降低住院患者PICC導管留置期間并發癥的發生率CC圈降低住院患者PICC導管留置期間并發癥的發生率CC圈1CC圈圈徽圈歌：怒放的生命CC圈圈徽圈歌：怒放的生命2圈員組成圈名：CC圈

圈名：CC圈成立時間：2014年1月

成立時間：2014年9月成員人數：7人

成員人數：7人平均年齡：31.4歲

平均年齡：32.4歲圈長：羅霜霜

圈長：輔導員：李文娟

輔導員輔導員：圈員：余婉芬、何佩娟、毛娟娟、陸銀瓊、曹斌艷、俞巧兒

圈員：主要工作：成人外科主要是乳腺疾病的診治與護理。

主要工作：乳腺疾病的護理。活動時間：2014年1月——2014年活動時間：2014年9月——2015年?月圈員組成圈名：CC圈

圈名：CC圈成立時間：2014年1月

3上期活動回顧上期主題：降低重組人粒細胞刺激因子針皮下注射并發癥發生率對策實施后，并發癥的發生率基本維持在目標值以下。上期活動回顧上期主題：降低重組人粒細胞刺激因子針對策實施后，4主題選定評價項目主題上級政策可行性迫切性圈能力總分順序選定降低藥物過敏史陽性標識漏實施率3.573.853.574.1415.133降低住院患者PICC導管留置期間并發癥的發生率4.7154.71519.11★降低乳癌患者術后繃帶所致皮膚的不舒適率4.713.573.863.5715.712提高蝶形針穿刺回血成功率33.573.294.14144提高輔助檢查的漏檢率3.573.2933.5713.435提高乳癌術后宣教知曉率1.853.293.293.2911.726根據上級政策、可行性、迫切性及圈能力對5個主題進行評價，共7人參與選題過程，票選分數：5分最高、3分普通、1分最低，最后得出為降低住院患者PICC導管留置期間并發癥的發生率本次活動主題。主題選定評價項目上級政策可行性迫切性圈5選題背景怎么辦？選題背景怎么辦？6選題說明降低對PICC置管患者置管期間的并發癥，可以有效增進患者的舒適程度，降低導管相關感染率。PICC置管期間并發癥：指在患者PICC導管留置期間，出現穿刺點感染或皮膚過敏、機械性靜脈炎、細菌性靜脈炎及導管相關性血流感染、血栓性靜脈炎和靜脈血栓、導管破裂或斷裂、導管異位或滑脫、導管堵塞等現象。目的名詞解釋方妍，“品管圈”活動降低PICC導管留置期間并發癥發生率的效果結果觀察，中國實用醫藥，2013,8（24）：232-233選題說明降低對PICC置管患者置管期間的并發癥，可以7衡量指標住院患者PICC導管留置期間并發癥的發生率=住院患者PICC導管留置期間發生并發癥的總人次住院的PICC導管留置患者總人次×％衡量指標住院患者PICC導管留置期間并發癥的發生率=住院患者8醫院同仁患者減少病人的痛苦，使病人身心愉悅。

減少醫療糾紛，提高病人滿意度。

改善護患關系，增加病人對醫護人員的信任，提高工作效率。

選題理由醫院同仁患者減少病人的痛苦，使病人身心愉悅。減少醫療糾紛，9日期周次活動內容2014.92014.102014.112014.122015.12015.22015.32周3周4周5周1周2周3周4周5周1周2周3周4周1周2周3周4周5周1周2周3周4周5周1周2周3周4周1周2周3周4周組圈┅圈名、圈徽的確定┅主題選定、審核┅┅┅┅活動計劃擬訂┅現況把握┅┅┅┅目標設定┅要因分析┅對策擬訂┅對策實施與檢討┅┅┅┅┅┅┅┅┅效果確認┅┅┅標準化┅┅檢討與改進┅活動還在繼續……日期2014.92014.102014.112014.12210現狀把握每日評估PICC導管及局部情況拔管接收輸液醫囑核對醫囑執行醫囑完成治療后出院異常正常聯系醫生解決未解決解決未解決錯對入院PICC班護士處理異常情況專科護士處理異常情況注：紅色虛線部分為著重改善的重點現狀把握每日評估PICC導管拔管接收輸液醫囑核對醫囑執行醫囑11查檢表查檢周開始時間結束時間住院患者PICC導管留置期間發生的并發癥導管異位或滑脫皮膚過敏導管堵塞穿刺點感染靜脈炎靜脈堵塞導管破裂或斷裂導管相關血流感染合計110-2010-265511000012210-2711-24321000010311-311-94312000010411-1011-16440000008合計171544000040平均每周發生并發癥的人次4.253.75110000累計百分比(%)42.58090100查檢表查檢周開始時間結束時間住院患者PICC導管留置期間發生12改善前柏拉圖改善前柏拉圖13結論根據查檢數據和柏拉圖表明，導管異位或滑脫和皮膚過敏是住院患者PICC留置期間發生最多的并發癥，根據“80/20”原則，最主要的并發癥是“導管異位或滑脫”和“皮膚過敏”。因此本次品管圈活動重點定為如何減少導管異位或滑脫和皮膚濕疹的發生。周鎏敏，PICC導管門診維護與并發癥的處理，中國醫藥指南，（2014）29-0170-02結論根據查檢數據和柏拉圖表明，導管異位或滑脫和皮膚過敏14目標設定目標值=現況值-改善值

