淋巴瘤治療的療效評估

及PET-CT的作用美羅華市場部二零一三年八月PET（PET/CT）的發展對淋巴瘤療效評估標準的影響淋巴瘤療效評估標準的演變展望：12thICMLPET/CT進展目錄IHP淋巴瘤療效評估標準介紹PET（PET/CT）的發展對淋巴瘤療效評估標準的影響淋巴瘤療效評估標準的演變展望：12thICMLPET/CT進展目錄IHP淋巴瘤療效評估標準介紹療效評估標準的不統一帶來明顯的局限性不符合淋巴瘤的生物學和治療反應給不同研究結果之間的分析/比較帶來困擾1999年IWG對NHL療效評估標準進行了統一ChesonBD,etal.ReportofanInternationalWorkshoptoStandardizeResponseCriteriaforNon-Hodgkin’sLymphomas.JournalofClinicalOncology.1999;17(4):1244–1244.1999年，IWG國際工作小組發布了《NHL療效評估標準》療效體格檢查淋巴結淋巴結腫塊骨髓CR正常正常正常正常CRu正常正常正常不確定正常正常縮小>75%正常或不確定PR正常正常正常陽性正常縮小≥50%縮小≥50%無關肝/脾縮小縮小≥50%縮小≥50%無關Relapse/PD肝/脾增大新病變新病變或增大新病變或增大再發IWG標準對淋巴瘤療效評估具有重要意義標準化的評估標準為臨床研究提供了統一的研究終點使不同研究結果之間具有可比性幫助確認更有效的治療手段IWG標準仍存在一定的局限性不同觀察者之間以及同一觀察者多次觀察的差異某些推薦的檢查技術不再應用CRu的定義容易誤解不包括結外病灶的評估標準PET（PET/CT）的發展對淋巴瘤療效評估標準的影響淋巴瘤療效評估標準的演變展望：12thICMLPET/CT進展目錄IHP淋巴瘤療效評估標準介紹IHP淋巴瘤療效評估標準—CR所有可測量臨床病灶和相關癥狀完全消失—典型的FDG高親和性或PET陽性的淋巴瘤：治療后任何大小殘留病灶的PET為陰性

—FDG親和性不定/未知的淋巴瘤：治療后CT顯示所有淋巴結或結節樣病灶已縮至正常大小肝、脾不能觸及，影像學檢查大小正常，淋巴瘤相關結節消失骨髓侵犯者，重復骨髓活檢時必須已消除IHP淋巴瘤療效評估標準—SDChesonBD.RevisedResponseCriteriaforMalignantLymphoma.JournalofClinicalOncology.2007；25:579-586.患者未達CR或PR，但不符合疾病進展標準—典型的FDG高親和性的淋巴瘤：

先前病灶治療后PET為陽性，且治療后CT或PET未見新病灶

—FDG親和性不定/未知的淋巴瘤：

治療后CT顯示原病灶大小無改變IHP淋巴瘤療效評估標準—Relapsedisease/PDChesonBD.RevisedResponseCriteriaforMalignantLymphoma.JournalofClinicalOncology.2007；25:579-586.在治療中或治療結束時出現任何徑線超過1.5cm的新病灶，即使其他病灶縮小任何先前受累的短徑超過1.0cm的單個淋巴結，其最長徑增加至少50％任何先前侵犯淋巴結的SPD、單個受累結節或其他病灶（如肝或脾結節）的大小增加至少50％典型的FDG高親和性淋巴瘤或治療前PET陽性病灶，治療后PET陽性PET（PET/CT）的發展對淋巴瘤療效評估標準的影響淋巴瘤療效評估標準的演變展望：12thICMLPET/CT進展目錄IHP淋巴瘤療效評估標準介紹PET（PET/CT）的優勢與CT相比，PET（PET/CT）的靈敏度和特異度更高ChesonBD.RoleofFunctionalImagingintheManagementofLymphoma.JournalofClinicalOncology.2011;29(14):1844–1854.PET在淋巴瘤各亞型中的應用1.Juweidetal,JClinOncol.2007Feb10;25(5):571-578.2.JuweidME.MethodsMolBiol.2011;727:1-19.3.JerusalemGetal.AnnOncol.2001;12(6):825-30.4.HoffmannMetal.AnnOncol.1999;10(10):1185-95.KakoSetal.AnnOncol.2007;18(10):1685-90.6.ElstromRetal.Blood.2003;101(10):3875-6.JuweidME,etal.ResponseAssessmentofAggressiveNon-Hodgkin’sLymphomabyntegratedInternationalWorkshopCriteriaandFluorine-18–FluorodeoxyglucosePositronEmissionTomography.JournalofClinicalOncology.2005;23(21):4652–4661.將PET引入IWG標準增加了療效的確定性CR例數增加取消了CRuJuweidME,etal.ResponseAssessmentofAggressiveNon-Hodgkin’sLymphomabyIntegratedInternationalWorkshopCriteriaandFluorine-18–FluorodeoxyglucosePositronEmissionTomography.JournalofClinicalOncology.2005;23(21):4652–4661.將PET引入IWG標準使生存狀態上的差異更易識別CR和PR在PFS上的差異更易識別無進展生存率Fig3.Progression-freesurvivalbyInternationalWorkshopCriteria(IWC)andIWCpluspositronemissiontomography(PET)basedontheKaplan-Meiermethod.(____)Completeresponse(CR)byIWC(n=17);(____)CRbyIWC+PET(n=35);(____)partialresponse(PR)byIWC(n=19);(____)PRbyIWC+PET(n=12);censoredobservations.IHP淋巴瘤療效評估標準同樣取消了CRuChesonBD.RevisedResponseCriteriaforMalignantLymphoma.JournalofClinicalOncology.2007；25:579-586.PET（PET/CT）的引入取消了CRu，使原先的CRu病例被重新定義為CR或PRNCCN指南對PET/CT進行HL療效評估的建議NCCNGuidelineforNon-HodgkinLymphoma(2012.3versionfrom)

