腦出血(intracerebralhemorrhage,ICH)定義病因及發病機理病理臨床表現：1）基底節出血

2）腦葉出血

3）橋腦出血

4）小腦出血

5）腦室出血輔助檢查診斷與鑒別診斷治療腦出血（intracerebralhemorrhageICH）一、定義：非外傷性的腦實質內的出血稱為腦出血，占所有腦血管病的20%~30%，80%發生在大腦半球，20%發生于腦干、小腦和腦室。高血壓性腦出血是最常見的原因。ICH是致殘率、病死率最高的腦卒中類型。腦供血系統腦的動脈血液供應來自：一、頸內動脈系統二、椎－基底動脈系統頸內動脈系統頸內動脈經破裂孔進入顱內，顱內段穿硬腦膜經海綿竇，依次分出眼動脈、后交通動脈、脈絡膜前動脈、大腦前動脈（視交叉旁分出），終支為大腦中動脈。頸內動脈系統供應：額葉，顳葉、頂葉和基底核等大腦前3/5的血流，又稱腦的前循環。椎－基底動脈系統雙側椎動脈入顱后分出小腦后下動脈，行至橋延溝匯合成基底動脈，依次分出小腦前下動脈、腦橋支、內聽動脈、小腦上動脈，至腳間窩基底動脈分成左右兩條大腦后動脈。椎－基底動脈系統兩條大腦后動脈向上呈環狀，并發出多支丘腦穿通支、丘腦膝狀體穿通支和脈絡膜后動脈，皮層支供應大腦顳葉底面和枕葉。椎基底動脈系統供應腦后部2/5，包括腦干、小腦、大腦半球后部以及部分間腦的血液，又稱腦的后循環。腦的血管腦的血管二.病因及發病機理引起腦出血的病因很多最常見的有：1.高血壓、腦A硬化。2.先天性AV畸形或A瘤，Moyamoya病3.血液病(白血病、再障、血小板↓、血友病等)4.抗凝或溶栓治療及梗死后的腦出血。5.類淀粉樣血管病。少見的病因

1.腦動脈炎，病毒感染導致管壁壞死破裂。

2.VitC及K缺乏，腦內小血管內膜壞死。

3.原發性或轉移性腫瘤。發病機制正常腦動脈能耐受1500mmHg壓力而不破裂，長期持續性高血壓，使腦內小A硬化，發生脂肪玻璃樣變，形成微小A瘤，當血壓突然升高時，血管破裂出血。腦出血易發出血的A1.大腦中A分支→豆紋A外側支。2.大腦后A的分支→丘腦穿通A3.大腦后A的分支→丘腦膝狀A4.橋腦出血是基底A分支→旁正中A5.小腦出血→小腦上A分支。6.腦室出血→脈絡叢血管破裂。①是大腦中A發出的深穿支，與大腦中A呈直角，這種解剖結構在用力、激動等情況下，使血壓突然↑而A破裂出血。②管徑小，行程長，經常受到較大A的血流沖擊易發生粟粒狀動脈瘤。③動脈壁薄弱，中層肌細胞及外膜結締組織均少，缺乏外彈力層，易發生出血。豆紋動脈特點

