1第十二章臨床藥學進展醫院藥學實務1第十二章臨床藥學進展醫院藥學實務2本章要點熟悉處方點評的概念及意義、處方點評的結果了解處方點評的實施過程，藥學查房的內容及實施過程2本章要點熟悉處方點評的概念及意義、處方點評的結果3第一節處方點評一、處方點評概述概念：根據相關法規、技術規范，對處方書寫的規范性及藥物臨床使用的適宜性（用藥適應癥、藥物選擇、給藥途徑、用法用量、藥物相互作用、配伍禁忌等）進行評價，發現存在和潛在的問題，制訂并實施干預措施，促進臨床藥物合理應用的過程。門急診處方、住院用藥醫囑3第一節處方點評一、處方點評概述4第一節處方點評意義：促進醫療機構醫療質量的改進，提升合理用藥水平提高藥物治療的有效性、安全性和經濟性保障臨床醫療安全，維護患者利益優化醫院藥品的品種結構4第一節處方點評意義：5第一節處方點評一、處方點評的實施組織：主體領導：醫院藥物與治療學委員會（組）和醫療質量管理委員會具體實施：醫療管理部門和藥學部門共同組織實施醫院藥學、臨床醫學、臨床微生物學、醫療管理資格：臨床用藥經驗、中級以上職稱5第一節處方點評一、處方點評的實施6第一節處方點評抽樣：門急診處方抽樣率不少于總處方量的1‰，且每月點評處方量不少于100張病房醫囑單的抽樣率不應少于1﹪（按出院病例數計），每月不少于30份6第一節處方點評抽樣：7第一節處方點評依據：《醫院處方點評管理規范（試行）》《藥品管理法》《中華人民共和國執業醫師法》《醫療機構管理條例》《處方管理辦法》《臨床用藥須知》《國家處方集》《抗菌藥物臨床應用指導原則》《衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》7第一節處方點評依據：8第一節處方點評內容：是否有用藥指征（適應癥）藥物選用是否恰當用法用量是否正確聯合用藥是否恰當配伍用藥是否合理是否重復用藥出現不良反應是否及時處理中西藥的聯用是否合理與用藥相關的檢查是否完善是否經濟8第一節處方點評內容：9第一節處方點評評價指標數值評價指標數值用藥品種總數平均每張處方用藥品種數使用抗菌藥物處方數抗菌藥物使用百分率使用注射劑處方數注射劑使用百分率處方中基本藥物品種數國家基本藥物占處方用藥的百分率處方中使用藥品通用名總數藥品通用名占處方用藥的百分率處方總金額平均每張處方金額使用靜脈輸液處方數使用靜脈輸液處方數百分率合理處方總數合理處方百分率9第一節處方點評評價指標數值評價指標數值用藥品種總數平均10第一節處方點評專項處方點評國家基本藥物血液制品中藥注射劑腸外營養制劑抗菌藥物輔助治療藥物激素10第一節處方點評專項處方點評11第一節處方點評一、處方點評的結果不規范處方：處方的前記、正文、后記內容缺項，書寫不規范或者字跡難以辨認的醫師簽名、簽章不規范或者與簽名、簽章的留樣不一致的藥師未對處方進行適宜性審核的（處方后記的審核、調配、核對、發藥欄目無審核、調配藥師及核對發藥藥師簽名，或者單人值班調劑未執行雙簽名規定）11第一節處方點評一、處方點評的結果12第一節處方點評不規范處方：新生兒、嬰幼兒處方未寫明日、月齡的西藥、中成藥與中藥飲片未分別開具處方的未使用藥品規范名稱開具處方的藥品的劑量、規格、數量、單位等書寫不規范或不清楚的用法、用量使用“遵醫囑”、“自用”等含糊不清字句的處方修改未簽名并注明修改日期、或藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名的12第一節處方點評不規范處方：13第一節處方點評不規范處方：開