醫醫院感染培訓修第一頁，共83頁。醫院感染三級管理組織體系醫院感染管理委員會

醫院感染管理科

科室醫院感染管理小組第二頁，共83頁。

醫院感染管理委員會人員組成由醫院感染管理部門、醫務部門、護理部門、臨床科室、消毒供給室、手術室、臨床檢驗部門、藥事管理部門、設備管理部門、后勤管理部門及其他有關部門的主要負責人組成，主任委員由醫院院長或者主管醫療工作的副院長擔任。第三頁，共83頁。科室醫院感染管理小組

科室主任、護士長、感染兼職醫師、

感染兼職護士第四頁，共83頁。醫護人員醫院感染管理職責〔1〕嚴格執行無菌操作技術規程，落實醫院感染管理的各項規章制度。〔2〕掌握抗菌藥物合理應用原則，做到合理用藥。〔3〕掌握醫院感染診斷標準。發現醫院感染病例，及時送病原學檢驗以及藥敏試驗，查找感染源、感染途徑，積極協助醫院感染管理科控制蔓延，積極治療病人。〔4〕標準上報醫院感染病例信息；發現有醫院感染流行趨勢時，及時報告醫院感染管理科，并協助調查。發現法定傳染病的按傳染病防治法的規定報告。第五頁，共83頁。醫護人員醫院感染管理職責〔5〕采取雙向保護措施，既防止感染患者將病原菌傳染給醫務人員，也防止醫務人員將病原菌傳染給患者。〔6〕參加預防控制預防控制醫院感染知識的培訓〔7〕配合醫院感染管理科進展各種常規監測和調查〔8〕掌握職業防護知識與技能，正確進展各項技術操作，預防銳器傷，做好職業暴露的標準處理。〔9〕標準處置醫療廢物。第六頁，共83頁。相關法律法規

法律2004年中華人民共和國傳染病防治法法規2003年醫療廢物管理條例2006年艾滋病防治條例第七頁，共83頁。規章2002年消毒管理方法2003年醫療衛生機構醫療廢物管理方法2004年醫療廢物管理行政處分方法〔試行〕2005年醫療機構傳染病預檢分診管理方法2006年醫院感染管理方法第八頁，共83頁。規范及標準2001年醫院感染診斷標準〔試行〕2003年醫療廢物分類目錄2003年醫療廢物專用包裝物、容器標準和警示標識規定2004年抗菌藥物臨床應用指導原則2004年內鏡清洗消毒技術操作標準〔2004年版〕2004年醫務人員艾滋病病毒職業暴露防護工作指導原則〔試行〕第九頁，共83頁。規范及標準2005年醫療機構口腔診療器械消毒技術操作標準2005年血液透析器復用操作標準2021年衛生部辦公廳關于加強多重耐藥菌醫院感染控制工作的通知2021年醫院感染爆發報告及處置管理標準第十頁，共83頁。2021年衛生部發布的6個技術標準醫院消毒供給中心管理標準醫院消毒供給中心清洗消毒及滅菌技術操作標準醫院消毒供給中心清洗消毒及滅菌效果監測標準醫務人員手衛生標準醫院隔離技術標準醫院感染監測標準第十一頁，共83頁。2021~2021年衛生部發布2021“三個技術指南〞外科手術部位感染預防與控制技術指南導管相關血流感染預防與控制技術指南導尿管相關尿路感染預防與控制技術指南2021“多重耐藥菌醫院感染預防與控制技術指南〞2021、消毒技術標準、空氣凈化標準2021、醫院消毒衛生標準第十二頁，共83頁。醫院感染控制一、術語：醫院感染、醫院感染爆發二、醫院感染報告與監測三、手衛生四、隔離預防技術

五、醫療廢物

六、傳染病報告管理

第十三頁，共83頁。一、術語醫院感染：指住院病人在醫院內獲得的感染，包括在住院期間發生的感染和在醫院內獲得出院發生的感染，但不包括入院前已開場或入院時已處于潛伏期的感染。醫院工作人員在醫院內發生的感染也屬醫院感染。

