PAGE受理編號：（石食藥監）藥認（）號藥品經營質量管理規范認證申請書申請單位:(公章)石河子市新安泰中西藥店填報日期年月日受理部門：石河子市食品藥品監督管理局受理日期：年月日填報說明1、內容填寫應準確、完整，不得涂改和復印。2、報送認證申請書及其他申報情況表時，按有關欄目填寫執業藥師或專業技術職稱和學歷的情況，應附有執業藥師注冊證書或專業技術職稱證書和學歷證書的復印件。3、認證申請書以及其他申報資料，應統一使用A4型紙張，標明目錄及頁碼并裝訂成冊。企業名稱石河子市新安泰中西藥店地址石河子市東一路34小區132-20號郵編832000經營方式零售經營范圍中成藥、化學制劑、抗生素制劑、生化制劑、生物制劑經濟性質個體開辦時間2002年職工人數4人上年銷售額（萬元）10萬法定代表人(企業負責人)無此項職務無此項執業藥師或技術職稱無此項企業質量負責人王祖恩職務質量負責人執業藥師或技術職稱副主任藥師質量管理部門負責人王祖恩職務質量負責人執業藥師或技術職稱副主任藥師聯系人孫茂軍電真無企業基本情況本藥店位于石河子市東一路34小區132-20號，2009年9月25日取得石河子市藥品監督管理局頒發的《藥品經營許可證》（有效期至2014年09月24日），經營范圍：中成藥、抗生素、生物制品、生化藥品、化學藥制劑。.本藥店現有員工4人，負責人、質量負責人：副主任醫師、從業藥師，營業員人員配備齊全。本藥店營業面積83m2，分藥品區、非藥品區，藥店內有冰箱1臺，，有電腦1臺，待驗椅1條，飲水機1臺，空調1個，營業場所非處方藥與處方藥分貨架存放；有柜臺13個、貨架15個。地市級藥品監督管理部門初審欄12個月內有無經銷假劣藥品的問題經銷假劣藥品問題的說明及審查結果審查意見經辦人：審批：年月日（公章）省級藥品監督管理部門受理意見經辦人：審批：年月日（公章）現場檢查情況檢查時間檢查組成員檢查結論自：年月日至：年月日組長：組員：認證機構審核意見認證機構負責人：年月日（公章）公示情況公示時間公示形式經辦人：年月日公示結果自：年月日至：年月日省級藥監部門審批意見審查意見經辦人：年月日審核意見負責人：年月日審批意見審批：年月日（公章）GSP認證申報資料初審表審查項目審查結果一、《藥品經營許可證》和營業執照復印件二、企業實施GSP情況的自查報告三、12個月內有無違反藥品管理法律、法規及經銷假劣藥品問題的說明和有效證明文件四、企業負責人員和質量管理人員情況表五、企業藥品驗收、養護人員情況表六、企業經營場所、倉儲、驗收養護等設施、設備情況表七、企業所屬非法人分支機構情況表八、企業藥品經營質量管理文件系統目錄九、企業質量管理組織、機構設置與職能圖十、企業環境、經營場所、倉儲、養護室平面布局圖審查人：審查日期：年月日注：本表由地、州、市藥品監督管理局根據審查結果填寫?！皩彶榻Y果”欄根據實際情況填寫“合格”或“合理缺項”字樣。企業負責人員和質量管理人員情況表序號姓名職務學歷所學專業是否為執業藥師技術職稱備注1無此項2以下空白3填報單位：石河子市新安泰中西藥店（蓋章）填報日期:年月日注：1、填報本表時，請將執業藥師注冊證書或專業技術職稱證書（學歷證書）的復印件附后。2、表中的企業質量負責人應在備注欄中注明。企業藥品驗收養護人員情況表填報單位：石河子市新安泰中西藥店（蓋章）填報日期年月日序號姓名職務學歷所學專業是否為執業藥師技術職稱備注1無此項注：填報本表是，請將執業藥師注冊證書或專業技術職稱證書（學歷證書）的復印件附后。.企業經營設施、設備情況表填報單位：石河子新安泰中西藥店（蓋章）填報日期:年月日營業場所及輔助辦公用房營業用房面積輔助用房面積辦公用房面積備注83㎡無10㎡藥品儲存用倉庫倉庫面積備注倉庫總面積冷庫面積陰涼庫面積常溫庫面積特殊管理藥品專庫面積無此項無此項無此項無此項無此項驗收養護室面積儀器、設備備注無此項無此項其他中藥飲片分裝室面積無此項配送中心配貨場所面積無此項符合藥品特性要求的設備運輸用車輛和設備車型：無此項數量：無此項電子干溫溫度計1個、冰箱1臺、鼠夾2個、滅火器4個、飲水機1臺、空調1個。車型：無此項數量：無此項車型：無此項數量：無此項車型：無此項數量：無此項填寫說明：1、根據企業設施、設備的實際填寫。如無欄目所設項目，應注明“無此項”2、表中所有面積均為建筑面積，單位為平方米。3、“營業場所及輔助、辦公用房”欄目中“輔助用房”指庫區服務性或勞保用房屋。企業所屬藥品經營單位情況表填報單位：石河子市新安泰中西藥店（蓋章）填報日期:年月日序號單位名稱地址經營方式負責人備注無此項藥品零售企業相關人員情況表填報單位：石河子市新安泰中西藥店（蓋章）填報日期:年月日姓名性別族別出生年月學歷所學專業是否為執業藥師技術職稱所在崗位備注孫茂軍男漢1962．08中專藥學否從業藥師負責人王祖恩男漢1941.05大專藥學否副主任藥師質量負責人魏柳女漢1968.02中專藥學否從業藥師中藥處方審核員王祖恩男漢1941.05大專藥學否副主任藥師處方審核員王祖恩男漢1941.05大專藥學否副主任藥師驗收員安