兒科危重癥的液體管理

急診科盧嘉銘..

兒科危重癥的液體管理

急診科盧嘉銘..1疾病意外傷害外界環(huán)境變化體液動(dòng)態(tài)平衡紊亂容量滲透壓酸堿度各種溶質(zhì)濃度保持平衡內(nèi)環(huán)境紊亂危及生命組織臟器功能不全機(jī)體調(diào)節(jié)..疾病意外傷害外界環(huán)境變化體液動(dòng)態(tài)平衡紊亂容量滲透壓酸堿度各種2綱要一.小兒體液特點(diǎn)二.臨床評(píng)估三.補(bǔ)液治療..3綱要一.小兒體液特點(diǎn)..3一.小兒體液特點(diǎn)..4一.小兒體液特點(diǎn)..4體液占體重的比例大代謝旺盛，需水量多調(diào)節(jié)能力差..體液占體重的比例大..5分布年齡越小，體液占體重的比例越大6051540青少年65520402~14歲7052540~1歲8054035新生兒血漿間質(zhì)液體液總量細(xì)胞外液細(xì)胞內(nèi)液年齡..6分布年齡越小，體液占體重的比例越大6051540青少年65代謝需水量：年齡越小，按體重計(jì)算，每天水的出入量越多（除3天內(nèi)的新生兒外）水量熱量新生兒60～120ml/kg.d60～120kcal/kg.d嬰兒～年長(zhǎng)兒第1個(gè)10kg100ml/kg.d100kcal/kg.d第2個(gè)10kg50ml/kg.d50kcal/kg.d第3個(gè)10kg20ml/kg.d20kcal/kg.d..7代謝需水量：年齡越小，按體重計(jì)算，每天水的出入量越多（除3天代謝電解質(zhì)的生理需要量：鈉mmol/(kg.d)鉀mmol/(kg.d)氯mmol/(kg.d)氯化鈉g/d氯化鉀g/d嬰幼兒1.6~1.81.6~1.81.6~1.80.5~21~3年長(zhǎng)兒1.090.38~0.771.0~1.133~41~2..8代謝電解質(zhì)的生理需要量：鈉mmol/(kg.d)鉀mmol/組成體液的組成成分成分細(xì)胞外液（血漿）mmol/L細(xì)胞內(nèi)液（肌肉）mmol/kg水陽(yáng)離子Na+140±10K+4160Ca++2.53.3Mg++126陰離子Cl-104±2HCO3-25±8PO4=295SO4=120有機(jī)酸6蛋白1355..9組成體液的組成成分成分細(xì)胞外液（血漿）mmol/L細(xì)胞內(nèi)液（組成小兒體液中電解質(zhì)的組成與成人相似滲透壓正常范圍：280~290mOsm/L計(jì)算公式：滲透壓（mOsm/L）=2（Na+）+BUN/2.8+葡萄糖/18..組成小兒體液中電解質(zhì)的組成與成人相似..10組成新生兒：3天內(nèi)的新生兒血鉀、氯、磷、乳酸偏高，血鈉、鈣、碳酸氫鹽偏低，排氫能力差。..11組成新生兒：3天內(nèi)的新生兒血鉀、氯、磷、乳酸偏高，血鈉、鈣、調(diào)節(jié)緩沖系統(tǒng)、肺、腎、神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)功能差緩沖系統(tǒng)：碳酸氫鹽緩沖對(duì)PH=7.4