=現況值-（現況值×圈能力×改善重點）

=9.8%-（9.8×60%×80%）

=5.1%關于現況值=9.8%注：比方妍統計的并發癥的數值要低，分析原因為本科為乳腺專科，病房內兼有乳房良性腫瘤患者，乳癌術后化療患者有限。方妍，“品管圈”活動降低PICC導管留置期間并發癥發生率的效果結果觀察，中國實用醫藥，2013,8（24）：232-233目標設定目標值=現況值-改善值方妍，“品管圈”活動降低PIC15？現況值計算

10.20-10.26：住院的PICC導管留置者為112人次。

10.27-11.2：住院的PICC導管留置者為98人次。

11.3-11.9：住院的PICC導管留置者為105人次。

11.10-11.16：住院的PICC導管留置者為94人次。現況值=住院患者PICC導管留置期間發生并發癥的總人次/住院的PICC導管留置者總人次

=40/409*%=9.8%？現況值計算10.20-10.26：住院的PICC導16圈改善能力評價表序號姓名工作年資（A）學歷改善能力（B）主題改善能力（C）品管圈經驗值改善能力工作年限能力值學歷能力值改善能力能力值輔導員李文娟924本科2432430102圈長陸銀瓊918本科243242086其他張燕飛3240大專3053010110

毛娟娟812本科242122068

陳娜712本科242122068

何佩娟1220本科244243098

馬燕1018本科243182080

劉琴512本科242124088

干海波1320本科244243098合計88.7考慮到實際情況，故將圈能力設定為60%圈改善能力評價表序號姓名工作年資（A）學歷改善能力（B）主題17目標設定降幅為：48%目標設定降幅為：48%18方法材料環境患者等候的患者催促過敏體質自我護理不當容易出汗消毒液未待干操作敷貼黏貼不正確膠布黏貼不正確考核制度不完善無規范考核培訓不規范排班不合理環境溫度高空氣濕度梅季夏季敷貼透氣性差膠布透氣性差缺乏責任人員為何出現皮膚濕疹？魚骨頭解析方法材料環境患者等候的患者催促過敏體質自我護理不當容易出汗消19皮膚過敏真因驗證項目發生次數百分比%累計百分比%過敏體質55050消毒液未待干33080敷貼粘貼不正確11090敷貼透氣性差110100合計10100皮膚過敏真因驗證發生次數百分比%累計百分比%過敏體質550520真因驗證-皮膚過敏真因驗證-皮膚過敏21導管異位或滑脫真因驗證方法材料環境患者導管過度牽拉自我護理不當超重宣教不到位操作敷貼黏貼不正確外留導管放置不當考核制度不完善無規范考核培訓不規范排班不合理環境溫度高空氣濕度大梅季夏季外留導管過長人員導管批號更改導管有折痕為什么會出現導管異位或滑脫？缺乏責任心護士導管過硬或過軟消毒時過于用力導管異位或滑脫真因驗證方法材料環境患者導管過度牽拉自我護理不22導管異位或滑脫真因驗證項目發生次數百分比%累計百分比%過度牽拉導管436.3636.36外留導管放置不當327.2763.63操作流程不完善218.1881.81消毒時過于用力19.0990.91外留導管有折痕19.09100合計11100導管異位或滑脫真因驗證項目發生次數百分比%累計百分比%過度牽23真因驗證-導管反折外留導管反折柏拉圖11234036.36%63.63%81.81%90.91%100.00%0246810過度牽拉導管外留導管放置不當操作流程不完善消毒時過于用力外留導管有折痕發生人數0.00%10.00%20.00%30.00%40.00%50.00%60.00%70.00%80.00%90.00%100.00%累計百分比（%）累計百分比（%）真因驗證-導管反折外留導管反折柏拉圖11234036.36%24對策擬定現象真因解決對策評價總分制定實施負責人實施時間可行性經濟型實效性皮膚過敏過敏體質完善過敏史各種標識353531101√劉琴使用抗敏膠布27272983使用抗敏透氣敷貼29302483消毒液未待干消毒棉球避免過濕333335101√毛娟娟設掛鐘控制時間27242778導管異位或滑脫過度牽拉導管置管側衣袖自行開縫30272582完善宣教353533103√陳娜外留導管放置不當外留導管S形或U形放置33333197√馬燕外留導管沿肌束走形放置292424操作流程不完善制定導管維護標準31302990√干海波科內護士考核過關242427對策擬定

