高齡患者骨科麻醉41、實際上，我們想要的不是針對犯罪的法律，而是針對瘋狂的法律。——馬克·吐溫42、法律的力量應當跟隨著公民，就像影子跟隨著身體一樣。——貝卡利亞43、法律和制度必須跟上人類思想進步。——杰弗遜44、人類受制于法律，法律受制于情理。——托·富勒45、法律的制定是為了保證每一個人自由發揮自己的才能，而不是為了束縛他的才能。——羅伯斯庇爾高齡患者骨科麻醉高齡患者骨科麻醉41、實際上，我們想要的不是針對犯罪的法律，而是針對瘋狂的法律。——馬克·吐溫42、法律的力量應當跟隨著公民，就像影子跟隨著身體一樣。——貝卡利亞43、法律和制度必須跟上人類思想進步。——杰弗遜44、人類受制于法律，法律受制于情理。——托·富勒45、法律的制定是為了保證每一個人自由發揮自己的才能，而不是為了束縛他的才能。——羅伯斯庇爾2老年患者骨科麻醉李利2015.9.21高齡>75歲合并心臟病，EF低COPD、肺部疾患抗凝閱讀理解能力是英語運用能力的重要方面，在英語學習中，離開閱讀，很難發展口語和寫作能力；沒有閱讀做基礎，聽、說、讀、寫能力很難得到提高。在英語教學的過程中，閱讀訓練更是重中之重，其效果直接影響和決定著教學的成敗，所以本人提出農村初中學生英語閱讀能力的一些評價標準和評價方法，充分調動學生學習的積極性，提高學生的英語閱讀能力。一、評價標準英語閱讀能力評價是英語教學活動的有機組成部分。實施對英語閱讀教學的科學評價，使學生在英語學習過程中不斷體驗進步與成功，認識自我，建立自信。在評價活動中，學生是參與者和合作者。通過評價使學生學會分析自己的成績與不足，明確努力的方向，促進學生語言能力的提高。農村初中學生閱讀能力評價標準主要是學生通過瀏覽、朗讀、背誦英語課本內容以及課外閱讀后，是否具備準確理解原文、是否具備正確的閱讀技巧、以及根據語篇提出問題、分析問題和解決問題等綜合能力。下面筆者結合自己多年的教學經驗，談談評價標準包括哪些具體內容：1、準確理解原文能力主要包括：（1）理解文章的主旨、抓住全文的中心思想和展開中心思想的邏輯層次；（2）理解文章中的具體信息和細節；（3）理解明確或隱含表達的概念性含義；（4）進行有關的判斷、推理和引申；（5）根據上下文推測不熟悉詞語的含義；（6）理解作者的寫作目的、態度、語氣及文章的基調。2、正確的閱讀技巧在平時的練習中，掌握正確的閱讀技巧可以讓我們的閱讀質量產生不同結果：（1）不要出聲讀或指讀，要默讀。出聲讀和指讀都會分散注意力，限制閱讀速度，還會干擾大腦的思考。默讀可以集中大腦，邊讀邊想，可設問、可推測；（2）不要重復閱讀，這樣影響理解力的集中，減慢閱讀速度，因此會挫傷讀者的閱讀興趣。要調用自己的全部知識和智慧，一口氣跨越障礙看到末尾；（3）不要一見陌生單詞就查字典，要養成根據上下文猜測生詞詞義的習慣，在不影響理解全文的地方，要舍得放過難點，只有這樣，才能保持閱讀興趣；（5）不要逐字逐句地讀，要以意群或句子為單位。逐字逐句地閱讀過多地把注意力放在單詞上，不僅影響閱讀速度，而且不容易抓住文章的中心大意。成組視讀是一種科學的方法，它要求把所讀的句子盡可能分成意義較為完整的組群，目光要盡可能地少停頓，減少了目光停頓的次數，閱讀的速度自然而然就提高了。3、根據語篇提出問題、分析問題和解決問題等綜合能力愛因斯坦曾經說過：“提出一個問題往往比解決一個問題更重要。”學習的過程其實就是一個不斷地產生疑問和解決疑問的過程，因此學生在閱讀過程中要善于質疑多問，學生能把疑問一個個提出來，并且能分析問題和解決問題。即使某些提問是低層次的甚至是錯誤的，作為教師也要從積極的方面加以鼓勵，以便不挫傷學生的積極性[2]。二、評價方法一般來說，農村初中生在英語閱讀能力方面相對城里的學生而言要薄弱一些，如何客觀評價學生的英語閱讀能力，評價方法就成為了關鍵，好的評價方法能讓學生意識到自己在學習過程中取得的點滴進步，從中受到激勵，建立自信心和成就感，形成繼續進步的動力；同時，也可促使學生反省自己的不足，及時調整學習策略，不斷提高學習能力，筆者結合自己的教學經驗，提出以下兩個方法：1、制定英語閱讀能力檢查表通過制定英語閱讀能力檢查表，及時了解學生的學習動態，及時掌握學生的英語閱讀能力水平，主要有以下這些檢查內容：注：其中能力等級為A、B、C、D四個等級，分別為優秀、良好、2、測試英語測試是教學過程中必不可少的一個環節，是英語教師檢查學生學習情況的重要手段，是學生改進學習、教師改進教學的重要依據，它對英語教學活動具有重要的導向作用，對學生的發展具有積極的促進作用。我們要充分發揮考試的導向功能和激勵功能，使英語測試成為促進學生發展、教學改革的重要手段，筆者在英語閱讀教學中主要采用每周測試，月測試，段考測試，期末測試幾個方法。另外，英語教師要學會利用學生成績的分布、平均分、標準差、標準分等概念來進行成績分析，利用標準參照法、個人內差評價法來解釋學生成績，最終讓學生明白自己的英語閱讀能力水平以及存在的不足和努力的主要方向[3]。同時，筆者認為英語測試僅僅是教學的一種輔助手段，不該成為評價的唯一標準和方法。英語測試應以教學大綱為指導，精心組織，合理安排，切忌以考代教，以考壓教。考試成績的優劣無疑對學生的心理和以后的學習會產生不同程度的影響。作為教師，應該看到這種影響的雙重性。對于某些學生，優良的成績可以大大增強自信心和上進心，從而激發起更強的求知欲。然而對于另外一些學生，累戰累敗，則可能令其心灰意冷，面對來自父母、老師或同學的種種壓力，有可能進行投機取巧、鋌而走險――作弊。三、總結在英語閱讀教學過程中，通過制定出合理的評價標準和評價方法，使學生在英語學習過程中不斷體驗進步與成功，認識自我，建立自信，對學生的發展具有積極的促進作用。課題項目：本文系賀州市教育科學“十一五”規劃課題項目“有效提高農村初中學生英語閱讀能力的研究”（項目編號：2010B005）的研究成果之一。學會學習是現代教育的重要目標之一。陶行知先生說：“先生的責任不在教，而在教學，教學生學。”葉圣陶先生也說：“教是為了不教。”這些觀點一針見血地道出了“教”的真諦，即培養學生的自學能力。可見，在歷史教學中，培養學生歷史自學能力是非常重要的。那么，如何培養學生的歷史自學能力呢？下面談一些個人的做法。一、培養學生自學歷史的興趣要培養學生的歷史自學能力，首先要培養學生學習歷史的興趣。心理學研究早已證明，認識興趣是學習積極性的最現實、最穩定的因素，是構成教學藝術愉悅功能的重要因素。孔子說過：“知之者不如好之者，好之者不如樂之者。”所以，在教學中，我著力激發學生自主學習的精神。1.抓住學生喜歡成功的心理特征，處處設置情境，營造氛圍。2.樹立“學生是教學的主體，是學習的主人”的觀念，面向全體學生，為不同層次的學生創設不同的活動和表現機會，使不同層次的學生都有成功的體驗，感受成功的喜悅。3.在活動過程中讓學生意識到知識應用于生活，存在于生活，是與我們的歷史息息相關的，使學生對歷史學習產生興趣。二、培養學生的自學歷史的習慣要使學生成為學習的主人，就必須設法讓學生擺脫課堂上教師講、學生聽的思想束縛，安排充足的時間讓學生在課堂上自學，對學生通過自學能解決的問題可以不講，對于學生不能解決的問題，要加以引導，然后讓他們自己解決，要創造條件，讓每位學生都有動手、動口、動腦的機會，使不同程度的學生都有成功的可能。課后，放手讓學生做題，不要擔心學生做錯，盡可能讓學生自己發現、歸納、總結知識，充分地使學生展示自己的思維能力和想象能力，牢固樹立起自學的信心，把成功的喜悅變成自學的動力。三、指導學生多閱讀歷史資料1.老師應多補充課外資料，拓展學生閱讀的視野在課堂上，教師除了有目的地指導學生閱讀課本的材料外，還可以根據教學的需要適當增加一些課外的文本資料，拓展學生閱讀的寬度。如：在學習三大戰役內容時，關于三大戰役的作戰經過、戰斗特點、結果等方面的內容，由教師或多媒體課件陳述都顯得單調，學生不能參與。教師就收集一些三大戰役的背景材料，預先發給每個小組，課上學生根據這些材料介紹的情況，再加上自己的理解，由其中一位上臺扮演我軍某位將領，繪聲繪色地介紹每次戰役的情況，收到比教師演示更好的效果。再如：學習“中國近代民族資本主義產生和發展”時，教師適當補充民族資本家榮德生的事跡：他是中國近代最大的民族資本家，他艱苦創業，富裕后又大力興辦地方建設和文化事業，修橋鋪路、興辦教育，發展無錫社會事業，留下大量的文化遺產。但自己在生活上非常節儉，死時竟然連蓋的一床紅被面都是借來的。有學生覺得他“很怪”，反而激起他們對他生平的極大興趣，課后紛紛到圖書館及網上查閱他的有關資料，進一步了解了無錫作為民族工業發祥地的歷史。教師適時布置學生開展“從榮德生看企業家精神”“民族資本主義發展與無錫近代崛起”等探究性學習任務，在學習方法和價值觀教育上都收到了良好的效果。2.引導學生有意識地搜尋材料，培養學生的自學能力掌握一定的探究能力后，學生對知識的建構初步形成。此時學生認為學習是件有意義且快樂的事情，從而對教師提供的學習課題產生更為強烈的探究欲。于是，學生會利用一切課外的時間到圖書館和網絡上自動搜尋相關的歷史資料。并通過自主的閱讀和學習，培養和提高了自主學習的能力，從而獲得對同一事物或同一問題的多方面認識和理解。教師也應積極引導學生自主搜索材料。如：組織學生利用課前5分鐘，根據本堂課內容，閱讀有關課外資料，從中提煉出相關觀點，開展“歷史新聞發布會”等形式的展示活動。教師以開放的教學思維和有效的教學方法，將學生的興趣和積極性充分調動起來，使他們盡情享受閱讀的樂趣。在開展歷史資料搜尋和閱讀時，教師不能對史料簡單羅列，更不能把歷史課上成學生口才展示的故事課，要激發學生的興趣，注重他們閱讀自主性的開發，改變課堂教學中重結論輕過程的教學方法，要把知識的形成過程看作是自主學習能力培養的過程。四、鼓勵學生獨立思考，自主學習鼓勵學生獨立思考，教會學生思考問題、提出問題、質疑問題、探索解決問題的方法，這是培養學生自學能力的關鍵。在以后的復習中，只要涉及到專制主義中央集權制度，就可以讓學生回顧以上規律，并自行總結歸納，這樣，學生學起來容易，我們教起來也省心。當然，這種辦法可以適用于任何一個第一次接觸到的知識點。比如在復習到春秋戰國的農業時，我便逐步啟發學生：“農業首先與什么有關系？”學生回答：“土地。”我接著問：“有了土地，該怎么辦？”學生回答：“種莊稼。”就這樣，我讓學生從勞動者、土地、工具、農作物、水利等幾方面思考并總結復習農業的規律，在以后復習到其他朝代的農業經濟時，仍引導學生從這幾方面提出問題，并解決問題。俗話說，習慣成自然。復習秦漢的農業時，學生討論起來可能還有些生疏，但復習到魏晉、宋元的農業時，學生已經完全可以自己歸納總結了，確實起到了事半功倍的效果。通過以上教學實踐，我體會到，在教學中讓學生進行自主學習，有利于培養學生的理解能力及自學能力。五、引入學習的競爭機制隨著學生自學能力的提高，傳統的筆試和課后作業已不能成為檢查教學效果的唯一手段。從馬斯洛的需要層次圖來看，“自我實現”是最高層次的需要，也就是說，人人都有使自己的才能得到充分發展，自己的勞動成果得到社會承認的需要。青少年自我表現欲望強烈，針對這種心理特點，歷史教師應該正確的把握時機，引入靈活多樣的競爭機制，使每一個學生都能參與而且體驗到成功的興奮和喜悅，激發他們的求知欲和學習興趣，從而促使他們對更深更高層次知識的學習。例如：進行單元知識競賽。整個活動從題目設計、準備到開展的全過程，都放手由學生來安排，調動每一位學生參與意識和競爭意識。除單元競賽外，也可以把全班同學分成幾個競賽組，針對當堂學習重點，難點采取教師出題各競賽組單獨答、搶答或各競賽組互相提問和解答的方式，給各個競賽組打分，表現突出者給予獎勵。也可以設計“手工制作”的題目。如學到大變革時期著名的水利工程都江堰時，學生用手工（畫畫、剪紙、折紙、制作模型）再現都江堰的場景；學到三國鼎立及隋朝大運河時，讓學生動手繪制示意圖。還可開展講歷史故事，寫歷史小論文、辦歷史小報等形式。競爭機制能引起學生極大的興趣，特別是一些平時學習成績不太好但有其他愛好的學生在活動中個性和才能得到充分展示。使他們嘗到了勞動的甜果，學習的主動性積極性就更大了，自信心也增強了。總之，在教學中我深深體會到，發揮學生的主體作用，培養學生的自學能力，要滲透到歷史教學的各個環節之中。教給學生“點金術”，教會學生自學，這不但提高了學生自身的素質和能力，也為學生今后的獨立學習、終身學習打下了良好的基礎。高齡患者骨科麻醉41、實際上，我們想要的不是針對犯罪的法律，1高齡患者骨科麻醉課件2高齡患者骨科麻醉課件3高齡患者骨科麻醉課件4高齡患者骨科麻醉課件5前言老齡化現狀截止2011年，我國65歲以上老年人口達到12288萬人，占總人口的比重為9.12%。根據《2013年中國人類發展報告》的預料顯示：到2030年，我國65歲以上老年人口占總全國總人口的比重將提高到18.2%左右。前言老齡化現狀6老年人是骨科疾病的好發人群增齡老年女性雌激素水平下降甲狀旁腺激素增加骨科疾病好發人群生長激素減少骨丟失、骨質疏松7老年人是骨科疾病的好發人群增齡老年女性雌激素水平下降甲狀旁腺8老年人病理生理特點增齡并存疾病增加手術并發癥好發人群人體器官功能減退機體儲備能力和應激反應能力下降8老年人病理生理特點增齡并存疾病增加手術并發癥好發人群人體器8心血管系統功能心肌收縮力↓→心輸出量↓、每搏量↓冠脈血流減少心肌細胞線粒體功能退化→心臟儲備能力降低血容量相對不足其他心血管系統功能心肌收縮力↓→心輸出量↓、每搏量↓9呼吸系統肺活量與最大通氣量↓殘氣量和功能殘氣量↑肺部防御功能↓呼吸中樞的調控能力↓肺功能儲備↓膈肌收縮力↓肌萎縮肌纖維數量減少；20-80歲減少約15-35%呼吸系統肺活量與最大通氣量↓10骨科手術特點手術治療是治療骨科疾病的重要手段之一大部分骨科手術創傷較大，失血量較大，術中刺激強烈。骨科手術術后疼痛劇烈骨科手術特點手術治療是治療骨科疾病的重要手段之一11術后疼痛對機體的不利影響短期不利影響增加氧耗量交感神經系統的興奮增加全身氧耗，對缺血臟器有不良影響心血管功能心率增快、血管收縮、心臟負荷增加、心肌耗氧量增加，增加冠心病患者心肌缺血及心肌梗塞的危險性呼吸功能手術損傷后傷害性感受器的激活能觸發多條有害脊髓反射弧，使膈神經興奮的脊髓反射性抑制，引起術后肺功能降低，特別是上腹部和胸部手術后；疼痛導致呼吸淺快、呼吸輔助肌僵硬致通氣量減少、無法有力地咳嗽，無法清除呼吸道分泌物，導致術后肺部并發癥胃腸導致胃腸蠕動的減少和胃腸功能恢復的延遲泌尿系統尿道及膀胱肌運動力減弱，引起尿潴留骨骼肌肉系統肌肉張力增加，肌肉痙攣，限制機體活動并促進深靜脈血栓形成神經內分泌系統神經內分泌應激反應增強，引發術后高凝狀態和免疫抑制；交感神經興奮導致兒茶酚胺和分解代謝性激素的分泌增加，合成代謝性激素分泌降低心理情緒可導致焦慮、恐懼、無助、憂郁、怒氣、過度敏感、挫折、沮喪；也可造成家屬恐慌、手足無措的感覺、引發家庭危機睡眠障礙睡眠障礙會產生心情和行為上的不利影響長期不利影響慢性疼痛術后疼痛控制不佳是發展為慢性疼痛的危險因素行為改變術后長期疼痛(持續1年以上)是行為改變的風險因素術后疼痛對機體的不利影響短期不利影響增加氧耗量交感神經系統的12①防止高血壓、心動過速、心律失常和心肌缺血的發生；②改善肺功能，降低肺炎、肺不張等肺部并發癥的發生率；③有利于及早恢復胃腸蠕動，減少術后腸麻痹的發生；④能明顯減少血栓性并發癥，尤其對血管手術極度有益；⑤緩和某些神經內分泌物質如兒茶酚胺、皮質醇、血糖等的波動，維持機體內環境穩定；⑥降低應激反應所致免疫的抑制，有效預防感染；⑦促進病人早日離床活動，縮短住院時間①防止高血壓、心動過速、心律失常和心肌缺血的發生；13老年患者的骨科麻醉老年骨科麻醉的術前評估老年骨科麻醉的術中監護老年骨科麻醉方式選擇常見老年骨科麻醉及鎮痛方案老年骨科手術圍術期并發癥老年患者的骨科麻醉老年骨科麻醉的術前評估14ASA分級、營養狀況（10-15%）并發癥65%死亡率29%既往疾病史、用藥史（抗凝藥物）過敏史可疑困難氣道、近期急性氣道疾患言語交流能力、肢體運動狀況其它老年骨科麻醉的術前評估15ASA分級、營養狀況（10-15%）并發癥65%老年骨科麻醉術前評估改善全身營養狀況

