張力性尿失禁治療課件張力性尿失禁治療2壓力性尿失禁的治療中山大學附屬第二醫(yī)院林仲秋張力性尿失禁治療2壓力性尿失禁的治療中山大學附屬第二醫(yī)院3尿失禁定義（ICS）構(gòu)成社會和衛(wèi)生問題客觀上證實不自主尿液流出3尿失禁定義（ICS）構(gòu)成社會和衛(wèi)生問題4女性尿失禁發(fā)病率美國2%~46%英國34%挪威8%~48%意大利26.5%~76.7%北京18.1%~55.4%廣州34.5%4女性尿失禁發(fā)病率美國2%~45實際發(fā)病數(shù)遠高于到醫(yī)院就診數(shù)主要原因：1.患者羞于啟齒，不愿就診；2.以前診斷和治療不完善，治療效果不滿意；3.把尿失禁視為正常現(xiàn)象。5實際發(fā)病數(shù)遠高于到醫(yī)院就診數(shù)主要原因：6尿失禁類型壓力性尿失禁急迫性尿失禁混合性尿失禁充溢性尿失禁功能性尿失禁尿瘺等壓力性尿失禁占50%-70%6尿失禁類型壓力性尿失禁7壓力性尿失禁在增加腹壓（如咳嗽、打噴嚏和大笑等）甚至在休息時，膀胱頸和尿道不能維持一定的壓力而有尿液溢出。7壓力性尿失禁在增加腹壓（如咳嗽、打噴嚏和大笑等）甚至在休息壓力性尿失禁

膀胱尿道解剖變化

膀胱尿道正常關(guān)系尿道膀胱后角增大尿道膀胱后角消失尿道傾斜角正常尿道傾斜角增大壓力性尿失禁

膀胱尿道解剖變化膀胱尿道正常關(guān)系9病因和病理常見于膀胱膨出合并尿道膨出和陰道前壁完全脫垂，故其病因相同。附著、支持膀胱頸和尿道的肌肉筋膜完整性受到破壞，當腹壓增加時，尿道膀胱后角消失。部分內(nèi)括約肌功能喪失。部分尿道功能不協(xié)調(diào)。9病因和病理常見于膀胱膨出合并尿道膨出和陰道前壁完全脫垂，故合并陰道前壁脫垂合并陰道前壁脫垂陰道完全脫出陰道完全脫出12壓力性尿失禁的診斷病史和癥狀體格檢查測殘余尿和尿常規(guī)張力性試驗（stresstesting）護墊試驗（padtesting）指壓試驗（marshall-bonneytesting）棉簽試驗（Q-tiptesting）確定盆底組織損傷程度12壓力性尿失禁的診斷病史和癥狀第5版《婦產(chǎn)科學》—楊云紡第6版《婦產(chǎn)科學》—林仲秋指壓試驗第5版《婦產(chǎn)科學》第6版《婦產(chǎn)科學》指壓試驗棉簽試驗棉簽試驗15輔助檢查1、尿道壓力試驗2、尿動力學檢查3、膀胱尿道鏡檢查：明確尿路有無損傷、膀胱結(jié)石、腫瘤等4、尿培養(yǎng)5、IVP或超聲檢查進行上尿路評估15輔助檢查1、尿道壓力試驗16臨床分型I型：尿道膀胱后角完全消失，尿道傾斜角正常（10-30度）或小于45度。II型：尿道膀胱后角完全消失，尿道傾斜角大于45度。III型：以上表現(xiàn)，同時存在尿道內(nèi)括約肌功能紊亂。16臨床分型I型：尿道膀胱后角完全消失，尿道傾斜角正常（117臨床分度I度：偶在咳嗽、噴嚏、大笑時有尿溢出II度：在日常活動時常有尿溢出III度：直立活動時即有尿溢出IV度：直立和臥床均有尿溢出17臨床分度I度：偶在咳嗽、噴嚏、大笑時有尿溢出18預防正確處理產(chǎn)程及時行會陰切開，必要時手術(shù)助產(chǎn)，避免第二產(chǎn)程延長發(fā)生會陰撕裂應立即修復產(chǎn)后避免過早參加重體力勞動產(chǎn)后保健操18預防正確處理產(chǎn)程張力性尿失禁治療19治療張力性尿失禁治療19治療20非手術(shù)治療——盆底肌鍛煉經(jīng)過3個月以上的正確、規(guī)則鍛煉，30%-70%患者能改善癥狀。縮肛運動：每收縮5~10秒后放松，反復縮放15分鐘，每日3次。20非手術(shù)治療——盆底肌鍛煉經(jīng)過3個月以上的正確、規(guī)則鍛煉21非手術(shù)治療——盆底肌鍛煉夾物鍛煉：用大小相同但重量不同（20-100克）圓錐物，先把最輕的圓錐插入陰道，鍛煉至能夾住該圓錐物15分鐘后換更重的圓錐物，直到能夾住100克圓錐物為止。21非手術(shù)治療——盆底肌鍛煉夾物鍛煉：用大小相同但重量不同張力性尿失禁治療課件張力性尿失禁治療課件24電刺激療法可用于中、重度盆底肌損傷并進行盆底肌鍛煉有困難者。也可用于訓練患者進行盆底肌鍛煉。用電流刺激盆底肌肉使其收縮并反向抑制排尿肌的活性。電刺激可通過陰道或直腸以連續(xù)或間斷刺激的形式進行。療效優(yōu)于單獨進行盆底肌鍛煉。24電刺激療法可用于中、重度盆底肌損傷并進行盆底肌鍛煉有困難FemiScan（婦美康）

