透視糖化血紅蛋白（A1C）胰島素治療初始之選糖化血紅蛋白：血糖評價金標準

A1C測定更穩定，更準確A1C檢測血糖檢測患者日間差異

<2%12–15%測定的穩定性已實現標準化41％的設備會出現顯著誤差室溫下穩定性穩定放置1-4小時，血糖降低3-10mg/dlDiabetesCare2009;32（7):1327采用與DCCT/UKPDS一致的方法并進行標化；血糖檢測則不易標化是反映血糖總體水平和長期并發癥風險的更好標識不需要空腹或定時采血受應激等急性狀態的影響小目前用于指導糖尿病管理和調整治療流行病學研究揭示：高A1C伴有微血管和大血管并發癥風險增加循證醫學研究顯示：降低A1C可降低微血管和大血管風險，降低全因死亡A1C達標意義重大我國A1C達標率并不理想≥6.5%

92%

74%

89%

77%7.601234567891011121998200120032006HbA1c(%)PanChangyu,CurrMedResOpin2009,25(1):39–45愿景與現實之間巨大的鴻溝如何跨越？改變認知--關注HbA1C達標改變理念--重視HbA1C達標改變行為--科學HbA1C達標客觀判斷形勢審慎制定對策高度成就氣度，視界決定疆界。診斷時機較晚治療時機較晚相對保守的治療理念：傳統的階梯式治療模式治療藥物選擇：胰島素起始治療的時機和方式達標率低下的原因分析胰島素治療方案的合理選擇：時機&方式傳統的糖尿病治療流程面臨挑戰飲食及生活形態改變單一口服藥口服藥聯合治療口服藥劑量最大化口服藥+胰島素胰島素漸進式治療胰島素：最后一道防線根據患者體重選擇治療方案

超重、肥胖患者

飲食、運動、控制體重+二甲雙胍3個月血糖未達標加用以下藥物中的一種或多種：噻唑烷二酮類、磺脲類格列奈類、α-糖苷酶抑制劑3個月血糖未達標

加用胰島素

正常體重患者

飲食、運動、控制體重+加用以下藥物中的一種或多種：二甲雙胍、噻唑烷二酮類磺脲類、格列奈類α-糖苷酶抑制劑3個月血糖未達標

加用胰島素2007版中國2型糖尿病防治指南ADA&EASD共識(2009)ADA指南(2010)DiabetesCare.2009;32(1):193-203.a.除了格列本脲（優降糖）和氯磺丙脲以外的磺脲類藥物。b.關于安全性方面缺乏足夠的臨床資料。一經診斷：生活方式干預+二甲雙胍生活方式干預+二甲雙胍+強化胰島素生活方式干預+二甲雙胍+磺脲類a生活方式干預+二甲雙胍+基礎胰島素生活方式干預+二甲雙胍+基礎胰島素第一步第二步第三步生活方式干預+二甲雙胍+吡格列酮無低血糖、水腫/CHF、骨丟失生活方式干預+二甲雙胍+GLP-1激動劑b無低血糖、體重減輕、惡心嘔吐生活方式干預+二甲雙胍+吡格列酮+磺脲類a尚未充分驗證的治療次選充分驗證的核心治療首選

注：每次就診強調生活方式干預和每3個月檢測A1C直到A1C<7%，然后至少每6個月檢測一次，A1C≥7%時干預方式應該改變。權威指南一致建議應及時啟動胰島素治療該出手時就出手

亮劍

把握時機，把握未來

過錯是暫時的遺憾

錯過是永遠的災難

胰島素選擇策略：更加符合生理，能夠全面安全控制血糖根據患者血糖曲線選擇適宜胰島素劑型胰島素劑型的選擇不夠合適

也是達標率低下的重要原因沒有最好，只有更適合。A1C達標關鍵：空腹餐后血糖均達標A1C空腹血糖餐后血糖DiabetesCare2009;32(Suppl2):S199有效達標的藥物選擇：兼顧空腹餐后貢獻率(%) <7.3 7.3-8.4 8.5-9.2 9.3-10.2 >10.2HbA1c(%)020406080餐后血糖空腹血糖DiabetesCare2003;26:881不同A1C水平，