第十四頁，共83頁。一、術語醫院感染爆發：是指醫療機構或其科室的患者中，短時間內發生3例以上同種同源感染病例的現象。

同種同源是指易感人群同時或先后暴露于同一感染來源(同種醫療護理操作，使用一樣批號的一次性物品、同一批血液／輸液制品，使用同一種消毒滅菌方法的物品、經同一醫師或護士治療的患者，同種微生物感染疑心同一來源等)。

第十五頁，共83頁。△那些情況屬于醫院感染？1.無明確潛伏期的感染，入院48小時后發生的感染為醫院感染；有明確潛伏期的感染，自入院時起超過平均潛伏期后發生的感染為醫院感染。2.本次感染直接與上次住院有關。3.在原有感染根底上出現其它部位新的感染(除外膿毒血癥遷徙灶)，或在原感染病原體根底上又別離出新的病原體(排除污染和原來的混合感染)的感染。第十六頁，共83頁。△那些情況屬于醫院感染？4.新生兒在分娩過程中和產后獲得的感染。5.由于診療措施激活的潛在性感染，如皰疹病毒、結核桿菌等的感染。6.醫務人員在醫院工作期間獲得的感染。第十七頁，共83頁。△那些情況不屬于醫院感染？1.皮膚粘膜開放性傷口只有細菌定植而無炎癥表現。2.由于創傷或非生物性因子刺激而產生的炎癥表現。3.新生兒經胎盤獲得(出生后48小時內發病)的感染，如單純皰疹、弓形體病、水痘等。4.患者原有的慢性感染在醫院內急性發作。具體診斷標準見衛生部【2001】2號文醫院感染診斷標準(試行)第十八頁，共83頁。二、醫院感染的報告與監測〔一〕醫院感染病例的報告臨床發現院內感染病例，要求24小時內上報院感管理科。第十九頁，共83頁。

醫院感染的上報流程

臨床發現醫院感染病例→臨床醫師應填寫醫院感染病例報告卡→24小時內上報醫院感染科；臨床醫師發現醫院感染爆發報告科主任、護士長→院感科→報告分管院長、院長→地方疾控機構、衛生行政部門〔注意做好科室登記〕第二十頁，共83頁。〔二〕醫院感染監測

醫院環境衛生學檢測醫務人員及住院病人的監測儀器、設備、物品的監測第二十一頁，共83頁。結果判斷B〔衛生部2021新版〕環境類別范圍空氣cfu/m3物體表面cfu/cm2醫務人員手cfu/cm2Ⅰ層流手術室、層流病房百級區≤0.2/皿30min周邊區≤0.4/皿30min萬級區≤2/皿30min周邊區≤4/皿30min≤5衛生手≤10cfu/㎝2外科手消毒≤5cfu/㎝2Ⅱ普通手術室、產房、新生兒室、保護性隔離病房區、燒傷病房、ICU≤４cfu/（１５ｍｉｎ·直徑９ｃｍ平皿）≤5Ⅲ兒科病房、婦產科檢查室、注射室、換藥室、治療室、供應室檢查包裝滅菌區、急診室、化驗室、各類普通病房、感染性疾病科門診及病房≤4cfu/(5min·直徑9cm平皿)。