全體圈員就每一評價項目，依可行性、經濟性、圈能力等指標進行對策選定；評價方式：優5分，可3分，差1分，共8人參加評分，總分120分。根據“80/20原則”,96分以上為實施對策，共圈出5項對策。對策擬定真因解決對策評價總分制定負責人實施可行性經濟型實效性25BCA完善過敏史各種標識消毒棉球避免過濕

完善宣教對策擬定D外留導管S型或U型放置

E制定導管維護標準BCA完善過敏史各種標識消毒棉球避免過濕對策擬定D外留導管26對策檢討與實施對策A對策名稱完善過敏史各種標志主要原因病人過敏史標志不完善，影響評估改善前：病人過敏史標志不完善對策內容：1.7-3班接待新病人時完善化療病人過敏史各種標志2.入院當天責任護士核對新入院的有過敏史的化療病人3.第二天的責任護士再次核對前一天入院有過敏史的化療病人對策實施：外四科護理人員負責人：劉琴實施時間：2014-12-8——12-21實施地點：外四病房對策效果確認：經由效果確認為有效對策。對策效果確認：10.2%改善前：9.8%

改善后：8.8%PDAC對策檢討與實施對策名稱完善過敏史各種標志主要原因病人過敏史標27對策檢討與實施對策B對策名稱消毒棉球避免過濕主要原因消毒棉球過濕，致貼敷貼前，皮膚未完全干改善前：消毒棉球過濕致皮膚濕疹對策內容：1.PICC班護士制作的酒精棉球不要過濕2.酒精棉球若過濕，在擦拭前先將多余的酒精擰掉3.待酒精揮發，皮膚待干后再貼敷貼對策實施：外四科護理人員負責人：毛娟娟實施時間：2014-12-22——2015-1.4實施地點：外四病房對策效果確認：經由效果確認為有效對策。對策效果確認：12.5%改善前：8.8%

改善后：7.7%PDAC對策檢討與實施對策名稱消毒棉球避免過濕主要原因消毒棉球過濕，28對策檢討與實施對策C對策名稱完善宣教主要原因患者隨意活動頻繁活動或者活動過度導致導管過度牽拉改善前：頻繁活動導致導管過度牽拉對策內容：1.責任護士指導患者休息與活動，告知患者穿刺肢體勿頻繁活動，做好生活指導2.向病人及家屬說明導管置管中的注意事項，提高患者自我保護意識對策實施：外四科護理人員負責人：陳娜實施時間：2015-1.5——2015-1.20實施地點：外四病房對策效果確認：經由效果確認為有效對策。對策效果確認：7.8%改善前：7.7%

改善后：7.1%PDAC對策檢討與實施對策名稱完善宣教主要原因患者隨意活動頻繁活動或29對策檢討與實施對策D對策名稱外留導管S型或U型放置主要原因外留導管位置放置不正確改善前：外留導管不對策內容：1.妥善固定導管，留在體外的導管S型或U型放置，以利于導管受外力牽拉時留有余地。2.及時觀察導管情況，一旦出現松動立即更換敷貼，加強固定。對策實施：外四科護理人員負責人：干海波實施時間：2015-1.21——2.5實施地點：外四病房對策效果確認：經由效果確認為有效對策。對策效果確認：2.8%改善前：7.1%