生物反饋訓練診療系統(tǒng)FemiScan（婦美康）

生物反饋訓練診療系統(tǒng)26藥物治療腎上腺素α受體藥物：丙米嗪和麻黃堿等。高血壓的病人慎用。α1受體激動劑：管通（鹽酸米多君）2.5mg,tid。副作用少。絕經(jīng)后伴有尿道萎縮者，補充性激素可提高腎上腺素α受體藥物治療的效果。26藥物治療腎上腺素α受體藥物：丙米嗪和麻黃堿等。高血壓的病27尿道周圍注射術(shù)在尿道、膀胱頸周圍注射硬化劑加強尿道周圍組織張力。以往由于并發(fā)尿瘺而基本停用。隨著化學材料（如聚四氟乙烯膠等）的發(fā)展，這種方法又重新得以應用。遠期效果仍未肯定。27尿道周圍注射術(shù)在尿道、膀胱頸周圍注射硬化劑加強尿道周圍組機械輔助人工尿道括約肌AMS800TM機械輔助人工尿道括約肌張力性尿失禁治療29手術(shù)治療張力性尿失禁治療29手術(shù)治療30壓力性尿失禁的外科治療目的：通過手術(shù)達到修復下尿道組織，恢復正常的解剖和功能。方法：眾多（150種以上）發(fā)展方向：效果好、微創(chuàng)、操作簡單、并發(fā)癥少。30壓力性尿失禁的外科治療目的：通過手術(shù)達到修復下尿道組織，31手術(shù)治療的基本要求1.

恢復尿道膀胱后角成90度。2.修復尿道周圍的支持組織，增加尿道功能長度，增強尿道閉合力（中段1/3）。3.縮小已增寬的尿道腔。4.修復損傷的盆底組織。31手術(shù)治療的基本要求1.恢復尿道膀胱后角成90度。恢復膀胱尿道后角成90度恢復膀胱尿道后角成90度修復尿道周圍的支持組織增強尿道閉合力中段1/3修復尿道周圍的支持組織中段1/3縮小已增寬的尿道腔縮小已增寬的尿道腔35手術(shù)成功的關(guān)鍵在近端尿道下（膀胱頸正下方）建立一個堅固的結(jié)構(gòu)。近端尿道不能提得過高。不能使尿道豎直、狹窄及成角。35手術(shù)成功的關(guān)鍵在近端尿道下（膀胱頸正下方）建立一個堅固的張力性尿失禁治療36常用手術(shù)類型張力性尿失禁治療36常用手術(shù)類型37陰道前壁修補術(shù)HowardKelly在1914年首創(chuàng)。到20世紀中，是壓力性尿失禁的首選、標準手術(shù)治療方法。目前在國內(nèi)仍被廣泛應用于臨床。常與經(jīng)陰道子宮切除、陰道后壁修補術(shù)同時進行。缺點：長期有效率只有35%-65%。目前認為該手術(shù)適應于需同時進行膀胱膨出修補的輕度壓力性尿失禁患者。37陰道前壁修補術(shù)HowardKelly在1914年首創(chuàng)38尿道懸吊術(shù)①恥骨后尿道固定術(shù)②恥骨上尿道中段懸吊術(shù)（TVT，IVS，SPARC…）③經(jīng)閉孔尿道中段懸吊術(shù)（TVT-O,TOT）④恥骨后尿道吊帶（InFast）⑤Straight-in骶骨陰道固定⑥其他懸吊術(shù)38尿道懸吊術(shù)①恥骨后尿道固定術(shù)張力性尿失禁治療課件張力性尿失禁治療課件41①恥骨后尿道固定術(shù)1949年Marchetti首創(chuàng)。1961年Burch改良。可通過下腹開放切口或腹腔鏡把尿道或膀胱頸周圍的筋膜固定于骨盆前壁的其他支持組織上。遠期有效率70%-90%。41①恥骨后尿道固定術(shù)1949年Marchetti首創(chuàng)。19Cooper韌帶——Burch術(shù)MarchettiCooper韌帶——Burch術(shù)Marchetti②恥骨上尿道中段懸吊術(shù)TVT，-O,-SIVSSPARC吊床理論②恥骨上尿道中段懸吊術(shù)TVT，-O,-S吊床理論SPARC濕必克TVTIVSSPARC濕必克TVTIVS45TVT無張力尿道中段懸吊術(shù)

（Tension-freeVaginalTape）Ulmson在1996年針對經(jīng)陰道針懸吊尿道固定術(shù)的缺點而改進的新技術(shù)。使用一種PROLENE聚丙烯網(wǎng)帶作為支撐物，將網(wǎng)帶放置于尿道中段下方提供尿道所需的支撐力。手術(shù)簡單，創(chuàng)傷小。近期有效率93%。7年治愈率81.3%，改善率16.3%。45TVT無張力尿道中段懸吊術(shù)

（Tension-free46尿失禁治療理論的現(xiàn)代觀點傳統(tǒng)尿失禁治療理論集中在膀胱頸和近端尿道功能失調(diào)和解剖變化上。現(xiàn)代觀點：尿失禁不僅和膀胱頸有關(guān)，還和尿道中段1/3有關(guān)，是主要關(guān)閉機制。46尿失禁治療理論的現(xiàn)代觀點傳統(tǒng)尿失禁治療理論集中在膀胱頸和TVTProlene*網(wǎng)帶

(網(wǎng)狀鉤形編織,外面套有塑料膜)

TVTProlene*網(wǎng)帶

(網(wǎng)狀鉤形編織48吊帶系統(tǒng)的原理網(wǎng)帶通過骨盆組織層時產(chǎn)生的摩擦力固定網(wǎng)帶的位置。網(wǎng)帶放在尿道中段下、支持中尿道，加強恥骨尿道韌帶。身體靜止時，網(wǎng)帶不產(chǎn)生任何拉力。運動及壓力下，網(wǎng)帶支撐中尿道形成90度的尿道膀胱后角，提供有效的尿道閉鎖功能。48吊帶系統(tǒng)的原理網(wǎng)帶通過骨盆組織層時產(chǎn)生的摩擦力固定網(wǎng)帶的49