HCO3-/H2CO3=20:1磷酸氫鹽緩沖對(duì)血紅蛋白緩沖系統(tǒng)血漿蛋白緩沖系統(tǒng)HCO3-+H+H2CO3CO2+H2O..12調(diào)節(jié)緩沖系統(tǒng)、肺、腎、神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)功能差HCO3-+H+調(diào)節(jié)呼吸系統(tǒng)的作用：化學(xué)感受器呼吸的頻率和強(qiáng)度增加PaCO2PH++..13調(diào)節(jié)呼吸系統(tǒng)的作用：化學(xué)感受器呼吸的頻率和強(qiáng)度增加PaCO2調(diào)節(jié)腎臟的作用：泌H+→H+-Na+交換HCO3-重吸收尿液酸化泌NH3..14調(diào)節(jié)腎臟的作用：..14調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌的作用：..15調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌的作用：..15二.臨床評(píng)估..16二.臨床評(píng)估..16水平衡的評(píng)估電解質(zhì)平衡的評(píng)估酸堿平衡的評(píng)估..水平衡的評(píng)估..17水平衡的評(píng)估有否休克有否失水有否水腫有否異常丟失..18水平衡的評(píng)估有否休克..18水平衡的評(píng)估——有否休克神志的改變（器官灌注）D心率的改變C足背動(dòng)脈搏動(dòng)的改變（末梢灌注）C肢端皮膚顏色、溫度的改變（末梢灌注）E尿量的改變（器官灌注）(紅色斜體字代表PrimaryAssessment)..19水平衡的評(píng)估——有否休克..19水平衡的評(píng)估——有否休克傳統(tǒng)方法簡(jiǎn)便易行，但是敏感嗎？評(píng)估方法的進(jìn)展：CVP（局限性：心臟順應(yīng)性異常時(shí)）混合靜脈血氧飽和度（SvO2）或上腔靜脈學(xué)氧飽和度血乳酸清除率：24小時(shí)內(nèi)恢復(fù)至≤2mmol/L胃粘膜PH值測(cè)定：24小時(shí)內(nèi)恢復(fù)至大于7.30..20水平衡的評(píng)估——有否休克傳統(tǒng)方法簡(jiǎn)便易行，但是敏感嗎？..2水平衡的評(píng)估——有否休克液體復(fù)蘇時(shí)如何平衡利與弊一、早期充分性策略，晚期限制性策略二、聯(lián)合應(yīng)用其他改善組織灌注的方法1.充分液體復(fù)蘇后平均動(dòng)脈壓仍低于65mmHg：合并血管活性藥物（去甲腎上腺素）2.心功能不全：合并正性肌力藥物3.心臟順應(yīng)性下降：合并硝酸酯類藥物4.合并急性肺損傷的低蛋白血癥：白蛋白..21水平衡的評(píng)估——有否休克液體復(fù)蘇時(shí)如何平衡利與弊一、早期充分水平衡的評(píng)估——有否失水程度失水占體重%前囟凹、眼窩凹、f口腔粘膜干眼淚尿皮膚彈性周圍循環(huán)輕＜5%稍有有好好中5～10%明顯少少差肢端冷重＞10%很明顯無無很差低血壓..22水平衡的評(píng)估——有否失水程度失水占體重%前囟凹、眼窩凹、f口水平衡的評(píng)估——有否水腫全身性：心源性水腫腎源性水腫肝源性水腫營(yíng)養(yǎng)不良性水腫內(nèi)分泌性毛細(xì)血管滲漏綜合征..23水平衡的評(píng)估——有否水腫全身性：..23水平衡的評(píng)估——有否水腫局部性：靜脈回流受阻：腫瘤壓迫（e.g.上腔靜脈綜合征）、靜脈血栓形成淋巴管回流受阻：腫瘤浸潤(rùn)、絲蟲病毛細(xì)血管通透性增加：局部炎癥、創(chuàng)傷、血管神經(jīng)性水腫動(dòng)靜脈瘺..24水平衡的評(píng)估——有否水腫局部性：..24水平衡的評(píng)估——有否異常丟失內(nèi)科：嘔吐、腹瀉胃腸減壓引流氣道丟失，如肺出血發(fā)熱外科：造瘺口引流管傷口、胸腔、腹腔滲液燒傷..25水平衡的評(píng)估——有否異常丟失內(nèi)科：..25水平衡的評(píng)估——有否異常丟失..水平衡的評(píng)估——有否異常丟失..26水平衡的評(píng)估——有否異常丟失..水平衡的評(píng)估——有否異常丟失..27水平衡的評(píng)估——有否異常丟失..水平衡的評(píng)估——有否異常丟失..28電解質(zhì)平衡的評(píng)估血鈉（135～145mmol/L）血鉀（3.5～5.5mmol/L）血氯（96～108mmol/L）血清離子鈣（1.12~1.23mmol/L）血鎂（0.7～1.2mmol/L）..29電解質(zhì)平衡的評(píng)估血鈉（135～145mmol/L）..29酸堿平衡的評(píng)估呼吸性酸中毒呼吸性堿中毒代謝性酸中毒代謝性堿中毒..30酸堿平衡的評(píng)估呼吸性酸中毒..30三.補(bǔ)液治療..31三.補(bǔ)液治療..31“三定”原則速度補(bǔ)液法：先定速再定量后定性傳統(tǒng)補(bǔ)液法：全天總量（包括擴(kuò)容量+頭1/2量+余1/2量）頭1/2量8h內(nèi)或8-10ml/kg.h滴入余1/2量16h內(nèi)或5ml/kg.h滴入..32“三定”原則速度補(bǔ)液法：傳統(tǒng)補(bǔ)液法：..32總補(bǔ)液量每天補(bǔ)液量=累積丟失量+生理補(bǔ)液量+異常丟失量+不顯性失水-內(nèi)生水不顯性失水400ml/㎡內(nèi)生水100ml/㎡體表面積：~30kg=0.035×kg+0.1