空腹和餐后血糖的貢獻率不同無論在何種A1C水平，都應兼顧空腹和餐后血糖控制預混胰島素：全面控制血糖預混胰島素類似物同時提供快速的餐時胰島素和中效胰島素，兼顧控制空腹和餐后血糖對于A1C不太高的患者，預混類似物通過降低餐后高血糖，有效達標，可作為胰島素起始治療的選擇對于A1C很高的患者，預混胰島素類似物可有效降低空腹血糖，促進達標優泌樂25

同時提供快速餐時胰島素和基礎胰島素賴脯胰島素精蛋白結合賴脯胰島素混懸液優泌樂2525%75%

作為胰島素起始治療：兼顧餐后血糖，較基礎胰島素更好改善A1C較預混人胰島素更好改善餐后血糖，減少血糖波動胰島素治療方案起始與調整策略1IDFClinicalGuidelinesTaskForce.InternationalDiabetesFederation,2005.

2NationalCollaboratingCentreforChronicConditions.London:RoyalCollegeofPhysicians,2008.

3Nathanetal.DiabetesCare2009;32:193–203.基礎－餐時多次胰島素預混胰島素

BIDorTID預混胰島素

BIDorQD基礎胰島素

+OADs胰島素起始治療:胰島素強化治療:OAD不達標患者James研究：優泌樂25和甘精胰島素比較：優泌樂25更好的控制餐后更優的實現A1C達標RoachandMalone研究：優泌樂25和甘精胰島素比較：三餐前血糖控制效果相似更優的實現A1C達標優泌樂25同甘精胰島素比較研究優泌樂?25和甘精胰島素比較

優泌樂?25早晚餐后血糖增加幅度更小P<0.001早餐后血糖平均變化值(mg/dl)n=67例2型糖尿病患者早餐后晚餐后晚餐后血糖平均變化值(mg/dl)JamesK.,ClinTher.2004;26:2034-2044P<0.00116weeksP=0.036早餐后血糖達標率（%)n=67例2型糖尿病患者優泌樂25和甘精胰島素比較:

優泌樂25組早晚餐后2h血糖達標率更高晚餐后血糖達標率（%)P<0.001JamesK.,ClinTher.2004;26:2034-2044PPG<180mg/dl16weeks早餐后晚餐后優泌樂25與甘精胰島素

在初始使用胰島素患者的療效比較-1.3-0.9基線終點與基線的差值-20246810甘精胰島素+二甲雙胍優泌樂25+二甲雙胍7.4p<0.001p<0.001*?HbA1c(%)終點:*p=0.002降低值:?p=0.003n=67例2型糖尿病患者JamesK.,ClinTher.2004;26:2034-2044*16weeksJames研究：優泌樂25和甘精胰島素比較：優泌樂25更好的控制餐后更優的實現A1C達標RoachandMalone研究：優泌樂25和甘精胰島素比較：三餐前血糖控制效果相似更優的實現A1C達標優泌樂25同甘精胰島素比較研究優泌樂25和甘精胰島素比較:

三餐前血糖控制效果相似P=0.649早餐前血糖(mmol/L)n=20例2型糖尿病患者RoachandMalone,DiabetMed2006,2006;23:743-749晚餐前血糖(mmol/L)午餐前血糖(mmol/L)P=0.136P=0.141早餐前午餐前晚餐前12weeks優泌樂25和甘精胰島素比較:

餐后2h血糖控制更優P=0.551早餐后2h血糖(mmol/L)n=20例2型糖尿病患者RoachandMalone,DiabetMed2006,2006;23:743-749晚餐后2h血糖(mmol/L)午餐后2h血糖(mmol/L)P=0.01P=0.005早餐后晚餐后午餐后優泌樂25和甘精胰島素比較:

24h總體血糖曲線下面積值更低24hPGAUC(mmol/L*h)n=20例2型糖尿病患者RoachandMalone,DiabetMed2006,2006;23:743-749P=0.015優泌樂25和甘精胰島素比較:

12周后HbA1C控制更優HbA1C(%)n=20例2型糖尿病患者RoachandMalone,DiabetMed2006,2006;23:743-749平均胰島素使用量44U睡前23U早餐前37U晚餐前P=0.035三項研究顯示：優泌樂25起始治療較

甘精胰島素HbA1c<7.0達標率更高HbA1C(%)P<0.001P＝0.002P<0.001ClinTher。2004，26:2034-2044DiabeticMedicine。2005，22:374–381DiabetesCare。2009，32:1007–1013胰島素治療方案調整策略1IDFClinicalGuidelinesTaskForce.InternationalDiabetesFederation,2005.