吊帶特點局麻或硬膜外切口小,分離少網(wǎng)帶沒有組織反應術(shù)后插尿管、住院時間短49吊帶特點局麻或硬膜外50

適應證以下原因引起的壓力性尿失禁尿道松弛尿道括約肌損傷年長女性超重女性其他手術(shù)治療失敗50適應證以下原因引起的壓力性尿失禁51禁忌證妊娠和計劃妊娠并經(jīng)陰道分娩者兒童51禁忌證妊娠和計劃妊娠并經(jīng)陰道分娩者張力性尿失禁治療52TVT

手術(shù)過程張力性尿失禁治療52TVT

手術(shù)過程張力性尿失禁治療課件TVT推針器TVT推針器導引桿導引桿56病人體位——截石位56病人體位——截石位57切口陰道前壁縱向1.5cm離尿道外口1cm腹部恥骨聯(lián)合上腹中線兩側(cè)各一切口0.5cm-1.0cm，相距最寬4-5cm57切口陰道前壁58局麻—腹部切口58局麻—腹部切口59局麻—陰道前壁59局麻—陰道前壁60腹部切口60腹部切口61陰道前壁切口61陰道前壁切口62分離陰道前壁

在尿道旁和尿道下進行分離62分離陰道前壁

在尿道旁和尿道下進行分離63插入TVT導引桿63插入TVT導引桿64推入TVT網(wǎng)帶通過陰道切口推入針頭指向髂骨繞過恥骨從腹壁切口穿出64推入TVT網(wǎng)帶通過陰道切口推入65推入TVT網(wǎng)帶65推入TVT網(wǎng)帶66將針頭導向腹壁切口66將針頭導向腹壁切口676768對側(cè)穿針

重復第一次穿針的步驟確保網(wǎng)帶沒有扭轉(zhuǎn)68對側(cè)穿針重復第一次穿針的步驟69膀胱鏡檢查針穿過后,膀胱鏡檢查確保膀胱完好

69膀胱鏡檢查針穿過后,膀胱鏡檢查確保膀胱完好膀胱穿孔膀胱穿孔膀胱穿孔膀胱穿孔72調(diào)整網(wǎng)帶在網(wǎng)帶和尿道間放置一把方頭剪刀或止血鉗拉腹壁端的網(wǎng)帶,直到網(wǎng)帶貼住剪刀將針剪去先不要拉出塑料薄膜72調(diào)整網(wǎng)帶在網(wǎng)帶和尿道間放置一把方頭剪刀或止血鉗器械放置在網(wǎng)帶和尿道間,調(diào)整網(wǎng)帶器械放置在網(wǎng)帶和尿道間,調(diào)整網(wǎng)帶74腹壓測試膀胱注液250毫升取出尿道下的剪刀或血管鉗取下陰道重錘病人用力咳嗽調(diào)整網(wǎng)帶松緊度74腹壓測試膀胱注液250毫升調(diào)整網(wǎng)帶松緊度調(diào)整網(wǎng)帶松緊度取出塑料薄膜取出塑料薄膜抽出塑料薄膜抽出塑料薄膜抽出塑料薄膜抽出塑料薄膜剪去多余的網(wǎng)帶剪去多余的網(wǎng)帶80完成手術(shù)縫合皮膚和陰道粘膜切口停留導尿管80完成手術(shù)縫合皮膚和陰道粘膜切口81出院前評估出血/血腫排尿81出院前評估出血/血腫82術(shù)后處理測殘余尿3-4天抗菌素限制駕駛、激烈鍛煉、性生活，重體力勞動4周82術(shù)后處理測殘余尿83隨訪3周半年每年83隨訪3周84并發(fā)癥及處理尿潴留84并發(fā)癥及處理尿潴留85并發(fā)癥及處理膀胱穿孔膀胱鏡檢查取出針,重新穿留置導尿管7天85并發(fā)癥及處理膀胱穿孔86并發(fā)癥及處理陰道出血/恥骨后血腫保守治療:陰道塞紗必要時切開引流86并發(fā)癥及處理陰道出血/恥骨后血腫87并發(fā)癥及處理感染口服/靜脈抗菌素87并發(fā)癥及處理感染張力性尿失禁治療88腹腔鏡下觀察

TVT通路張力性尿失禁治療88腹腔鏡下觀察

TVT通路張力性尿失禁治療課件張力性尿失禁治療課件張力性尿失禁治療課件張力性尿失禁治療課件張力性尿失禁治療課件94TVT的應用前景技術(shù)的掌握并發(fā)癥的預防費用膀胱鏡的限制94TVT的應用前景技術(shù)的掌握95③經(jīng)閉孔尿道中段懸吊術(shù)原理和TVT相同不經(jīng)恥骨上，減少損傷膀胱機會不需膀胱鏡檢查手術(shù)更簡便、安全、微創(chuàng)95③經(jīng)閉孔尿道中段懸吊術(shù)原理和TVT相同張力性尿失禁治療課件吊床理論（二）吊床理論（二）TVT-O、TOTTVT-O、TOTTVT-OTVT-OTOTTOT101TVTSECURSystem101TVTSECURSystem102壓力性尿失禁治療方法的演變1950-1990KellyPlicationNeedleSuspensionBurchAutologousSling1990’sTVTRetropubic2003-TVT-OTVTSecur?NextGeneration?102壓力性尿失禁治療方法的演變1950-19901990’103突破創(chuàng)新