NCCN指南建議：對I~II期的HL患者，在化療結束后根據PET/CT檢查結果進行療效評估NCCN指南對PET/CT進行DLBCL療效評估的建議NCCNGuidelineforNon-HodgkinLymphoma(2012.3versionfrom)

NCCN指南建議：對I~IV期的DLBCL患者，在化療結束后根據PET/CT檢查結果進行療效評估淋巴瘤療效評估標準經歷了一個從不統一到統一，再到進一步修訂的過程PET（PET/CT）的發展對淋巴瘤療效評估標準的修訂起了重要的推動作用，增加了療效的確定性，并使生存狀態上的差異更易識別PET/CT的中期結果可評估DLBCL的預后，這在國際學術界正在不斷被證實并引起更多研究。總結ESMO-2012指南對PET/CT療效評估不做推薦PET（PET/CT）的發展對淋巴瘤療效評估標準的影響淋巴瘤療效評估標準的演變展望：12thICMLPET/CT進展目錄IHP淋巴瘤療效評估標準介紹推薦PET用于FDG(氟代脫氧葡萄糖)-攝取淋巴瘤的分期組織學類型攝取百分比HL97-100DLBCL97-100FL95-98MCL100NodalMZL67-100Non-gastricExtranodalMZL~70+GastricMALT0-40CLL/SLL47-83PTCLnos90-100AITL100ALCL100MF/SS13-90ChesonBD.12thICML,abstract128PET可代替部分患者的骨髓活檢PET可以代替HL患者的骨髓活檢DLBCLPET骨髓陽性可以確定為進展期，不需骨髓活檢DLBCLPET骨髓陰性，考慮骨髓活檢活檢結果可能會是不同病理類型骨髓活檢可以發現PET不能發現的微小病灶其他病理類型仍需進行骨髓活檢ChesonBD.12thICML,abstract128推薦5分法用于評判PET結果評分PET/CT掃描結果評判標準1病灶代謝的攝取值不超過背景顯像（-）2病灶代謝的攝取值≤縱膈血池影（-）3縱膈血池影<病灶代謝的攝取值≤肝血池影（-/+）4任何病灶部位的攝取值相對肝血池影有適度濃聚（+）5任何病灶部位的攝取值相對肝血池影有顯著濃聚（+）顯著濃聚是指：病灶的最大SUV值>兩倍肝血池影中期PET在DLBCL中的預后價值（SAKK38/07）MamotC,etal.12thICML,abstract015診斷與分期CTandPET2×R-CHOP-14CTPET/CT由研究者決策接下來的治療方式PET2×R-CHOP-142×R-CHOP-142×R-CHOP-14序貫2×RCTPET/CT隨訪局部進展完全緩解、部分緩解、無疾病進展PET+PET-所有患者均接受6×R-CHOP-14+2R(withG-CSF)SAKK38/07PET結果解讀方法局部病灶評價PET可測量及可評估病灶為陽性[病灶的最大SUV值>縱膈血池的最大SUV值]總體評價5分評分法1-3分與4-5分作為最佳分隔評分PET/CT掃描結果評判標準1病灶代謝的攝取值不超過背景顯像（-）2病灶代謝的攝取值≤縱膈血池影（-）3縱膈血池影<病灶代謝的攝取值≤肝血池影（-/+）4任何病灶部位的攝取值相對肝血池影有適度濃聚（+）5任何病灶部位的攝取值相對肝血池影有顯著濃聚（+）SAKK38/07PET確診情況PET2單中心評估研究中央評估陰性56(40%)68(53%)陽性85(60%)60(47%)合計141128SAKK38/07無事件發生生存期單中心評估EPSPET單中心評估EFSPET研究中央評估,5分制陰性陽性無事件發生生存率無事件發生生存率時間(月)時間(月)研究中央評估#atriskPET-5650464139261561PET+8550424240342393#atriskPET-6858555149352272PET+6033272624191371陰性陽性根據中期PET結果調整DLBCL治療

（E3404PhaseIIstudy）SwinnenLJ,etal.12thICML,abstract016III/IV期DLBCL患者巨塊II級R-CHOP×1PET+PET-R-ICE×4(共8個療程）)R-CHOP×2(共6個療程)R-CHOP×3第三療程第11-20天行PET檢查統計學設計中期PET+患者比例:33%中期PET+患者的2年PFS45%99例患者入組中期PET結果PETScan陽性陰性中期治療NHL治療中2-4療程13/76（17%）63/76（83%）統計設計:PET+33%無進展生存期總計PET陽性PET陰性2年無進展生存70%（60-78%）42%（19-63%）76%（65-84%）3年無進展生存68%（58-76%）33%（13-55%）76%（65-84%）3年總生存89%（81-93%）69%