用的記錄格式有兩種：PIO格式P（problem）、I（intervention）、O（outcome）學(xué)習(xí)要點(diǎn)回顧醫(yī)療護(hù)理文件的記錄原則體溫單的書(shū)寫(xiě)記錄法醫(yī)囑的種類(lèi)、處理及注意事項(xiàng)特別護(hù)理記錄單的記錄內(nèi)容及記錄方法

選擇題

1.不屬于醫(yī)囑內(nèi)容的是（）。

A.給藥途徑B.護(hù)理級(jí)別C.藥物劑量D.測(cè)量生命體征的方法

2.應(yīng)抄寫(xiě)在臨時(shí)醫(yī)囑欄內(nèi)的醫(yī)囑是（）。

A.流質(zhì)B.一級(jí)護(hù)理C.安定5mgHsD.測(cè)Bpqd×3天E.半坐臥位

1.D2.C

3.醫(yī)療文件書(shū)寫(xiě)要求不正確的是（）。

A.記錄及時(shí)，準(zhǔn)確B.內(nèi)容簡(jiǎn)明扼要C.醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)運(yùn)用確切D.眉欄、頁(yè)碼必須填寫(xiě)完整E.有錯(cuò)誤應(yīng)用紅筆寫(xiě)“注銷(xiāo)”二字，并簽名

4.床頭交接班的主要內(nèi)容是（）。

A.對(duì)所有患者進(jìn)行護(hù)理查房B.交接患者出入院的情況C.檢查病房衛(wèi)生情況D.交待危重患者病情E.征求患者和家屬的意見(jiàn)

選擇題

3.E4.D

5.重整醫(yī)囑錯(cuò)誤的是（）。

A.長(zhǎng)期醫(yī)囑單超過(guò)3頁(yè)B.在原醫(yī)囑最后一欄用紅筆劃一橫線(xiàn)C.書(shū)寫(xiě)字跡清楚，準(zhǔn)確D.按原醫(yī)囑日期、時(shí)間順序抄錄E.手術(shù)轉(zhuǎn)科需重整醫(yī)囑

6.臨時(shí)備用醫(yī)囑的有效期是（）。

A.6h

B.8h

C.10h

D.12h

E.24h

選擇題

5.D6.D

7.病區(qū)交班報(bào)告記錄的順序，首先是（）