----第四節(jié)呼吸內(nèi)科病歷-----------呼吸內(nèi)科病歷內(nèi)容及書寫要求呼吸內(nèi)科病歷書寫與其他內(nèi)科相同，但應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：（一）病史粉工等易患矽肺。現(xiàn)病史對(duì)呼吸系統(tǒng)癥狀描寫應(yīng)格外詳細(xì)具體，如咳嗽應(yīng)詢明時(shí)間、頻率；咯痰則狀，嗅痰的氣味，住院過程中每天觀察。日吸煙支數(shù)及戒煙情況。（二）體格檢查應(yīng)注意呼吸頻率、深淺、類型、體位，包括呼吸困難的類型。口腔尤心尖搏動(dòng)部位、心界大小、心尖部心音強(qiáng)弱、雜音。老年人由于動(dòng)脈硬化或高血壓，一般A2＞P2。但肺氣腫、肺心病時(shí)由于肺動(dòng)脈高壓，可表現(xiàn)A2＞P2或P2=A2，故應(yīng)注意P2和A2的關(guān)系；慢支、肺氣腫、肺心病時(shí)應(yīng)注意劍突下搏動(dòng)、心音及雜音情況。注意聽頸靜脈回（三3X線檢查是必不可少的，可行胸部透視或胸部后前位攝片，必要時(shí)可拍CT片和體層片等。（羅文侗葉曜芩）-----------呼吸內(nèi)科病歷示例入院記錄2221991127日下午門診入院。19697～10天，經(jīng)四環(huán)素、枸櫞酸維靜寧（咳必清）等藥2～31981年以來，咳嗽、咯痰加重，早晚尤劇，有時(shí)伴氣短。每日痰量約10～20ml，為白色泡沫樣，需青霉素等藥物治療方可緩解。每次持續(xù)3個(gè)月以上，天氣轉(zhuǎn)暖，則上述癥狀緩解。上樓、干重活198938100ml全自理，有時(shí)靜臥亦覺氣急。1123日受涼后，上述癥狀又發(fā)作。咯黃色膿性痰，不易咯出。心悸、氣急加線胸片示“兩肺透亮度增加，肺紋理紊亂、增多，右肺下動(dòng)脈干橫徑18m平素身體較差，幼年曾患“麻疹、水痘、流腦、流腮”等傳染病1965年曾患“流感1985年經(jīng)X1980年因尿潴留診斷為“前列腺肥大歲始從事琴師工作，共404010支左右；19811945體健康。1955年病故，死因不明。母1957傳病及遺傳病史。體格檢查體溫3610/min32/min12.0/8.0kPa(90/60mmHg)發(fā)育104/min，心律齊，各瓣音區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，肝肋緣下3cm肌腱、膝腱、跟腱反射正常，巴彬斯奇征、克尼格征、布魯辛斯基征陰性。檢驗(yàn)血紅蛋白156.0g/L4.8×1012/L(480萬)80%15%，嗜酸2%，嗜堿1%，單核X線胸片示兩肺透亮度增加，肺紋理最后診斷（1991-12-8）初步診斷慢性支氣管炎急性發(fā)作1．慢性支氣管炎急性發(fā)作慢性阻塞性肺氣腫，呼吸衰竭 慢性阻塞性肺氣腫，呼吸衰肺功能Ⅳ級(jí) 慢性肺源性心臟病，心力衰竭慢性肺源性心臟病，心力衰竭 肺功能Ⅳ級(jí)，心功能Ⅳ心功能Ⅳ級(jí)2．胃下垂胃下垂3．前列腺肥大4．缺齒，,入院病歷姓名林長(zhǎng)生工作單位職別上海越劇院退休琴師性別男住址上海市新豐路351弄4號(hào)年齡68歲入院日期1990-12-7婚否已病史采集日期1990-12-7 14:30籍貫浙江省嵊縣病史記錄日期1990-12-7民族漢病史陳述者本人主訴反復(fù)咳嗽、咯痰22年，心悸、氣急、浮腫2年，加重半月。