≤10當懷疑有醫院感染暴發時，應進行目標性微生物監測第二十二頁，共83頁。〔三〕醫院病人的監測全院綜合性監測：連續不斷的對所有臨床科室的全部住院患者和醫務人員進展醫院感染及其危險因素的監測。目標性監測：針對高危人群、高發感染部位等開展的醫院感染及其危險因素的監測。如：ICU〔呼吸機相關性肺炎、導尿管相關的尿路感染、置管相關的血流感染〕、手術部位感染的監測、抗菌藥物臨床應用與細菌耐藥性監測等。第二十三頁，共83頁。〔五〕消毒劑、設備、物品的監測1、消毒滅菌方法的監測使用中皮膚黏膜消毒液染菌量監測〔應≤10cfu/ml〕、其他使用中化學消毒劑〔應≤100cfu/ml〕，滅菌劑的監測結果應是無任何微生物。2、壓力鍋的監測：物理監測每鍋進展化學監測：每包進展生物監測：每周進展3、紫外線監測：日常檢測指燈管的應用強度監測：半年一次,不低于70μW/cm2，生物監測：必要時進展5、病人標本的監測：尿、痰、胸腹水等〔科室人員應了解本科內前五位病原微生物名稱〕第二十四頁，共83頁。三、手衛生〔核心條款〕二甲達標要求：醫務人員手衛生知曉率100%，醫務人員手衛生依從性≥95%，洗手方法正確率≥95%。重點科室〔ICU、手術室、新生兒病房、產房、母嬰室等〕洗手方法正確率100%第二十五頁，共83頁。手衛生〔一〕術語手衛生：是醫務人員洗手、衛生手消毒和外科手消毒的總稱。第二十六頁，共83頁。1.洗手醫務人員用皂液和流動水洗手，去除手部皮膚污垢、碎屑和局部致病菌的過程。醫務人員用速干手消毒劑揉搓雙手〔六步法〕，以減少手部暫居菌的過程。3．外科手消毒外科手術前醫務人員用皂液和流動水洗手，再用手消毒劑去除或者殺滅手部暫居菌和減少常居菌的過程。使用的手消毒劑可具有持續抗菌活性。第二十七頁，共83頁。〔二〕洗手與衛生手消毒的原則①當手部有血液或其他體液等肉眼可見的污染時，應用肥皂(皂液)和流動水洗手。②手部沒有肉眼可見污染時，宜使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。第二十八頁，共83頁。大局部確實是用白大褂的背部擦干的！！！白大褂是首選甩手運動第二重復毛巾是擺樣子

第二十九頁，共83頁。〔三〕洗手五個重要的指征第三十頁，共83頁。〔四〕以下情況下應先洗手后進展衛生手消毒接觸患者的血液、體液、分泌物及被傳染性致病微生物污染的物品后；為傳染病患者進展檢查、治療、護理或處理傳染患者的污物后。第三十一頁，共83頁。〔五〕洗手法方法第一步：洗手掌流水濕潤雙手，涂抹洗手液〔或皂〕，掌心相對，手指并攏相互揉搓第三十二頁，共83頁。第二步：洗背側指縫手心對手背沿指縫相互揉搓，雙手交換進展第三十三頁，共83頁。第三步：洗掌側指縫掌心相對，雙手穿插沿指縫相互揉搓第三十四頁，共83頁。第四步：洗指背彎曲各手指關節，半握拳把指背放在另一手掌心旋轉揉搓，雙手交換進展第三十五頁，共83頁。第五步：洗拇指一手握另一手大拇指旋轉揉搓，雙手交換進展第三十六頁，共83頁。第六步：洗指尖彎曲各手指關節，把指尖合攏在另一手掌心旋轉揉搓，雙手交換進展第七步：洗手腕第三十七頁，共83頁。〔六〕、洗手本卷須知

指甲末端應與指端皮膚平齊應先摘下手上的飾物再徹底清潔雙手搓揉15秒以上，每個步驟最少重復五次洗手全過程要認真用力揉搓抗菌洗手液擦手用一次性紙巾水龍頭應肘式、或感應式，需關閉水龍頭時應用避污紙第三十八頁，共83頁。四、隔離預防應用最新、最科學的隔離預防技術和方法，預防控制醫院感染的發生和爆發流行，切斷醫院感染鏈，終止空氣、飛沫、接觸“三個〞主要傳播環節，防止病原微生物在病人與病人之間、醫務人員與病人之間和媒介物中傳播。第三十九頁，共83頁。〔一〕隔離預防的根本原則嚴格管理感染源切斷傳播途徑保護易感宿主

