四川大學華西醫院腎臟內科付平副教授慢性腎衰竭慢性腎衰竭(chronicrenalfailure，CRF,簡稱腎衰)——常見的臨床綜合征緩慢進行性腎功能惡化代謝產物潴留水、電解質、酸堿失衡全身多系統受損

發生在各種慢性腎臟病的基礎上，緩慢地出現腎功能減退而至衰竭。又稱終末期腎病（end-stagerenaldisease，ESRD)慢性腎衰竭概念腎單位－腎臟的基本功能單位入球小動脈近端小管腎小球遠端小管集合管腎小球結構詳圖-濾過膜近端小管入球小動脈出球小動脈毛細血管袢Bowman氏囊腎臟生理功能形成和排出尿液EPO、腎素1-羥化酶前列腺素胰島素胰高血糖素內分泌功能維持水平衡調節酸堿、電解質清除代謝廢物ACEI的腎內效應CRF時腎臟血液動力學改變腎臟生理腎小球包曼氏囊入球小動脈出球小動脈腎小球毛細血管內壓下降出球小動脈阻力上升腎小球毛細血管內壓升高系統血壓正?；蛏呷肭蛐用}阻力下降CRF分期分期GFR下降率血肌酐臨床癥狀腎貯備能力下降期50％~80％正常無癥狀氮質血癥期25％~50％<450μmol/L癥狀輕微，貧血、多尿和夜尿腎衰竭期10％~25％450~707μmol/L癥狀明顯，貧血、夜尿增多、水電解質失調，胃腸道、心血管和中樞神經系統癥狀尿毒癥期<10％>707μmol/L臨床表現和血生化異常已十分顯著

任何疾病能破壞腎的正常結構和功能者，均可引起腎衰。國外：糖尿病腎病多囊腎等高血壓腎病腎小球腎炎國內：腎小球腎炎高血壓腎病糖尿病腎病結締組織疾病多囊腎等VS.病因（Etiology）CRF的病因

腫瘤（MM）

腎小球腎炎過敏性疾病（過敏性紫癜）糖尿病多囊腎，先天畸形代謝性疾?。ㄍ达L）自身免疫性疾病(SLE,血管炎等)高血壓慢性腎衰竭梗阻性腎病全身感染性疾病（乙肝）慢性腎盂腎炎病理(Pathology)一、慢性腎衰竭進行性惡化的機制

上皮細胞足突融合系膜、基質增生腎小球肥大內皮細胞損傷血小板聚集微血栓形成腎小球通透性↑蛋白尿↑腎小管間質損傷腎臟硬化腎單位破壞“健存”腎單位負荷代償增加腎小球毛細血管的高灌注、高壓力和高濾過病因血管緊張素Ⅱ↑細胞外基質↑細胞因子表達↑發病機制水、電解質和酸堿平衡失調代謝廢物(蛋白質和氨基酸代謝廢物)不能充分地排泄某些內分泌激素不能降解尿毒癥毒素積蓄尿毒癥癥狀腎的內分泌功能障礙，如不能產生EPO、骨化三醇等二、尿毒癥各種癥狀的發生機制發病機制大分子：>10000D多肽和某些小分子量蛋白質如生長激素、胰升糖素、β2微球蛋白、溶菌酶等小分子：<500D胍類、胺類、吲哚類尿素、尿酸、有機酸中分子：激素(如甲狀旁腺素等)正常代謝時產生的中分子產物細胞代謝紊亂產生的多肽等尿毒癥毒素一、水、電解質和酸堿平衡失調

(一)鈉、水平衡失調

慢性腎衰竭

GRF↓濃縮稀釋功能↓水腫高血壓心力衰竭低鈉血癥(稀釋性)

血容量不足直立性低血壓腎功能惡化鈉水潴留腎調節鈉水的功能差體液過多（攝入過量的鈉和水）體液喪失(嘔吐、腹瀉)臨床表現(二)鉀的平衡失調

A、高鉀血癥(hyperkalemia)

應用抑制腎排鉀的藥物尿量<500ml/D攝入鉀增加(包括含鉀的藥物、食物)或輸庫存血代謝性酸中毒表現：嚴重心律失常，心臟驟停，肌無力或麻痹。B、低鉀血癥

臨床表現竇性心率，心率81次/分，Q-T間期0.46s，顯著延長,T波高聳。高鉀血癥心電圖

(三)代謝性酸中毒(Metabolicacidosis)

代謝產物(磷酸、硫酸等)潴留腎小管分泌氫離子的功能缺陷腎小管重吸收HCO3-減少腎小管制造NH4+的能力差血陰離子間隙增加血HCO3-濃度下降臨床表現(四)磷和鈣的平衡

高磷血癥(Hyperphosphatemia)

低鈣血癥(Hypocalcemia)

繼發性甲狀旁腺功能亢進癥(Hyperparathyroidism,HPT)臨床表現PTH骨甲狀旁腺腎1.25(OH)2D3小腸促進Ca重吸收抑制Pi重吸收激活1羥化酶動員骨Ca入血促進Ca吸收低鈣血癥的發生機制