--嚴重貧血與低蛋白血癥的糾正--內環境的調整--控制并存疾病，高血壓、冠心病、肺部疾病、糖尿病等等術前評估改善全身營養狀況16術前評估β-受體阻滯劑應該應用至手術日晨ACEI和ARB類藥物可能會增加手術相關的體液丟失，增加術中低血壓的風險ACEI作用緩和，手術前不必停藥，可適當調整ARB類代謝產物羥基酸能抑制血管緊張素I、II受體，目前推薦手術當天停藥。術前評估β-受體阻滯劑應該應用至手術日晨17兒茶酚胺耗竭藥與術中頑固低血壓術前服用利血平（減少NE合成、抑制NE再攝取、促進NE排出）、ACEI（減少血管緊張素II合成、阻礙緩激肽降解）等藥可減少甚至耗竭兒茶酚胺在交感神經節后末梢的儲存，因此患者可出現兒茶酚胺耗竭，導致血管麻痹綜合征。兒茶酚胺耗竭藥與術中頑固低血壓術前服用利血平（減少NE合成、18術前評估抗凝藥物的使用停用與否應當疾病狀態權衡處理，推薦急性冠脈綜合征或置入支架的患者終身服用阿司匹林擇期手術延期至停用氯比格雷5-7天后，期間酌情使用GPIIb/IIIa受體抑制劑，術后應盡早恢復雙藥物抗血小板治療。對于限期手術，在術前停用血小板藥物期間，可以改用短效抗血小板藥物或低分子肝素替代19術前評估抗凝藥物的使用19術前評估手術過程本身可以顯著影響圍術期風險骨科手術的難度手術涉及的部位手術操作的時間創傷程度出血量術前評估手術過程本身可以顯著影響圍術期風險20術中監護心電圖無創/有創血壓脈搏血氧飽和度心率/心律體溫（寒戰、血壓升高、心律失常、心肌缺血、降低凝血功能、蘇醒延遲）呼吸頻率/節律尿量術中監護心電圖21術中監護實施全身麻醉應進一步監測吸入氧濃度（FiO2）、呼氣末CO2分壓（PETCO2）、氣道壓力、潮氣量等等麻醉鎮靜深度與術中肌松監測22術中監護實施全身麻醉2222麻醉深度不好的效果并發癥成本不好的效果并發癥適佳麻醉效果適宜的/最佳的麻醉過深麻醉過淺麻醉中為什么要進行意識監測?