＞30kg=1.05+每超出5kg加0.1..33總補(bǔ)液量每天補(bǔ)液量=累積丟失量+生理補(bǔ)液量+異常丟失量+不顯累積丟失量

(8h內(nèi)輸完)有休克的先擴(kuò)容20ml/kg(靜注時(shí)間根據(jù)臨床而定）

定量定速輕50ml/kg6ml/kg.h中50～100ml/kg6～12ml/kg.h重100～150ml/kg12～18ml/kg.h..34累積丟失量(8h內(nèi)輸完)定量定速輕50ml/kg6ml/k生理補(bǔ)液量嬰幼兒24小時(shí)生理補(bǔ)液總量每小時(shí)生理補(bǔ)液速度(4~2~1方案)~10kg100ml/kg×體重4ml/kg/h×體重~20kg1000ml+50×(體重-10)ml4ml/kg/h×10+2ml/kg/h

×(體重-10)＞20kg1500ml+20×(體重-20)ml

4ml/kg/h×10+2ml/kg/h×10+1ml/kg/h×(體重-20)..35生理補(bǔ)液量嬰幼兒24小時(shí)生理補(bǔ)液總量每小時(shí)生理補(bǔ)液速度(4~生理補(bǔ)液量新生兒生后0-3天生后4-28天足月兒60-80ml/kg/d(2.5-3ml/kg/h)100-120ml/kg/d(4-5ml/kg/h)早產(chǎn)兒50-70ml/kg/d(2-3ml/kg/h)120-150ml/kg/d(5-6ml/kg/h)注：建議使用10%GS，糖速在5-8mg/kg/min，血糖控制目標(biāo)值：4-8mmol/L，低血糖：≤2.2mmol/L..36生理補(bǔ)液量新生兒生后0-3天生后4-28天足月兒60-80m生理補(bǔ)液量4~2~1方案（舉例）36kg患兒的生理補(bǔ)液速度是：4×10+2×10+1×(36-20)=76ml/h..37生理補(bǔ)液量4~2~1方案（舉例）..37異常丟失量每小時(shí)丟多少就補(bǔ)多少鏈接..38異常丟失量..38定性累積丟失量：按血鈉值而定生理補(bǔ)液量：1/3～1/5張含鈉液異常丟失量：2/3～1張含鈉液..39定性累積丟失量：按血鈉值而定..39病例患兒，1歲，10kg，因“NEC并腸穿孔行外科手術(shù)后”收入PICU監(jiān)護(hù)，入室時(shí)表現(xiàn)為麻醉狀態(tài)，全身皮膚發(fā)紺，四肢肢端冷，足背動(dòng)脈搏動(dòng)弱，機(jī)械通氣，HR180次/分，ABP70/50mmHg，尿量1ml/(kg.h)，腹部回腸造瘺。管道：放置胃管一條，腹腔引流管一條，尿管一條評(píng)估：休克處理：擴(kuò)容，N.S或新鮮冰凍血漿20ml/kg.h，共1～n個(gè)單元..40病例患兒，1歲，10kg，因“NEC并腸穿孔行外科手術(shù)后”收病例評(píng)估：休克癥狀好轉(zhuǎn)，仍有輕度失水表現(xiàn)，胃管引流液10ml/h，腹腔引流液10ml/h，造瘺口術(shù)后當(dāng)天未開瘺，尿量2ml/kg.h處理：1.補(bǔ)液速度、量：累積丟失量6ml/kg.h+生理補(bǔ)液量4ml/kg.h+異常丟失量20ml/h=120ml/h..41病例評(píng)估：..41病例2.補(bǔ)液性質(zhì)：①（60ml×0.5+40ml×0.3+20ml×0.6）/（60+40+20）ml=1/2張含鈉液②根據(jù)血鈉結(jié)果再評(píng)估調(diào)整補(bǔ)液策略強(qiáng)調(diào)補(bǔ)液治療個(gè)體化，臨床化..42病例2.補(bǔ)液性質(zhì)：..42電解質(zhì)紊亂低鈉血癥輕癥：血鈉＞120mmol/L，24~48小時(shí)內(nèi)緩慢糾正至接近正常，升或降鈉速度≤0.5～1mmol/L.h，24小時(shí)內(nèi)不超過10mmol/L靜脈補(bǔ)鈉：N.S4ml/(kg.h)可升鈉1mmol/L.h重癥：血鈉＜120mmol/L或有明顯神經(jīng)系統(tǒng)癥狀時(shí)①不論病因?yàn)楹?，首先迅速將血鈉提升至125mmol/L或臨床癥狀消失