繼發性甲狀旁腺功能亢進的發生機制(與血鈣結合為磷酸鈣沉積）慢性腎衰竭低鈣血癥PTH↑繼發性甲旁亢磷潴留

高磷血癥1.25（OH）2D3↓腸道鈣吸收↓腎臟鈣重吸收↓抑制近曲小管產生骨化三醇1:100負反饋(五)高鎂血癥(hypermagnesemia)

腎排鎂減少，常有輕度高鎂血癥患者常無任何癥狀不宜使用含鎂的藥物臨床表現二、各系統癥狀

(一)心肺系統

1．高血壓和左心室肥大

臨床表現

高血壓發生機制

胰島素抵抗GFR下降PTH激素分泌增加血管平滑肌胞內鈣增加血管壁增厚內皮素生成增加降壓因子(NO、激肽、ANP、PGE2、PGI2、ADM）水鈉潴留血容量增加外周血管阻力增加高血壓RAS系統活化內源性哇巴因增加傳入腎反射交感神經系統活化2．心力衰竭（Heartfailure）

鈉、水潴留(retention)高血壓(hypertension)尿毒癥心肌病(uremicmyocardiopathy)貧血(anemia)臨床表現

臨床表現3．心包炎

(pericarditis)

心包積液多為血性可并發心包填塞

4．動脈粥樣硬化(arterialatherosclerosis)冠狀動脈,腦動脈，頸動脈和全身周圍動脈主要與高脂血癥、高血壓、PTH增高、轉移性血管鈣化有關。5．呼吸系統癥狀（respiratory）

酸中毒深而長呼吸體液過多可引起肺水腫尿毒癥毒素致“尿毒癥肺炎”(uremicpneumonia)臨床表現

(二)血液系統表現(hematology)

1．貧血

腎產生紅細胞生成素(EPO)減少造血原料減少：鐵的攝入減少、葉酸缺乏、蛋白質缺乏失血或頻繁的抽血化驗紅細胞生存時間縮短尿毒癥毒素對骨髓的抑制腎性貧血臨床表現2．出血傾向(hemorragictendency)

鼻出血，月經過多，創傷后出血過多，瘀斑，腦出血等3.白細胞異常(abnormalwhitebloodcells)

計數多正常易發生感染臨床表現

(三)神經、精神、肌肉系統癥狀

1、精神改變

2、神經系統病變

3、透析相關神經、精神異常臨床表現(四)胃腸道癥狀(gastrointestinal)

惡心、嘔吐、潰瘍、肝炎、尿味(五)皮膚癥狀

搔癢、尿毒癥面容(六)腎性骨營養不良癥簡稱腎性骨病是指尿毒癥時骨骼改變的總稱臨床表現病名病因表現X-ray易患部位纖維囊性骨炎PTH增加破骨細胞↑骨的膠原基質代以纖維組織纖維囊性骨炎的表現末端指骨肋骨腎性骨軟化癥骨化三醇不足鋁中毒未鈣化骨組織過分堆積血鈣低，甲狀旁腺輕度增生骨軟化癥的表現脊柱骨盆骨質疏松癥代謝性酸中毒骨質脫鈣骨質疏松骨質疏松癥的表現脊柱骨盆股骨腎性骨硬化癥發生機制未明骨皮質增厚、骨小梁增多變粗互相融合骨硬化的特殊X線征象腰椎腎性骨營養不良癥(七)內分泌失調（endocrinedyscrasia）

1、垂體、甲狀腺、腎上腺功能相對正常

2、血漿腎素可正?；蛏?/p>

3、骨化三醇降低(calcitriol)4、紅細胞生成素降低(Epo)5、胰島素、胰升糖素及甲狀旁腺激素在腎臟降解減少

6、性功能障礙臨床表現

(八)易于并發感染

1、機體免疫功能低下（尿毒癥毒素、酸中毒、營養不良）

2、白細胞功能異常

3、易并發嚴重感染，以肺部感染為最常見

4、透析患者可發生動靜脈瘺或導管置人口感染、肝炎病毒感染臨床表現(九)代謝失調及其它

1、體溫過低基礎代謝率下降，體溫常低于正常人約l℃。

2、碳水化合物代謝異常糖耐量減低

3、高尿酸血癥GRF<20ml/min4、脂代謝異常高甘油三酯血癥，膽固醇水平正常臨床表現是否有慢性腎衰竭的可能？是急性還是慢性腎衰竭？基礎疾病是什么？貧血、尿毒癥面容高磷、低鈣血癥雙腎縮小慢性腎臟疾病史腎功能不全表現腎功能改變的實驗室指標明確基礎疾病有利治療早期腎衰較易晚期腎衰較難診斷一、治療基礎疾病和使慢性腎衰竭惡化的因素二、延緩慢性腎衰竭的發展三、并發癥的治療四、替代治療治療一、治療基礎疾病和使慢性腎衰竭惡化的因素