麻醉深度不好的效果不好的效果適佳麻醉效果23Consciousness/Sedation平衡麻醉鎮痛肌松意識/鎮靜意識水平的監測---BIS

血流動力學監測肌松監測

麻醉目標的監測Consciousness/Sedation平衡麻醉鎮痛肌松24術中監護心臟前負荷監測壓力指標：中心靜脈壓（cvp）、肺動脈楔壓（pcwp）液體反應性指標：被動抬腿試驗、液體沖擊試驗術中監護心臟前負荷監測25術中監護心輸出量以及每搏量監測通過容量指標監測科除外容量不足的因素，心臟收縮功能異常，針對不同個體患者針對性處理。

術中監護心輸出量以及每搏量監測26麻醉方式選擇全身麻醉患者舒適感良好提供完善的鎮痛和肌松作用，便于術中操作對呼吸的有效控制可確保供氧血流動力學的穩定相對容易特別適用于凝血功能障礙者或椎管內麻醉難度較大者27麻醉方式選擇全身麻醉27麻醉方式選擇全身麻醉術后呼吸系統的并發癥明顯高于非全麻患者下肢深靜脈血栓形成及肺栓塞的發生率高于非全麻患者蘇醒延遲、蘇醒躁動增加了管理難度28麻醉方式選擇全身麻醉28麻醉方式選擇椎管內麻醉適用于下肢骨科手術能夠提供完善的鎮痛和肌松減少術后肺部并發癥，肺炎下降39%、呼吸抑制下降59%降低下肢深靜脈血栓形成及肺栓塞發生率，下降44%、肺栓塞下降55%、心肌梗塞下降33%29麻醉方式選擇椎管內麻醉29麻醉方式選擇椎管內麻醉老年患者穿刺操作難度增加血管硬化、圍術期抗凝治療有發生硬膜外腔出血的風險循環的波動大30麻醉方式選擇椎管內麻醉30麻醉方式選擇外周神經阻滯對全身干擾小規避了全身麻醉和椎管內麻醉的風險有利于術后鎮痛并獲取最快的恢復31麻醉方式選擇外周神經阻滯31麻醉方式選擇外周神經阻滯對技術的要求高阻滯不完全時需要安全有效的補救措施應用B超定位32麻醉方式選擇外周神經阻滯32