3%NaCl（ml）=（130-測(cè)得血鈉）×kg×0.6..43電解質(zhì)紊亂低鈉血癥..43電解質(zhì)紊亂低鈉血癥②根據(jù)細(xì)胞外液容量分類采取相應(yīng)措施細(xì)胞外液容量減少：利尿、嘔吐、腹瀉、燒傷按低滲性脫水治療細(xì)胞外液容量中度增加：SIADH、甲減、糖皮質(zhì)激素缺乏限水，利尿，一般不限鈉細(xì)胞外液容量過多：腎綜、心衰、肝硬化限水限鈉，利尿..44電解質(zhì)紊亂低鈉血癥..44電解質(zhì)紊亂高鈉血癥單純失水型：中樞性尿崩、腎性尿崩、不顯性失水輕癥多飲水，水4ml/kg.h可降鈉1mmol/L.h；重癥輸入低張含鈉液失水失鈉型：滲透性利尿、腹瀉、出汗過多休克者，無論血鈉濃度多少，首先以等張含鈉液擴(kuò)容，循環(huán)好轉(zhuǎn)后改用1/2~2/3張含鈉液補(bǔ)充，有尿后改1/4張..45電解質(zhì)紊亂高鈉血癥..45電解質(zhì)紊亂高鈉血癥總鈉增加型：Cushing綜合征、原發(fā)性醛固酮增多癥利尿排鈉，同時(shí)輸?shù)蜐B液注意：輸入液體張力不宜過低，速度不宜過快！血鈉下降速度要≤1mmol/L.h或10mmol/L.d，降至正常不少于48小時(shí)。..46電解質(zhì)紊亂高鈉血癥..46電解質(zhì)紊亂低鉀血癥血鉀濃度反映血漿水平，而不代表總體鉀靜脈補(bǔ)10%氯化鉀速度≤0.5mmol/kg.h，即≤0.37ml/kg.h靜脈補(bǔ)鉀濃度：外周靜脈≤0.3%；中心靜脈≤1%注意監(jiān)測(cè)呼吸、心率、尿量，腎功能不全、少尿者慎用口服補(bǔ)10%氯化鉀，每缺0.5mmol/L血鉀，補(bǔ)鉀1ml/kg.d..47電解質(zhì)紊亂低鉀血癥..47電解質(zhì)紊亂高鉀血癥治療原發(fā)病限制鉀的攝入≥7mmol/L，臨床出現(xiàn)肌無力或心電圖改變時(shí)，緊急處理：①5%NaHCO33~5ml/kg，快速滴注..48電解質(zhì)紊亂高鉀血癥..48電解質(zhì)紊亂高鉀血癥②10%葡萄糖酸鈣5~10ml，加等量葡萄糖，緩慢靜注，10分鐘后無效可重復(fù)③10%GS5~10ml/kg，加胰島素0.15~0.3U/kg(即每1g葡萄糖加胰島素0.3U)，2小時(shí)以上靜滴④速尿⑤透析..49電解質(zhì)紊亂高鉀血癥..49電解質(zhì)紊亂低鈣血癥血清鈣=離子鈣+蛋白結(jié)合鈣（正常值2.2~2.7mmol/L）10%葡萄糖酸鈣1~2ml/kg，加等量葡萄糖稀釋，iv＜1ml/min，注意有否心率下降10%氯化鈣0.25ml/kg，口服..50電解質(zhì)紊亂低鈣血癥..50電解質(zhì)紊亂低鎂血癥25%硫酸鎂0.2～0.4ml/kg，稀釋至2.5%濃度后靜滴..51電解質(zhì)紊亂低鎂血癥..51酸堿紊亂代謝性酸中毒陰離子間隙（AG）=Na+-（Cl-+HCO3-）

正常值8~16mmol/L代謝性酸中毒的分度輕度HCO3-13~18mmol/L中度HCO3-9~13mmol/L重度HCO3-

＜9mmol/L一般主張PH＜7.2才補(bǔ)堿，或腎小管排H+障礙..52酸堿紊亂代謝性酸中毒..52酸堿紊亂代謝性酸中毒5%NaHCO3（ml）=（BE-3）×kg×0.5首次先補(bǔ)一半無化驗(yàn)條件且緊急時(shí)可予5%NaHCO33ml/kg..53酸堿紊亂代謝性酸中毒..53酸堿紊亂代謝性堿中毒多為醫(yī)源性（除先天性肥幽和一些內(nèi)分泌疾病外）治療糾正醫(yī)源性因素NS或1/2張液