現(xiàn)病史患者自1969年始，每遇天氣轉(zhuǎn)冷，即有咳嗽咯痰，清晨咳嗽較劇，痰量少，7～10（咳必清2～3198110～20ml，為白色泡沫樣。紅青霉素等藥物治療可緩解。每次持續(xù)約31989多在38℃左右。痰量每日50～60ml，仍為白色泡沫樣。發(fā)熱時(shí)，痰呈黃色膿性，痰量可增至100ml左右，伴有氣急、心悸、胸悶、雙下肢浮腫。動(dòng)則氣急、心悸加重。去年在本市東海醫(yī)院住院三次，診斷均為慢性肺源性心臟病。經(jīng)青霉素、鏈霉素、氨茶堿、氫氯噻嗪、氨苯蝶啶等藥物治療，心悸、氣急好轉(zhuǎn)，浮腫消退。出院后日常生活不能自理，有時(shí)靜臥亦覺氣急。1123日受涼后，上述癥狀又發(fā)作。痰為黃色膿性，不易咯出，心悸、氣急、雙白細(xì)胞，中性80%，胸部透視提示慢性支氣管炎、兩下肺感染、肺氣腫，今日下午收容入院。過去史平素身體較差。幼年曾患“麻疹1010年未作預(yù)防接種。系統(tǒng)回顧五官器：無畏光、迎風(fēng)流淚及經(jīng)常流膿涕史，無嗅覺及聽力障礙史。牙因齲病拔除。呼吸系：過去無咳嗽、咯痰、咯血、呼吸困難史。循環(huán)系：過去無心悸、氣急、發(fā)紺、浮腫、心前區(qū)疼痛史。消化系：無慢性腹痛、腹瀉、嘔血、黑便史。1978年經(jīng)X線鋇餐攝片檢查，診斷“胃下垂”。目前仍有胃納欠佳，食后上腹部飽脹感。血液系：無頭暈、鼻出血、齒齲出血及皮下瘀斑史。泌尿系：無尿頻、尿急、尿痛史，1980年因排尿困難，曾診斷“前列腺肥大”。目前尚有排尿困難，夜間尿頻。神經(jīng)精神系：無頭痛、頭昏、昏厥、抽搐及意識(shí)障礙史。運(yùn)動(dòng)系：無游走性關(guān)節(jié)疼痛、運(yùn)動(dòng)障礙、骨折史。外傷、手術(shù)史：無中毒及藥物等過敏史：無個(gè)人史出生原籍，歲來滬，至今未去外地。無血吸蟲疫水接觸史。吸煙40年，每10年已戒煙無飲酒史。擔(dān)任琴師401976妻健在。家族史父1955年病故，死因不明。母1957年死于肺氣腫。否認(rèn)家族中遺傳病史及慢性傳染病史。一子三女身體均健康。體格檢查一般情況體溫36.1℃，脈搏104/min,呼吸32/min,血壓12.0/8.0kPa發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等。神志清楚，慢性重病容，斜坡臥位。呼吸及言語困難，煩躁，體檢欠合作。皮膚色澤尚正常，彈性較差，無水腫、皮疹或皮下出血，未見血管蛛及皮下結(jié)節(jié)。淋巴結(jié)兩頜下及兩腹股溝均可觸及黃豆大的淋巴結(jié)1～2個(gè)，質(zhì)軟，無壓痛或粘連。其余淺表淋巴結(jié)未觸及。頭部頭顱：無畸形，發(fā)花白、較稀疏，頂稍禿。瞳孔兩側(cè)等大同圓，對(duì)光反應(yīng)、調(diào)節(jié)反應(yīng)靈敏。耳部：耳廓無畸形，外耳道無分泌物，乳突部無壓痛，聽力正常。口腔：無特殊氣味。唇發(fā)紺，無皰疹及口角糜爛。口腔粘膜無潰瘍、出血及色素沉著，缺齒。齒齦顏色正常，無出血、腫脹、溢膿及色素沉著。伸舌居中。扁桃體不腫大，懸雍垂居中，咽部急性充血，聲音略嘶啞。