麻醉方式選擇最近國際共識認為：出于對老年患者脆弱腦功能的保護，推薦在能滿足外科麻醉水平的條件下，優先使用神經阻滯技術對于術前服用抗凝藥物的患者，如果沒有時間進行替代治療，優先使用神經阻滯技術肺炎下降39%、呼吸抑制下降59%、下肢深靜脈血栓形成下降44%、肺栓塞下降55%、心肌梗塞下降33%、腎功能衰竭下降43%全麻優于區域阻滯未見多報道33

麻醉方式選擇最近國際共識認為：出于對老年患者脆弱腦功術后鎮痛骨科手術術后疼痛劇烈抑制機體免疫力增加心腦血管事件的發生率延長住院時間發展為慢性術后疼痛34術后鎮痛骨科手術術后疼痛劇烈34術后鎮痛疼痛過度應激

并發癥↑病死率↑

35術后鎮痛35術后鎮痛有效的鎮痛及管理疼痛過度應激并發癥↓病死率↓36術后鎮痛有效的鎮痛疼痛過度并發癥↓病死率↓36術后鎮痛常用的鎮痛藥物和鎮痛技術阿片類藥物非甾體抗炎藥硬膜外鎮痛外周神經阻滯鎮痛37術后鎮痛常用的鎮痛藥物和鎮痛技術37術后鎮痛阿片類藥物鎮痛方法傳統治療中度至重度疼痛的主要方法不能很好的控制應激反應和運動性疼痛呼吸抑制是最嚴重的副作用其它副作用易產生耐受性和依賴性38術后鎮痛阿片類藥物鎮痛方法38術后鎮痛非甾體抗炎藥對輕、中度疼痛產生有效的鎮痛作用具備抗炎、運動、靶向鎮痛的優點消化道潰瘍或出血抑制血小板功能、腎功能損傷不適用于心肌梗死、缺血的患者39術后鎮痛非甾體抗炎藥39術后鎮痛多模式鎮痛40術后鎮痛多模式鎮痛40老年骨科手術圍術期并發癥呼吸系統并發癥心腦血管并發癥深靜脈血栓和肺栓塞骨水泥反應綜合征老年骨科手術圍術期并發癥呼吸系統并發癥41呼吸系統并發癥患者危險因素高齡、ASA≥2級、COPD、充血性心衰其它：吸煙、胸部檢查異常、肺動脈高壓手術相關危險因素手術部位全身麻醉、術中大量輸血呼吸系統并發癥患者危險因素42呼吸系統并發癥吸煙患者停止吸煙COPD、哮喘患者術中采用椎管內麻醉或外周神經阻滯較好術后有效鎮痛呼吸系統并發癥吸煙患者停止吸煙43心腦血管并發癥術后急性高血壓術后新發心房纖顫心肌缺血損傷和心肌梗死短暫腦缺血發作和腦卒中心腦血管并發癥術后急性高血壓44心腦血管并發癥預防和治療術中維持血流動力學平穩，避免長時間低血壓，維持體溫正常和恰當的血管內容量術后充分有效鎮痛避免缺氧、二氧化碳蓄積心腦血管并發癥預防和治療45深靜脈血栓deepveilousthrombosisDVT是血液在靜脈內不正常凝結引起的靜脈回流障礙性疾病，可發生與全身各部位的靜脈，以下肢多見PE（pulmonaryembolism）血栓脫落所致VTE（thromboembolism）靜脈血栓栓塞癥深靜脈血栓deepveilousthrombosisD46

深靜脈血栓和肺栓塞

骨科手術深靜脈血栓發生率高，尤其是髖關節和骨科下肢手術可達8-54%血流緩慢、血管損傷和血液成分改變即出現高凝狀態是深靜脈血栓形成的基本條件深靜脈血栓脫落可至肺動脈栓塞，是骨科手術圍手術期主要死亡原因之一

深靜脈血栓和肺栓塞

骨科手術深靜脈血栓發生率高，尤其是髖關47DVT流行病學特點創傷骨科患者DVT發病率高，不同部位，發病率有顯著差異（亞洲流行病學調查7個國家19個骨科中心，髖部骨折術后DVT發生率為42.0%）85%創傷患者DVT無典型臨床表現，2/3以上患者被漏診DVT流行病學特點創傷骨科患者DVT發病率高，不同部位，發病48DVT臨床表現主要表現：患肢突然腫脹、疼痛、軟組織張力增加；活動后加重，抬高患肢可減輕，血栓部位有壓痛靜脈血栓脫落致PEDVT臨床表現主要表現：患肢突然腫脹、疼痛、軟組織張力增加；49形成要素靜脈損傷靜脈血流淤滯血液高凝狀態形成要素靜脈損傷50危險因素骨科大手術脊柱骨折和脊髓損傷骨盆、髖部、長骨骨折多發性創傷惡性腫瘤心衰、呼衰既往VTE病史高齡制動其他：輸血、、靜脈曲張、肥胖、糖尿病、心肌梗塞、吸煙危險因素骨科大手術51危險因素強危險因素：（OR>10）髖部或大腿骨折、髖、膝關節置換術、普外科大手術、大創傷、脊柱、脊髓損傷中等危險因素:（OR2-9）膝關節鏡手術、中心靜脈導管、惡性腫瘤、心力衰竭、呼吸衰竭弱危險因素：（OR<2）臥床時間小于三天、長時間坐火車或飛機、高齡、肥胖、孕婦、靜脈曲張危險因素強危險因素：（OR>10）髖部或大腿骨折、髖、膝關節52RAPT評分靜脈血栓形成危險度評分，包括：病史、創傷程度、醫源性損傷、年齡RAPT≤5為低風險，DVT發生率3.6%RAPT5--14為中等風險，DVT發生率16.1%RAPT>14為高風險，DVT發生率40.7%RAPT評分靜脈血栓形成危險度評分，包括：病史、創傷程度、醫53RAPT評分項目得分項目得分病史肥胖2惡性腫瘤2凝血異常2VTE病史3醫源性損傷中心靜脈導管>24h224h輸血>4u2手術時間>2h2修復或結扎大血管3創傷程度胸部2

腹部2

頭部2

脊柱骨折3

下肢復雜骨折4

骨盆骨折4脊髓損傷4年齡40-60260-753>754RAPT評分項目54輔助檢查D-二聚體檢測

1、診斷VTE特異性不強

2、急性VTE患者，明顯升高；非血栓因素增高，感染、惡性腫瘤、手術、創傷

3、陰性可排除輔助檢查D-二聚體檢測55輔助檢查超聲診斷DVT的首選影像學手段靜脈造影過去診斷金標準，有創檢查其他MRI輔助檢查超聲診斷DVT的首選影像學手段56DVT篩查流程創傷骨科患者D-二聚體檢測陰性陽性RAPT評分下肢超聲檢查<5分≥5分陰性陽性排除診斷動態監測D-二聚體動態監測D-二聚體診斷成立陰性陽性陰性陽性排除診斷其他部位影像檢查陰性陽性診斷成立DVT篩查流程57DVT處理流程

確診DVT(新鮮血栓)是否需要急診/限期手術是否有抗凝禁忌下肢靜脈濾器預防1周后評估濾器保護下手術濾器保護下手術+抗凝治療抗凝4-6周后手術確診DVT(新鮮血栓)DVT處理流程確診DVT(新鮮血栓)是否需要急診/限期手術是58深靜脈血栓和肺栓塞