三、病理

絕大多數高血壓性ICH在基底節的殼核和內囊處最常發生，約占ICH的70％。其次為丘腦、腦葉、腦橋、小腦、腦室等。病理ICH癥狀的產生主要是由于腦組織局部出血，血腫形成引起的腦水腫，腦組織受壓、推移、軟化、壞死等。出血側大腦半球水腫腫脹明顯，可致該側腦室明顯變形以及向對側推移，重者可形成腦疝，腦疝是各類腦出血最常見的直接致死原因。可破入側腦室而使血液充滿腦室系統和蛛網膜下腔。病理基底節區ICH血液可破入側腦室和蛛網膜下腔。（丘腦、腦干、小腦）在新近出血的病灶中，受出血破壞的腦組織呈現不規則的腔，腔內充滿了凍狀液化的血液，腔的周圍是軟化帶，由于出血水腫造成局部靜脈引流受礙而致軟化帶有較多斑點狀出血。病理急性期后血塊融解，吞噬細胞清除含鐵血黃素和壞死的腦組織膠質增生，小出血灶形成膠質瘢痕，大出血灶形成中風囊。基底節出血四、臨床表現*多發生于50歲以上有高血壓病史且控制不良的患者。*常發生于活動狀態或情緒激動時。*突然發病，數分鐘至數小時癥狀達高峰。*發病時血壓明顯升高，常有頭痛、嘔吐、肢體癱瘓、失語、意識障礙等。臨床表現*臨床表現輕重取決于出血量和出血部位。*出血量小者，可表現某一單純癥狀或體征，全腦癥狀輕或無，出血量大者，立即昏迷，全腦癥狀明顯，出現腦水腫甚至腦疝。臨床表現（一）基底節區出血：這是高血壓腦出血的好發部位，占ICH的60%~70%（殼核最常見占60%、丘腦10%、尾狀核、帶狀核少見）。基底節區腦出血1.殼核出血：即內囊外側型，（豆紋A破裂）*血腫向內壓近內囊:①病灶的對側偏癱、偏身感覺障礙和同向性偏盲（三偏）。②雙眼球向病灶凝視。③優勢半球病變可有失語。④出血量多可有意識障礙。基底節區出血量＞30ml①發病急，意識障礙重，嘔吐咖啡樣物。②中樞性呼吸衰竭（潮式）。③應激性潰瘍。④眼球向病灶側凝視或眼球固定。⑤偏癱、肌張力↓病理征（+）平臥時，患肢呈外旋位。⑥腦疝；出血側瞳孔散大,對側肢體偏癱，中樞性高熱,（一般在3天內死亡）2.丘腦出血（丘腦膝狀A和穿通A破裂出血）①即內囊內側型，向外壓迫內囊表現病灶對側偏癱、偏身感覺障礙和同向性偏盲（三偏），深感覺障礙更重。②向下擴展到下丘腦及中腦時，出現眼球偏斜、分離性斜視、上視障礙或凝視鼻尖。③出血波及到下丘腦或破入第三腦室，意識障礙加深，瞳孔縮小，去皮層強直等中線癥狀。3.尾狀核頭出血尾狀核頭出血（出血量小癥狀輕易破入腦室）①頭疼、嘔吐，腦膜刺激征（＋）②可有對側中樞性舌面癱③類似蛛網膜下腔出血（二）腦葉出血

以頂葉多見，其次、顳、枕、額葉、也可同時累及幾個葉。①年輕人多見于血管畸形，Moyamoya病，血腫邊不規則，血腫內混雜密度。②老年人多見于腦A硬化，類淀粉樣血管病，腫瘤等。③臨床表現取決于出血部位和量。腦葉出血④突然頭痛，頭痛程度與血腫有否破入腦室或蛛網膜下腔有關。⑤可有偏癱、軀體感覺障礙，偏癱特點，單癱或上下肢癱的程度不一致。⑥可有癲癇，精神癥狀，不完全性失語，強握、摸索、視力障礙、腦膜刺激征等。腦葉出血1額葉—偏癱，運動性失語（Broca），精神異常、摸索、強握等。2顳葉—幻視、幻聽，精神癥狀，感覺性失語（Wernicke）等。3頂葉—偏身感覺障礙、失用、體像障礙等。4枕葉—視野缺損或皮質盲。三、腦干出血1.中腦出血*出血量少→同側或雙側動眼神經損害，眼位異常，伴對側或雙側錐體束征。*大量出血→深昏迷、雙側瞳孔散大，立即死亡。腦干出血2.橋腦出血：(基底動脈腦橋支破裂)

占10%，是腦干出血的好發部位。表現突然頭痛、嘔吐、眩暈、復視、側視麻痹、交叉性癱瘓、四肢癱瘓。

1.輕型：出血＜5ml①意識清。②病變位于腹外側時，表現病灶側外展神經麻痹及周圍性面癱，對側肢體癱和偏身感覺障礙。（Millard-Gublersyndrome）。橋腦出血

橋腦的基底部受損：（閉鎖綜合征）表現眼球水平運動障礙，雙側面癱，舌癱、構音、吞咽運動障礙、四肢癱，病理征陽性。大腦半球和腦干被蓋部網狀激活系統無損，意識清楚。可有高熱、大汗、應激性潰瘍、心肌缺血等。

重型：出血＞5ml①意識障礙重。②四肢癱、少數可出現去腦強直。③眼球浮動，瞳孔針尖樣縮小。④嘔吐咖啡樣胃內容物，中樞性高熱，呼吸不規則，多在24~48h內死亡。腦干出血3.延髓出血原發性延髓出血少見。多為橋腦出血擴展至延髓，表現突然昏迷，血壓下降，呼吸節律不規則，心律紊亂迅速死亡。（四）小腦出血：占10%多見于小腦半球或小腦中外部。①突然眩暈，頻繁嘔吐，后枕部劇烈頭痛。②病變側共濟失調，眼球震顫。③出血量大者，可出現昏迷，顱內↑，極易發生枕大孔疝死亡。(五）腦室出血（原發和繼發）原發性：(脈絡叢血管)①頭痛嘔吐，頸項強直，Kernig（+）②意識障礙或一過性意識障礙。③CSF呈血性，出血量小時，預后好。④大量出血者，病情重，昏迷，瞳孔極度小，兩眼分離性斜視或眼球浮動，四肢弛緩性癱，可有去腦強直，呼吸深大，T↑，預后差。繼發性：多為基底節區和丘腦出血流入蛛網膜下腔，除頭痛、嘔吐外，可有明顯的定位體征。五、輔助檢查