治療基礎疾病，可望腎功能有不同程度的改善。例如狼瘡腎炎的尿毒癥。糾正某些使腎衰竭惡化的可逆因素，亦可使腎功能獲得改善。治療當腎功能只有正常的25％~50％時，處于癥狀發生的邊緣。促使腎衰竭惡化的因素血容量不足：可使腎小球濾過率下降感染：呼吸道感染、尿路感染、敗血癥等尿路梗阻：尿路結石心力衰竭和嚴重心律失常腎毒性藥物：氨基糖苷類抗生素等急性應激狀態：嚴重創傷、大手術等高血壓：惡性高血壓或高血壓的降壓過快過劇高鈣血癥、高磷血癥或轉移性鈣化治療二、延緩慢性腎衰竭的發展

(一)飲食治療

1．限制蛋白飲食

使血尿素氮(BUN)水平下降尿毒癥癥狀減輕降低血磷減輕酸中毒治療限制蛋白飲食的方法：

GFR降至50ml／min以下時，便需進行蛋白質限制GFR為10~20ml／min者，每日用0.6g／kg；50％~60％必須是富含必需氨基酸的蛋白質治療

2．高熱量攝入

供給人體足夠的熱量，減少蛋白質為提供熱量而分解熱量每日至少需要125．6kJ／kg(30kcal／kg)可多食用植物油和食糖、淀粉類食物如甜薯、芋頭、馬鈴薯等補充B族維生素、維生素C和葉酸治療3．其他

鈉：水腫鉀：尿量每日超過1000ml磷：每日不超過600mg水：對尿量>1000ml而又無水腫者

治療(二)必需氨基酸的應用

α酮酸與氨結合成相應的EAA，可以利用一部分尿素α酮酸的本身不含氮，不會引起代謝廢物增多EAA一般用量為每日0.1~0.2g／kg，分3次口服治療(三)控制全身性和(或)腎小球內高壓力

首選血管緊張素Ⅱ抑制劑，包括ACEI和ARB。能直接地降低腎小球內高壓力減少蛋白尿抑制腎組織細胞炎癥反應過程血肌酐>350μmol/L者。治療(四)其他

積極治療高脂血癥。高尿酸血癥可予以別嘌醇0.1g，每日口服l~2次(五)中醫藥療法大黃：循證醫學研究表明大黃能延緩腎衰的進展黃芪蟲草活血化瘀藥：水蛭、地龍治療三、并發癥的治療

(一)水、電解質失調

1．鈉、水平衡失調水腫者應限制鹽和水的攝入可使用呋塞米(速尿)20mg利尿每日水的攝入量宜為前一日的出量再加500ml治療2．高鉀血癥

高血鉀的原因和限制鉀攝入血鉀>6.5mmol／L時5％碳酸氫鈉10％葡萄糖酸鈣50％葡萄糖50~100ml加普通胰島素6~12U靜脈注射緊急透析治療3．代謝性酸中毒

口服碳酸氫鈉1~2g，每日3次HCO3-低于13.5mmol／L，尤其伴有昏迷或深大呼吸時，應靜脈補堿，一般先將HCO3-提高到17.1mmol／L緊急透析治療4．磷鈣平衡失調和腎性骨營養不良癥

早期防治高磷血癥餐時碳酸鈣腎性骨病的治療骨化三醇口服；甲狀旁腺次全切除術；應避免鋁的攝入，使用去鐵胺磷鈣乘積升高≥70(單位為mg/d1)，則可發生異位鈣化，引起內臟、皮下、關節、血管鈣化和腎功能惡化。治療(二)心血管和肺并發癥1．高血壓多數是容量依賴性：

清除鈉水潴溜

降壓藥，首選ACEI，目標一般為130/80mmHg。

2．尿毒癥性心包炎

積極透析

出現心包填塞征象時，應急作心包穿刺或引流3．心力衰竭

透析、強心、利尿、擴血管4．尿毒癥肺炎

氣治療、積極透析治療(三)血液系統并發癥治療腎性貧血

充分透析葉酸缺鐵者應補充鐵劑重組人紅細胞生成素(rHuEPO，簡稱EPO)：每周用量開始為80~120U/kg，分2~3次皮下注射目標：Hb上升110~120g/L或HCT上升至0.33~0.36。達標后減量維持

EPO的不良反應主要是高血壓治療(四)感染

抗生素劑量查腎衰竭患者用藥方法表選用腎毒性最小的藥物

(五)神經精神和肌肉系統癥狀

充分透析骨化三醇、B族維生素補充營養(六)其他

糖尿病腎衰竭皮膚瘙癢不宜妊娠治療四、替代治療（replacementtherapy）

透析療法可替代腎的排泄功能，但不能代替內分泌和代謝功能。血液透析和腹膜透析血肌酐高于707μmol／L通常應先作透析一個時期，才考慮腎移植。治療1．血液透析(hemodialysis，HD)

治療血液透析

2．腹膜透析(peritonealdialys