改善后：6.9%PDAC對策檢討與實施對策名稱外留導管S型或U型放置主要原因外留導管30對策檢討與實施對策E對策名稱制定導管維護標準主要原因導管維護標準不規范不明確改善前：導管維護標準不規范致導管異位或滑脫對策內容：1.規范導管維護標準2.導管維護流程專業培訓對策實施：外四科護理人員負責人：何佩娟實施時間：2015-2.6——2.21實施地點：外四病房對策效果確認：經由效果確認為有效對策。對策效果確認：2.9%改善前：6.9%

改善后：6.7%PDAC對策檢討與實施對策名稱制定導管維護標準主要原因導管維護標準不31項目改善前改善中改善后查檢日期2014-7-1~12-72014-12-8~2015-2-212-22~3-10調查人數41對策A2014-12-8~12-21對策B12-22~2015-1-4對策C1-5~1-20對策D1-21~2-5對策E2-6~2-21

20

34

26282930并發癥發生人數43222

21并發癥發生率9.8%

8.8%7.7%7.1%6.9%

6.7%

5.0%效果確認之有形成果項目改善前改善中改善后查檢日期2014-7-1~12-732目標達成率102.1%進步率51.0%目標達成率102.1%進步率51.0%33改善后柏拉圖改善后柏拉圖34項目

改善前

改善後

活動成長

正負向

總分

平均

總分

平均

積極性

20

2.5

35

4.375

1.825

↑

責任感

33

4.125

37

4.625

0.5

↑

溝通配合

23

2.875

36

4.5

1.625

↑

成就感

22

2.75

38

4.75

2

↑

解決問題能力

25

3.125

37

4.625

1.5

↑

品管手法

20

2.5

31

3.875

1.375

無形成果項目

改善前

改善後

活動成長

正負向

總分

平均

總分

平35健康教育之生活指導可以做一些家務。如煮飯、洗碗、掃地等手臂可以做一般活動。如彎曲、伸展。注意避免帶管的手臂過度用力、提重物、柱拐注意衣服袖口不宜過緊健康教育之生活指導可以做一些家務。如煮飯、洗碗、掃地等36健康教育之生活指導睡眠時，注意不要壓迫穿刺之血管；更衣時，不要將導管鉤出或拔出；穿衣時，先穿患側衣袖，再穿健側衣袖；脫衣時，先脫健側再脫患側衣袖；肘部關節避免劇烈運動適當進行穿刺側手臂活動，如握拳活動等，增加血液循環，預防并發癥發生置管一側手臂避免測血壓及靜脈穿刺注意保護導管，避免感染和導管損傷：平時穿長袖衫以保護導管免受外力撞擊、磨擦和利器損害健康教育之生活指導睡眠時，注意不要壓迫穿刺之血管；更衣時，不37健康教育之生活指導穿刺部位應保持清潔干燥：透明貼在第一個24小時更換，以后每周更換1次，當貼膜被污染（或可疑污染）、潮濕、脫落、卷邊或危及導管時應予以更換淋浴：避免導管與水直接接觸，沐浴時應用薄膜敷料或膠套包扎好，使傷口與水隔絕，勿濕傷口敷料，弄濕了要及時更換；不能游泳要求病人置管的上肢勿負重（舉重、提重物、用力），避免劇烈運動健康教育之生活指導穿刺部位應保持清潔干燥：透明貼在第一個2438更換敷料的原則更換敷料必須嚴格無菌操作技術透明或紗布貼膜應在導管置入后第一個24小時更換，以后每周更換1次或在發現貼膜被污染（或可疑污染）、潮濕、脫落或危及導管時更換。所有透明貼膜上應該清楚地記錄更換敷料的時間記錄導管長度及常規導管脫出<5cm可繼續使用撕貼膜時要從下向上，固定好導管，防止導管脫出體外更換敷料的原則更換敷料必須嚴格無菌操作技術39Theend!Theend!40品管圈在ICU深靜脈導管維護質量改進中的應用品管圈在ICU深靜脈導管維護質量改進中的應用41背景

