感染性休克護理

常州一院ICU周海霞

感染性休克護理

目標掌握感染性休克的診斷、治療原則掌握早期治療措施、醫(yī)囑執(zhí)行要點掌握感染性休克液體管理、血管活性藥使用、標本采集、抗生素應用掌握病情監(jiān)測指標、評價方法和標準掌握感染性休克預防并發(fā)癥、飲食、休息、活動、心理護理及健康教育要點目標掌握感染性休克的診斷、治療原則主要內容概述早期支持治療主要內容概述主要內容概述早期支持治療主要內容概述概念休克：多種原因引起的有效循環(huán)血量下降，組織器官灌流不足，導致細胞代謝紊亂和功能受損的病理過程，是一種綜合征。感染性休克：感染導致的……概念休克：多種原因引起的有效循環(huán)血量下降，組織器官灌流不足，概念所含要素病因：感染血流動力學特征：有效循環(huán)血量下降，組織器官低灌流本質：組織缺氧最終結果：MODS最常見的臨床特征：血壓下降？！

概念所含要素病因：感染CASECASEQ1患者目前能否診斷感染性休克？依據(jù)Q1患者目前能否診斷感染性休克？A1感染源：腹腔感染感染相關表現(xiàn)：發(fā)熱、白細胞增高組織灌注不足表現(xiàn)：意識、心率、脈搏、尿量、血壓、呼吸、SpO2、皮膚、肢體溫度和色澤、

體溫及全身情況A1感染源：腹腔感染分布性休克常見病因感染性休克中毒性休克過敏性休克神經(jīng)源性休克內分泌性休克血流動力學特點高心輸出量高氧輸送低外周血管阻力血管收縮舒張異常

導致血流分布異常分布性休克常見病因血流動力學特點內臟器官的繼發(fā)性損害1心:缺血缺氧、代酸、高鉀、心肌抑制腦：（1）BP↓→腦灌流不足→腦細胞腫脹

（2）毛細血管通透性增加/滲出→腦水腫腎：（1）BP↓/兒茶酚胺↑→腎小球前微動脈痙攣→腎血流↓→GRF↓→尿量↓

（2）血流重分布→髓質血流↑，皮質外層血流↓→皮質內腎小球上皮變性壞死→ARF內臟器官的繼發(fā)性損害1心:缺血缺氧、代酸、高鉀、心肌抑制內臟器官的繼發(fā)性損害2肺：ARDS肝：肝功能衰竭胃腸道：粘膜缺血糜爛，出血

粘膜屏障受損

細菌毒素易位MODS內臟器官的繼發(fā)性損害2肺：ARDS評估與判斷依據(jù)病史臨床觀察以及對治療的反應實驗室檢查時機：治療過程中評估與判斷依據(jù)主要內容概述早期支持治療主要內容概述Q2：早期處理有哪些？A2液體復蘇血管活性藥抗感染器官功能支持Q2：早期處理有哪些？A2護理目標盡快去除病因生命體征平穩(wěn)維持有效循環(huán)保證氧供，降低氧耗預防感染護理目標盡快去除病因主要內容概述早期液體復蘇護理：生命體征平穩(wěn)，維持有效循環(huán)控制感染：去除病因，預防感染保證氧供降低氧耗支持治療主要內容概述Case：入科醫(yī)囑給予機械通氣，腹腔引流管接引流袋醫(yī)囑開立NS3500ml加白蛋白30g靜滴留取標本：上下肢及導管血培養(yǎng)、腹腔引流管及痰培養(yǎng)抗感染治療頭孢哌酮舒巴坦2.0IVQ8H甲硝唑1.0每天一次靜脈滴注Case：入科醫(yī)囑給予機械通氣，腹腔引流管接引流袋Q4醫(yī)囑如何執(zhí)行？液體復蘇血管通路選擇液體種類選擇：NS或平衡液，可適當補充白蛋白補液速度：前半小時：以20-30ml/Kg補液量3小時共予補液量：大于30ml/Kg補液量目標Q4醫(yī)囑如何執(zhí)行？液體復蘇初期復蘇與復蘇目標1.初期復蘇目標CVP8-12MAP≥65mmHg

