文以君：重慶醫科大學附屬第一分院血液凈化中心護士長

《血液灌流與CRRT的聯合應用》血液灌流與CRRT的聯合應用重慶醫科大學附屬第一醫院文以君1.血液凈化的基本概念3.血液灌流簡介4.血液灌流與CRRT的聯合應用

5.血液灌流操作及護理要點2.CBP及其發展趨勢提綱6.小結1.血液凈化的基本概念3.血液灌流簡介4.血液灌流與CRRT的聯合應用

5.血液灌流操作及護理要點2.CBP及其發展趨勢提綱6.小結血液凈化：所謂血液凈化即將患者的血液引出體外并通過凈化裝置，清除其中某些致病物質，凈化血液，達到治療疾病的目的。分為間歇性血液凈化和連續性血液凈化最基本的血液凈化治療模式包括：血液透析、血液濾過、血液透析濾過、血液灌流、血漿置換、免疫吸附、腹膜透析等血液凈化的基本概念彌散對流吸附溶質從高濃度處向低濃度處運動在跨膜壓作用下，通過半透膜等排出溶劑和溶質溶質分子通過生物親和力、靜電作用力和分子間力與吸附劑結合血液凈化技術血液凈化的原理與機制彌散對流吸附500500050000血液凈化的原理與機制可透析物質尿素、肌酐、尿酸、胍類等細胞因子等多數具有疏水/親脂性同型半胱氨酸、硫酸吲哚、精胺PTH、β2–MG、瘦素、肌球蛋白晚期糖基化終產物修飾的蛋白質、晚期氧化蛋白產物(AOPP)、甲氨酰化蛋白質等能濾過物質不被透析濾過

可被吸附游離的小分子水溶性溶質分子質量多<300中分子物質蛋白質結合

化合物化學修飾的蛋白質≤

500

5000＞50000第一空間：彌散第三空間：吸附第二空間：對流血液凈化的原理與機制1.血液凈化的基本概念3.血液灌流簡介4.血液灌流與CRRT的聯合應用

5.血液灌流操作及護理要點2.CBP及其發展趨勢提綱6.小結CBP的定義：CBP是所有連續、緩慢清除水分和溶質，對臟器起支持作用的各種血液凈化技術的總稱.自從1977年Kramer醫生首先將持續動靜脈血液濾過（CAVH）應用于臨床以來，連續性血液凈化技術（Continuousbloodpurification，CBP）技術得到了迅速的發展它在危重癥病人中的應用被認為是近年來ICU的重要進展之一1995年，第一屆國際連續性腎臟替代治療會議將這一技術命名為連續性腎臟替代治療技術（Continuousrenalreplacementtherapy，CRRT）連續性血液凈化技術

（Continuousbloodpurification，CBP）CRRT的定義是采用每天連續24小時或接近24小時的一種連續性血液凈化療法以替代受損腎臟功能。一組體外血液凈化的治療技術，每天持續治療以24小時為目標的所有連續、緩慢清除水分和溶質治療方式的總稱不僅替代功能受損的腎臟，更擴展到常見危重疾病急救與機械通氣和全胃腸外營養地位同樣重要連續性腎臟替代治療的定義

（continuousrenalreplacementtherapy，CRRT）緩慢連續超濾（slowcontinuousultrafiltration，SCUF）連續性靜－靜脈血液濾過（continuousvenovenoushemofiltration，CVVH）連續性靜－靜脈血液透析濾過（continuousvenovenoushemodiafiltration，CVVHDF）連續性靜－靜脈血液透析（continuousvenovenoushemodialysis，CVVHD）連續性高通量透析（continuoushighfluxdialysis，CHFD）連續性高容量血液濾過（highvolumehemofiltration，HVHF）連續性血漿濾過吸附（continuousplasmafiltrationadsorption，CPFA）

連續性腎臟替代治療的主要技術腎性疾病重癥AKI：伴血流動力學不穩定和需要持續清除過多水或毒性物質，如AKI合并嚴重電解質紊亂、酸堿代謝失衡、心力衰竭、肺水腫、腦水腫、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、外科術后、嚴重感染等慢性腎衰竭（CRF）：合并急性肺水腫、尿毒癥腦病、心力衰竭、血流動力學不穩定等連續性腎臟替代治療的適應癥非腎性疾病MODS膿毒血癥或敗血癥性休克ARDS擠壓綜合征乳酸酸中毒急性重癥胰腺炎心肺體外循環手術慢性心力衰竭肝性腦病藥物或毒物中毒嚴重液體潴留需要大量補液電解質和酸堿代謝紊亂腫瘤溶解綜合征過高熱連續性腎臟替代治療的適應癥血液凈化解毒和肝臟支持膿毒血癥治療液體平衡和心臟支持保護性呼吸支持免疫調節和內皮系統功能修復腎臟支持內穩態平衡CRRT——多臟器支持治療的平臺無絕對禁忌證，但存在以下情況時應慎用