手衛生：外科洗手＞5min√皮膚消毒：使用2%碘酊消毒，完全待干，酒精脫碘

√

最大化無菌屏障操作√紗布類敷料隔日更換√透明敷料至少7天更換?美國疾病預防控制中心導管相關性血源感染指南：背景手衛生：外科洗手＞5min√美國疾病預防控制42一、活動啟動----成立QCC團隊圈長副圈長圈員圈員圈員圈員圈員圈員一、活動啟動----成立QCC團隊圈長副圈長圈員圈員圈員圈員43圈名同心圈成立時間2011年12月活動宣言同心協力維護品質活動主題深靜脈導管維護質量改進圈員8名圈會頻率1次/月圈會時間每月最后一個周日一、活動啟動----確定主題圈名同心圈成立時間2011年12月活動宣言同心協力維護品質44提高深靜脈導管維護品質降低深靜脈導管敷料非預計更換次數降低維護成本目標一、活動啟動----明確目標提高深靜脈導管維護品質目標一、活動啟動----明確目標45活動大日程計劃月份活動階段活動項目負責人12月1月2月3月4月5月P1小組建立2人員分工3上期活動追蹤4主題選定5擬定計劃6數據收集7目標設定8把握現狀9要因分析10真因驗證對策擬定D11對策實施C12效果確認13成果比較A14檢討與改進15標準化16下期主題活動二、制定：計劃及進度表活動大日程計劃月份活動階段活動項目負責人12月1月2月3月446三、實施（一）資料與方法納入標準：①入ICU后按照DVC規范置入的鎖骨下靜脈、頸內靜脈和股靜脈導管；②操作者置管次數大于30次。排除標準：

①血液透析導管；②經外周靜脈置入中心靜脈導管（PICC）；③Swan-Ganz漂浮導管；④非一次性置管成功者；⑤導管留置時間<48小時；⑥有出血傾向（血小板計數＜50×109/L）的患者。三、實施（一）資料與方法47三、實施（二）觀察指標深靜脈導管置入時間，置管部位，更換原因，敷料留置時間，維護費用和導管相關性血流感染發生率等（三）結果評價采用SPSS11.0統計軟件對數據進行處理和分析。計數資料采用x2檢驗；計量資料不符合正態分布者采用中位數（最小值，最大值）表示，組間比較采用兩獨立樣本的Mann-Whitney秩和檢驗，p<0.05為差異有統計學意義。三、實施（二）觀察指標48四、分析改進項次更換原因項目頻數累計頻數百分比(%)累計百分比(%)1滲血575748.748.72貼膜松脫248120.569.23滲液189915.484.64敷料到期1211110.394.95出汗61175.1100干預前柏拉圖表示如下:干預前數據分析，護士培訓不到位所致穿刺點滲血、貼膜松脫、滲液三項占84.6%，是造成更換敷貼的主要問題。1、QCC活動干預前造成敷貼更換原因調查統計（2011年12～2012年02月）:四、分析改進項次更換原因項目頻數累計頻數百分比(%)累計百分49四、分析改進--魚骨圖分析缺少資料收集敷貼頻繁更換人員重要性認識不足忽視細節年資較低病人躁動出凝血異常大量出汗方法培訓不足敷料選擇不正確質量跟蹤不足管理未遵守操作流程和注意事項滲液滲血觀察不到位材料使用方法掌握不全原因分析不足缺乏流程再分析現場指導不足信息反饋不足四、分析改進--魚骨圖分析缺少資料收集敷貼頻繁更換人員重要性50四、分析改進----對策：序號主要原因改善對策負責人完成時間1護士換藥方法不正確由總帶教兼靜療小組成員朱蘭統一負責培訓1周內2患者躁動，出汗多鎮靜評估要落實到位，與醫生溝通，使鎮靜評分處于最適當班內3滲血1、穿刺點局部采用小紗布加壓，再行敷貼保護，減少出血；2、有出凝血異常的患者，及時遵醫囑使用相關藥物。當班內4敷料選擇不正確組織敷料選擇的培訓，護士長做好現場跟蹤指導1月內5未系統分析原因對每月的統計表及時做好數據分析，科會時反饋，布置改進措施1月內四、分析改進----對策：序號主要原因改善對策負責人完成時間51五、結果組別年齡(歲）性別入院診斷置管部位操作時間（分鐘）男女內科外科鎖骨下靜脈頸內靜脈股靜脈干預前78（27-93)201110211321632(23-40)干預后68(20-90)29615201861131(15-45)x2或Z1.182.890.793.500.43P0.180.100.380.170.511.QCC活動前后患者基本情況五、結果組別年齡(歲）性別入院診斷置管部位操作時間（分鐘）男52五、結果組別每導管敷料平均維持時數（小時）每導管敷料更換頻次（次）每導管敷料更換費用（元）導管相關性感染率（/千導管日）干預前46（8-156)2（1-6）80（40-240）4.84干預后72(20-168)1（1-3）40（40-120）4.67x2或Z-2.722.021.770.002P0.010.040.080.972.QCC活動前后深靜脈導管護理質量變化五、結果組別每導管敷料平均維持時數（小時）每導管敷料每導管敷533、品管圈活動干預前、后深靜脈導管敷料更換原因變化3、品管圈活動干預前、后深靜脈導管敷料更換原因變化544、QCC活動干預后造成敷貼更換原因調查統計（2012年3～5月）:項次更換原因項目頻數累計頻數百分比(%)累計百分比(%)1滲血767639.639.62到期4712324.564.13滲液3315617.281.34貼膜松脫2217811.592.75出汗141927.3100干預后柏拉圖表示如下:干預后數據顯示，滲血、貼膜松脫、滲液三項占68.3%，較改善前有了明顯降低。4、QCC活動干預后造成敷貼更換原因調查統計（2012年3～55有效延長深靜脈導管敷料維持時間減少敷料更換頻數敷料更換費用下降結論有效延長深靜脈導管敷料維持時間結論56降低住院患者PICC導管留置期間并發癥的發生率CC圈降低住院患者PICC導管留置期間并發癥的發生率CC圈57CC圈圈徽圈歌：怒放的生命CC圈圈徽圈歌：怒放的生命58圈員組成圈名：CC圈

