哈爾濱市**社會福利院自理老人試住協(xié)議書甲方：哈爾濱市安康社會福利院乙方： 丙方： 根據(jù)公平、自愿、有償服務原則，經甲、乙、丙三方協(xié)商一致訂立本協(xié)議：一、根據(jù)丙方提供的乙方信息資料，及甲方工作人員的初次評估，擬暫確定乙方居住 區(qū)域 房間 床，試住七天，試住期間，乙方發(fā)生的所有經濟責任及不規(guī)責于甲方的責任，乙方與丙方共同承擔。二、乙方入住之日起交納醫(yī)療押金3000元，備品押金1000元，用于乙方發(fā)生意外時緊急搶救或與乙方有關的責任賠償。三、乙方試住不合格，或乙方突發(fā)情況不適宜在甲方入住的，乙方入住甲方的費用在抵押金內扣除，，按照試住區(qū)域、房間類型的標準按日計算；如乙方試住合格后，正式入住甲方的，根據(jù)甲方評估確定的房間類型，乙方從試住之日起繳納費用，原繳納的押金作為乙方正式入住的押金處理。四、乙方入住前，要進行必要的身體健康狀況檢查，項目包括心電、肝功、胸透、血糖、骨密度等（具體見體檢表）。五、試住期間乙方需自備生活用品及特殊的個人常用物品、衣物等。六、試住期為七日，自 年 月 日至 年 月 日止。七、抵押金一次性繳納，但乙方因身體等自身原因不適合在甲方居住或提前退院的，按照乙方實際試住天數(shù)計費，甲方給予退費。八、在試住期內，由甲方工作人員對乙方精神、狀態(tài)、身體健康進行觀察，試住期滿由甲方出具二次評估意見，對乙方是否適合入住自理區(qū)做出肯定或否定的意見。如乙方、丙方不接受甲方評估結果，甲方有權單方解除協(xié)議。因此發(fā)生的不利后果，由乙方和丙方承擔。九、對于不符合入住條件的，乙方必須在期滿當日離開甲方，并辦理離院手續(xù)。十、乙方在試住期間發(fā)生非歸責于甲方的各種意外情況，如：自殺、自傷、走失、車禍、傷亡、情緒激動而引發(fā)的疾病、傷亡，以及因自身原因造成的外傷、摔傷、碰傷、墜床等意外事件，甲方除及時告知丙方外，不承擔任何責任。十一、乙方在試住期間，應遵守甲方的各項制度，愛護公共設施，團結友愛。如因乙方或丙方故意或過失造成他人人身、財產損失的由乙方、丙方承擔連帶責任，造成甲方公共設施損毀的，有乙方或丙方造價賠償。十二、在試住期內，乙方不遵守甲方規(guī)章制度，或身體明顯不適合繼續(xù)居住，甲方有權隨時通知乙、丙方辦理離院手續(xù)。十三、本協(xié)議一式三份，甲乙丙三方各執(zhí)一份。甲方：哈爾濱市安康社會福利院簽訂日期： 年月日乙方簽字：簽訂日期： 年 月 日丙方簽字；簽訂日期： 年 月 日自理區(qū)入住申請**社會福利院：本人 已閱讀并同意安康社會福利院關于入住的各項協(xié)議，自愿來此居住，同時遵守福利院的各項規(guī)章制度，服從院方的統(tǒng)一管理，按時向院方繳納相應費用，并保證做到：1、入住前如實提供自己的各項情況，包括并不限于脾氣秉性、既往病史、家庭情況、家庭住址、監(jiān)護人或聯(lián)系人的有關情況。2、入住后自覺遵守養(yǎng)老機構的規(guī)章制度，接受管理，愛護院方提供的各項服務設施，如有損壞照價賠償。3、與其他入住老人搞好團結，和睦相處。4、按約定時間和金額支付各種費用。對偶發(fā)性費用如治療、急救費用等應隨時結清。5、本人指定 ,為我的監(jiān)護人及緊急情況下的代理人，并承擔我在入住安康社會福利院期間發(fā)生的一切費用的連帶責任。