盡在掌握103突破創(chuàng)新盡在掌握104GYNECARETVTSECUR1,聚丙烯網(wǎng)片2，無保護套的插入器3，有保護套的插入器4，指墊5，保護套6，釋放導絲104GYNECARETVTSECUR1,聚丙烯105手術(shù)步驟“Hammock”路徑105手術(shù)步驟“Hammock”路徑106用持針器夾住插入器末端沿著分離好的尿道旁路徑插入，插入器尖端與正中線成45度，朝向坐骨恥骨支，同時保持持針器和插入器與地面水平，插入器尖端朝向9點的位置。106107推進插入器到恥骨下支的邊緣，保持插入器一直緊貼骨頭，繼續(xù)推進插入器直到它插入閉孔內(nèi)肌，可用左手拿持針器，右手食指做指引，拇指放在器械的指墊上。107108移去對側(cè)插入器上的保護套，用持針器把插入器和釋放導絲末端一起夾住，確認網(wǎng)片在尿道中段沒有扭曲，沿著左側(cè)分離好的尿道旁路徑插入。108109插入器尖端與正中線成45度，朝向坐骨恥骨支，同時保持持針器和插入器與地面水平，插入器尖端朝向3點的位置。109110對于“H”路徑，可根據(jù)需要選擇做膀胱鏡。吊帶的張力實行“寧緊勿松”，的原則，出現(xiàn)“枕頭效應”。110111張力調(diào)整好后用手術(shù)刀柄（或強生公司特制鐵片）壓住吊帶三明治端，用持針器夾住釋放導絲末端向外拉，用手捏住插入器末端朝外90度旋轉(zhuǎn)退出插入器。對側(cè)同樣操作。111112SurgicalKeyPoints緊貼恥骨下支插入閉孔內(nèi)肌吊帶三明治端分別在3點和9點的位置112SurgicalKeyPoints緊貼恥骨下支插入113SurgicalKeyPoints113SurgicalKeyPoints114手術(shù)步驟

“U”路徑114手術(shù)步驟“U”路徑115用持針器將插入器和釋放導絲末端一起夾住，與矢狀正中線成45度角、朝病人的右肩方向沿著之前分離好的尿道旁路徑插入。115116推進插入器直到碰到恥骨的邊緣，放低持針器的把手，使持針器水平于地面。保持插入器的尖端持續(xù)緊貼恥骨后走行直到它碰到恥骨后面。（放低持針器把手的動作就是為了使插入器在前進過程中緊貼恥骨）116117SurgicalKeyPoints

緊貼恥骨錯誤的位置117SurgicalKeyPoints118SurgicalKeyPoints118SurgicalKeyPoints119SurgicalKeyPoints119SurgicalKeyPoints120移去對側(cè)插入器上的保護套，用持針器把插入器和釋放導絲末端一起夾住，確認網(wǎng)片在尿道中段沒有扭曲，沿著左側(cè)分離好的尿道旁路徑插入。120121推進插入器直到碰到恥骨的邊緣，放低持針器的把手，使持針器水平于地面。保持插入器的尖端持續(xù)緊貼恥骨后走行直到它碰到恥骨后面。（放低持針器把手的動作就是為了使插入器在前進過程中緊貼恥骨）121122對于“U”路徑，必需要做膀胱鏡。吊帶的張力實行“寧緊勿松”，的原則，出現(xiàn)“枕頭效應”。122123張力調(diào)整好后用手術(shù)刀柄（或強生公司特制鐵片）壓住吊帶三明治端，用持針器夾住釋放導絲末端向外拉，用手捏住插入器末端朝外90度旋轉(zhuǎn)退出插入器。對側(cè)同樣操作。123124SurgicalKeyPoints124SurgicalKeyPoints125手術(shù)步驟關(guān)閉切口

用可吸收縫線關(guān)閉陰道前壁的切口

125手術(shù)步驟關(guān)閉切口126手術(shù)要點吊帶的張力

1，寧緊勿松

2，比TVT/TVT-O的張力都要緊

3，枕頭效應pilloweffects126手術(shù)要點吊帶的張力127手術(shù)要點如何調(diào)整吊帶的張力

1，插入器退去后只能調(diào)松吊帶，不能再調(diào)緊。

2，確認張力調(diào)好后再退去插入器。

3，如要調(diào)松網(wǎng)片，不要去拉尿道中段下端的網(wǎng)片，而是抓住網(wǎng)片的一側(cè)頂端輕輕向下拉。127手術(shù)要點如何調(diào)整吊帶的張力128手術(shù)要點退去插入器的技巧

1，用特制的鐵片緊緊壓住吊帶三明治端

2，用Allis鉗抓住釋放導絲向外拉到導絲不能再拉出

3，用手抓住插入器末端向外旋轉(zhuǎn)90度，取出插入器128手術(shù)要點退去插入器的技巧129特制鐵片129特制鐵片130術(shù)后活動1，術(shù)后可進行日常活動，（如走路、開車）2，2個月內(nèi)禁止重體力勞動和體育鍛煉3，3個月內(nèi)禁止同房130術(shù)后活動1，術(shù)后可進行日常活動，（如走路、開車）131TVTSECUR的優(yōu)勢更微創(chuàng)更少的網(wǎng)片留在體內(nèi)體表無切口遠離腸管，血管，神經(jīng)局麻效果好更少的疼痛：無腿部疼痛，病人術(shù)后更舒適提供兩種手術(shù)徑路：“U”or“H”更精確的張力131TVTSECUR的優(yōu)勢更微創(chuàng)132手術(shù)技巧強調(diào)1,切口

切口較TVT/TVT-O略大，1.5－2.0cm2,分離

用組織剪分離，剪刀碰到骨頭就停止分離“H”路徑：剪刀不要突破閉孔內(nèi)肌“U”路徑：剪刀不要突破泌尿生殖隔132手術(shù)技巧強調(diào)1,切口133手術(shù)技巧強調(diào)

3,器械的置入“H”路徑：插入器插入閉孔內(nèi)肌中不要突破閉孔膜“U”路徑：插入器插入緊貼恥骨后的結(jié)締組織中4,張力

寧緊勿松枕頭效應取出插入器時，要用手術(shù)刀柄固定網(wǎng)片的三明治端。插入器朝外旋轉(zhuǎn)90度的動作可以輕松退出插入器。133手術(shù)技巧強調(diào)134結(jié)論TVT-Secur有一個學習曲線對手術(shù)技巧的要求要高于TVT/TVT-O手術(shù)的成功與否和手術(shù)技巧密切相關(guān)最近的數(shù)據(jù)顯示與TVT/TVT-O有相同的治愈率134結(jié)論TVT-Secur有一個學習曲線135TVT-Secur效果荷蘭和比利時6個中心RCT提示:

術(shù)后6周的治愈率與TVT-O相當，術(shù)后病率和疼痛更低，患者的滿意度較高.法國多中心RCT:2月治愈率60.9%，1年為70.6%

----RooversJ,etal.IUGAmeeting2008---DebodinanceP,etal.IUGAmeeting2008135TVT-Secur效果荷蘭和比利時6個中心RCT提示④恥骨后尿道吊帶（InFast）④恥骨后尿道吊帶（InFast）骨釘和吊帶的位置（InFast）骨釘和吊帶的位置（InFast）⑤Straight-In

骶骨陰道固定系統(tǒng)⑤Straight-In

骶骨陰道固定系統(tǒng)骶骨S3水平打骨釘骶岬S1S2S3S4Straight-In骶骨S3水平打骨釘骶岬Straight-In固定吊帶Straight-In固定吊帶Straight-In141⑥其他懸吊術(shù)取患者自身的組織如闊筋膜、腹直肌筋膜、跟腱、圓韌帶等或者使用人工合成材料，繞過膀胱頸和尿道固定于腹直肌筋膜或其他支持組織，將尿道懸吊。141⑥其他懸吊術(shù)取患者自身的組織如闊筋膜、腹直肌筋膜、跟腱請看TVT-O手術(shù)錄像請看TVT-O手術(shù)錄像143壓力性尿失禁是嚴重的社會問題。小結(jié)：143壓力性尿失禁是嚴重的社會問題。小結(jié)：144我們要教育病人：

每個人都有不快樂的時候，但千萬不要把自己封閉在一個小世界里144我們要教育病人：

每個人都有不快樂的時候，但千萬不要把

彼此信任和了解醫(yī)患雙方加強交流

彼此信任和了解醫(yī)患雙方加強交流

146壓力性尿失禁是嚴重的社會問題。我們?nèi)沃氐肋h。小結(jié)：146壓力性尿失禁是嚴重的社會問題。小結(jié)：147壓力性尿失禁是嚴重的社會問題。我們?nèi)沃氐肋h。TVT-O安全、簡單、有效。小結(jié)：147壓力性尿失禁是嚴重的社會問題。小結(jié)：謝謝！謝謝！歡迎聯(lián)系和交流：每周四下午門診手機：謝謝歡迎聯(lián)系和交流：每周四下午門診謝謝張力性尿失禁治療感謝您的聆聽！張力性尿失禁治療感謝您的聆聽！張力性尿失禁治療課件張力性尿失禁治療課件張力性尿失禁治療153壓力性尿失禁的治療中山大學附屬第二醫(yī)院林仲秋張力性尿失禁治療2壓力性尿失禁的治療中山大學附屬第二醫(yī)院154尿失禁定義（ICS）構(gòu)成社會和衛(wèi)生問題客觀上證實不自主尿液流出3尿失禁定義（ICS）構(gòu)成社會和衛(wèi)生問題155女性尿失禁發(fā)病率美國2%~46%英國34%挪威8%~48%意大利26.5%~76.7%北京18.1%~55.4%廣州34.5%4女性尿失禁發(fā)病率美國2%~4156實際發(fā)病數(shù)遠高于到醫(yī)院就診數(shù)主要原因：1.患者羞于啟齒，不愿就診；2.以前診斷和治療不完善，治療效果不滿意；3.把尿失禁視為正常現(xiàn)象。5實際發(fā)病數(shù)遠高于到醫(yī)院就診數(shù)主要原因：157尿失禁類型壓力性尿失禁急迫性尿失禁混合性尿失禁充溢性尿失禁功能性尿失禁尿瘺等壓力性尿失禁占50%-70%6尿失禁類型壓力性尿失禁158壓力性尿失禁在增加腹壓（如咳嗽、打噴嚏和大笑等）甚至在休息時，膀胱頸和尿道不能維持一定的壓力而有尿液溢出。7壓力性尿失禁在增加腹壓（如咳嗽、打噴嚏和大笑等）甚至在休息壓力性尿失禁