尿量≥0.5ml/Kg/hScvO2≥70%或SvO2≥65%2.應不斷評估復蘇目標，并通過輸注紅細胞懸液使HCT達30%，以及（或）給予多巴酚丁胺（最大20ug/Kg/min），以利于復蘇目標（Grade2C）3.血乳酸≥4mmol/L是組織低灌注的表現(xiàn)，盡快通過目標復蘇使其下降至正常值（Grade2C）初期復蘇與復蘇目標1.初期復蘇目標復蘇液體選擇1.推薦嚴重S的初始復蘇用晶體液（1B）2.推薦不使用羥乙基淀粉酶進行液體復蘇（1B）3.建議對于需要大量液體復蘇的患者加用白蛋白（1C）復蘇液體選擇1.推薦嚴重S的初始復蘇用晶體液（1B）Q5-65.留取哪些標本？注意什么？6.抗生素使用注意事項Q5-65.留取哪些標本？注意什么？醫(yī)囑如何執(zhí)行？乳酸監(jiān)測留取病原學標本留取時機

使用抗生素前，診斷“感染性休克”45分鐘內留取種類血培養(yǎng)：留取部位（上下肢、導管），必要時行厭氧菌培養(yǎng)痰培養(yǎng)、引流管醫(yī)囑如何執(zhí)行？乳酸監(jiān)測醫(yī)囑如何執(zhí)行？抗感染引流妥善固定、保持通暢、觀察引流液色、質、量抗菌藥物應用使用時間：診斷“感染性休克”1H內使用藥物注意事項：

1.皮試：詢問過敏史，必要時給予藥敏實驗

2.給藥時間：予Q6-8H給藥，QD給藥（美羅培南應維持3H/次，萬古霉素＞1H/次）醫(yī)囑如何執(zhí)行？抗感染Q7:血管活性藥物使用在充分補液下或同時使用血管活性藥物優(yōu)先使用中心靜脈有條件監(jiān)測有創(chuàng)血壓更換時注意避免血藥濃度變化更換時先關閉三通雙泵更換釋放管道壓力使用快進鍵排氣，保證注射泵拉桿與針栓尾部良好貼合Q7:血管活性藥物使用在充分補液下或同時使用血管活性藥物Q8：早期治療措施1.液體復蘇2.乳酸監(jiān)測3.留取病原學標本4.抗感染5.血管活性藥應用6.監(jiān)測CVP及SVO27.復測乳酸8.器官功能支持：機械通氣、IABP、營養(yǎng)、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛等Q8：早期治療措施1.液體復蘇主要內容概述早期液體復蘇護理：生命體征平穩(wěn)，維持有效循環(huán)控制感染：去除病因，預防感染保證氧供降低氧耗支持治療主要內容概述組織缺氧的原因氧輸送減少氧耗增加組織氧利于障礙組織缺氧的原因氧輸送減少氧輸送（DO2）定義：單位時間動脈系統(tǒng)向全身輸送氧的總量正常值：460-650ml/min.m2DO2＝動脈氧含量（CaO2)×心臟指數(shù)(CI)×10

CaO2＝1.34×Hb×SaO2＋0.0031×PaO2氧輸送（DO2）定義：單位時間動脈系統(tǒng)向全身輸送氧的總量氧耗VO2定義：單位時間內組織細胞實際消耗氧的量代表全身氧利用的情況但不代表組織對氧的實際需要量正常值：96-170ml/min.m2VO2＝（CaO2－CvO2）×CI×10