申請人：年月日請假外出協(xié)議鑒于老人身體及精神的狀況，經常會出現(xiàn)不適應單獨外出的情況，為了保障老人的人身安全，請擔保人結合老人自身情況，選擇老人請假外出時我院的服務方式，對于您的選擇，請認真對待，因此而產生的后續(xù)問題及不良后果，老人及擔保人自行負責。1、身體狀況良好，神智清楚，可自行外出的，辦理長期出門證，我愿將不再告知擔保人或家屬;2、身體狀況較好，辨別能力較強，可以單獨外出，辦理簡單事項，可隨時請假，我院將不再告知擔保人或家屬。針對以上1、2項，如老人身體突發(fā)疾病或出現(xiàn)我方認為需要告知的事項，我院會根據(jù)實際情況，告知擔保人或家屬。3、身體狀況較差，認知能力較差，老人請假外出時，我院管理員將告知擔保人或家屬，在征得擔保人或家屬同意的情況下，方可允許老人外出；4、身體情況差，認知能力差，行動不方便不適應單獨外出，老人需外出的，我院管理員將告知擔保人或家屬，由擔保人或家屬及指定人員來院接離。特別說明：我院作為專門的養(yǎng)老機構，目前主要接收完全能夠自理的老人，只負責老人入院后的生活起居，老人與家屬間的問題我院不予參與，請擔保人及家屬做好溝通，入院時填寫的聯(lián)系人即是我方可以相信及聯(lián)系的老人家屬，我院不負責甄別工作。選擇第一項的老人，簽訂本合同后，我院即為老人辦理長期出門證，老人外出時向管理員告知去向及返回時間即可，無需填寫請假單，老人外出發(fā)生的一切事宜，老人及家屬承擔；對于此外出協(xié)議，擔保人及家屬拒絕簽字的，我院一律視為選擇第四項，如老人需外出，皆由擔保人或家屬接離，無家屬陪同的，我院可拒絕老人外出，因此出現(xiàn)的后果，擔保人及家屬承擔，特此告知。乙方選項 甲方：安康社會福利院時間：乙方：甲方：安康社會福利院時間：乙方：時間：丙方：時間:承諾書由于 老人患有心臟病，時有發(fā)生 癥狀，隨時會有發(fā)作風險可能危及生命，但鑒于對貴院的信任，及給老人一個利于身心健康的生活環(huán)境，我們強烈要求入住貴院自理區(qū)房間。并做如下承諾：1、積極配合安康管理人員的工作，加強與安康工作人員的溝通，并配合安康職工，積極做好疾病的治療及預防工作；在院期間，由于發(fā)病引起的傷殘等，后果自負，與貴院無關；3、在院期間，發(fā)病時，貴院為了確保的生命安全而實施的搶救行為，發(fā)生的不良后果，與貴院無關，我們自行負責；4、 在院期間，發(fā)生因病情原因需要調整房間、轉區(qū)、或退院接受系統(tǒng)治療等情況，我們服從貴院安排。承諾人：擔保人：年月日高齡老人跌傷告知同意書關愛老人，促進健康一直是我院的服務理念。您的老人即將入住我院，感謝您對我院工作的肯定和信任。我們將以嚴謹?shù)膽B(tài)度、專業(yè)的職業(yè)操守、規(guī)范的護理服務，熱忱呵護他們的健康。但由于老人生理、心理機能減退，身體各器官功能衰退：如視力、聽力、肌肉萎縮，關節(jié)活動受限、意識障礙等，因此常會發(fā)生各種意想不到的跌傷情況。諸如墜床及跌倒后的軟組織損傷、骨折等并發(fā)癥。您的老人系自理老人，因年齡高，行動力減退，故我院為您配備護理人員協(xié)助老人的日常生活，但并非一對一護理，即使在護理人員已盡到工作職責和合理注意義務的情況下。仍有可能誘發(fā)跌傷。相信您已充分了解跌傷的誘發(fā)因素，故由此而發(fā)生跌傷，導致人身傷害的不良后果，與我院無關，請您充分理解，并請您同意后簽字。告知人：哈爾濱市**社會福利院被告知人：入住老人簽字： 擔保人簽字：與老人關系：擔保人身份證號碼： 簽字日期：年月日