無法建立合適的血管通路嚴重的凝血功能障礙嚴重的活動性出血，特別是顱內出血連續性腎臟替代治療的禁忌癥維持血流動力學穩定。持續緩慢清除機體多余的水分連續穩定地控制氮質、電解質、酸堿平衡不間斷地清除循環毒素和中、大分子物質根據需要提供營養支持和藥物治療為危重病人提供內穩態連續性腎臟替代治療的優勢

1.對血流動力學的影響：與普通間斷透析相比，CRRT最大的特點是治療時血流動力學穩定。

CRRT是緩慢、連續排除水分，模擬腎臟的排泄方式更符合生理狀態，能較好地維護血流動力學穩定；容量波動小；徹底糾正代謝紊亂。在急性腎功能衰竭的腎替代治療中，CRRT可保持穩定的平均動脈壓和有效腎灌注。2.對顱內壓的影響：嚴重神經創傷、神經外科手術及急性肝功能衰竭的病人，常常在發生腦水腫的同時伴發急性腎功能衰竭，此時若行普通血液透析治療，極易發生失衡綜合癥，加重腦水腫的程度；而CRRT可保持顱內壓的穩定，保證良好的腦血流灌注。

連續性腎臟替代治療的功能與特點

3.控制氮質血癥的模式與水平：與間斷透析相比，CRRT可持續而平穩地控制氮質水平。溶質清除率高；及時清除代謝廢物及部分藥物,有利于營養改善，便于給予營養支持,從而改善危重癥患者的預后。

4.對水、電解質、酸堿平衡的控制：CRRT可有效而平穩地保持重癥病人水、電解質、酸堿的平衡。例如對于心肺轉流術后，急、慢性腎功能衰竭患者，CRRT可有效地消除組織水腫、增強心肌收縮力、減輕肺水腫。連續性腎臟替代治療的功能與特點黎磊石、季大璽2004版《連續性血液凈化》第一章——連續性血液凈化的演變與發展前景著力開展新的凈化裝置（如新型濾器、各種吸附裝置、去脂裝置、免疫吸附等）的研究，提高血液循環中各種分子的清除效率，尋找清除炎癥介質更高效的方法。在挽救現有重危病例經驗的基礎上，發掘新的臨床應用指征和新的治療對象CBP及其發展趨勢隨著血液濾過的應用范圍及使用技術的擴展，除開利用傳統的超濾技術濾出各種中小分子物質外，采取了多種清除循環中致病性介質的方法特別是各種吸附技術。為達到更有效地去除白蛋白結合毒素和炎癥介質的目的,，有將吸附與血液濾過聯合應用的趨勢。

——郭利民,非生物混合型人工肝治療新技術進展專家觀點

由于經典血濾濾器篩系數與濾過率較低，以及膜吸附在短時間內飽和，清除細胞因子的作用有限，血漿直接吸附可更有效地去除蛋白結合毒素和炎性介質。

-郭利民,連續血液凈化的多臟器支持治療專家觀點1.血液凈化的基本概念3.血液灌流簡介4.血液灌流與CRRT的聯合應用

5.血液灌流操作及護理要點2.CBP及其發展趨勢提綱6.小結

血液灌流技術是將患者血液從體內引到體外循環系統內，通過灌流器中吸附劑吸附毒物、藥物、代謝產物，達到清除這些物質的一種血液凈化治療方法或手段。與其它血液凈化方式結合可形成不同的組合式血液凈化療法。血液灌流定義及概述拮抗、調節或者清除細胞因子拮抗或清除內毒素及炎癥介質清除氧自由基治療機理血液灌流器吸附劑種類機械強度高，無脫微粒吸附具有相對特異性吸附容量大血液相容性好安全副作用少作用強較高選擇安全有效樹脂的特點1急性藥物或毒物中毒。2尿毒癥，尤其是頑固性瘙癢、難治性高血壓。3膿毒癥或系統性炎癥綜合征，特別是重癥感染、重癥胰腺炎等。重癥肝炎，特別是暴發性肝衰竭導致的肝性腦病、高膽紅素血癥等。5銀屑病或其它自身免疫性疾病。6其它疾病，如精神分裂癥、甲狀腺危象、腫瘤化療等。血液灌流適應癥1.血液凈化的基本概念3.血液灌流簡介4.血液灌流與CRRT的聯合應用