圈名：CC圈成立時間：2014年1月

成立時間：2014年9月成員人數：7人

成員人數：7人平均年齡：31.4歲

平均年齡：32.4歲圈長：羅霜霜

圈長：輔導員：李文娟

輔導員輔導員：圈員：余婉芬、何佩娟、毛娟娟、陸銀瓊、曹斌艷、俞巧兒

圈員：主要工作：成人外科主要是乳腺疾病的診治與護理。

主要工作：乳腺疾病的護理。活動時間：2014年1月——2014年活動時間：2014年9月——2015年?月圈員組成圈名：CC圈

圈名：CC圈成立時間：2014年1月

59上期活動回顧上期主題：降低重組人粒細胞刺激因子針皮下注射并發癥發生率對策實施后，并發癥的發生率基本維持在目標值以下。上期活動回顧上期主題：降低重組人粒細胞刺激因子針對策實施后，60主題選定評價項目主題上級政策可行性迫切性圈能力總分順序選定降低藥物過敏史陽性標識漏實施率3.573.853.574.1415.133降低住院患者PICC導管留置期間并發癥的發生率4.7154.71519.11★降低乳癌患者術后繃帶所致皮膚的不舒適率4.713.573.863.5715.712提高蝶形針穿刺回血成功率33.573.294.14144提高輔助檢查的漏檢率3.573.2933.5713.435提高乳癌術后宣教知曉率1.853.293.293.2911.726根據上級政策、可行性、迫切性及圈能力對5個主題進行評價，共7人參與選題過程，票選分數：5分最高、3分普通、1分最低，最后得出為降低住院患者PICC導管留置期間并發癥的發生率本次活動主題。主題選定評價項目上級政策可行性迫切性圈61選題背景怎么辦？選題背景怎么辦？62選題說明降低對PICC置管患者置管期間的并發癥，可以有效增進患者的舒適程度，降低導管相關感染率。PICC置管期間并發癥：指在患者PICC導管留置期間，出現穿刺點感染或皮膚過敏、機械性靜脈炎、細菌性靜脈炎及導管相關性血流感染、血栓性靜脈炎和靜脈血栓、導管破裂或斷裂、導管異位或滑脫、導管堵塞等現象。目的名詞解釋方妍，“品管圈”活動降低PICC導管留置期間并發癥發生率的效果結果觀察，中國實用醫藥，2013,8（24）：232-233選題說明降低對PICC置管患者置管期間的并發癥，可以63衡量指標住院患者PICC導管留置期間并發癥的發生率=住院患者PICC導管留置期間發生并發癥的總人次住院的PICC導管留置患者總人次×％衡量指標住院患者PICC導管留置期間并發癥的發生率=住院患者64醫院同仁患者減少病人的痛苦，使病人身心愉悅。