試住介助老人七日跟進記錄房間：姓名：性別：年齡：入住日期：時間白班夜班護工簽字護工班長簽字第一天第二天第三天第四天第五天第六天第七天步行用餐洗澡穿脫衣排泄自行使用拐杖使用輪椅需要攙扶自理部分幫助完全幫助自理部分幫助完全幫助自理部分幫助完全幫助自理部分幫助完全幫助排泄失禁思維能力語言表達能力上、下肢活動上、下床視力聽力正常輕度障礙健忘糊涂答非所問偶有走失正常吐字不清發(fā)聲困難,語句中斷失語正常偶有僵硬 .側障礙風濕畸形自理幫助正常弱視20米外正常弱聽失聽醫(yī)生建議醫(yī)生簽名： 公寓主任簽字： 備注：針對以上試住老人的七日跟進記錄，結合護養(yǎng)區(qū)介助老人評估單，進行二次評估，根據(jù)評估結果，安排老人入住區(qū)域、房間類型及護工的配比，請家屬仔細閱讀，多謝配合！年 月 日年 月 日哈爾濱市**社會福利院

護養(yǎng)區(qū)介護老人評估單姓名性別年齡收集資料時間評估人老人擔保人.需要提供專人護理者.無精神類疾病，但由于小腦萎縮導致的多疑、健忘、暴躁、異常興奮、容易走失、自閉、有潛在自虐行為的癡呆者.雙目光感弱或失明.因各種原因長期臥床者.生活完全需要護理者.大小便失禁或排便需幫助者.同時患有兩種以上慢性疾病或患有某種疾病后遺癥，身體協(xié)調能力極差、行動極度不便，日常生活大部分依賴護理者.思維功能障礙，影響日常生活，躁動者.因疾病痰液過多，需要吸痰者.帶導尿管或膀胱造瘺需要定時放尿、更換尿袋者.口腔疾病，吞咽困難，具有飲食特殊需要，喂食（半流質，流質）鼻飼者.其它護理有較大難度或特殊要求者備注：以上選項凡符合其中一項者即為介護老人。符合第1—第3項中任意一項者必為1:1護理。在第8—第12項中每符合一項，需加收護理費100元。綜上所述，根據(jù)對老人的現(xiàn)行評估標準，將老人劃分在（ ），護工配比為，護理費為。評估人簽字：老人擔保人確認簽字：高齡老人跌傷告知同意書關愛老人，促進健康一直是我院的服務理念。您的老人即將入住我院，感謝您對我院工作的肯定和信任。我們將以嚴謹?shù)膽B(tài)度、專業(yè)的職業(yè)操守、規(guī)范的護理服務，熱忱呵護他們的健康。但由于老人生理、心理機能減退，身體各器官功能衰退：如視力、聽力、肌肉萎縮，關節(jié)活動受限、意識障礙等，因此常會發(fā)生各種意想不到的跌傷情況。諸如墜床及跌倒后的軟組織損傷、骨折等并發(fā)癥。您的老人系自理老人，因年齡高，行動力減退，故我院為您配備護理人員協(xié)助老人的日常生活，但并非一對一護理，即使在護理人員已盡到工作職責和合理注意義務的情況下。仍有可能誘發(fā)跌傷。相信您已充分了解跌傷的誘發(fā)因素，故由此而發(fā)生跌傷，導致人身傷害的不良后果，與我院無關，請您充分理解，并請您同意后簽字。告知人：哈爾濱市**社會福利院被告知人：入住老人簽字： 擔保人簽字：與老人關系：擔保人身份證號碼： 簽字日期：年月日年 月 日年 月 日哈爾濱市**社會福利院

護養(yǎng)區(qū)介助老人評估單姓名性別年齡收集資料時間評估人老人擔保人.思維中度障礙，理解能力稍差，但能進行溝通，能基本領會對方語句意思.日常生活依賴扶手、拐杖和升降設施等幫助能行走.患有慢性疾病，病情比較穩(wěn)定者；.大小便需要間歇性協(xié)助者；無失禁、無造瘺、尿管。.日常生活需要指導照顧者；.協(xié)助進食，無需喂飯，無留置胃管、無吞咽困難。紀7.需要提醒吃藥、打胰島素者。.有健忘、答非所問等輕微小腦萎縮的表現(xiàn)。.由青光眼、白內障等眼病導致的視力模糊，但最少能看到20米以外。.