第四十頁，共83頁。〔二〕防護技術手衛生口罩及其使用方法手套及其使用方法防護鏡及其使用方法面罩及其使用方法防護服及其使用方法鞋套、帽子等及其使用方法第四十一頁，共83頁。〔二〕防護技術銳器傷的預防預防接種安康檢查等第四十二頁，共83頁。〔三〕普通病區的建筑布局與隔離要求建筑布局：在病區的末端，應設一間或多間隔離病室。隔離要求感染患者與非感染患者應分室安置；受條件限制的醫院，同種感染性疾病、同種病原體感染患者可安置于一室，病床間距宜大于0.8m。病室床位數單排≤3床；雙排≤6床。急診觀察室床間距應不小于1.2m。病情較重的患者、感染性疾病患者、多耐藥菌感染的患者宜單人間安置。第四十三頁，共83頁。〔四〕、標準預防定義：醫護人員在醫療活動中，應認定所有患者的血液、體液、分泌物、排泄物、嘔吐物及被其污染的物品均視為具有傳染性，不管是否有明顯的污染或是否接觸非完整的皮膚與黏膜，接觸這些物質時必須采取一系列防護措施。第四十四頁，共83頁。〔五〕標準預防措施手衛生〔洗手和手消毒〕手套、帽子口罩、護目鏡、防護服裝1、既要防止疾病從患者傳播至醫護人員，也要防止疾病從醫護人員傳播給患者；2、既要防止血源性疾病的傳播，也要防止非血源性疾病的傳播；根據疾病不同的傳播途徑，采取相應的隔離保護措施。第四十五頁，共83頁。〔五〕隔離預防的標志根據疾病不同的傳播途徑，采取相應的隔離保護措施。國家規定的三種隔離標識：*空氣傳播隔離為——黃色；*飛沫傳播隔離為——粉紅色；*接觸傳播隔離為——藍色。第四十六頁，共83頁。隔離措施第四十七頁，共83頁。五、醫護人員職業暴露的預防與控制〔一〕職業暴露：是指醫務人員在從事臨床醫療或相關工作中意外被血源性傳播性疾病感染者的血液或體液污染了皮膚或粘膜；被污染的針頭及其他銳器刺破皮膚；以及吸入具有感染性的氣溶膠；從而暴露于某種傳染源的情況。第四十八頁，共83頁。〔二〕醫療銳器傷銳器傷是臨床最常見的職業性傷害，也是嚴重的職業暴露形式。銳器傷是HBV、HCV、梅毒和HIV等血源性傳播疾病的主要傳播途徑。銳器傷——具有嚴重的潛在感染危險。第四十九頁，共83頁。1、醫療銳器傷的預防〔1〕醫護人員首先要樹立標準預防的理念，強化自我保護意識。〔2〕在進展侵入性和有創性的診療、護理操作過程中，診療環境應保證充足的光線，操作者要嚴格按照標準流程。〔3〕正確處理醫療廢物。對使用后的醫療銳器應放入防刺穿、防滲漏的銳器盒內。〔4〕制止對使用后的針頭進展回帽操作。〔5〕平安注射的原則第五十頁，共83頁。職業暴露與標準預防血源性傳播性感染者或患者血液、體液被污染的針頭或其他銳器感染性的氣溶膠傳染性物質工作人員第五十一頁，共83頁。職業暴露與標準預防1、銳器傷后處理流程：被銳器刺傷沖洗傷口碘伏消毒必要時包扎報告科室負責人第五十二頁，共83頁。2、職業暴露后的處理措施〔1〕、皮膚暴露后的局部處理：①完整的皮膚假設意外接觸到血液或體液，應立即以肥皂和清水沖洗;②黏膜暴露后局部處理：如眼睛、口腔等，立即用生理鹽水沖洗干凈。第五十三頁，共83頁。2、職業暴露后的處理措施〔2〕損傷性血源性傳播病原體暴露的局部處理：①局部損傷后，立即在傷口旁側端〔周圍〕擠壓，盡可能擠出損傷處被污染血液。制止進展遮蓋傷口的局部垂直擠壓，以免污染血液回流進入體內。②刺傷部位的傷口徹底沖洗后，應當用消毒液如75%酒精或0.5%的碘伏進展消毒，必要時包扎傷口;第五十四頁，共83頁。第五十五頁，共83頁。發生職業暴露后現場采取緊急處理措施，如暴露源陽性或疑似陽性，立即向主任或護士長報告，填寫醫務人員職業暴露報告及處理表及復印患者化驗單。報院感科審核與簽署意見，進展登記、并追蹤記錄如為HIV職業暴露，由我院HIV職業暴露防護工作領導小組進展職業暴露等級評估及用藥指導。〔2小時內獲取HIV職業暴露預防性用藥〕〔三〕、職業暴露后的報告流程第五十六頁，共83頁。六、多重耐藥菌的感染管理概念：主要指對臨床使用的三類或三類以上抗菌藥物同時呈現耐藥的細菌。常指：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌〔MRSA〕、耐萬古霉素腸球菌〔VRE〕、耐炭青霉稀類抗菌藥物鮑曼不動桿菌〔CR-AB〕、多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌〔我院近年多見〕、多重耐藥結核分支桿菌等注：對該類病人醫生應開隔離醫囑，病室〔病床〕、病歷掛隔離標志。第五十七頁，共83頁。耐藥菌感染病人的隔離措施隔離措施MRSAVRSA其他多重耐藥菌病人安置單間或同室隔離單間隔離單間或同室隔離人員限制減少人員出入專人診療護理減少人員出入手部衛生遵循WS/T313遵循WS/T313遵循WS/T313眼、口、鼻防護近距離操作如吸痰、插管等戴防護鏡近距離操作如吸痰、插管等戴防護鏡近距離操作如吸痰、插管等戴防護鏡隔離衣可能污染時穿隔離衣應穿一次性隔離衣可能污染時穿隔離衣第五十八頁，共83頁。耐藥菌感染病人的隔離措施隔離措施MRSAVRSA其他多重耐藥菌儀器設備用后嚴格清潔、消毒/滅菌專用，用后嚴格清潔與滅菌用后嚴格清潔、消毒/滅菌物體表面每天定期擦拭消毒每天定期擦拭消毒，抹布專用每天定期擦拭消毒終末消毒床單位消毒終末消毒床單位消毒標本運送密閉容器運送密閉容器運送密閉容器運送第五十九頁，共83頁。耐藥菌感染病人的隔離措施隔離措施MRSAVRSA其他多重耐藥菌生活物品無特殊處理清潔、消毒后，方可帶出無特殊處理醫療廢物防滲漏密閉容器運送，利器放入利器盒雙層污袋，防滲密閉容器運送，利器放入利器盒防滲漏密閉容器運送，利器放入利器盒解除隔離臨床癥狀好轉或治愈好轉或治愈，連續兩次培養陰性臨床癥狀好轉或治愈第六十頁，共83頁。