術前積極排查：D-二聚體定量、下肢靜脈B超、下肢靜脈造影圍術期抗凝治療早期功能鍛煉術中、術后適度補液，避免脫水而增加血液黏度規范使用止血帶深靜脈血栓和肺栓塞

術前積極排查：D-二聚體定量、下肢靜脈B59骨水泥反應綜合征骨水泥植入綜合征（BCIS）在骨水泥型假體植入過程中出現的急性低血壓、低氧血癥、心律失常、心跳驟停等并發癥的總稱主要原因骨水泥毒性學說髓內高壓學說組胺釋放和高敏反應學說骨水泥反應綜合征骨水泥植入綜合征（BCIS）在骨水泥型假體植60骨水泥反應綜合征預防和治療植入骨水泥前注意補足血容量和維持穩定的血壓，必要時預防性給予升壓藥植入骨水泥前使用甲潑尼龍、琥珀酸鈉、H1、H2受體拮抗劑，可防治心血管反應采取降低骨髓腔壓力措施骨水泥反應綜合征預防和治療61小結老年骨科麻醉要點充分的術前訪視與評估完善的圍術期監護個性化的麻醉選擇術后多模式鎮痛積極處理并發癥小結老年骨科麻醉要點62謝謝！63謝謝！6331、只有永遠躺在泥坑里的人，才不會再掉進坑里。——黑格爾