1．頭顱CT：是確診腦出血的首選檢查①急性期CT顯示高密度影。②CT可顯示出血部位，出血量，中線移位，有否破入蛛網膜下腔及腦室，有助于指導治療和判斷預后。③血腫量計算法。血腫量=長×寬×層面×π/6輔助檢查2.頭顱MRI：對腦出血敏感，可明確出血部位、范圍，腦水腫及腦室情況。MRI的表現取決于血腫所含血紅蛋白量的變化。此檢查耗時較長，不如CT簡便、快捷，但對幕下出血優于CT。3.腦血管造影（DSA、MRA、CTA）可顯示血管走行移位，還可發現腦動脈瘤、血管畸形及moyamoya病等病因。基底節出血輔助檢查4.腰穿腦脊液檢查：腦脊液壓力增高，多呈均勻一致血性。無條件做CT時，病情不十分危重，無明顯顱內高壓者可慎重進行腰穿。5.血、尿常規、血糖、電解質檢查：有助于鑒別診斷和了解患者全身狀況。六、診斷1．發病年齡50歲以上有高血壓病史。2．多在活動或情緒激動時發病。3．發病突然，有不同程度意識障礙及頭痛、嘔吐、高顱壓癥狀。4．偏癱、失語、NS局灶體征。5．CT、是診斷腦出血最可靠的診斷依據。七、鑒別診斷①其他類型腦卒中；主要是病因的判斷。②腦外傷后硬膜下出血；③內科疾病中的中毒（包括藥物中毒）、低血糖、高血糖昏迷所致的意識障礙。除這些疾病固有的病史、體征和實驗室檢查結果外，頭顱CT檢查結果具有重要的鑒別診斷價值。出血性卒中缺血性卒中腦出血SAH腦血栓形成腦栓塞TIA發作史多無無常有可有發病年齡50-60歲青中年60歲以上為多年齡不定發病形式急（分、小時）急驟（分）較緩（小時、日）最急（秒、分）發病時情況多在情緒激動、用力、血壓驟升等活動情況下發病多在情緒激動、用力活動情況下發病多在安靜、睡眠、血壓下降、血流緩慢等常在心內膜炎、心房纖顫等時發病頭痛常有劇烈可有偶有起病時嘔吐有常有無可有昏迷常有常有常無可有偏癱有常無有有頸項強直可有有無無高血壓有常無可有常無心臟病可有冠心病常無可有冠心病常有心瓣膜病糖尿病可有常無可有常無腦脊液壓力增高增高正常正常腦脊液顏色含血血性正常正常常見病因高血壓病動脈瘤、血管畸形動脈粥樣硬化風濕性心臟病八、治療(一）、急性期治療三個目的：挽救病人生命；減少殘疾；防止復發。

四條原則：（1）保持安靜，防止繼續出血；（2）減輕腦水腫，降低顱內壓；（3）調整血壓，防止繼續出血；（4）加強護理，防治并發癥。急性期治療1.一般治療:*原則上就地治療，避免長途搬運，盡量讓患者安靜臥床。*保持呼吸道通暢，維持營養和水、電解質平衡，加強護理。*降低體溫可降低腦代謝率，減少耗氧量，保護腦細胞，減少腦水腫。多采用物理降溫，如冰帽、冰毯等。急性期治療2.脫水降顱壓，控制腦水腫，防止腦疝形成:*20％甘露醇125－250ml靜脈滴注1次/6－8h*速尿20－40mg靜脈推注，1次/6－8h，或與甘露醇交替使用，時間一周左右。甘油果糖250ml-500ml，1-2次/d。*20％或25％人血清白蛋白50－100ml靜脈滴注，1－2次/d，可提高膠體滲透壓，脫水作用持續時間較長，又可避免低血壓。急性期治療注意事項：在腦出血的活動期，起病后6h內，出血可能尚未停止，使用脫水劑應慎重。腦出血急性期使用甘露醇，對出血的腦組織無效，而是使正常腦組織脫水，腦體積變小，引起繼發出血。*腎上腺糖皮質激素抗腦水腫，降低顱內壓作用緩慢，不主張常規使用。合并消化道出血、肺部感染以及糖尿病患者應慎用或禁用。*對嚴重腦水腫、顱內高壓者，脫水治療效果不好時，應進行手術減壓。內科治療（一）血壓管理