由于某些疾病后遺癥導致的一側肢體活動不便，需要協(xié)助穿、脫衣服者。備注：凡符合其中任意3項者即為介助老人，護理費為1500元/月，其中選項中每增加一項即加收護理費100元。綜上所述，根據(jù)對老人的現(xiàn)行評估標準，將老人劃分在區(qū)，護工配比為，護理費為。評估人簽字：公寓主任簽字：老人擔保人確認簽字：試住介助老人三日跟進記錄房間：姓名：性別：年齡：入住日期：時間白班夜班護工簽字護工班長簽字第一天第二天第三天第四天第五天第六天第七天步行用餐洗澡穿脫衣排泄自行使用拐杖使用輪椅需要攙扶自理部分幫助完全幫助自理部分幫助完全幫助自理部分幫助完全幫助自理部分幫助完全幫助排泄失禁思維能力語言表達能力上、下肢活動上、下床視力聽力正常輕度障礙健忘糊涂答非所問偶有走失正常吐字不清發(fā)聲困難,語句中斷失語正常偶有僵硬 .側障礙風濕畸形自理幫助正常弱視20米外正常弱聽失聽醫(yī)生建議醫(yī)生簽名： 公寓主任簽字： 備注：針對以上試住老人的七日跟進記錄，結合護養(yǎng)區(qū)介助老人評估單，進行二次評估，根據(jù)評估結果，安排老人入住區(qū)域、房間類型及護工的配比，請家屬仔細閱讀，多謝配合！

試住協(xié)議鑒于老人身體及精神的狀況，經常會出現(xiàn)不適應單獨外出的情況，為了保障老人的人身安全，請擔保人結合老人自身情況，選擇老人請假外出時我院的服務方式，對于您的選擇，請認真對待，因此而產生的后續(xù)問題及不良后果，老人及擔保人自行負責。1、身體狀況良好，神智清楚，可自行外出的，辦理長期出門證，我愿將不再告知擔保人或家屬;2、身體狀況較好，辨別能力較強，可以單獨外出，辦理簡單事項，可隨時請假，我院將不再告知擔保人或家屬。針對以上1、2項，如老人身體突發(fā)疾病或出現(xiàn)我方認為需要告知的事項，我院會根據(jù)實際情況，告知擔保人或家屬。3、身體狀況較差，認知能力較差，老人請假外出時，我院管理員將告知擔保人或家屬，在征得擔保人或家屬同意的情況下，方可允許老人外出；4、身體情況差，認知能力差，行動不方便不適應單獨外出，老人需外出的，我院管理員將告知擔保人或家屬，由擔保人或家屬及指定人員來院接離。特別說明：我院作為專門的養(yǎng)老機構，目前主要接收完全能夠自理的老人，只負責老人入院后的生活起居，老人與家屬間的問題我院不予參與，請擔保人及家屬做好溝通，入院時填寫的聯(lián)系人即是我方可以相信及聯(lián)系的老人家屬，我院不負責甄別工作。選擇第一項的老人，簽訂本合同后，我院即為老人辦理長期出門證，老人外出時向管理員告知去向及返回時間即可，無需填寫請假單，老人外出發(fā)生的一切事宜，老人及家屬承擔；對于此外出協(xié)議，擔保人及家屬拒絕簽字的，我院一律視為選擇第四項，如老人需外出，皆由擔保人或家屬接離，無家屬陪同的，我院可拒絕老人外出，因此出現(xiàn)的后果，擔保人及家屬承擔，特此告知。乙方選項 甲方：安康社會福利院時間：乙方：甲方：安康社會福利院時間：乙方：時間：丙方：時間:簽訂日期： 年 月 日簽訂日期： 年 月 日哈爾濱市**社會福利院自理老人試住協(xié)議書甲方：哈爾濱市安康社會福利院乙方： 丙方： 根據(jù)公平、自愿、有償服務原則，經甲、乙、丙三方協(xié)商一致訂立本協(xié)議：一、根據(jù)丙方提供的乙方信息資料，及甲方工作人員的初次評估，擬暫確定乙方居住 區(qū)域 房間 床，試住七天，試住期間，乙方發(fā)生的所有經濟責任及不規(guī)責于甲方的責任，乙方與丙方共同承擔。