七、醫院感染管理及消毒隔離

1、醫護人員上班時應衣帽整潔，嚴格執行無菌技術操作規程，遵守消毒滅菌原則，，執行手衛生標準，進展無菌操作必須戴口罩、帽子。2、嚴格執行醫療器械、器具的消毒技術標準，并到達以下要求：〔1〕進入人體無菌組織、器官、腔隙，或接觸人體破損皮膚、破損黏膜、組織的診療器械、器具和物品應進展滅菌；〔2〕接觸完整皮膚、完整粘膜的診療器械、器具和物品應進展消毒；

腔隙，或接觸人體破損皮膚、破損黏膜、組織的診療器械、第六十一頁，共83頁。

七、醫院感染管理及消毒隔離3、無菌物品按滅菌日期依次放入專柜，過期重新滅菌；無菌物品必須一人一用一滅菌。無菌物品一經開啟，應注明啟用時間，最長不得超過24小時，提倡使用小包裝。無菌持物鉗、干缸〔有蓋〕，4h一更換；4、抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體須注明時間，超過２小時后不得使用；封存開啟后輸液瓶或袋需用輸液瓶口貼；啟封抽吸的各種溶媒超過24小時不得使用，最好采用小包裝。第六十二頁，共83頁。

七、醫院感染管理及消毒隔離5、碘酒、酒精應密閉保存，每日更換，容器每周滅菌２次。消毒液應注明開啟時間，有效期內使用；皮膚消毒液每月更換。6、堅持每日清潔、消毒制度，病室內應定時通風換氣，每日兩次，每次不少于30分鐘，必要時進展空氣消毒；地面應濕式清掃，保持清潔；當有血跡、體液及排泄物等污染時，應先用吸濕材料去除污染物，再清潔與消毒〔有效氯400mg/L～700mg/L含氯消毒劑〕作用30分鐘，洗凈晾干備用。不同的區域應分別設置專用拖布，標記明確，分開清洗、消毒，懸掛晾干。第六十三頁，共83頁。