靜滴嚴(yán)重患者，Cl-

＜70mmol/L，或PH＞7.625%鹽酸精氨酸0.4ml/kg可降低HCO3-約1mmol/L，稀釋至2.5%濃度后緩慢靜滴..54酸堿紊亂代謝性堿中毒..54新生兒原則生后1天內(nèi)不補(bǔ)鈉，生后3天內(nèi)不補(bǔ)鉀血?dú)怆娊赓|(zhì)分析確定有缺鈉、缺鉀的可以補(bǔ)生后常規(guī)連續(xù)給3天的維生素K1，1mg/kg/d,qd,iv；1月齡再給1次..55新生兒原則生后1天內(nèi)不補(bǔ)鈉，生后3天內(nèi)不補(bǔ)鉀..55補(bǔ)液目標(biāo)血?dú)怆娊赓|(zhì)正常血糖穩(wěn)定4-8mmol/L尿量正常1~4ml/kg/h生命體征穩(wěn)定..56補(bǔ)液目標(biāo)血?dú)怆娊赓|(zhì)正常..56練習(xí)一..練習(xí)一..57練習(xí)二..練習(xí)二..58練習(xí)三..練習(xí)三..59練習(xí)四..練習(xí)四..60練習(xí)五..練習(xí)五..61微泵陣。。。？..微泵陣。。。？..62終極目標(biāo)：以最簡(jiǎn)單的補(bǔ)液方案，達(dá)到最理想的治療效果。..終極目標(biāo)：..63參考文獻(xiàn)實(shí)用重癥醫(yī)學(xué)/劉大為主編.—北京：人民衛(wèi)生出版社，2012.11實(shí)用兒童重癥醫(yī)學(xué)/封志純等主編.—北京：人民衛(wèi)生出版社，2012.4急危重癥病理生理學(xué)/姚詠明主編.—北京：科學(xué)出版社，2013ISBN978-7-03-037299-4CriticalCareHandbookoftheMassachusettsGeneralHospital，5ebyLucaM.BigatelloPediatricAdvancedLifeSupport:2010AmericanHeartAssociationGuidelinesforCardiopulmonaryResuscitationandEmergencyCardiovascularCare.Pediatrics2010;126;e1361-e1399;originallypublishedonlineOct18,2010;..參考文獻(xiàn)實(shí)用重癥醫(yī)學(xué)/劉大為主編.—北京：人民衛(wèi)生出版社，64....

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急診科盧嘉銘..

兒科危重癥的液體管理

急診科盧嘉銘..66疾病意外傷害外界環(huán)境變化體液動(dòng)態(tài)平衡紊亂容量滲透壓酸堿度各種溶質(zhì)濃度保持平衡內(nèi)環(huán)境紊亂危及生命組織臟器功能不全機(jī)體調(diào)節(jié)..疾病意外傷害外界環(huán)境變化體液動(dòng)態(tài)平衡紊亂容量滲透壓酸堿度各種67綱要一.小兒體液特點(diǎn)二.臨床評(píng)估三.補(bǔ)液治療..68綱要一.小兒體液特點(diǎn)..3一.小兒體液特點(diǎn)..69一.小兒體液特點(diǎn)..4體液占體重的比例大代謝旺盛，需水量多調(diào)節(jié)能力差..體液占體重的比例大..70分布年齡越小，體液占體重的比例越大6051540青少年65520402~14歲7052540~1歲8054035新生兒血漿間質(zhì)液體液總量細(xì)胞外液細(xì)胞內(nèi)液年齡..71分布年齡越小，體液占體重的比例越大6051540青少年65代謝需水量：年齡越小，按體重計(jì)算，每天水的出入量越多（除3天內(nèi)的新生兒外）水量熱量新生兒60～120ml/kg.d60～120kcal/kg.d嬰兒～年長(zhǎng)兒第1個(gè)10kg100ml/kg.d100kcal/kg.d第2個(gè)10kg50ml/kg.d50kcal/kg.d第3個(gè)10kg20ml/kg.d20kcal/kg.d..72代謝需水量：年齡越小，按體重計(jì)算，每天水的出入量越多（除3天代謝電解質(zhì)的生理需要量：鈉mmol/(kg.d)鉀mmol/(kg.d)氯mmol/(kg.d)氯化鈉g/d氯化鉀g/d嬰幼兒1.6~1.81.6~1.81.6~1.80.5~21~3年長(zhǎng)兒1.090.38~0.771.0~1.133~41~2..73代謝電解質(zhì)的生理需要量：鈉mmol/(kg.d)鉀mmol/組成體液的組成成分成分細(xì)胞外液（血漿）mmol/L細(xì)胞內(nèi)液（肌肉）mmol/kg水陽(yáng)離子Na+140±10K+4160Ca++2.53.3Mg++126陰離子Cl-104±2HCO3-25±8PO4=295SO4=120有機(jī)酸6蛋白1355..74組成體液的組成成分成分細(xì)胞外液（血漿）mmol/L細(xì)胞內(nèi)液（組成小兒體液中電解質(zhì)的組成與成人相似滲透壓正常范圍：280~290mOsm/L計(jì)算公式：滲透壓（mOsm/L）=2（Na+）+BUN/2.8+葡萄糖/18..組成小兒體液中電解質(zhì)的組成與成人相似..75組成新生兒：3天內(nèi)的新生兒血鉀、氯、磷、乳酸偏高，血鈉、鈣、碳酸氫鹽偏低，排氫能力差。..76組成新生兒：3天內(nèi)的新生兒血鉀、氯、磷、乳酸偏高，血鈉、鈣、調(diào)節(jié)緩沖系統(tǒng)、肺、腎、神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)功能差緩沖系統(tǒng)：碳酸氫鹽緩沖對(duì)PH=7.4

