消化道出血損傷抗血小板藥怎么用中國是心血管疾病的大國，根據2019年《中國心血管健康與疾病報告》數據［1］顯示，我國心血管病現患人數3.30億，其中腦卒中13萬，冠心病11萬，疾病負擔沉重。抗血小板藥物在心腦血管疾病的防治中不可或缺，但其中代表藥物阿司匹林和氯吡格雷卻被認為對消化道有損傷作用，而令一些醫師患者對其產生了顧慮。不過，誤解產生于未知，以下內容，將幫助各位讀者認清這種兩種藥物對消化道的影響，以及損傷防治策略。抗血小板藥物導致消化道損傷的機制動脈粥樣硬化是心血管疾病的重要機制之一，臨床以調脂、降壓、抗血小板等治療為基礎，是心血管疾病長期二級預防的三大基石類藥物。其中抗血小板藥物常出現消化道出血等不良事件，令臨床醫生和患者飽受困擾。氯吡格雷和阿司匹林是臨床常用的抗血小板藥物，因其發揮作用機制的不同，導致的出血和消化道損傷也有所區別。阿司匹林作為環氧化酶（COX）抑制劑，其主要成分為乙酰水楊酸，其對消化道作用機制主要為：乙酰水楊酸直接刺激損傷消化道黏膜，直接導致或加重潰瘍、出血等消化道損傷。抑制環氧合酶活性和前列腺素分泌，引起胃酸分泌增加，削弱黏膜屏障。抑制血栓素A2合成，抗血小板聚集。氯吡格雷作為P2Y12受體抑制劑，主要通過抑制二磷酸腺昔（ADP）與血小板受體的結合，其對消化道作用機制主要為:調節胃黏膜血管內皮生長因子A165(VEGF-A165)及胃黏膜內皮抑素(ES)的表達，以抑制潰瘍底部的微血管形成，使損傷黏膜修復受阻。通過抑制二磷酸腺昔與血小板受體的結合，抗血小板聚集。由此可見，阿司匹林可直接導致或加重消化道損傷，而氯吡格雷不會直接損傷消化道，而是可能延緩愈合中外臨床指南共識對抗血小板治療期間出血及雙抗后轉為單抗的相關推薦2017年ESC冠狀動脈疾病DAPT指南更新，ACS患者臨床常用雙聯抗血小板治療，推薦DAPT聯合PPI治療；如治療期間發生出血事件：輕微出血應考慮縮短雙抗時長或將替格瑞洛換用為氯吡格雷，之前未應用PPI者啟用PPI；中度出血停用DAPT轉為單抗治療，優先推薦P2Y12受體抑制劑，特別是上消化道出血患者；嚴重出血停用DAPT，推薦P2Y12抑制劑單藥治療，如治療后仍持續出血或無法治療考慮停用所有抗栓藥物；一旦出血停止，再次評估需要DAPT還是SAPT治療，優選P2Y12抑制劑，尤其在上消化道出血的患者中；再次啟用DAPT應考慮選用氯吡格雷雙抗。2016年《抗栓治療消化道損傷防治中國專家建議》發布，專家共識建議無論新型P2Y12受體抑制劑還是延長DAPT療效均優于傳統治療，單總體出血發生率較高，胃腸道出血發生率也較高，應基于出血風險合理選擇。藥理學研究證實不同PPI對氯吡格雷抗血小板作用的影響存在差異，但尚無臨床預后終點的研究證據，對于服用氯吡格雷的患者，選擇無爭議的PPI，根據患者具體情況決定PPI聯合應用。高危患者可在前6個月聯用PPI，6個月后改用H2受體拮抗劑或間斷服用PPI。2018年《急性冠脈綜合征非血運重建患者抗血小板治療中國專家共識》，DAPT期間發生消化道出血的患者，在盡快明確出血原因并積極治療原發病基礎上，應權衡出血和缺血風險，決定是否停用抗血小板藥物。輕微出血考慮縮短DAPT療程或將替格瑞洛換用氯吡格雷，尤其再次出血；中度出血改為SAPT治療，傾向于保留P2Y12受體抑制劑，尤其是上消化道出血；嚴重出血改為SAPT治療，傾向于保留P2Y12受體抑制劑，尤其是上消化道出血，如經治療后仍持續出血或無法治療考慮停用所有抗栓藥物，一旦出血停止，再次評估需要DAPT還是SAPT治療，優選P2Y12抑制劑，尤其在上消化道出血的患者中；再次啟用DAPT應考慮縮短DAPT時間或將替格瑞洛替換為氯吡格雷。合并急性輕型缺血性卒中或TIA的非血運重建ACS患者，推薦發病早期（24h內）開始阿司匹林聯合氯吡格雷治療，阿司匹林禁忌者科采用氯吡格雷單藥治療，21天后權衡缺血和出血風險決定DAPT或氯吡格雷單藥長期治療。合并中重度缺血性卒中的非血運重建ACS患者，推薦發病早期(24h)內開始阿司匹林或氯吡格雷單藥治療，2周后權衡缺血和出血風險決定是否恢復DAPT。2018《急性冠狀動脈綜合征特殊人群抗血小板治療專家建議》具有高危消化道出血風險的ACS患者推薦在氯吡格雷聯合阿司匹林DAPT基礎上服用PPI1~3個月；既往有消化道出血史及抗血小板治療過程中發生消化道出血的ACS患者，應聯合應用PPI3~6個月，其后可考慮繼續或間斷服用PPI；DAPT期間發生消化道出血的患者，在盡快明確出血原因并積極治療原發并的基礎上，應權衡出血和缺血風險決定是否停用抗血小板治療及何時恢復；輕度出血無需停用DAPT，如有明顯出血可考慮首先停用阿司匹林，如出現危及生命的活動性出血可考慮停用所有抗栓藥物。病情穩定后，在確保安全的情況下盡快回復抗血小板治療，一般3~5天后恢復氯吡格雷，5-7天后恢復阿司匹林。ACS應用DAPT期間發生顱內出血，應停用DAPT，權衡出血和再發缺血事件的風險，于病情穩定2~8周后，適時恢復適度的抗栓治療，可先啟用氯吡格雷治療，隨后繼續應用DAPT。2019年《中國腦血管病臨床管理指南》對于輕型卒中及高危TIA患者，在發病24h內啟動雙重抗血小板治療［阿司匹林1mg，聯合氯吡格雷75mg/d(首日負荷劑量為3mg)］，并持續21天，后可改成單藥氯吡格雷75mg