32、希望的燈一旦熄滅，生活剎那間變成了一片黑暗。——普列姆昌德

33、希望是人生的乳母。——科策布

34、形成天才的決定因素應該是勤奮。——郭沫若

35、學到很多東西的訣竅，就是一下子不要學很多。——洛克31、只有永遠躺在泥坑里的人，才不會再掉進坑里64高齡患者骨科麻醉41、實際上，我們想要的不是針對犯罪的法律，而是針對瘋狂的法律。——馬克·吐溫42、法律的力量應當跟隨著公民，就像影子跟隨著身體一樣。——貝卡利亞43、法律和制度必須跟上人類思想進步。——杰弗遜44、人類受制于法律，法律受制于情理。——托·富勒45、法律的制定是為了保證每一個人自由發揮自己的才能，而不是為了束縛他的才能。——羅伯斯庇爾高齡患者骨科麻醉高齡患者骨科麻醉41、實際上，我們想要的不是針對犯罪的法律，而是針對瘋狂的法律。——馬克·吐溫42、法律的力量應當跟隨著公民，就像影子跟隨著身體一樣。——貝卡利亞43、法律和制度必須跟上人類思想進步。——杰弗遜44、人類受制于法律，法律受制于情理。——托·富勒45、法律的制定是為了保證每一個人自由發揮自己的才能，而不是為了束縛他的才能。——羅伯斯庇爾2老年患者骨科麻醉李利2015.9.21高齡>75歲合并心臟病，EF低COPD、肺部疾患抗凝閱讀理解能力是英語運用能力的重要方面，在英語學習中，離開閱讀，很難發展口語和寫作能力；沒有閱讀做基礎，聽、說、讀、寫能力很難得到提高。在英語教學的過程中，閱讀訓練更是重中之重，其效果直接影響和決定著教學的成敗，所以本人提出農村初中學生英語閱讀能力的一些評價標準和評價方法，充分調動學生學習的積極性，提高學生的英語閱讀能力。一、評價標準英語閱讀能力評價是英語教學活動的有機組成部分。實施對英語閱讀教學的科學評價，使學生在英語學習過程中不斷體驗進步與成功，認識自我，建立自信。在評價活動中，學生是參與者和合作者。通過評價使學生學會分析自己的成績與不足，明確努力的方向，促進學生語言能力的提高。農村初中學生閱讀能力評價標準主要是學生通過瀏覽、朗讀、背誦英語課本內容以及課外閱讀后，是否具備準確理解原文、是否具備正確的閱讀技巧、以及根據語篇提出問題、分析問題和解決問題等綜合能力。下面筆者結合自己多年的教學經驗，談談評價標準包括哪些具體內容：1、準確理解原文能力主要包括：（1）理解文章的主旨、抓住全文的中心思想和展開中心思想的邏輯層次；（2）理解文章中的具體信息和細節；（3）理解明確或隱含表達的概念性含義；（4）進行有關的判斷、推理和引申；（5）根據上下文推測不熟悉詞語的含義；（6）理解作者的寫作目的、態度、語氣及文章的基調。2、正確的閱讀技巧在平時的練習中，掌握正確的閱讀技巧可以讓我們的閱讀質量產生不同結果：（1）不要出聲讀或指讀，要默讀。出聲讀和指讀都會分散注意力，限制閱讀速度，還會干擾大腦的思考。默讀可以集中大腦，邊讀邊想，可設問、可推測；（2）不要重復閱讀，這樣影響理解力的集中，減慢閱讀速度，因此會挫傷讀者的閱讀興趣。要調用自己的全部知識和智慧，一口氣跨越障礙看到末尾；（3）不要一見陌生單詞就查字典，要養成根據上下文猜測生詞詞義的習慣，在不影響理解全文的地方，要舍得放過難點，只有這樣，才能保持閱讀興趣；（5）不要逐字逐句地讀，要以意群或句子為單位。逐字逐句地閱讀過多地把注意力放在單詞上，不僅影響閱讀速度，而且不容易抓住文章的中心大意。成組視讀是一種科學的方法，它要求把所讀的句子盡可能分成意義較為完整的組群，目光要盡可能地少停頓，減少了目光停頓的次數，閱讀的速度自然而然就提高了。3、根據語篇提出問題、分析問題和解決問題等綜合能力愛因斯坦曾經說過：“提出一個問題往往比解決一個問題更重要。”學習的過程其實就是一個不斷地產生疑問和解決疑問的過程，因此學生在閱讀過程中要善于質疑多問，學生能把疑問一個個提出來，并且能分析問題和解決問題。即使某些提問是低層次的甚至是錯誤的，作為教師也要從積極的方面加以鼓勵，以便不挫傷學生的積極性[2]。二、評價方法一般來說，農村初中生在英語閱讀能力方面相對城里的學生而言要薄弱一些，如何客觀評價學生的英語閱讀能力，評價方法就成為了關鍵，好的評價方法能讓學生意識到自己在學習過程中取得的點滴進步，從中受到激勵，建立自信心和成就感，形成繼續進步的動力；同時，也可促使學生反省自己的不足，及時調整學習策略，不斷提高學習能力，筆者結合自己的教學經驗，提出以下兩個方法：1、制定英語閱讀能力檢查表通過制定英語閱讀能力檢查表，及時了解學生的學習動態，及時掌握學生的英語閱讀能力水平，主要有以下這些檢查內容：注：其中能力等級為A、B、C、D四個等級，分別為優秀、良好、2、測試英語測試是教學過程中必不可少的一個環節，是英語教師檢查學生學習情況的重要手段，是學生改進學習、教師改進教學的重要依據，它對英語教學活動具有重要的導向作用，對學生的發展具有積極的促進作用。我們要充分發揮考試的導向功能和激勵功能，使英語測試成為促進學生發展、教學改革的重要手段，筆者在英語閱讀教學中主要采用每周測試，月測試，段考測試，期末測試幾個方法。另外，英語教師要學會利用學生成績的分布、平均分、標準差、標準分等概念來進行成績分析，利用標準參照法、個人內差評價法來解釋學生成績，最終讓學生明白自己的英語閱讀能力水平以及存在的不足和努力的主要方向[3]。同時，筆者認為英語測試僅僅是教學的一種輔助手段，不該成為評價的唯一標準和方法。英語測試應以教學大綱為指導，精心組織，合理安排，切忌以考代教，以考壓教。考試成績的優劣無疑對學生的心理和以后的學習會產生不同程度的影響。作為教師，應該看到這種影響的雙重性。對于某些學生，優良的成績可以大大增強自信心和上進心，從而激發起更強的求知欲。然而對于另外一些學生，累戰累敗，則可能令其心灰意冷，面對來自父母、老師或同學的種種壓力，有可能進行投機取巧、鋌而走險――作弊。三、總結在英語閱讀教學過程中，通過制定出合理的評價標準和評價方法，使學生在英語學習過程中不斷體驗進步與成功，認識自我，建立自信，對學生的發展具有積極的促進作用。課題項目：本文系賀州市教育科學“十一五”規劃課題項目“有效提高農村初中學生英語閱讀能力的研究”（項目編號：2010B005）的研究成果之一。學會學習是現代教育的重要目標之一。陶行知先生說：“先生的責任不在教，而在教學，教學生學。”葉圣陶先生也說：“教是為了不教。”這些觀點一針見血地道出了“教”的真諦，即培養學生的自學能力。可見，在歷史教學中，培養學生歷史自學能力是非常重要的。那么，如何培養學生的歷史自學能力呢？下面談一些個人的做法。一、培養學生自學歷史的興趣要培養學生的歷史自學能力，首先要培養學生學習歷史的興趣。心理學研究早已證明，認識興趣是學習積極性的最現實、最穩定的因素，是構成教學藝術愉悅功能的重要因素。孔子說過：“知之者不如好之者，好之者不如樂之者。”所以，在教學中，我著力激發學生自主學習的精神。1.抓住學生喜歡成功的心理特征，處處設置情境，營造氛圍。2.樹立“學生是教學的主體，是學習的主人”的觀念，面向全體學生，為不同層次的學生創設不同的活動和表現機會，使不同層次的學生都有成功的體驗，感受成功的喜悅。3.在活動過程中讓學生意識到知識應用于生活，存在于生活，是與我們的歷史息息相關的，使學生對歷史學習產生興趣。二、培養學生的自學歷史的習慣要使學生成為學習的主人，就必須設法讓學生擺脫課堂上教師講、學生聽的思想束縛，安排充足的時間讓學生在課堂上自學，對學生通過自學能解決的問題可以不講，對于學生不能解決的問題，要加以引導，然后讓他們自己解決，要創造條件，讓每位學生都有動手、動口、動腦的機會，使不同程度的學生都有成功的可能。課后，放手讓學生做題，不要擔心學生做錯，盡可能讓學生自己發現、歸納、總結知識，充分地使學生展示自己的思維能力和想象能力，牢固樹立起自學的信心，把成功的喜悅變成自學的動力。三、指導學生多閱讀歷史資料1.老師應多補充課外資料，拓展學生閱讀的視野在課堂上，教師除了有目的地指導學生閱讀課本的材料外，還可以根據教學的需要適當增加一些課外的文本資料，拓展學生閱讀的寬度。如：在學習三大戰役內容時，關于三大戰役的作戰經過、戰斗特點、結果等方面的內容，由教師或多媒體課件陳述都顯得單調，學生不能參與。教師就收集一些三大戰役的背景材料，預先發給每個小組，課上學生根據這些材料介紹的情況，再加上自己的理解，由其中一位上臺扮演我軍某位將領，繪聲繪色地介紹每次戰役的情況，收到比教師演示更好的效果。再如：學習“中國近代民族資本主義產生和發展”時，教師適當補充民族資本家榮德生的事跡：他是中國近代最大的民族資本家，他艱苦創業，富裕后又大力興辦地方建設和文化事業，修橋鋪路、興辦教育，發展無錫社會事業，留下大量的文化遺產。但自己在生活上非常節儉，死時竟然連蓋的一床紅被面都是借來的。有學生覺得他“很怪”，反而激起他們對他生平的極大興趣，課后紛紛到圖書館及網上查閱他的有關資料，進一步了解了無錫作為民族工業發祥地的歷史。教師適時布置學生開展“從榮德生看企業家精神”“民族資本主義發展與無錫近代崛起”等探究性學習任務，在學習方法和價值觀教育上都收到了良好的效果。2.引導學生有意識地搜尋材料，培養學生的自學能力掌握一定的探究能力后，學生對知識的建構初步形成。此時學生認為學習是件有意義且快樂的事情，從而對教師提供的學習課題產生更為強烈的探究欲。于是，學生會利用一切課外的時間到圖書館和網絡上自動搜尋相關的歷史資料。并通過自主的閱讀和學習，培養和提高了自主學習的能力，從而獲得對同一事物或同一問題的多方面認識和理解。教師也應積極引導學生自主搜索材料。如：組織學生利用課前5分鐘，根據本堂課內容，閱讀有關課外資料，從中提煉出相關觀點，開展“歷史新聞發布會”等形式的展示活動。教師以開放的教學思維和有效的教學方法，將學生的興趣和積極性充分調動起來，使他們盡情享受閱讀的樂趣。在開展歷史資料搜尋和閱讀時，教師不能對史料簡單羅列，更不能把歷史課上成學生口才展示的故事課，要激發學生的興趣，注重他們閱讀自主性的開發，改變課堂教學中重結論輕過程的教學方法，要把知識的形成過程看作是自主學習能力培養的過程。四、鼓勵學生獨立思考，自主學習鼓勵學生獨立思考，教會學生思考問題、提出問題、質疑問題、探索解決問題的方法，這是培養學生自學能力的關鍵。在以后的復習中，只要涉及到專制主義中央集權制度，就可以讓學生回顧以上規律，并自行總結歸納，這樣，學生學起來容易，我們教起來也省心。當然，這種辦法可以適用于任何一個第一次接觸到的知識點。比如在復習到春秋戰國的農業時，我便逐步啟發學生：“農業首先與什么有關系？”學生回答：“土地。”我接著問：“有了土地，該怎么辦？”學生回答：“種莊稼。”就這樣，我讓學生從勞動者、土地、工具、農作物、水利等幾方面思考并總結復習農業的規律，在以后復習到其他朝代的農業經濟時，仍引導學生從這幾方面提出問題，并解決問題。俗話說，習慣成自然。復習秦漢的農業時，學生討論起來可能還有些生疏，但復習到魏晉、宋元的農業時，學生已經完全可以自己歸納總結了，確實起到了事半功倍的效果。通過以上教學實踐，我體會到，在教學中讓學生進行自主學習，有利于培養學生的理解能力及自學能力。五、引入學習的競爭機制隨著學生自學能力的提高，傳統的筆試和課后作業已不能成為檢查教學效果的唯一手段。從馬斯洛的需要層次圖來看，“自我實現”是最高層次的需要，也就是說，人人都有使自己的才能得到充分發展，自己的勞動成果得到社會承認的需要。青少年自我表現欲望強烈，針對這種心理特點，歷史教師應該正確的把握時機，引入靈活多樣的競爭機制，使每一個學生都能參與而且體驗到成功的興奮和喜悅，激發他們的求知欲和學習興趣，從而促使他們對更深更高層次知識的學習。例如：進行單元知識競賽。整個活動從題目設計、準備到開展的全過程，都放手由學生來安排，調動每一位學生參與意識和競爭意識。除單元競賽外，也可以把全班同學分成幾個競賽組，針對當堂學習重點，難點采取教師出題各競賽組單獨答、搶答或各競賽組互相提問和解答的方式，給各個競賽組打分，表現突出者給予獎勵。也可以設計“手工制作”的題目。如學到大變革時期著名的水利工程都江堰時，學生用手工（畫畫、剪紙、折紙、制作模型）再現都江堰的場景；學到三國鼎立及隋朝大運河時，讓學生動手繪制示意圖。還可開展講歷史故事，寫歷史小論文、辦歷史小報等形式。競爭機制能引起學生極大的興趣，特別是一些平時學習成績不太好但有其他愛好的學生在活動中個性和才能得到充分展示。使他們嘗到了勞動的甜果，學習的主動性積極性就更大了，自信心也增強了。總之，在教學中我深深體會到，發揮學生的主體作用，培養學生的自學能力，要滲透到歷史教學的各個環節之中。教給學生“點金術”，教會學生自學，這不但提高了學生自身的素質和能力，也為學生今后的獨立學習、終身學習打下了良好的基礎。高齡患者骨科麻醉41、實際上，我們想要的不是針對犯罪的法律，65高齡患者骨科麻醉課件66高齡患者骨科麻醉課件67高齡患者骨科麻醉課件68高齡患者骨科麻醉課件69前言老齡化現狀截止2011年，我國65歲以上老年人口達到12288萬人，占總人口的比重為9.12%。根據《2013年中國人類發展報告》的預料顯示：到2030年，我國65歲以上老年人口占總全國總人口的比重將提高到18.2%左右。前言老齡化現狀70老年人是骨科疾病的好發人群增齡老年女性雌激素水平下降甲狀旁腺激素增加骨科疾病好發人群生長激素減少骨丟失、骨質疏松71老年人是骨科疾病的好發人群增齡老年女性雌激素水平下降甲狀旁腺72老年人病理生理特點增齡并存疾病增加手術并發癥好發人群人體器官功能減退機體儲備能力和應激反應能力下降8老年人病理生理特點增齡并存疾病增加手術并發癥好發人群人體器72心血管系統功能心肌收縮力↓→心輸出量↓、每搏量↓冠脈血流減少心肌細胞線粒體功能退化→心臟儲備能力降低血容量相對不足其他心血管系統功能心肌收縮力↓→心輸出量↓、每搏量↓73呼吸系統肺活量與最大通氣量↓殘氣量和功能殘氣量↑肺部防御功能↓呼吸中樞的調控能力↓肺功能儲備↓膈肌收縮力↓肌萎縮肌纖維數量減少；20-80歲減少約15-35%呼吸系統肺活量與最大通氣量↓74骨科手術特點手術治療是治療骨科疾病的重要手段之一大部分骨科手術創傷較大，失血量較大，術中刺激強烈。骨科手術術后疼痛劇烈骨科手術特點手術治療是治療骨科疾病的重要手段之一75術后疼痛對機體的不利影響短期不利影響增加氧耗量交感神經系統的興奮增加全身氧耗，對缺血臟器有不良影響心血管功能心率增快、血管收縮、心臟負荷增加、心肌耗氧量增加，增加冠心病患者心肌缺血及心肌梗塞的危險性呼吸功能手術損傷后傷害性感受器的激活能觸發多條有害脊髓反射弧，使膈神經興奮的脊髓反射性抑制，引起術后肺功能降低，特別是上腹部和胸部手術后；疼痛導致呼吸淺快、呼吸輔助肌僵硬致通氣量減少、無法有力地咳嗽，無法清除呼吸道分泌物，導致術后肺部并發癥胃腸導致胃腸蠕動的減少和胃腸功能恢復的延遲泌尿系統尿道及膀胱肌運動力減弱，引起尿潴留骨骼肌肉系統肌肉張力增加，肌肉痙攣，限制機體活動并促進深靜脈血栓形成神經內分泌系統神經內分泌應激反應增強，引發術后高凝狀態和免疫抑制；交感神經興奮導致兒茶酚胺和分解代謝性激素的分泌增加，合成代謝性激素分泌降低心理情緒可導致焦慮、恐懼、無助、憂郁、怒氣、過度敏感、挫折、沮喪；也可造成家屬恐慌、手足無措的感覺、引發家庭危機睡眠障礙睡眠障礙會產生心情和行為上的不利影響長期不利影響慢性疼痛術后疼痛控制不佳是發展為慢性疼痛的危險因素行為改變術后長期疼痛(持續1年以上)是行為改變的風險因素術后疼痛對機體的不利影響短期不利影響增加氧耗量交感神經系統的76①防止高血壓、心動過速、心律失常和心肌缺血的發生；②改善肺功能，降低肺炎、肺不張等肺部并發癥的發生率；③有利于及早恢復胃腸蠕動，減少術后腸麻痹的發生；④能明顯減少血栓性并發癥，尤其對血管手術極度有益；⑤緩和某些神經內分泌物質如兒茶酚胺、皮質醇、血糖等的波動，維持機體內環境穩定；⑥降低應激反應所致免疫的抑制，有效預防感染；⑦促進病人早日離床活動，縮短住院時間①防止高血壓、心動過速、心律失常和心肌缺血的發生；77老年患者的骨科麻醉老年骨科麻醉的術前評估老年骨科麻醉的術中監護老年骨科麻醉方式選擇常見老年骨科麻醉及鎮痛方案老年骨科手術圍術期并發癥老年患者的骨科麻醉老年骨科麻醉的術前評估78ASA分級、營養狀況（10-15%）并發癥65%死亡率29%既往疾病史、用藥史（抗凝藥物）過敏史可疑困難氣道、近期急性氣道疾患言語交流能力、肢體運動狀況其它老年骨科麻醉的術前評估79ASA分級、營養狀況（10-15%）并發癥65%老年骨科麻醉術前評估改善全身營養狀況