HCO3-/H2CO3=20:1磷酸氫鹽緩沖對(duì)血紅蛋白緩沖系統(tǒng)血漿蛋白緩沖系統(tǒng)HCO3-+H+H2CO3CO2+H2O..77調(diào)節(jié)緩沖系統(tǒng)、肺、腎、神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)功能差HCO3-+H+調(diào)節(jié)呼吸系統(tǒng)的作用：化學(xué)感受器呼吸的頻率和強(qiáng)度增加PaCO2PH++..78調(diào)節(jié)呼吸系統(tǒng)的作用：化學(xué)感受器呼吸的頻率和強(qiáng)度增加PaCO2調(diào)節(jié)腎臟的作用：泌H+→H+-Na+交換HCO3-重吸收尿液酸化泌NH3..79調(diào)節(jié)腎臟的作用：..14調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌的作用：..80調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌的作用：..15二.臨床評(píng)估..81二.臨床評(píng)估..16水平衡的評(píng)估電解質(zhì)平衡的評(píng)估酸堿平衡的評(píng)估..水平衡的評(píng)估..82水平衡的評(píng)估有否休克有否失水有否水腫有否異常丟失..83水平衡的評(píng)估有否休克..18水平衡的評(píng)估——有否休克神志的改變（器官灌注）D心率的改變C足背動(dòng)脈搏動(dòng)的改變（末梢灌注）C肢端皮膚顏色、溫度的改變（末梢灌注）E尿量的改變（器官灌注）(紅色斜體字代表PrimaryAssessment)..84水平衡的評(píng)估——有否休克..19水平衡的評(píng)估——有否休克傳統(tǒng)方法簡(jiǎn)便易行，但是敏感嗎？評(píng)估方法的進(jìn)展：CVP（局限性：心臟順應(yīng)性異常時(shí)）混合靜脈血氧飽和度（SvO2）或上腔靜脈學(xué)氧飽和度血乳酸清除率：24小時(shí)內(nèi)恢復(fù)至≤2mmol/L胃粘膜PH值測(cè)定：24小時(shí)內(nèi)恢復(fù)至大于7.30..85水平衡的評(píng)估——有否休克傳統(tǒng)方法簡(jiǎn)便易行，但是敏感嗎？..2水平衡的評(píng)估——有否休克液體復(fù)蘇時(shí)如何平衡利與弊一、早期充分性策略，晚期限制性策略二、聯(lián)合應(yīng)用其他改善組織灌注的方法1.充分液體復(fù)蘇后平均動(dòng)脈壓仍低于65mmHg：合并血管活性藥物（去甲腎上腺素）2.心功能不全：合并正性肌力藥物3.心臟順應(yīng)性下降：合并硝酸酯類藥物4.合并急性肺損傷的低蛋白血癥：白蛋白..86水平衡的評(píng)估——有否休克液體復(fù)蘇時(shí)如何平衡利與弊一、早期充分水平衡的評(píng)估——有否失水程度失水占體重%前囟凹、眼窩凹、f口腔粘膜干眼淚尿皮膚彈性周圍循環(huán)輕＜5%稍有有好好中5～10%明顯少少差肢端冷重＞10%很明顯無無很差低血壓..87水平衡的評(píng)估——有否失水程度失水占體重%前囟凹、眼窩凹、f口水平衡的評(píng)估——有否水腫全身性：心源性水腫腎源性水腫肝源性水腫營(yíng)養(yǎng)不良性水腫內(nèi)分泌性毛細(xì)血管滲漏綜合征..88水平衡的評(píng)估——有否水腫全身性：..23水平衡的評(píng)估——有否水腫局部性：靜脈回流受阻：腫瘤壓迫（e.g.上腔靜脈綜合征）、靜脈血栓形成淋巴管回流受阻：腫瘤浸潤(rùn)、絲蟲病毛細(xì)血管通透性增加：局部炎癥、創(chuàng)傷、血管神經(jīng)性水腫動(dòng)靜脈瘺..89水平衡的評(píng)估——有否水腫局部性：..24水平衡的評(píng)估——有否異常丟失內(nèi)科：嘔吐、腹瀉胃腸減壓引流氣道丟失，如肺出血發(fā)熱外科：造瘺口引流管傷口、胸腔、腹腔滲液燒傷..90水平衡的評(píng)估——有否異常丟失內(nèi)科：..25水平衡的評(píng)估——有否異常丟失..水平衡的評(píng)估——有否異常丟失..91水平衡的評(píng)估——有否異常丟失..水平衡的評(píng)估——有否異常丟失..92水平衡的評(píng)估——有否異常丟失..水平衡的評(píng)估——有否異常丟失..93電解質(zhì)平衡的評(píng)估血鈉（135～145mmol/L）血鉀（3.5～5.5mmol/L）血氯（96～108mmol/L）血清離子鈣（1.12~1.23mmol/L）血鎂（0.7～1.2mmol/L）..94電解質(zhì)平衡的評(píng)估血鈉（135～145mmol/L）..29酸堿平衡的評(píng)估呼吸性酸中毒呼吸性堿中毒代謝性酸中毒代謝性堿中毒..95酸堿平衡的評(píng)估呼吸性酸中毒..30三.補(bǔ)液治療..96三.補(bǔ)液治療..31“三定”原則速度補(bǔ)液法：先定速再定量后定性傳統(tǒng)補(bǔ)液法：全天總量（包括擴(kuò)容量+頭1/2量+余1/2量）頭1/2量8h內(nèi)或8-10ml/kg.h滴入余1/2量16h內(nèi)或5ml/kg.h滴入..97“三定”原則速度補(bǔ)液法：傳統(tǒng)補(bǔ)液法：..32總補(bǔ)液量每天補(bǔ)液量=累積丟失量+生理補(bǔ)液量+異常丟失量+不顯性失水-內(nèi)生水不顯性失水400ml/㎡內(nèi)生水100ml/㎡體表面積：~30kg=0.035×kg+0.1