膀胱尿道解剖變化

膀胱尿道正常關(guān)系尿道膀胱后角增大尿道膀胱后角消失尿道傾斜角正常尿道傾斜角增大壓力性尿失禁

膀胱尿道解剖變化膀胱尿道正常關(guān)系160病因和病理常見于膀胱膨出合并尿道膨出和陰道前壁完全脫垂，故其病因相同。附著、支持膀胱頸和尿道的肌肉筋膜完整性受到破壞，當腹壓增加時，尿道膀胱后角消失。部分內(nèi)括約肌功能喪失。部分尿道功能不協(xié)調(diào)。9病因和病理常見于膀胱膨出合并尿道膨出和陰道前壁完全脫垂，故合并陰道前壁脫垂合并陰道前壁脫垂陰道完全脫出陰道完全脫出163壓力性尿失禁的診斷病史和癥狀體格檢查測殘余尿和尿常規(guī)張力性試驗（stresstesting）護墊試驗（padtesting）指壓試驗（marshall-bonneytesting）棉簽試驗（Q-tiptesting）確定盆底組織損傷程度12壓力性尿失禁的診斷病史和癥狀第5版《婦產(chǎn)科學》—楊云紡第6版《婦產(chǎn)科學》—林仲秋指壓試驗第5版《婦產(chǎn)科學》第6版《婦產(chǎn)科學》指壓試驗棉簽試驗棉簽試驗166輔助檢查1、尿道壓力試驗2、尿動力學檢查3、膀胱尿道鏡檢查：明確尿路有無損傷、膀胱結(jié)石、腫瘤等4、尿培養(yǎng)5、IVP或超聲檢查進行上尿路評估15輔助檢查1、尿道壓力試驗167臨床分型I型：尿道膀胱后角完全消失，尿道傾斜角正常（10-30度）或小于45度。II型：尿道膀胱后角完全消失，尿道傾斜角大于45度。III型：以上表現(xiàn)，同時存在尿道內(nèi)括約肌功能紊亂。16臨床分型I型：尿道膀胱后角完全消失，尿道傾斜角正常（1168臨床分度I度：偶在咳嗽、噴嚏、大笑時有尿溢出II度：在日常活動時常有尿溢出III度：直立活動時即有尿溢出IV度：直立和臥床均有尿溢出17臨床分度I度：偶在咳嗽、噴嚏、大笑時有尿溢出169預防正確處理產(chǎn)程及時行會陰切開，必要時手術(shù)助產(chǎn)，避免第二產(chǎn)程延長發(fā)生會陰撕裂應立即修復產(chǎn)后避免過早參加重體力勞動產(chǎn)后保健操18預防正確處理產(chǎn)程張力性尿失禁治療170治療張力性尿失禁治療19治療171非手術(shù)治療——盆底肌鍛煉經(jīng)過3個月以上的正確、規(guī)則鍛煉，30%-70%患者能改善癥狀。縮肛運動：每收縮5~10秒后放松，反復縮放15分鐘，每日3次。20非手術(shù)治療——盆底肌鍛煉經(jīng)過3個月以上的正確、規(guī)則鍛煉172非手術(shù)治療——盆底肌鍛煉夾物鍛煉：用大小相同但重量不同（20-100克）圓錐物，先把最輕的圓錐插入陰道，鍛煉至能夾住該圓錐物15分鐘后換更重的圓錐物，直到能夾住100克圓錐物為止。21非手術(shù)治療——盆底肌鍛煉夾物鍛煉：用大小相同但重量不同張力性尿失禁治療課件張力性尿失禁治療課件175電刺激療法可用于中、重度盆底肌損傷并進行盆底肌鍛煉有困難者。也可用于訓練患者進行盆底肌鍛煉。用電流刺激盆底肌肉使其收縮并反向抑制排尿肌的活性。電刺激可通過陰道或直腸以連續(xù)或間斷刺激的形式進行。療效優(yōu)于單獨進行盆底肌鍛煉。24電刺激療法可用于中、重度盆底肌損傷并進行盆底肌鍛煉有困難FemiScan（婦美康）

生物反饋訓練診療系統(tǒng)FemiScan（婦美康）

生物反饋訓練診療系統(tǒng)177藥物治療腎上腺素α受體藥物：丙米嗪和麻黃堿等。高血壓的病人慎用。α1受體激動劑：管通（鹽酸米多君）2.5mg,tid。副作用少。絕經(jīng)后伴有尿道萎縮者，補充性激素可提高腎上腺素α受體藥物治療的效果。26藥物治療腎上腺素α受體藥物：丙米嗪和麻黃堿等。高血壓的病178尿道周圍注射術(shù)在尿道、膀胱頸周圍注射硬化劑加強尿道周圍組織張力。以往由于并發(fā)尿瘺而基本停用。隨著化學材料（如聚四氟乙烯膠等）的發(fā)展，這種方法又重新得以應用。遠期效果仍未肯定。27尿道周圍注射術(shù)在尿道、膀胱頸周圍注射硬化劑加強尿道周圍組機械輔助人工尿道括約肌AMS800TM機械輔助人工尿道括約肌張力性尿失禁治療180手術(shù)治療張力性尿失禁治療29手術(shù)治療181壓力性尿失禁的外科治療目的：通過手術(shù)達到修復下尿道組織，恢復正常的解剖和功能。方法：眾多（150種以上）發(fā)展方向：效果好、微創(chuàng)、操作簡單、并發(fā)癥少。30壓力性尿失禁的外科治療目的：通過手術(shù)達到修復下尿道組織，182手術(shù)治療的基本要求1.

恢復尿道膀胱后角成90度。2.修復尿道周圍的支持組織，增加尿道功能長度，增強尿道閉合力（中段1/3）。3.縮小已增寬的尿道腔。4.修復損傷的盆底組織。31手術(shù)治療的基本要求1.恢復尿道膀胱后角成90度。恢復膀胱尿道后角成90度恢復膀胱尿道后角成90度修復尿道周圍的支持組織增強尿道閉合力中段1/3修復尿道周圍的支持組織中段1/3縮小已增寬的尿道腔縮小已增寬的尿道腔186手術(shù)成功的關(guān)鍵在近端尿道下（膀胱頸正下方）建立一個堅固的結(jié)構(gòu)。近端尿道不能提得過高。不能使尿道豎直、狹窄及成角。35手術(shù)成功的關(guān)鍵在近端尿道下（膀胱頸正下方）建立一個堅固的張力性尿失禁治療187常用手術(shù)類型張力性尿失禁治療36常用手術(shù)類型188陰道前壁修補術(shù)HowardKelly在1914年首創(chuàng)。到20世紀中，是壓力性尿失禁的首選、標準手術(shù)治療方法。目前在國內(nèi)仍被廣泛應用于臨床。常與經(jīng)陰道子宮切除、陰道后壁修補術(shù)同時進行。缺點：長期有效率只有35%-65%。目前認為該手術(shù)適應于需同時進行膀胱膨出修補的輕度壓力性尿失禁患者。37陰道前壁修補術(shù)HowardKelly在1914年首創(chuàng)189尿道懸吊術(shù)①恥骨后尿道固定術(shù)②恥骨上尿道中段懸吊術(shù)（TVT，IVS，SPARC…）③經(jīng)閉孔尿道中段懸吊術(shù)（TVT-O,TOT）④恥骨后尿道吊帶（InFast）⑤Straight-in骶骨陰道固定⑥其他懸吊術(shù)38尿道懸吊術(shù)①恥骨后尿道固定術(shù)張力性尿失禁治療課件張力性尿失禁治療課件192①恥骨后尿道固定術(shù)1949年Marchetti首創(chuàng)。1961年Burch改良。可通過下腹開放切口或腹腔鏡把尿道或膀胱頸周圍的筋膜固定于骨盆前壁的其他支持組織上。遠期有效率70%-90%。41①恥骨后尿道固定術(shù)1949年Marchetti首創(chuàng)。19Cooper韌帶——Burch術(shù)MarchettiCooper韌帶——Burch術(shù)Marchetti②恥骨上尿道中段懸吊術(shù)TVT，-O,-SIVSSPARC吊床理論②恥骨上尿道中段懸吊術(shù)TVT，-O,-S吊床理論SPARC濕必克TVTIVSSPARC濕必克TVTIVS196TVT無張力尿道中段懸吊術(shù)