推薦意見：（1）應綜合管理腦出血患者的血壓，分析血壓升高的原因，再根據血壓情況決定是否進行降壓治療（I級推薦，C級證據）。（2）當急性腦出血患者收縮壓>220mmHg時，應積極使用靜脈降壓藥物降低血壓；當患者收縮壓>180mmHg時，可使用靜脈降壓藥物控制血壓，根據患者臨床表現調整降壓速度，160/90mmHg可作為參考的降壓目標值（Ⅲ級推薦，C級證據）。早期積極降壓是安全的，其改善患者預后的有效性還有待進一步驗證（Ⅲ級推薦，B級證據）。（3）在降壓治療期間應嚴密觀察血壓水平的變化，每隔5—15分鐘進行1次血壓監測（I級推薦，C級證據）。內科治療（二）血糖管理推薦意見：血糖值可控制在7.7—10.0mmol/L的范圍內。應加強血糖監測并相應處理：（1）血糖超過10mmol/L時可給予胰島素治療；（2）血糖低于3.3mmol/L時，可給予10％一20％葡萄糖口服或注射治療。目標是達到正常血糖水平。內科治療（三）藥物治療推薦意見：由于止血藥物治療腦出血臨床療效尚不確定，且可能增加血栓栓塞的風險，不推薦常規使用（I級推薦，A級證據）。神經保護劑、中藥制劑的療效與安全性尚需開展更多高質量臨床試驗進一步證實（Ⅱ級推薦，C級證據）。

內科治療

（四）病因治療推薦意見：（1）使用抗栓藥物發生腦出血時，應立即停藥（I級推薦，B級證據）。（2）對口服抗凝藥物（華法林）相關腦出血，靜脈應用維生素K（I級推薦，C級證據）、新鮮凍干血漿和PCC（Ⅱ級推薦，B級證據）各有優勢，可根據條件選用。對新型口服抗凝藥物（達比加群、阿哌沙班、利伐沙班）相關腦出血，目前缺乏快速有效拮抗藥物。（3）不推薦rFVIIa單藥治療口服抗凝藥相關腦出血（IV級推薦，D級證據）。內科治療（4）對普通肝素相關腦出血，推薦使用硫酸魚精蛋白治療（Ⅲ級推薦，C級證據）。（5）對溶栓藥物相關腦出血，可選擇輸注凝血因子和血小板治療（Ⅱ級推薦，B級證據）。目前尚無有效藥物治療抗血小板相關的腦出血。（6）對于使用抗栓藥物發生腦出血的患者，何時、如何恢復抗栓治療需要進行評估，權衡利弊，結合患者具體情況決定（Ⅱ級推薦，C級證據）。內科治療（五）其他推薦意見：針刺治療的療效與安全性尚需開展更多高質量臨床試驗進一步證實（Ⅲ級推薦，C級證據）。內科治療（六）并發癥治療

1.顱內壓增高的處理推薦意見：顱內壓升高者，應臥床、適度抬高床頭、嚴密觀察生命體征（I級推薦，c級證據）。需要脫水除顱壓時，應給予甘露醇靜脈滴注，而用量及療程依個體化而定（I級推薦，c級證據）。同時，注意監測心、腎及電解質情況。必要時，也可用呋塞米、甘油果糖和（或）白蛋白（Ⅱ級推薦，B級證據）。內科治療2.癇性發作推薦意見：（1）有癲癇發作者應給予抗癲癇藥物治療（I級推薦，A級證據）。（2）疑擬為癲癇發作者，應考慮持續腦電圖監測（Ⅱ級推薦，B級證據）。如監測到癇樣放電，應給予抗癲癇藥物治療（Ⅲ級推薦，C級證據）。內科治療（3）不推薦預防性應用抗癲癇藥物（Ⅱ級推薦，B級證據）。（4）腦卒中后2～3個月再次出現癇性發作的患者應接受長期、規律的抗癲癇藥物治療（Ⅳ級推薦，D級證據）。內科治療3.深靜脈血栓形成（DVT）和肺栓塞的防治推薦意見：（1）臥床患者應注意預防深靜脈血栓形成（I級推薦，c級證據）。如疑似患者，可進行D-二聚體檢測及多普勒超聲檢查（I級推薦，C級證據）。（2）鼓勵患者盡早活動、腿抬高；盡可能避免下肢靜脈輸液，特別是癱瘓側肢體（IV級推薦，D級證據）。內科治療（3）可聯合使用彈力襪加間歇性空氣壓縮裝置預防深靜脈血栓及相關栓塞事件（Ⅱ級推薦，B級證據）。（4）對易發生深靜脈血栓的高危患者（排除凝血功能障礙所致的腦出血患者），證實出血停止后可考慮皮下注射小劑量低分子肝素或普通肝素預防深靜脈血栓形成，但應注意出血的風險（Ⅱ級推薦，B級證據）。外科治療（一）腦實質出血推薦意見：對于大多數原發性腦出血患者，外科治療有效性尚不能充分確定，不主張無選擇地常規使用外科或微創手術（Ⅱ級推薦，B級證據）。以下臨床情況，可個體化考慮選擇外科手術或微創手術治療。外科治療（1）出現神經