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全的單張門急診處方超過五種藥品的無特殊情況下，門診處方超過7日用量，急診處方超過3日用量，慢性病、老年病或特殊情況下需要適當延長處方用量未注明理由的開具麻醉藥品、精神藥品、醫療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理藥品處方未執行國家有關規定的醫師未按照抗菌藥物臨床應用管理規定開具抗菌藥物處方的中藥飲片處方藥物未按照“君、臣、佐、使”的順序排列，或未按要求標注藥物調劑、煎煮等特殊要求的13第一節處方點評不規范處方：14第一節處方點評用藥不適宜處方：適應癥不適宜的遴選的藥品不適宜的藥品劑型或給藥途徑不適宜的無正當理由不首選國家基本藥物的用法、用量不適宜的聯合用藥不適宜的重復給藥的有配伍禁忌或者不良相互作用的其他用藥不適宜的情況14第一節處方點評用藥不適宜處方：15第一節處方點評超常處方：無適應癥用藥無正當理由開具高價藥的無正當理由超說明書用藥的無正當理由為同一患者同時開具2種以上藥理作用相同藥物的15第一節處方點評超常處方：16第一節處方點評四、處方點評結果的應用：對不合理處方進行干預①技術干預②行政干預③事前干預④事后干預醫療單位根據處方點評結果進行持續質量改進把處方點評結果作為重要指標納入醫院和醫師考核體系16第一節處方點評四、處方點評結果的應用：17第二節藥學查房一、藥學查房概述意義：臨床藥物重要內容；藥學服務的需要；確保安全、有效、合理、經濟用藥對參與藥學查房人員的要求資格要求：臨床藥學或藥學本科以上，經過規劃化培訓，中級以上知識結構的要求：藥學方面、臨床、檢驗、感染相關知識學習能力溝通交流技巧17第二節藥學查房一、藥學查房概述18第二節藥學查房一、藥學查房概述意義：臨床藥物重要內容；藥學服務的需要；確保安全、有效、合理、經濟用藥18第二節藥學查房一、藥學查房概述對參與藥學查房人員的要求資格要求臨床藥師知識結構要求藥學知識+醫學知識具有在實踐中不斷學習的能力具有一定的溝通交流技巧19對參與藥學查房人員的要求資格要求藥學查房的內容日常查房臨床用藥指導參與病例討論參與藥品不良反應的監測與報告協助護理站藥品的管理建立藥歷血藥濃度監測患者用藥教育20藥學查房的內容日常查房臨床用藥指導參與病例討論參與藥品不良反SOAP模式藥歷美國芝加哥大學伊利諾分校和阿拉巴馬州大學的藥學院在PharmD教學中講授并沿用至今的SOAP模式，是一種較為規范的書寫格式。S（Subjective）：即主觀性資料，包括患者的主訴、病史、藥物過敏史、藥品不良反應史、既往用藥史、家族病史、個人習慣等；O（Objective）：即客觀性資料，包括患者的生命體征、臨床各種生化檢驗值、影像學檢查結果、血、尿及糞培養結果、血藥濃度監測值等；A（Assessment）：即臨床診斷以及對藥物治療過程的分析與評價；P（Plan）：即治療方案，包括選擇具體的藥品名稱、給藥劑量、給藥途徑、給藥時間間隔、療程以及用藥指導的相關建議。