5.血液灌流操作及護理要點2.CBP及其發展趨勢提綱6.小結清除炎癥介質，改變炎性反應過程，改善臨床預后。清除血漿內毒素，減輕或防止炎癥反應。改善各臟器功能。調節機體免疫狀態：改善單核細胞功能和重建機體免疫內穩態。血液灌流聯合CRRT治療危重癥的機理血液灌流聯合CRRT臨床應用意義疾病治療意義重癥胰腺炎清除TNF及各種炎性介質、磷脂酶、激肽等，保護重要臟器重度燒傷早期預防性應用防止膿毒癥發生，清除炎性介質，改善患者愈后重度中毒清除毒物以及炎性介質，保護重要臟器肝功能衰竭清除相關致病物質，調節內環境，維持并替代肝功能腎功能衰竭清除相關致病物質，保護腎功能心功能損害清除各種炎性致病物質，清除心肌抑制因子，改善血容量ARDS清除各種炎性介質擠壓綜合征清除肌紅蛋白以及炎性介質，預防保護腎功能n=32n=29n=32n=29P<0.05P<0.01P<0.01黃向陽,張敏,等.多種血液凈化聯合治療重癥急性胰腺炎32例.世界華人消化雜志,2009,17(26):2752-5.(%)腹痛減輕時間（h)SAP：重癥急性胰腺炎HA330聯合CRRT顯著降低SAP死亡率n=32n=29n=32n=29P>0.05P<0.05P<0.01P<0.05P>0.05P>0.05P<0.01APACHEⅡ評分BahhazarCT分級評分黃向陽,張敏,等.多種血液凈化聯合治療重癥急性胰腺炎32例.世界華人消化雜志,2009,17(26):2752-5.HA330聯合CRRT顯著降低SAP危重癥評分腹水AMY(u)P<0.01P<0.01P>0.05n=32n=291.黃向陽,張敏,等.多種血液凈化聯合治療重癥急性胰腺炎32例.世界華人消化雜志,2009,17(26):2752-5.2.張雷、熊建瓊等.早期實施血液灌流治療重癥胰腺炎療效觀察，實用臨床醫藥雜志，2007,11(3)，65-67.n=12P<0.05P>0.05P<0.05U:mmol/L血清脂肪水平TG:甘油三脂，TC:膽固醇，LDL:低密度脂蛋白。HA330聯合CRRT顯著降低SAP患者脂肪酶及血脂+調節體內炎癥介質IF降低血脂TC、TG降低死亡率TG:甘油三脂，TC:膽固醇，IF:炎癥因子HA330聯合CRRT治療SAP的雙重作用1.血液凈化的基本概念3.血液灌流簡介4.血液灌流與CRRT的聯合應用

5.血液灌流操作及護理要點2.CBP及其發展趨勢提綱6.小結HP+CRRT示意圖準備CRRT機及管路330灌流器先100mg肝素吸附30分鐘左右CRRT管路安裝預沖同時330灌流器用普通透析血路管連接，利用重力作用進行預沖后備用濾器預沖完成后將準備好的灌流器取出，將血濾器動脈端、靜脈端、濾液端管路分別用止血鉗夾住，斷開血濾器靜脈端與靜脈管路，將灌流器延長管一端連接到濾器靜脈端，延長管另一端連接到灌流器動脈端，再將CVVH靜脈端管路連接到灌流器靜脈端，完成串聯，松開止血鉗貝朗CRRT機上行CVVH+HP治療百特Aquarius機器上行CVVH+HP治療首先對灌流器進行單獨預沖，預沖完畢后，CRRT停泵（暫停機器），取下血濾器動脈端管路（紅色），連接至灌流器動脈端，灌流器靜脈端與血濾器動脈端之間用JMS延長管進行連接，排出灌流器內的殘余空氣。金寶prismaflex上行CVVH+HP治療灌流連接說