二、乙方入住之日起交納醫(yī)療押金3000元，備品押金1000元，用于乙方發(fā)生意外時緊急搶救或與乙方有關的責任賠償。三、乙方試住不合格，或乙方突發(fā)情況不適宜在甲方入住的，乙方入住甲方的費用在抵押金內扣除，，按照試住區(qū)域、房間類型的標準按日計算；如乙方試住合格后，正式入住甲方的，根據(jù)甲方評估確定的房間類型，乙方從試住之日起繳納費用，原繳納的押金作為乙方正式入住的押金處理。四、乙方入住前，要進行必要的身體健康狀況檢查，項目包括心電、肝功、胸透、血糖、骨密度等（具體見體檢表）。五、試住期間乙方需自備生活用品及特殊的個人常用物品、衣物等。六、試住期為七日，自 年 月 日至 年 月 日止。七、抵押金一次性繳納，但乙方因身體等自身原因不適合在甲方居住或提前退院的，按照乙方實際試住天數(shù)計費，甲方給予退費。八、在試住期內，由甲方工作人員對乙方精神、狀態(tài)、身體健康進行觀察，試住期滿由甲方出具二次評估意見，對乙方是否適合入住自理區(qū)做出肯定或否定的意見。如乙方、丙方不接受甲方評估結果，甲方有權單方解除協(xié)議。因此發(fā)生的不利后果，由乙方和丙方承擔。九、對于不符合入住條件的，乙方必須在期滿當日離開甲方，并辦理離院手續(xù)。十、乙方在試住期間發(fā)生非歸責于甲方的各種意外情況，如：自殺、自傷、走失、車禍、傷亡、情緒激動而引發(fā)的疾病、傷亡，以及因自身原因造成的外傷、摔傷、碰傷、墜床等意外事件，甲方除及時告知丙方外，不承擔任何責任。十一、乙方在試住期間，應遵守甲方的各項制度，愛護公共設施，團結友愛。如因乙方或丙方故意或過失造成他人人身、財產損失的由乙方、丙方承擔連帶責任，造成甲方公共設施損毀的，有乙方或丙方造價賠償。十二、在試住期內，乙方不遵守甲方規(guī)章制度，或身體明顯不適合繼續(xù)居住，甲方有權隨時通知乙、丙方辦理離院手續(xù)。十三、本協(xié)議一式三份，甲乙丙三方各執(zhí)一份。甲方：哈爾濱市安康社會福利院簽訂日期： 年月日乙方簽字：簽訂日期： 年 月 日丙方簽字；自理區(qū)入住申請**社會福利院：本人 已閱讀并同意安康社會福利院關于入住的各項協(xié)議，自愿來此居住，同時遵守福利院的各項規(guī)章制度，服從院方的統(tǒng)一管理，按時向院方繳納相應費用，并保證做到：1、入住前如實提供自己的各項情況，包括并不限于脾氣秉性、既往病史、家庭情況、家庭住址、監(jiān)護人或聯(lián)系人的有關情況。2、入住后自覺遵守養(yǎng)老機構的規(guī)章制度，接受管理，愛護院方提供的各項服務設施，如有損壞照價賠償。3、與其他入住老人搞好團結，和睦相處。4、按約定時間和金額支付各種費用。對偶發(fā)性費用如治療、急救費用等應隨時結清。5、本人指定 ,為我的監(jiān)護人及緊急情況下的代理人，并承擔我在入住安康社會福利院期間發(fā)生的一切費用的連帶責任。申請人：年月日請假外出協(xié)議鑒于老人身體及精神的狀況，經常會出現(xiàn)不適應單獨外出的情況，為了保障老人的人身安全，請擔保人結合老人自身情況，選擇老人請假外出時我院的服務方式，對于您的選擇，請認真對待，因此而產生的后續(xù)問題及不良后果，老人及擔保人自行負責。1、身體狀況良好，神智清楚，可自行外出的，辦理長期出門證，我愿將不再告知擔保人或家屬;2、身體狀況較好，辨別能力較強，可以單獨外出，辦理簡單事項，可隨時請假，我院將不再告知擔保人或家屬。