21SOAP模式藥歷美國芝加哥大學伊利諾分校和阿拉巴馬州大學的藥病歷式的藥歷1、一般資料：姓名、性別、年齡、職業、身高體重2、既往用藥史：包括藥物過敏史、藥物不良事件以及既往病史所記述疾病的藥物選擇及療效分析3、現用藥史：對現病史加以描述，在此基礎上同步描述在現病史各個階段及各種癥狀及體征所選用藥物治療，以及藥物治療響應，包括療效及不良事件4、建議藥物治療計劃：依據現診斷及臨床上各項實驗室檢查結果，特別是與用藥相關一些主要器官功能狀態，提出完整治療計劃，包括建議使用藥物、劑量、給藥途徑，并需提出可能存在的藥物相互作用，預見可能會發生不良反應5、藥程錄：與病歷中的病程錄相同步，且需要與病程錄中出現癥狀與體征描述結合，逐日記載病員用藥后療效、不良事件及一些新出現癥狀與所用藥物相關性，及時地更新藥物治療，確保整個藥療過程中安全、有效、經濟6、出院小結：對整個藥物治療過程回顧性分析和總結22病歷式的藥歷1、一般資料：姓名、性別、年齡、職業、身高體重2藥學查房的實施在查房之前，調閱本病區患者近期的病歷、臨床檢驗結果和血藥濃度監測結果，結合病情的發展思考下一步可能的治療方案。查房過程中，查房藥師應與醫師一起巡視患者，逐個討論每個患者臨時醫囑和長期醫囑的調整，對可能的藥物不良反應或相互作用進行討論。查房結束后，臨床查房藥師應就查房中遇到的實際問題查閱有關書籍，完成查房記錄、查房小結等工作，并根據查房結果及時對臨床藥物的選擇與治療方案的決策上提出建議和意見。23藥學查房的實施在查房之前，調閱本病區患者近期的病歷、臨床檢驗2424252526藥師深入臨床的幾種常用工作方式工作方式具體方法和內容評價定點長期深入選定一或兩個有代表性的臨床科室定點定期或長期深入病房，通過參加查房、院內外會診，病歷討論及教學等活動協助專科醫師的藥物治療工作需要人手和精力較少，可行性較大定期廣泛深入服務范圍為全院臨床科室或分管的某些科室，除應臨床要求參與會診外，每周按計劃到某些科室進行重要病歷查閱，用藥調查等，協助臨床處理有關合理用藥問題，關注危重患者的藥物治療或搶救。需要人手多，投入精力大，僅適于大型醫院26藥師深入臨床的幾種常用工作方式工作方式具體方法和內容評價27藥師深入臨床的幾種常用工作方式參加臨床會診只有臨床遇到一些問題或在解決危重患者復雜用藥或搶救時應邀參加臨床的會診，通過現場了解具體情況，提出一些建議人力有限且經驗豐富者較適宜，相對被動和不全面TDM結果解析和臨床利用目前較多大中型醫院開展TDM工作，但大都不對結果做必要的分析和解釋，更未達到制訂個體化給藥方案的工作，有的單位由臨床藥師開展了部分上述工作雖然面窄，但易于向縱深發展，但軟硬件成本較大臨床用藥檢查和ADR收集只是定期到某些科室做“用藥檢查”，例如病區藥柜的藥品使用和藥品基數設定情況，了解醫護人員對藥房工作的意見，并向醫護人員了解用藥中出現的問題和不良反應不易深入，且常會受到醫護人員的誤解27藥師深入臨床的幾種常用工作方式參加臨床會診只有臨床遇到一臨床藥學工作模式醫院臨床藥學的工作方式是由三個層面組成的各層面有不同的工作內容都應圍繞著合理用藥展開工作第一層面—由調劑崗位的藥師完成第二層面—由臨床藥師參與第三層面—由實驗室藥師承擔28臨床藥學工作模式醫院臨床藥學的工作方式是由三個層面組成的2829第十二章臨床藥學進展醫院藥學實務1第十二章臨床藥學進展醫院藥學實務30本章要點熟悉處方點評的概念及意義、處方點評的結果了解處方點評的實施過程，藥學查房的內容及實施過程2本章要點熟悉處方點評的概念及意義、處方點評的結果31第一節處方點評一、處方點評概述概念：根據相關法規、技術規范，對處方書寫的規范性及藥物臨床使用的適宜性（用藥適應癥、藥物選擇、給藥途徑、用法用量、藥物相互作用、配伍禁忌等）進行評價，發現存在和潛在的問題，制訂并實施干預措施，促進臨床藥物合理應用的過程。