2NationalCollaboratingCentreforChronicConditions.London:RoyalCollegeofPhysicians,2008.

3Nathanetal.DiabetesCare2009;32:193–203.基礎－餐時多次胰島素預混胰島素

BIDorTID預混胰島素

BIDorQD基礎胰島素

+OADs胰島素起始治療:胰島素強化治療:OAD不達標患者PARADIGM研究

2型糖尿病患者啟動并強化精蛋白鋅賴脯胰島素混懸液（LM75/25）的方案不劣于甘精胰島素加賴脯胰島素（G+L）方案主要目的：血糖控制的評估：比較基線到治療48周時A1c的變化次要目的：比較不同組別患者A1c<6.5%和A1c<7.0%的達標率比較7點自我血糖監測圖譜不同組別患者平均每日注射胰島素的總劑量采用各種胰島素治療方法的患者比率評估藥物安全性試驗性質研究起止日期：2007年11月--2009年8月多中心（多國家）：澳大利亞、巴西、加拿大、印度、中國、韓國、墨西哥隨機、對照、開放性藥物治療時間：48周入選標準2型糖尿?。╓HO）年齡30-80歲之間BMI<35kg/m2至少服用2種口服降糖藥90天以上血糖控制不佳(A1c≥7.0，<11.0%)未使用過胰島素兩治療組具體方案啟動甘精胰島素或優泌樂25治療后，A1c和血糖未達標的患者，分別加用賴脯胰島素或增加優泌樂25注射次數PARADIGM研究試驗流程第1次第2次第3次第4次第5次第6次第7次第8次第9次第10次-4周-2周0周第1周第8周第16周第24周第32周第40周第48周電話隨訪1次/周2次/周2次/周2次/周2次/周2次/周LM75/251,2,3次/日Glargine+1,2,3次/日賴脯胰島素Screening隨機化優泌樂25組：初始治療：每日1次的注射時間在晚餐前，劑量10u2次注射：在早餐前增加一次注射，將每日總劑量平分，分別在早餐前和晚餐前注射3次注射：午餐前增加3u胰島素Glargine組：初始治療：每日1次的注射時間在晚餐前，劑量10u在此基礎上增加每日3次優泌樂餐前優泌樂的劑量大約是每日甘精胰島素劑量的10%隨機入組患者的基線情況特征LM75/25治療組(n=211)G+L治療組(n=212)平均年齡(SD),歲56.68(8.03)56.29(9.35)種族,n(%)非洲裔8(3.8)16(7.5)白種人69(32.7)61(28.8)東亞裔78(37.0)77(36.3)西班牙裔35(16.6)36(17.0)美國原住民1(0.5)0(0.0)西亞裔20(9.5)22(10.4)女性,n(%)118(55.9)107(50.5)糖尿病平均病程(SD),years10.61(6.18)9.98(5.54)平均BMI(SD),kg/m227.85(4.11)27.54(4.03)平均HbA1c(SD),%8.98(1.04)9.03(1.05)口服磺脲類,n(%)208(98.6)210(99.1)主要目標驗證假設：開始每日1次注射優泌樂25，逐漸增加到每日3次注射LM75/25的方案不劣于開始每日1次注射甘精胰島素，直到每日逐漸增加至3次注射優泌樂的方案非劣效性檢驗：治療前后HbA1c差值95%CI的上限設為0.4結果：試驗終點與基線，兩組HbA1c的平均LS差值（LM75/25-G+L）是-0.04%（95%CI-0.25,0.17）結果次要目標在治療16周（第6次隨訪）、32周（第8次隨訪）、48周（第10次隨訪）時，次級有效性指標在兩組間無顯著差異研究終點兩組患者HbA1c達標率無差異研究終點兩組患者胰島素日平均劑量無差異7點血糖譜---基線VS終點，兩組間均無差異研究終點注射不同胰島素劑型的