＞30kg=1.05+每超出5kg加0.1..98總補(bǔ)液量每天補(bǔ)液量=累積丟失量+生理補(bǔ)液量+異常丟失量+不顯累積丟失量

(8h內(nèi)輸完)有休克的先擴(kuò)容20ml/kg(靜注時(shí)間根據(jù)臨床而定）

定量定速輕50ml/kg6ml/kg.h中50～100ml/kg6～12ml/kg.h重100～150ml/kg12～18ml/kg.h..99累積丟失量(8h內(nèi)輸完)定量定速輕50ml/kg6ml/k生理補(bǔ)液量嬰幼兒24小時(shí)生理補(bǔ)液總量每小時(shí)生理補(bǔ)液速度(4~2~1方案)~10kg100ml/kg×體重4ml/kg/h×體重~20kg1000ml+50×(體重-10)ml4ml/kg/h×10+2ml/kg/h

×(體重-10)＞20kg1500ml+20×(體重-20)ml

4ml/kg/h×10+2ml/kg/h×10+1ml/kg/h×(體重-20)..100生理補(bǔ)液量嬰幼兒24小時(shí)生理補(bǔ)液總量每小時(shí)生理補(bǔ)液速度(4~生理補(bǔ)液量新生兒生后0-3天生后4-28天足月兒60-80ml/kg/d(2.5-3ml/kg/h)100-120ml/kg/d(4-5ml/kg/h)早產(chǎn)兒50-70ml/kg/d(2-3ml/kg/h)120-150ml/kg/d(5-6ml/kg/h)注：建議使用10%GS，糖速在5-8mg/kg/min，血糖控制目標(biāo)值：4-8mmol/L，低血糖：≤2.2mmol/L..101生理補(bǔ)液量新生兒生后0-3天生后4-28天足月兒60-80m生理補(bǔ)液量4~2~1方案（舉例）36kg患兒的生理補(bǔ)液速度是：4×10+2×10+1×(36-20)=76ml/h..102生理補(bǔ)液量4~2~1方案（舉例）..37異常丟失量每小時(shí)丟多少就補(bǔ)多少鏈接..103異常丟失量..38定性累積丟失量：按血鈉值而定生理補(bǔ)液量：1/3～1/5張含鈉液異常丟失量：2/3～1張含鈉液..104定性累積丟失量：按血鈉值而定..39病例患兒，1歲，10kg，因“NEC并腸穿孔行外科手術(shù)后”收入PICU監(jiān)護(hù)，入室時(shí)表現(xiàn)為麻醉狀態(tài)，全身皮膚發(fā)紺，四肢肢端冷，足背動(dòng)脈搏動(dòng)弱，機(jī)械通氣，HR180次/分，ABP70/50mmHg，尿量1ml/(kg.h)，腹部回腸造瘺。管道：放置胃管一條，腹腔引流管一條，尿管一條評(píng)估：休克處理：擴(kuò)容，N.S或新鮮冰凍血漿20ml/kg.h，共1～n個(gè)單元..105病例患兒，1歲，10kg，因“NEC并腸穿孔行外科手術(shù)后”收病例評(píng)估：休克癥狀好轉(zhuǎn)，仍有輕度失水表現(xiàn)，胃管引流液10ml/h，腹腔引流液10ml/h，造瘺口術(shù)后當(dāng)天未開瘺，尿量2ml/kg.h處理：1.補(bǔ)液速度、量：累積丟失量6ml/kg.h+生理補(bǔ)液量4ml/kg.h+異常丟失量20ml/h=120ml/h..106病例評(píng)估：..41病例2.補(bǔ)液性質(zhì)：①（60ml×0.5+40ml×0.3+20ml×0.6）/（60+40+20）ml=1/2張含鈉液②根據(jù)血鈉結(jié)果再評(píng)估調(diào)整補(bǔ)液策略強(qiáng)調(diào)補(bǔ)液治療個(gè)體化，臨床化..107病例2.補(bǔ)液性質(zhì)：..42電解質(zhì)紊亂低鈉血癥輕癥：血鈉＞120mmol/L，24~48小時(shí)內(nèi)緩慢糾正至接近正常，升或降鈉速度≤0.5～1mmol/L.h，24小時(shí)內(nèi)不超過10mmol/L靜脈補(bǔ)鈉：N.S4ml/(kg.h)可升鈉1mmol/L.h重癥：血鈉＜120mmol/L或有明顯神經(jīng)系統(tǒng)癥狀時(shí)①不論病因?yàn)楹?，首先迅速將血鈉提升至125mmol/L或臨床癥狀消失