門急診處方、住院用藥醫囑3第一節處方點評一、處方點評概述32第一節處方點評意義：促進醫療機構醫療質量的改進，提升合理用藥水平提高藥物治療的有效性、安全性和經濟性保障臨床醫療安全，維護患者利益優化醫院藥品的品種結構4第一節處方點評意義：33第一節處方點評一、處方點評的實施組織：主體領導：醫院藥物與治療學委員會（組）和醫療質量管理委員會具體實施：醫療管理部門和藥學部門共同組織實施醫院藥學、臨床醫學、臨床微生物學、醫療管理資格：臨床用藥經驗、中級以上職稱5第一節處方點評一、處方點評的實施34第一節處方點評抽樣：門急診處方抽樣率不少于總處方量的1‰，且每月點評處方量不少于100張病房醫囑單的抽樣率不應少于1﹪（按出院病例數計），每月不少于30份6第一節處方點評抽樣：35第一節處方點評依據：《醫院處方點評管理規范（試行）》《藥品管理法》《中華人民共和國執業醫師法》《醫療機構管理條例》《處方管理辦法》《臨床用藥須知》《國家處方集》《抗菌藥物臨床應用指導原則》《衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》7第一節處方點評依據：36第一節處方點評內容：是否有用藥指征（適應癥）藥物選用是否恰當用法用量是否正確聯合用藥是否恰當配伍用藥是否合理是否重復用藥出現不良反應是否及時處理中西藥的聯用是否合理與用藥相關的檢查是否完善是否經濟8第一節處方點評內容：37第一節處方點評評價指標數值評價指標數值用藥品種總數平均每張處方用藥品種數使用抗菌藥物處方數抗菌藥物使用百分率使用注射劑處方數注射劑使用百分率處方中基本藥物品種數國家基本藥物占處方用藥的百分率處方中使用藥品通用名總數藥品通用名占處方用藥的百分率處方總金額平均每張處方金額使用靜脈輸液處方數使用靜脈輸液處方數百分率合理處方總數合理處方百分率9第一節處方點評評價指標數值評價指標數值用藥品種總數平均38第一節處方點評專項處方點評國家基本藥物血液制品中藥注射劑腸外營養制劑抗菌藥物輔助治療藥物激素10第一節處方點評專項處方點評39第一節處方點評一、處方點評的結果不規范處方：處方的前記、正文、后記內容缺項，書寫不規范或者字跡難以辨認的醫師簽名、簽章不規范或者與簽名、簽章的留樣不一致的藥師未對處方進行適宜性審核的（處方后記的審核、調配、核對、發藥欄目無審核、調配藥師及核對發藥藥師簽名，或者單人值班調劑未執行雙簽名規定）11第一節處方點評一、處方點評的結果40第一節處方點評不規范處方：新生兒、嬰幼兒處方未寫明日、月齡的西藥、中成藥與中藥飲片未分別開具處方的未使用藥品規范名稱開具處方的藥品的劑量、規格、數量、單位等書寫不規范或不清楚的用法、用量使用“遵醫囑”、“自用”等含糊不清字句的處方修改未簽名并注明修改日期、或藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名的12第一節處方點評不規范處方：41第一節處方點評不規范處方：開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全的單張門急診處方超過五種藥品的無特殊情況下，門診處方超過7日用量，急診處方超過3日用量，慢性病、老年病或特殊情況下需要適當延長處方用量未注明理由的開具麻醉藥品、精神藥品、醫療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理藥品處方未執行國家有關規定的醫師未按照抗菌藥物臨床應用管理規定開具抗菌藥物處方的中藥飲片處方藥物未按照“君、臣、佐、使”的順序排列，或未按要求標注藥物調劑、煎煮等特殊要求的13第一節處方點評不規范處方：42第一節處方點評用藥不適宜處方：適應癥不適宜的遴選的藥品不適宜的藥品劑型或給藥途徑不適宜的無正