減少醫療糾紛，提高病人滿意度。

改善護患關系，增加病人對醫護人員的信任，提高工作效率。

選題理由醫院同仁患者減少病人的痛苦，使病人身心愉悅。減少醫療糾紛，65日期周次活動內容2014.92014.102014.112014.122015.12015.22015.32周3周4周5周1周2周3周4周5周1周2周3周4周1周2周3周4周5周1周2周3周4周5周1周2周3周4周1周2周3周4周組圈┅圈名、圈徽的確定┅主題選定、審核┅┅┅┅活動計劃擬訂┅現況把握┅┅┅┅目標設定┅要因分析┅對策擬訂┅對策實施與檢討┅┅┅┅┅┅┅┅┅效果確認┅┅┅標準化┅┅檢討與改進┅活動還在繼續……日期2014.92014.102014.112014.12266現狀把握每日評估PICC導管及局部情況拔管接收輸液醫囑核對醫囑執行醫囑完成治療后出院異常正常聯系醫生解決未解決解決未解決錯對入院PICC班護士處理異常情況專科護士處理異常情況注：紅色虛線部分為著重改善的重點現狀把握每日評估PICC導管拔管接收輸液醫囑核對醫囑執行醫囑67查檢表查檢周開始時間結束時間住院患者PICC導管留置期間發生的并發癥導管異位或滑脫皮膚過敏導管堵塞穿刺點感染靜脈炎靜脈堵塞導管破裂或斷裂導管相關血流感染合計110-2010-265511000012210-2711-24321000010311-311-94312000010411-1011-16440000008合計171544000040平均每周發生并發癥的人次4.253.75110000累計百分比(%)42.58090100查檢表查檢周開始時間結束時間住院患者PICC導管留置期間發生68改善前柏拉圖改善前柏拉圖69結論根據查檢數據和柏拉圖表明，導管異位或滑脫和皮膚過敏是住院患者PICC留置期間發生最多的并發癥，根據“80/20”原則，最主要的并發癥是“導管異位或滑脫”和“皮膚過敏”。因此本次品管圈活動重點定為如何減少導管異位或滑脫和皮膚濕疹的發生。周鎏敏，PICC導管門診維護與并發癥的處理，中國醫藥指南，（2014）29-0170-02結論根據查檢數據和柏拉圖表明，導管異位或滑脫和皮膚過敏70目標設定目標值=現況值-改善值

=現況值-（現況值×圈能力×改善重點）

=9.8%-（9.8×60%×80%）

=5.1%關于現況值=9.8%注：比方妍統計的并發癥的數值要低，分析原因為本科為乳腺專科，病房內兼有乳房良性腫瘤患者，乳癌術后化療患者有限。方妍，“品管圈”活動降低PICC導管留置期間并發癥發生率的效果結果觀察，中國實用醫藥，2013,8（24）：232-233目標設定目標值=現況值-改善值方妍，“品管圈”活動降低PIC71？現況值計算

10.20-10.26：住院的PICC導管留置者為112人次。

10.27-11.2：住院的PICC導管留置者為98人次。

11.3-11.9：住院的PICC導管留置者為105人次。

11.10-11.16：住院的PICC導管留置者為94人次。現況值=住院患者PICC導管留置期間發生并發癥的總人次/住院的PICC導管留置者總人次

=40/409*%=9.8%？現況值計算10.20-10.26：住院的PICC導72圈改善能力評價表序號姓名工作年資（A）學歷改善能力（B）主題改善能力（C）品管圈經驗值改善能力工作年限能力值學歷能力值改善能力能力值輔導員李文娟924本科2432430102圈長陸銀瓊918本科243242086其他張燕飛3240大專3053010110