CvO2＝1.34×Hb×SvO2＋0.0031×PvO2氧耗VO2定義：單位時間內組織細胞實際消耗氧的量組織缺氧-DO2與VO2失衡氧輸送減少心臟指數(shù)↓Hb↓SaO2↓氧耗增加嚴重感染高熱呼吸窘迫劇烈運動甲狀腺功能亢進等組織缺氧-DO2與VO2失衡氧輸送減少氧耗增加Q12：預防DVT1.推薦每日皮下注射低分子量肝素（LMWH）、而不是使用小劑量普通肝素（UFH）預防深靜脈血栓（1B)2.建議對嚴重感染的患者行藥物治療聯(lián)合間斷氣體加壓治療預防深靜脈血栓形成（2C)3.對于肝素使用有禁忌患者，推薦使用器械預防如彈力襪或間斷氣體加壓治療預防深靜脈血栓形成（1C)Q12：預防DVT1.推薦每日皮下注射低分子量肝素（LMWH其他營養(yǎng)支持壓瘡的預防活動健康教育其他營養(yǎng)支持小結感染性休克：感染引起的休克不同時段護理重點不同早期關注液體復蘇、標本留取、抗生素早期使用、乳酸監(jiān)測護理目標：盡快去除病因、維持生命體征平穩(wěn)、維持有效循環(huán)、保證氧供、降低氧耗、預防感染護理因人而異，因病而異小結感染性休克：感染引起的休克感謝聆聽感謝聆聽感染性休克護理

常州一院ICU周海霞

感染性休克護理

目標掌握感染性休克的診斷、治療原則掌握早期治療措施、醫(yī)囑執(zhí)行要點掌握感染性休克液體管理、血管活性藥使用、標本采集、抗生素應用掌握病情監(jiān)測指標、評價方法和標準掌握感染性休克預防并發(fā)癥、飲食、休息、活動、心理護理及健康教育要點目標掌握感染性休克的診斷、治療原則主要內容概述早期支持治療主要內容概述主要內容概述早期支持治療主要內容概述概念休克：多種原因引起的有效循環(huán)血量下降，組織器官灌流不足，導致細胞代謝紊亂和功能受損的病理過程，是一種綜合征。感染性休克：感染導致的……概念休克：多種原因引起的有效循環(huán)血量下降，組織器官灌流不足，概念所含要素病因：感染血流動力學特征：有效循環(huán)血量下降，組織器官低灌流本質：組織缺氧最終結果：MODS最常見的臨床特征：血壓下降？！

概念所含要素病因：感染CASECASEQ1患者目前能否診斷感染性休克？依據(jù)Q1患者目前能否診斷感染性休克？A1感染源：腹腔感染感染相關表現(xiàn)：發(fā)熱、白細胞增高組織灌注不足表現(xiàn)：意識、心率、脈搏、尿量、血壓、呼吸、SpO2、皮膚、肢體溫度和色澤、

體溫及全身情況A1感染源：腹腔感染分布性休克常見病因感染性休克中毒性休克過敏性休克神經(jīng)源性休克內分泌性休克血流動力學特點高心輸出量高氧輸送低外周血管阻力血管收縮舒張異常

導致血流分布異常分布性休克常見病因血流動力學特點內臟器官的繼發(fā)性損害1心:缺血缺氧、代酸、高鉀、心肌抑制腦：（1）BP↓→腦灌流不足→腦細胞腫脹

（2）毛細血管通透性增加/滲出→腦水腫腎：（1）BP↓/兒茶酚胺↑→腎小球前微動脈痙攣→腎血流↓→GRF↓→尿量↓

（2）血流重分布→髓質血流↑，皮質外層血流↓→皮質內腎小球上皮變性壞死→ARF內臟器官的繼發(fā)性損害1心:缺血缺氧、代酸、高鉀、心肌抑制內臟器官的繼發(fā)性損害2肺：ARDS肝：肝功能衰竭胃腸道：粘膜缺血糜爛，出血