當理由不首選國家基本藥物的用法、用量不適宜的聯合用藥不適宜的重復給藥的有配伍禁忌或者不良相互作用的其他用藥不適宜的情況14第一節處方點評用藥不適宜處方：43第一節處方點評超常處方：無適應癥用藥無正當理由開具高價藥的無正當理由超說明書用藥的無正當理由為同一患者同時開具2種以上藥理作用相同藥物的15第一節處方點評超常處方：44第一節處方點評四、處方點評結果的應用：對不合理處方進行干預①技術干預②行政干預③事前干預④事后干預醫療單位根據處方點評結果進行持續質量改進把處方點評結果作為重要指標納入醫院和醫師考核體系16第一節處方點評四、處方點評結果的應用：45第二節藥學查房一、藥學查房概述意義：臨床藥物重要內容；藥學服務的需要；確保安全、有效、合理、經濟用藥對參與藥學查房人員的要求資格要求：臨床藥學或藥學本科以上，經過規劃化培訓，中級以上知識結構的要求：藥學方面、臨床、檢驗、感染相關知識學習能力溝通交流技巧17第二節藥學查房一、藥學查房概述46第二節藥學查房一、藥學查房概述意義：臨床藥物重要內容；藥學服務的需要；確保安全、有效、合理、經濟用藥18第二節藥學查房一、藥學查房概述對參與藥學查房人員的要求資格要求臨床藥師知識結構要求藥學知識+醫學知識具有在實踐中不斷學習的能力具有一定的溝通交流技巧47對參與藥學查房人員的要求資格要求藥學查房的內容日常查房臨床用藥指導參與病例討論參與藥品不良反應的監測與報告協助護理站藥品的管理建立藥歷血藥濃度監測患者用藥教育48藥學查房的內容日常查房臨床用藥指導參與病例討論參與藥品不良反SOAP模式藥歷美國芝加哥大學伊利諾分校和阿拉巴馬州大學的藥學院在PharmD教學中講授并沿用至今的SOAP模式，是一種較為規范的書寫格式。S（Subjective）：即主觀性資料，包括患者的主訴、病史、藥物過敏史、藥品不良反應史、既往用藥史、家族病史、個人習慣等；O（Objective）：即客觀性資料，包括患者的生命體征、臨床各種生化檢驗值、影像學檢查結果、血、尿及糞培養結果、血藥濃度監測值等；A（Assessment）：即臨床診斷以及對藥物治療過程的分析與評價；P（Plan）：即治療方案，包括選擇具體的藥品名稱、給藥劑量、給藥途徑、給藥時間間隔、療程以及用藥指導的相關建議。49SOAP模式藥歷美國芝加哥大學伊利諾分校和阿拉巴馬州大學的藥病歷式的藥歷1、一般資料：姓名、性別、年齡、職業、身高體重2、既往用藥史：包括藥物過敏史、藥物不良事件以及既往病史所記述疾病的藥物選擇及療效分析3、現用藥史：對現病史加以描述，在此基礎上同步描述在現病史各個階段及各種癥狀及體征所選用藥物治療，以及藥物治療響應，包括療效及不良事件4、建議藥物治療計劃：依據現診斷及臨床上各項實驗室檢查結果，特別是與用藥相關一些主要器官功能狀態，提出完整治療計劃，包括建議使用藥物、劑量、給藥途徑，并需提出可能存在的藥物相互作用，預見可能會發生不良反應5、藥程錄：與病歷中的病程錄相同步，且需要與病程錄中出現癥狀與體征描述結合，逐日記載病員用藥后療效、不良事件及一些新出現癥狀與所用藥物相關性，及時地更新藥物治療，確保整個藥療過程中安全、有效、經濟6、出院小結：對整個藥物治療過程回顧性分析和總結50病歷式的藥歷1、一般資料：姓名、性別、年齡、職業、身高體重2藥學查房的實施在查房之前，調閱本病區患者近期的病歷、臨床檢驗結果和血藥濃度監測結果，結合病情的發展思考下一步可能的治療方案。查房過程中，查房藥師應與醫師一起巡視患者，逐個討論每個患者臨時醫囑和長期醫囑的調整，對可能的藥物不良反應或相互作