3%NaCl（ml）=（130-測(cè)得血鈉）×kg×0.6..108電解質(zhì)紊亂低鈉血癥..43電解質(zhì)紊亂低鈉血癥②根據(jù)細(xì)胞外液容量分類采取相應(yīng)措施細(xì)胞外液容量減少：利尿、嘔吐、腹瀉、燒傷按低滲性脫水治療細(xì)胞外液容量中度增加：SIADH、甲減、糖皮質(zhì)激素缺乏限水，利尿，一般不限鈉細(xì)胞外液容量過多：腎綜、心衰、肝硬化限水限鈉，利尿..109電解質(zhì)紊亂低鈉血癥..44電解質(zhì)紊亂高鈉血癥單純失水型：中樞性尿崩、腎性尿崩、不顯性失水輕癥多飲水，水4ml/kg.h可降鈉1mmol/L.h；重癥輸入低張含鈉液失水失鈉型：滲透性利尿、腹瀉、出汗過多休克者，無論血鈉濃度多少，首先以等張含鈉液擴(kuò)容，循環(huán)好轉(zhuǎn)后改用1/2~2/3張含鈉液補(bǔ)充，有尿后改1/4張..110電解質(zhì)紊亂高鈉血癥..45電解質(zhì)紊亂高鈉血癥總鈉增加型：Cushing綜合征、原發(fā)性醛固酮增多癥利尿排鈉，同時(shí)輸?shù)蜐B液注意：輸入液體張力不宜過低，速度不宜過快！血鈉下降速度要≤1mmol/L.h或10mmol/L.d，降至正常不少于48小時(shí)。..111電解質(zhì)紊亂高鈉血癥..46電解質(zhì)紊亂低鉀血癥血鉀濃度反映血漿水平，而不代表總體鉀靜脈補(bǔ)10%氯化鉀速度≤0.5mmol/kg.h，即≤0.37ml/kg.h靜脈補(bǔ)鉀濃度：外周靜脈≤0.3%；中心靜脈≤1%注意監(jiān)測(cè)呼吸、心率、尿量，腎功能不全、少尿者慎用口服補(bǔ)10%氯化鉀，每缺0.5mmol/L血鉀，補(bǔ)鉀1ml/kg.d..112電解質(zhì)紊亂低鉀血癥..47電解質(zhì)紊亂高鉀血癥治療原發(fā)病限制鉀的攝入≥7mmol/L，臨床出現(xiàn)肌無力或心電圖改變時(shí)，緊急處理：①5%NaHCO33~5ml/kg，快速滴注..113電解質(zhì)紊亂高鉀血癥..48電解質(zhì)紊亂高鉀血癥②10%葡萄糖酸鈣5~10ml，加等量葡萄糖，緩慢靜注，10分鐘后無效可重復(fù)③10%GS5~10ml/kg，加胰島素0.15~0.3U/kg(即每1g葡萄糖加胰島素0.3U)，2小時(shí)以上靜滴④速尿⑤透析..114電解質(zhì)紊亂高鉀血癥..49電解質(zhì)紊亂低鈣血癥血清鈣=離子鈣+蛋白結(jié)合鈣（正常值2.2~2.7mmol/L）10%葡萄糖酸