頸部對(duì)稱，頸無抵抗，未見頸動(dòng)脈搏動(dòng)，可見頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征陽性。氣管居中。甲狀腺不大，未觸及細(xì)震顫，無血管雜音。乳部無壓痛，未觸及腫塊。肺臟視診：呼吸運(yùn)動(dòng)兩側(cè)對(duì)稱，節(jié)律規(guī)則。觸診：兩側(cè)語顫減弱，無胸膜摩擦感及皮下氣腫握雪感。叩診：兩肺反響增強(qiáng)，呈過清音，兩側(cè)肺下界在肩胛下角線第11肋間，呼吸移動(dòng)度不明顯。聽診：兩肺呼吸音較弱，呼氣音延長(zhǎng)，兩側(cè)肩胛下區(qū)可聞及細(xì)濕羅音，兩肺上部可聞及干羅音。未聞及胸膜摩擦音。心臟視診：心前區(qū)無隆起。劍突下可見心尖搏動(dòng)，范圍較彌散。觸診：劍突下可觸及心尖搏動(dòng)，未觸及細(xì)震顫。叩診：心濁音界叩不清。聽診：心音弱，心率104/min，律齊，各瓣音區(qū)未聞病理性雜音。腹部視診：腹部平坦，腹壁無靜脈曲張，未見腸型及蠕動(dòng)波，腹式呼吸存在。觸診：腹壁柔軟，全腹無壓痛及反跳痛；肝下緣在鎖骨中線肋緣下3，質(zhì)中等，邊緣鈍，觸痛輕；脾未觸及。全腹未觸及包塊。6聽診：腸鳴音正常，胃區(qū)無振水聲，肝、脾區(qū)未聞摩擦音，未聞及血管雜音。肥大，質(zhì)中，表面光滑，中央溝消失。神經(jīng)系 四肢運(yùn)動(dòng)及感覺良好。膝腱反射、跟腱反射、肱二頭肌腱反射，肱三頭肌反射、腹壁反射、提睪反射均可引出，兩側(cè)對(duì)稱。巴彬斯奇征及克尼格征陰性。檢驗(yàn)及其他檢查血像：紅細(xì)胞計(jì)數(shù) 4.8×1012/L(480萬/μl),血紅蛋白156g/l,白細(xì)胞計(jì)數(shù)11×109/L(11000)，中性80%,淋巴15%,單核2%，嗜酸2%，嗜堿。胸部X心影大小正常。小結(jié)22219622～3次，1974年以來逐漸1982年冬始，常生活不能自理。半月前受涼后，上述癥狀又發(fā)作。于今日收容入院。母因“肺氣腫”于195040104/min，呼吸12.0/8.0kPa(90/60mmHg)。神志清，慢性重病容，口唇，指端發(fā)紺。頸靜心尖搏動(dòng)劍突下明顯。肝肋緣下3cm，質(zhì)中、邊緣鈍，脾未及。雙下肢凹陷性浮腫。血像：白細(xì)胞計(jì)數(shù)，中性80%。胸片提示慢性氣管炎，肺氣腫；右肺下動(dòng)脈干橫。最后診斷（1990-12-8）初步診斷慢性支氣管炎急性發(fā)作1.慢性支氣管炎急性發(fā)作慢性阻塞性肺氣腫，呼吸衰竭 慢性阻塞性肺氣腫，呼吸衰肺功能Ⅳ級(jí) 慢性肺源性心臟病，心力衰竭Ⅲ度慢性肺源性心臟病，心力衰竭，2.胃下垂心功能Ⅳ級(jí)3.前列腺肥大4.缺齒，前列腺肥大缺齒，病程記錄1990-12-7診斷討論及診療計(jì)劃林福根，男，68歲，浙江嵊縣籍，上海越劇院退休琴師。因反復(fù)咳嗽、咯痰22年，心悸、氣急、浮腫2年，加重半月，于1991-12-7，14:30入院。（一）診斷討論分析病情，提出診斷及其依據(jù)如下：年以后每年咳嗽、咯痰均在31979年由全國(guó)慢支會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，慢性支氣管炎診斷當(dāng)無疑問。