粘膜屏障受損

細菌毒素易位MODS內臟器官的繼發(fā)性損害2肺：ARDS評估與判斷依據(jù)病史臨床觀察以及對治療的反應實驗室檢查時機：治療過程中評估與判斷依據(jù)主要內容概述早期支持治療主要內容概述Q2：早期處理有哪些？A2液體復蘇血管活性藥抗感染器官功能支持Q2：早期處理有哪些？A2護理目標盡快去除病因生命體征平穩(wěn)維持有效循環(huán)保證氧供，降低氧耗預防感染護理目標盡快去除病因主要內容概述早期液體復蘇護理：生命體征平穩(wěn)，維持有效循環(huán)控制感染：去除病因，預防感染保證氧供降低氧耗支持治療主要內容概述Case：入科醫(yī)囑給予機械通氣，腹腔引流管接引流袋醫(yī)囑開立NS3500ml加白蛋白30g靜滴留取標本：上下肢及導管血培養(yǎng)、腹腔引流管及痰培養(yǎng)抗感染治療頭孢哌酮舒巴坦2.0IVQ8H甲硝唑1.0每天一次靜脈滴注Case：入科醫(yī)囑給予機械通氣，腹腔引流管接引流袋Q4醫(yī)囑如何執(zhí)行？液體復蘇血管通路選擇液體種類選擇：NS或平衡液，可適當補充白蛋白補液速度：前半小時：以20-30ml/Kg補液量3小時共予補液量：大于30ml/Kg補液量目標Q4醫(yī)囑如何執(zhí)行？液體復蘇初期復蘇與復蘇目標1.初期復蘇目標CVP8-12MAP≥65mmHg

尿量≥0.5ml/Kg/hScvO2≥70%或SvO2≥65%2.應不斷評估復蘇目標，并通過輸注紅細胞懸液使HCT達30%，以及（或）給予多巴酚丁胺（最大20ug/Kg/min），以利于復蘇目標（Grade2C）3.血乳酸≥4mmol/L是組織低灌注的表現(xiàn)，盡快通過目標復蘇使其下降至正常值（Grade2C）初期復蘇與復蘇目標1.初期復蘇目標復蘇液體選擇1.推薦嚴重S的初始復蘇用晶體液（1B）2.推薦不使用羥乙基淀粉酶進行液體復蘇（1B）3.建議對于需要大量液體復蘇的患者加用白蛋白（1C）復蘇液體選擇1.推薦嚴重S的初始復蘇用晶體液（1B）Q5-65.留取哪些標本？注意什么？6.抗生素使用注意事項Q5-65.留取哪些標本？注意什么？醫(yī)囑如何執(zhí)行？乳酸監(jiān)測留取病原學標本留取時機

使用抗生素前，診斷“感染性休克”45分鐘內留取種類血培養(yǎng)：留取部位（上下肢、導管），必要時行厭氧菌培養(yǎng)痰培養(yǎng)、引流管醫(yī)囑如何執(zhí)行？乳酸監(jiān)測醫(yī)囑如何執(zhí)行？抗感染引流妥善固定、保持通暢、觀察引流液色、質、量抗菌藥物應用使用時間：診斷“感染性休克”1H內使用藥物注意事項：

1.皮試：詢問過敏史，必要時給予藥敏實驗

2.給藥時間：予Q6-8H給藥，QD給藥（美羅培南應維持3H/次，萬古霉素＞1H/次）醫(yī)囑如何執(zhí)行？抗感染Q7:血管活性藥物使用在充分補液下或同時使用血管活性藥物優(yōu)先使用中心靜脈有條件監(jiān)測有創(chuàng)血壓更換時注意避免血藥濃度變化更換時先關閉三通雙泵更換釋放管道壓力使用快進鍵排氣，保證注射泵拉桿與針栓尾部良好貼合Q7:血管活性藥物使用在充分補液下或同時使用血管活性藥物Q8：早期治療措施1.液體復蘇2.乳酸監(jiān)測3.留取病原學標本4.抗感染5.血管活性藥應用6.監(jiān)測CVP及SVO27.復測乳酸8.器官功能支持：機械通氣、IABP、營養(yǎng)、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛等Q8：早期治療措施1.液體復蘇主要內容概述早期液體復蘇護理：生命體征平穩(wěn)，維持有效循環(huán)控制感染：去除病因，預防感染保證氧供降低氧耗支持治療主要內容概述組織缺氧的原因氧輸送減少氧耗增加組織氧利于障礙組織缺氧的原因氧輸送減少氧輸送（DO2）定義：單位時間動脈系統(tǒng)向全身輸送氧的總量正常值：460-650ml/min.m2DO2＝動脈氧含量（CaO2)×心臟指數(shù)(CI)×10

CaO2＝1.34×Hb×SaO2＋0