七、醫院感染管理及消毒隔離7、彎盤、治療碗、藥杯、體溫計等用后應立即清潔消毒處理。8、加強各類監護儀器設備、治療車、治療臺〔床〕等物體外表的清潔或消毒，衛生材料一用一消毒或滅菌。9、連續使用的氧氣濕化瓶、霧化器等器材，必須每日清潔或消毒，用畢終未消毒，枯燥保存，濕化液應用滅菌水。一次性氧氣濕化瓶按說明書使用。第六十四頁，共83頁。

七、醫院感染管理及消毒隔離10、病床應濕式清掃，一床一套〔巾〕，床頭柜應一桌一抹布，用后均需清潔消毒。病人出院、轉科或死亡后，床單元必須進展終未消毒處理。11、病人被服每周更換l～２次，特殊情況下及時更換；制止在病房、走廊清點更換的衣物。12、餐具、便器應固定使用，保持清潔，每周消毒和終未消毒。第六十五頁，共83頁。

七、醫院感染管理及消毒隔離13、患者的安置原則應為：感染病人與非感染病人分開，同類感染病人相對集中，特殊感染病人單獨安置。14、各種治療、護理及換藥操作應按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進展，特殊感染傷口如：炭疽、氣性壞疽、破傷風等應就地〔診室或病室〕嚴格隔離，處置后進展嚴格終未消毒，不得進入換藥室；。第六十六頁，共83頁。

七、醫院感染管理及消毒隔離15、對傳染病患者及其用物按傳染病管理的有關規定采取相應的消毒隔離和處理措施。傳染性引流液、體液等標本需消毒后排入下水道。16、常規器械滅菌合格率100%。合格無菌包條件：包裝完整、包布清潔枯燥無破損、包內有化學指示卡、包外有滅菌指示帶、滅菌標示卡明確〔物品名稱、滅菌器編號、滅菌批次、滅菌日期、失效日期、打包者名稱〕，標識應具有追溯性，有效期內使用。第六十七頁，共83頁。

七、醫院感染管理及消毒隔離17、無菌物品儲存有效期：使用紡織品材料包裝的無菌物品有效期為7天；醫用一次性紙袋包裝的無菌物品，有效期宜為15天-30天；使用雙層一次性醫用皺紋紙、醫用無紡布包裝的無菌物品，有效期為1-3個月；使用一次性紙塑袋包裝的無菌物品，有效期宜為6個月；硬質容器包裝的無菌物品，有效期宜為6個月〔暫定〕。18、紫外線燈管應進展日常監測，每周清潔燈管一次，每半年監測一次輻照強度，低于70uw/cm2及時更換燈管；新燈管用前監測強度應≥100uw/cm2。第六十八頁，共83頁。

七、醫院感染管理及消毒隔離19、使用中的冰箱每周清潔消毒保養一次，每日監測冰箱溫度并記錄，，每月做細菌培養，物品放置有序，無過期物品。20、多重耐藥菌醫院感染患者，遵照衛生部?多重耐藥菌醫院感染預防與控制技術指南?試行執行。21、所有重復使用的醫療器械，必須至于封閉的容器中，有中心供給室集中回收，標準清洗、消毒或滅菌處理后使用。22、所有醫療器械在檢修前應先消毒或滅菌處理前方可帶出。第六十九頁，共83頁。八、醫療廢物的管理醫院廢物生活廢物1.感染性廢物2.損傷性廢物醫療廢物3.病理性廢物4.藥物性廢物5.化學性廢物第七十頁，共83頁。八、醫療廢物的管理生活廢物〔生活垃圾〕——黑色袋醫療廢物——黃色專用包裝袋第七十一頁，共83頁。八、醫療廢物的管理第七十二頁，共83頁。八、醫療廢物的管理三不準三制止三不準：不準混合放置醫療廢物