--嚴重貧血與低蛋白血癥的糾正--內環境的調整--控制并存疾病，高血壓、冠心病、肺部疾病、糖尿病等等術前評估改善全身營養狀況80術前評估β-受體阻滯劑應該應用至手術日晨ACEI和ARB類藥物可能會增加手術相關的體液丟失，增加術中低血壓的風險ACEI作用緩和，手術前不必停藥，可適當調整ARB類代謝產物羥基酸能抑制血管緊張素I、II受體，目前推薦手術當天停藥。術前評估β-受體阻滯劑應該應用至手術日晨81兒茶酚胺耗竭藥與術中頑固低血壓術前服用利血平（減少NE合成、抑制NE再攝取、促進NE排出）、ACEI（減少血管緊張素II合成、阻礙緩激肽降解）等藥可減少甚至耗竭兒茶酚胺在交感神經節后末梢的儲存，因此患者可出現兒茶酚胺耗竭，導致血管麻痹綜合征。兒茶酚胺耗竭藥與術中頑固低血壓術前服用利血平（減少NE合成、82術前評估抗凝藥物的使用停用與否應當疾病狀態權衡處理，推薦急性冠脈綜合征或置入支架的患者終身服用阿司匹林擇期手術延期至停用氯比格雷5-7天后，期間酌情使用GPIIb/IIIa受體抑制劑，術后應盡早恢復雙藥物抗血小板治療。對于限期手術，在術前停用血小板藥物期間，可以改用短效抗血小板藥物或低分子肝素替代83術前評估抗凝藥物的使用19術前評估手術過程本身可以顯著影響圍術期風險骨科手術的難度手術涉及的部位手術操作的時間創傷程度出血量術前評估手術過程本身可以顯著影響圍術期風險84術中監護心電圖無創/有創血壓脈搏血氧飽和度心率/心律體溫（寒戰、血壓升高、心律失常、心肌缺血、降低凝血功能、蘇醒延遲）呼吸頻率/節律尿量術中監護心電圖85術中監護實施全身麻醉應進一步監測吸入氧濃度（FiO2）、呼氣末CO2分壓（PETCO2）、氣道壓力、潮氣量等等麻醉鎮靜深度與術中肌松監測86術中監護實施全身麻醉2286麻醉深度不好的效果并發癥成本不好的效果并發癥適佳麻醉效果適宜的/最佳的麻醉過深麻醉過淺麻醉中為什么要進行意識監測?