近半月受涼后，咳嗽、咯黃色膿性痰，肺部有干、濕羅音，白細(xì)胞，中性80%，為慢性支氣管炎急性發(fā)作表現(xiàn)。22年咳嗽、咯痰史，并有逐漸加重的吸衰竭、肺功能Ⅳ。目前神志清楚，無肺性腦病表現(xiàn)。③X線示右肺下動(dòng)脈干橫徑＞15mm。患者于14:3030ml0.1g,5%500ml240U靜脈（二）診斷計(jì)劃今天起連續(xù)送痰培養(yǎng)三天，并行藥敏試驗(yàn)。立即抽血行血?dú)夥治鰴z查。明晨抽血查電解質(zhì)及肝、腎功能。明日下午行心電圖檢查。低流量持續(xù)吸氧。予祛痰、止咳、解痙劑。抗菌治療：青霉素靜滴，好轉(zhuǎn)后改肌注；丁胺卡那霉素肌注。現(xiàn)象。劉長(zhǎng)海/吳明ft1991-12-8 情作了如下分析：223個(gè)月以上，又排除了風(fēng)心、結(jié)核等慢性心肺疾1981年以來，上樓、干重活時(shí)氣急，即是肺的：患者有慢性阻塞性肺疾患病史，X線右肺下動(dòng)脈干直徑＞15mm，目前又有明顯的右心功能不全表現(xiàn)。因此，同意慢性肺心病的診斷，另外，還可參考心電圖等檢查的結(jié)果。加，說明肺部有急性感染。同意慢性支氣管炎急性發(fā)作的診斷。在病理上25%肺心病合并冠心病。此患者雖無明顯的心絞痛病史，但結(jié)合患者年高，有夜4劉長(zhǎng)海/吳明ft1991-12-11今日上午鄧主任查房。匯報(bào)了病情。羅主治醫(yī)師作了補(bǔ)充。鄧主任除同意入院后診斷及處理外，并作以下分析和指示：慢性肺源性心臟病的病因最覺見者為慢性支氣管炎和阻塞性肺氣腫。約占80%。X線檢查均支持慢支、肺氣腫。但還應(yīng)注意排除引起肺心病的其他病因。例如：①重癥肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)大等引起的嚴(yán)重毀損肺，但本病人病史X線片中無明顯PaO2,PaCO2可正常，后期也出現(xiàn)高碳酸血癥；尚有其他免疫學(xué)指標(biāo)異常，如類風(fēng)濕因子陽性、免疫球蛋白含量升高等。但該病如無肺的病理學(xué)檢查，臨床診斷較困難X線表現(xiàn)均不支持本病，但可行免疫學(xué)檢查及血?dú)夥治鲆再Y鑒別。③塵肺，此病人除抗感染問題慢支急性發(fā)作期的致病細(xì)菌除常見的肺炎球菌、鏈球菌、嗜血流感桿菌劉長(zhǎng)海/吳明ft1991-12-24階段小結(jié)68222127pH7.31,PaO26.7kPa(52.5mmHg),PaCO28.6kPA(64.8mmHg)。BE-2.8mmol/L。心電圖檢查：肺性P波，電軸右偏，右室肥大。痰培養(yǎng)三次陰性。肝、腎，甘油三酯240U/d80萬U2次肌注，鏈霉素0.5g2次肌注，超3cm回縮至2cm，浮腫消退。血?dú)夥治鲆嘤懈纳啤Ｄ壳案腥疽鸦究刂疲芍饾u停用抗生素。前列腺肥大未予治療。劉長(zhǎng)海/吳明ft1992-1-2接班小結(jié)歲，本市越劇院退休琴師。于1991-12-7因反復(fù)咳嗽、咯痰22年，心悸、氣急、浮腫2年，加重半月入院。入院診斷為慢性支氣管炎急性發(fā)作、慢性阻塞性肺氣腫、日好轉(zhuǎn)，食欲進(jìn)步，肝回縮至肋緣下2cm，下肢浮腫消退。血?dú)夥治觯醴謮荷缘屯猓?/p>