針對以上1、2項，如老人身體突發(fā)疾病或出現(xiàn)我方認為需要告知的事項，我院會根據(jù)實際情況，告知擔保人或家屬。3、身體狀況較差，認知能力較差，老人請假外出時，我院管理員將告知擔保人或家屬，在征得擔保人或家屬同意的情況下，方可允許老人外出；4、身體情況差，認知能力差，行動不方便不適應單獨外出，老人需外出的，我院管理員將告知擔保人或家屬，由擔保人或家屬及指定人員來院接離。特別說明：我院作為專門的養(yǎng)老機構，目前主要接收完全能夠自理的老人，只負責老人入院后的生活起居，老人與家屬間的問題我院不予參與，請擔保人及家屬做好溝通，入院時填寫的聯(lián)系人即是我方可以相信及聯(lián)系的老人家屬，我院不負責甄別工作。選擇第一項的老人，簽訂本合同后，我院即為老人辦理長期出門證，老人外出時向管理員告知去向及返回時間即可，無需填寫請假單，老人外出發(fā)生的一切事宜，老人及家屬承擔；對于此外出協(xié)議，擔保人及家屬拒絕簽字的，我院一律視為選擇第四項，如老人需外出，皆由擔保人或家屬接離，無家屬陪同的，我院可拒絕老人外出，因此出現(xiàn)的后果，擔保人及家屬承擔，特此告知。乙方選項 甲方：安康社會福利院時間：乙方：甲方：安康社會福利院時間：乙方：時間：丙方：時間:承諾書由于 老人患有心臟病，時有發(fā)生 癥狀，隨時會有發(fā)作風險可能危及生命，但鑒于對貴院的信任，及給老人一個利于身心健康的生活環(huán)境，我們強烈要求入住貴院自理區(qū)房間。并做如下承諾：1、積極配合安康管理人員的工作，加強與安康工作人員的溝通，并配合安康職工，積極做好疾病的治療及預防工作；在院期間，由于發(fā)病引起的傷殘等，后果自負，與貴院無關；3、在院期間，發(fā)病時，貴院為了確保的生命安全而實施的搶救行為，發(fā)生的不良后果，與貴院無關，我們自行負責；4、 在院期間，發(fā)生因病情原因需要調整房間、轉區(qū)、或退院接受系統(tǒng)治療等情況，我們服從貴院安排。承諾人：擔保人：年月日高齡老人跌傷告知同意書關愛老人，促進健康一直是我院的服務理念。您的老人即將入住我院，感謝您對我院工作的肯定和信任。我們將以嚴謹?shù)膽B(tài)度、專業(yè)的職業(yè)操守、規(guī)范的護理服務，熱忱呵護他們的健康。但由于老人生理、心理機能減退，身體各器官功能衰退：如視力、聽力、肌肉萎縮，關節(jié)活動受限、意識障礙等，因此常會發(fā)生各種意想不到的跌傷情況。諸如墜床及跌倒后的軟組織損傷、骨折等并發(fā)癥。您的老人系自理老人，因年齡高，行動力減退，故我院為您配備護理人員協(xié)助老人的日常生活，但并非一對一護理，即使在護理人員已盡到工作職責和合理注意義務的情況下。仍有可能誘發(fā)跌傷。相信您已充分了解跌傷的誘發(fā)因素，故由此而發(fā)生跌傷，導致人身傷害的不良后果，與我院無關，請您充分理解，并請您同意后簽字。告知人：哈爾濱市**社會福利院被告知人：入住老人簽字： 擔保人簽字：與老人關系：擔保人身份證號碼： 簽字日期：年月日

試住介助老人七日跟進記錄房間：姓名：性別：年齡：入住日期：時間白班夜班護工簽字護工班長簽字第一天第二天第三天第四天第五天第六天第七天步行用餐洗澡穿脫衣排泄自行使用拐杖使用輪椅需要攙扶自理部分幫助完全幫助自理部分幫助完全幫助自理部分幫助完全幫助自理部分幫助完全幫助排泄失禁思維能力語言表達能力上、下肢活動上、下床視力聽力正常輕度障礙健忘糊涂答非所問偶有走失正常吐字不清發(fā)聲困難,語句中斷失語正常偶有僵硬 .側障礙風濕畸形自理幫助正常弱視20米外正常弱聽失聽醫(yī)生建議醫(yī)生簽名： 公寓主任簽字： 備注：針對以上試住老人的七日跟進記錄，結合護養(yǎng)區(qū)介助老人評估單，進行二次評估，根據(jù)評估結果，安排老人入住區(qū)域、房間類型及護工的配比，請家屬仔細閱讀，多謝配合！年 月 日年 月 日哈爾濱市**社會福利院