（Tension-freeVaginalTape）Ulmson在1996年針對經(jīng)陰道針懸吊尿道固定術(shù)的缺點而改進的新技術(shù)。使用一種PROLENE聚丙烯網(wǎng)帶作為支撐物，將網(wǎng)帶放置于尿道中段下方提供尿道所需的支撐力。手術(shù)簡單，創(chuàng)傷小。近期有效率93%。7年治愈率81.3%，改善率16.3%。45TVT無張力尿道中段懸吊術(shù)

（Tension-free197尿失禁治療理論的現(xiàn)代觀點傳統(tǒng)尿失禁治療理論集中在膀胱頸和近端尿道功能失調(diào)和解剖變化上。現(xiàn)代觀點：尿失禁不僅和膀胱頸有關(guān)，還和尿道中段1/3有關(guān)，是主要關(guān)閉機制。46尿失禁治療理論的現(xiàn)代觀點傳統(tǒng)尿失禁治療理論集中在膀胱頸和TVTProlene*網(wǎng)帶

(網(wǎng)狀鉤形編織,外面套有塑料膜)

TVTProlene*網(wǎng)帶

(網(wǎng)狀鉤形編織199吊帶系統(tǒng)的原理網(wǎng)帶通過骨盆組織層時產(chǎn)生的摩擦力固定網(wǎng)帶的位置。網(wǎng)帶放在尿道中段下、支持中尿道，加強恥骨尿道韌帶。身體靜止時，網(wǎng)帶不產(chǎn)生任何拉力。運動及壓力下，網(wǎng)帶支撐中尿道形成90度的尿道膀胱后角，提供有效的尿道閉鎖功能。48吊帶系統(tǒng)的原理網(wǎng)帶通過骨盆組織層時產(chǎn)生的摩擦力固定網(wǎng)帶的200

吊帶特點局麻或硬膜外切口小,分離少網(wǎng)帶沒有組織反應術(shù)后插尿管、住院時間短49吊帶特點局麻或硬膜外201

適應證以下原因引起的壓力性尿失禁尿道松弛尿道括約肌損傷年長女性超重女性其他手術(shù)治療失敗50適應證以下原因引起的壓力性尿失禁202禁忌證妊娠和計劃妊娠并經(jīng)陰道分娩者兒童51禁忌證妊娠和計劃妊娠并經(jīng)陰道分娩者張力性尿失禁治療203TVT

手術(shù)過程張力性尿失禁治療52TVT

手術(shù)過程張力性尿失禁治療課件TVT推針器TVT推針器導引桿導引桿207病人體位——截石位56病人體位——截石位208切口陰道前壁縱向1.5cm離尿道外口1cm腹部恥骨聯(lián)合上腹中線兩側(cè)各一切口0.5cm-1.0cm，相距最寬4-5cm57切口陰道前壁209局麻—腹部切口58局麻—腹部切口210局麻—陰道前壁59局麻—陰道前壁211腹部切口60腹部切口212陰道前壁切口61陰道前壁切口213分離陰道前壁

在尿道旁和尿道下進行分離62分離陰道前壁

在尿道旁和尿道下進行分離214插入TVT導引桿63插入TVT導引桿215推入TVT網(wǎng)帶通過陰道切口推入針頭指向髂骨繞過恥骨從腹壁切口穿出64推入TVT網(wǎng)帶通過陰道切口推入216推入TVT網(wǎng)帶65推入TVT網(wǎng)帶217將針頭導向腹壁切口66將針頭導向腹壁切口21867219對側(cè)穿針

重復第一次穿針的步驟確保網(wǎng)帶沒有扭轉(zhuǎn)68對側(cè)穿針重復第一次穿針的步驟220膀胱鏡檢查針穿過后,膀胱鏡檢查確保膀胱完好

69膀胱鏡檢查針穿過后,膀胱鏡檢查確保膀胱完好膀胱穿孔膀胱穿孔膀胱穿孔膀胱穿孔223調(diào)整網(wǎng)帶在網(wǎng)帶和尿道間放置一把方頭剪刀或止血鉗拉腹壁端的網(wǎng)帶,直到網(wǎng)帶貼住剪刀將針剪去先不要拉出塑料薄膜72調(diào)整網(wǎng)帶在網(wǎng)帶和尿道間放置一把方頭剪刀或止血鉗器械放置在網(wǎng)帶和尿道間,調(diào)整網(wǎng)帶器械放置在網(wǎng)帶和尿道間,調(diào)整網(wǎng)帶225腹壓測試膀胱注液250毫升取出尿道下的剪刀或血管鉗取下陰道重錘病人用力咳嗽調(diào)整網(wǎng)帶松緊度74腹壓測試膀胱注液250毫升調(diào)整網(wǎng)帶松緊度調(diào)整網(wǎng)帶松緊度取出塑料薄膜取出塑料薄膜抽出塑料薄膜抽出塑料薄膜抽出塑料薄膜抽出塑料薄膜剪去多余的網(wǎng)帶剪去多余的網(wǎng)帶231完成手術(shù)縫合皮膚和陰道粘膜切口停留導尿管80完成手術(shù)縫合皮膚和陰道粘膜切口232出院前評估出血/血腫排尿81出院前評估出血/血腫233術(shù)后處理測殘余尿3-4天抗菌素限制駕駛、激烈鍛煉、性生活，重體力勞動4周82術(shù)后處理測殘余尿234隨訪3周半年每年83隨訪3周235并發(fā)癥及處理尿潴留84并發(fā)癥及處理尿潴留236并發(fā)癥及處理膀胱穿孔膀胱鏡檢查取出針,重新穿留置導尿管7天85并發(fā)癥及處理膀胱穿孔237并發(fā)癥及處理陰道出血/恥骨后血腫保守治療:陰道塞紗必要時切開引流86并發(fā)癥及處理陰道出血/恥骨后血腫238并發(fā)癥及處理感染口服/靜脈抗菌素87并發(fā)癥及處理感染張力性尿失禁治療239腹腔鏡下觀察