麻醉深度不好的效果不好的效果適佳麻醉效果87Consciousness/Sedation平衡麻醉鎮痛肌松意識/鎮靜意識水平的監測---BIS

血流動力學監測肌松監測

麻醉目標的監測Consciousness/Sedation平衡麻醉鎮痛肌松88術中監護心臟前負荷監測壓力指標：中心靜脈壓（cvp）、肺動脈楔壓（pcwp）液體反應性指標：被動抬腿試驗、液體沖擊試驗術中監護心臟前負荷監測89術中監護心輸出量以及每搏量監測通過容量指標監測科除外容量不足的因素，心臟收縮功能異常，針對不同個體患者針對性處理。

術中監護心輸出量以及每搏量監測90麻醉方式選擇全身麻醉患者舒適感良好提供完善的鎮痛和肌松作用，便于術中操作對呼吸的有效控制可確保供氧血流動力學的穩定相對容易特別適用于凝血功能障礙者或椎管內麻醉難度較大者91麻醉方式選擇全身麻醉27麻醉方式選擇全身麻醉術后呼吸系統的并發癥明顯高于非全麻患者下肢深靜脈血栓形成及肺栓塞的發生率高于非全麻患者蘇醒延遲、蘇醒躁動增加了管理難度92麻醉方式選擇全身麻醉28麻醉方式選擇椎管內麻醉適用于下肢骨科手術能夠提供完善的鎮痛和肌松減少術后肺部并發癥，肺炎下降39%、呼吸抑制下降59%降低下肢深靜脈血栓形成及肺栓塞發生率，下降44%、肺栓塞下降55%、心肌梗塞下降33%93麻醉方式選擇椎管內麻醉29麻醉方式選擇椎管內麻醉老年患者穿刺操作難度增加血管硬化、圍術期抗凝治療有發生硬膜外腔出血的風險循環的波動大94麻醉方式選擇椎管內麻醉30麻醉方式選擇外周神經阻滯對全身干擾小規避了全身麻醉和椎管內麻醉的風險有利于術后鎮痛并獲取最快的恢復95麻醉方式選擇外周神經阻滯31麻醉方式選擇外周神經阻滯對技術的要求高阻滯不完全時需要安全有效的補救措施應用B超定位96麻醉方式選擇外周神經阻滯32

麻醉方式選擇最近國際共識認為：出于對老年患者脆弱腦功能的保護，推薦在能滿足外科麻醉水平的條件下，優先使用神經阻滯技術對于術前服用抗凝藥物的患者，如果沒有時間進行替代治療，優先使用神經阻滯技術肺炎下降39%、呼吸抑制下降59%、下肢深靜脈血栓形成下降44%、肺栓塞下降55%、心肌梗塞下降33%、腎功能衰竭下降43%全麻優于區域阻滯未見多報道97

麻醉方式選擇最近國際共識認為：出于對老年患者脆弱腦功術后鎮痛骨科手術術后疼痛劇烈抑制機體免疫力增加心腦血管事件的發生率延長住院時間發展為慢性術后疼痛98術后鎮痛骨科手術術后疼痛劇烈34術后鎮痛疼痛過度應激

并發癥↑病死率↑

99術后鎮痛35術后鎮痛有效的鎮痛及管理疼痛過度應激并發癥↓病死率↓100術后鎮痛有效的鎮痛疼痛過度并發癥↓病死率↓36術后鎮痛常用的鎮痛藥物和鎮痛技術阿片類藥物非甾體抗炎藥硬膜外鎮痛外周神經阻滯鎮痛101術后鎮痛常用的鎮痛藥物和鎮痛技術37術后鎮痛阿片類藥物鎮痛方法傳統治療中度至重度疼痛的主要方法不能很好的控制應激反應和運動性疼痛呼吸抑制是最嚴重的副作用其它副作用易產生耐受性和依賴性102術后鎮痛阿片類藥物鎮痛方法38術后鎮痛非甾體抗炎藥對輕、中度疼痛產生有效的鎮痛作用具備抗炎、運動、靶向鎮痛的優點消化道潰瘍或出血抑制血小板功能、腎功能損傷不適用于心肌梗死、缺血的患者103術后鎮痛非甾體抗炎藥39術后鎮痛多模式鎮痛104術后鎮痛多模式鎮痛40老年骨科手術圍術期并發癥呼吸系統并發癥心腦血管并發癥深靜脈血栓和肺栓塞骨水泥反應綜合征老年骨科手術圍術期并發癥呼吸系統并發癥105呼吸系統并發癥患者危險因素高齡、ASA≥2級、COPD、充血性心衰其它：吸煙、胸部檢查異常、肺動脈高壓手術相關危險因素手術部位全身麻醉、術中大量輸血呼吸系統并發癥患者危險因素106呼吸系統并發癥吸煙患者停止吸煙COPD、哮喘患者術中采用椎管內麻醉或外周神經阻滯較好術后有效鎮痛呼吸系統并發癥吸煙患者停止吸煙107心腦血管并發癥術后急性高血壓術后新發心房纖顫心肌缺血損傷和心肌梗死短暫腦缺血發作和腦卒中心腦血管并發癥術后急性高血壓108心腦血管并發癥預防和治療術中維持血流動力學平穩，避免長時間低血壓，維持體溫正常和恰當的血管內容量術后充分有效鎮痛避免缺氧、二氧化碳蓄積心腦血管并發癥預防和治療109深靜脈血栓deepveilousthrombosisDVT是血液在靜脈內不正常凝結引起的靜脈回流障礙性疾病，可發生與全身各部位的靜脈，以下肢多見PE（pulmonaryembolism）血栓脫落所致VTE（thromboembolism）靜脈血栓栓塞癥深靜脈血栓deepveilousthrombosisD110

深靜脈血栓和肺栓塞

骨科手術深靜脈血栓發生率高，尤其是髖關節和骨科下肢手術可達8-54%血流緩慢、血管損傷和血液成分改變即出現高凝狀態是深靜脈血栓形成的基本條件深靜脈血栓脫落可至肺動脈栓塞，是骨科手術圍手術期主要死亡原因之一

深靜脈血栓和肺栓塞

骨科手術深靜脈血栓發生率高，尤其是髖關111DVT流行病學特點創傷骨科患者DVT發病率高，不同部位，發病率有顯著差異（亞洲流行病學調查7個國家19個骨科中心，髖部骨折術后DVT發生率為42.0%）85%創傷患者DVT無典型臨床表現，2/3以上患者被漏診DVT流行病學特點創傷骨科患者DVT發病率高，不同部位，發病112DVT臨床表現主要表現：患肢突然腫脹、疼痛、軟組織張力增加；活動后加重，抬高患肢可減輕，血栓部位有壓痛靜脈血栓脫落致PEDVT臨床表現主要表現：患肢突然腫脹、疼痛、軟組織張力增加；113形成要素靜脈損傷靜脈血流淤滯血液高凝狀態形成要素靜脈損傷114危險因素骨科大手術脊柱骨折和脊髓損傷骨盆、髖部、長骨骨折多發性創傷惡性腫瘤心衰、呼衰既往VTE病史高齡制動其他：輸血、、靜脈曲張、肥胖、糖尿病、心肌梗塞、吸煙危險因素骨科大手術115危險因素強危險因素：（OR>10）髖部或大腿骨折、髖、膝關節置換術、普外科大手術、大創傷、脊柱、脊髓損傷中等危險因素:（OR2-9）膝關節鏡手術、中心靜脈導管、惡性腫瘤、心力衰竭、呼吸衰竭弱危險因素：（OR<2）臥床時間小于三天、長時間坐火車或飛機、高齡、肥胖、孕婦、靜脈曲張危險因素強危險因素：（OR>10）髖部或大腿骨折、髖、膝關節116RAPT評分靜脈血栓形成危險度評分，包括：病史、創傷程度、醫源性損傷、年齡RAPT≤5為低風險，DVT發生率3.6%RAPT5--14為中等風險，DVT發生率16.1%RAPT>14為高風險，DVT發生率40.7%RAPT評分靜脈血栓形成危險度評分，包括：病史、創傷程度、醫117RAPT評分項目得分項目得分病史肥胖2惡性腫瘤2凝血異常2VTE病史