護養(yǎng)區(qū)介護老人評估單姓名性別年齡收集資料時間評估人老人擔保人.需要提供專人護理者.無精神類疾病，但由于小腦萎縮導致的多疑、健忘、暴躁、異常興奮、容易走失、自閉、有潛在自虐行為的癡呆者.雙目光感弱或失明.因各種原因長期臥床者.生活完全需要護理者.大小便失禁或排便需幫助者.同時患有兩種以上慢性疾病或患有某種疾病后遺癥，身體協(xié)調能力極差、行動極度不便，日常生活大部分依賴護理者.思維功能障礙，影響日常生活，躁動者.因疾病痰液過多，需要吸痰者.帶導尿管或膀胱造瘺需要定時放尿、更換尿袋者.口腔疾病，吞咽困難，具有飲食特殊需要，喂食（半流質，流質）鼻飼者.其它護理有較大難度或特殊要求者備注：以上選項凡符合其中一項者即為介護老人。符合第1—第3項中任意一項者必為1:1護理。在第8—第12項中每符合一項，需加收護理費100元。綜上所述，根據(jù)對老人的現(xiàn)行評估標準，將老人劃分在（ ），護工配比為，護理費為。評估人簽字：老人擔保人確認簽字：高齡老人跌傷告知同意書關愛老人，促進健康一直是我院的服務理念。您的老人即將入住我院，感謝您對我院工作的肯定和信任。我們將以嚴謹?shù)膽B(tài)度、專業(yè)的職業(yè)操守、規(guī)范的護理服務，熱忱呵護他們的健康。但由于老人生理、心理機能減退，身體各器官功能衰退：如視力、聽力、肌肉萎縮，關節(jié)活動受限、意識障礙等，因此常會發(fā)生各種意想不到的跌傷情況。諸如墜床及跌倒后的軟組織損傷、骨折等并發(fā)癥。您的老人系自理老人，因年齡高，行動力減退，故我院為您配備護理人員協(xié)助老人的日常生活，但并非一對一護理，即使在護理人員已盡到工作職責和合理注意義務的情況下。仍有可能誘發(fā)跌傷。相信您已充分了解跌傷的誘發(fā)因素，故由此而發(fā)生跌傷，導致人身傷害的不良后果，與我院無關，請您充分理解，并請您同意后簽字。告知人：哈爾濱市**社會福利院被告知人：入住老人簽字： 擔保人簽字：與老人關系：擔保人身份證號碼： 簽字日期：年月日年 月 日年 月 日哈爾濱市**社會福利院

護養(yǎng)區(qū)介助老人評估單姓名性別年齡收集資料時間評估人老人擔保人.思維中度障礙，理解能力稍差，但能進行溝通，能基本領會對方語句意思.日常生活依賴扶手、拐杖和升降設施等幫助能行走.患有慢性疾病，病情比較穩(wěn)定者；.大小便需要間歇性協(xié)助者；無失禁、無造瘺、尿管。.日常生活需要指導照顧者；.協(xié)助進食，無需喂飯，無留置胃管、無吞咽困難。紀7.需要提醒吃藥、打胰島素者。.有健忘、答非所問等輕微小腦萎縮的表現(xiàn)。.由青光眼、白內障等眼病導致的視力模糊，但最少能看到20米以外。.由于某些疾病后遺癥導致的一側肢體活動不便，需要協(xié)助穿、脫衣服者。備注：凡符合其中任意3項者即為介助老人，護理費為1500元/月，其中選項中每增加一項即加收護理費100元。綜上所述，根據(jù)對老人的現(xiàn)行評估標準，將老人劃分在區(qū)，護工配比為，護理費為。評估人簽字：公寓主任簽字：老人擔保人確認簽字：試住介助老人三日跟進記錄房