TVT通路張力性尿失禁治療88腹腔鏡下觀察

TVT通路張力性尿失禁治療課件張力性尿失禁治療課件張力性尿失禁治療課件張力性尿失禁治療課件張力性尿失禁治療課件245TVT的應用前景技術(shù)的掌握并發(fā)癥的預防費用膀胱鏡的限制94TVT的應用前景技術(shù)的掌握246③經(jīng)閉孔尿道中段懸吊術(shù)原理和TVT相同不經(jīng)恥骨上，減少損傷膀胱機會不需膀胱鏡檢查手術(shù)更簡便、安全、微創(chuàng)95③經(jīng)閉孔尿道中段懸吊術(shù)原理和TVT相同張力性尿失禁治療課件吊床理論（二）吊床理論（二）TVT-O、TOTTVT-O、TOTTVT-OTVT-OTOTTOT252TVTSECURSystem101TVTSECURSystem253壓力性尿失禁治療方法的演變1950-1990KellyPlicationNeedleSuspensionBurchAutologousSling1990’sTVTRetropubic2003-TVT-OTVTSecur?NextGeneration?102壓力性尿失禁治療方法的演變1950-19901990’254突破創(chuàng)新

盡在掌握103突破創(chuàng)新盡在掌握255GYNECARETVTSECUR1,聚丙烯網(wǎng)片2，無保護套的插入器3，有保護套的插入器4，指墊5，保護套6，釋放導絲104GYNECARETVTSECUR1,聚丙烯256手術(shù)步驟“Hammock”路徑105手術(shù)步驟“Hammock”路徑257用持針器夾住插入器末端沿著分離好的尿道旁路徑插入，插入器尖端與正中線成45度，朝向坐骨恥骨支，同時保持持針器和插入器與地面水平，插入器尖端朝向9點的位置。106258推進插入器到恥骨下支的邊緣，保持插入器一直緊貼骨頭，繼續(xù)推進插入器直到它插入閉孔內(nèi)肌，可用左手拿持針器，右手食指做指引，拇指放在器械的指墊上。107259移去對側(cè)插入器上的保護套，用持針器把插入器和釋放導絲末端一起夾住，確認網(wǎng)片在尿道中段沒有扭曲，沿著左側(cè)分離好的尿道旁路徑插入。108260插入器尖端與正中線成45度，朝向坐骨恥骨支，同時保持持針器和插入器與地面水平，插入器尖端朝向3點的位置。109261對于“H”路徑，可根據(jù)需要選擇做膀胱鏡。吊帶的張力實行“寧緊勿松”，的原則，出現(xiàn)“枕頭效應”。110262張力調(diào)整好后用手術(shù)刀柄（或強生公司特制鐵片）壓住吊帶三明治端，用持針器夾住釋放導絲末端向外拉，用手捏住插入器末端朝外90度旋轉(zhuǎn)退出插入器。對側(cè)同樣操作。111263SurgicalKeyPoints緊貼恥骨下支插入閉孔內(nèi)肌吊帶三明治端分別在3點和9點的位置112SurgicalKeyPoints緊貼恥骨下支插入264SurgicalKeyPoints113SurgicalKeyPoints265手術(shù)步驟

“U”路徑114手術(shù)步驟“U”路徑266用持針器將插入器和釋放導絲末端一起夾住，與矢狀正中線成45度角、朝病人的右肩方向沿著之前分離好的尿道旁路徑插入。115267推進插入器直到碰到恥骨的邊緣，放低持針器的把手，使持針器水平于地面。保持插入器的尖端持續(xù)緊貼恥骨后走行直到它碰到恥骨后面。（放低持針器把手的動作就是為了使插入器在前進過程中緊貼恥骨）116268SurgicalKeyPoints

緊貼恥骨錯誤的位置117SurgicalKeyPoints269SurgicalKeyPoints118SurgicalKeyPoints270SurgicalKeyPoints119SurgicalKeyPoints271移去對側(cè)插入器上的保護套，用持針器把插入器和釋放導絲末端一起夾住，確認網(wǎng)片在尿道中段沒有扭曲，沿著左側(cè)分離好的尿道旁路徑插入。120272推進插入器直到碰到恥骨的邊緣，放低持針器的把手，使持針器水平于地面。保持插入器的尖端持續(xù)緊貼恥骨后走行直到它碰到恥骨后面。（放低持針器把手的動作就是為了使插入器在前進過程中緊貼恥骨）121273對于“U”路徑，必需要做膀胱鏡。吊帶的張力實行“寧緊勿松”，的原則，出現(xiàn)“枕頭效應”。122274張力調(diào)整好后用手術(shù)刀柄（或強生公司特制鐵片）壓住吊帶三明治端，用持針器夾住釋放導絲末端向外拉，用手捏住插入器末端朝外90度旋轉(zhuǎn)退出插入器。對側(cè)同樣操作。123275SurgicalKeyPoints124SurgicalKeyPoints276手術(shù)步驟關(guān)閉切口

用可吸收縫線關(guān)閉陰道前壁的切口

125手術(shù)步驟關(guān)閉切口277手術(shù)要點吊帶的張力

1，寧緊勿松

2，比TVT/TVT-O的張力都要緊

3，枕頭效應pilloweffects126手術(shù)要點吊帶的張力