毛娟娟812本科242122068

陳娜712本科242122068

何佩娟1220本科244243098

馬燕1018本科243182080

劉琴512本科242124088

干海波1320本科244243098合計88.7考慮到實際情況，故將圈能力設定為60%圈改善能力評價表序號姓名工作年資（A）學歷改善能力（B）主題73目標設定降幅為：48%目標設定降幅為：48%74方法材料環境患者等候的患者催促過敏體質自我護理不當容易出汗消毒液未待干操作敷貼黏貼不正確膠布黏貼不正確考核制度不完善無規范考核培訓不規范排班不合理環境溫度高空氣濕度梅季夏季敷貼透氣性差膠布透氣性差缺乏責任人員為何出現皮膚濕疹？魚骨頭解析方法材料環境患者等候的患者催促過敏體質自我護理不當容易出汗消75皮膚過敏真因驗證項目發生次數百分比%累計百分比%過敏體質55050消毒液未待干33080敷貼粘貼不正確11090敷貼透氣性差110100合計10100皮膚過敏真因驗證發生次數百分比%累計百分比%過敏體質550576真因驗證-皮膚過敏真因驗證-皮膚過敏77導管異位或滑脫真因驗證方法材料環境患者導管過度牽拉自我護理不當超重宣教不到位操作敷貼黏貼不正確外留導管放置不當考核制度不完善無規范考核培訓不規范排班不合理環境溫度高空氣濕度大梅季夏季外留導管過長人員導管批號更改導管有折痕為什么會出現導管異位或滑脫？缺乏責任心護士導管過硬或過軟消毒時過于用力導管異位或滑脫真因驗證方法材料環境患者導管過度牽拉自我護理不78導管異位或滑脫真因驗證項目發生次數百分比%累計百分比%過度牽拉導管436.3636.36外留導管放置不當327.2763.63操作流程不完善218.1881.81消毒時過于用力19.0990.91外留導管有折痕19.09100合計11100導管異位或滑脫真因驗證項目發生次數百分比%累計百分比%過度牽79真因驗證-導管反折外留導管反折柏拉圖11234036.36%63.63%81.81%90.91%100.00%0246810過度牽拉導管外留導管放置不當操作流程不完善消毒時過于用力外留導管有折痕發生人數0.00%10.00%20.00%30.00%40.00%50.00%60.00%70.00%80.00%90.00%100.00%累計百分比（%）累計百分比（%）真因驗證-導管反折外留導管反折柏拉圖11234036.36%80對策擬定現象真因解決對策評價總分制定實施負責人實施時間可行性經濟型實效性皮膚過敏過敏體質完善過敏史各種標識353531101√劉琴使用抗敏膠布27272983使用抗敏透氣敷貼29302483消毒液未待干消毒棉球避免過濕333335101√毛娟娟設掛鐘控制時間27242778導管異位或滑脫過度牽拉導管置管側衣袖自行開縫30272582完善宣教353533103√陳娜外留導管放置不當外留導管S形或U形放置33333197√馬燕外留導管沿肌束走形放置292424操作流程不完善制定導管維護標準31302990√干海波科內護士考核過關242427對策擬定

全體圈員就每一評價項目，依可行性、經濟性、圈能力等指標進行對策選定；評價方式：優5分，可3分，差1分，共8人參加評分，總分120分。根據“80/20原則”,96分以上為實施對策，共圈出5項對策。對策擬定真因解決對策評價總分制定負責人實施可行性經濟型實效性81BCA完善過敏史各種標識消毒棉球避免過濕

完善宣教對策擬定D外留導管S型或U型放置

E制定導管維護標準BCA完善過敏史各種標識消毒棉球避免過濕對策擬定D外留導管82對策檢討與實施對策A對策名稱完善過敏史各種標志主要原因病人過敏史標志不完善，影響評估改善前：病人過敏史標志不完善對策內容：1.7-3班接待新病人時完善化療病人過敏史各種標志2.入院當天責任護士核對新入院的有過敏史的化療病人3.第二天的責任護士再次核對前一天入院有過敏史的化療病人對策實施：外四科護理人員負責人：劉琴實施時間：2014-12-8——12-21實施地點：外四病房對策效果確認：經由效果確認為有效對策。對策效果確認：10.2%改善前：9.8%

改善后：8.8%PDAC對策檢討與實施對策名稱完善過敏史各種標志主要原因病人過敏史標83對策檢討與實施對策B對策名稱消毒棉球避免過濕主要原因消毒棉球過濕，致貼敷貼前，皮膚未完全干改善前：消毒棉球過濕致皮膚濕疹對策內容：1.PICC班護士制作的酒精棉球不要過濕2.酒精棉球若過濕，在擦拭前先將多余的酒精擰掉3.待酒精揮發，皮膚待干后再貼敷貼對策實施：外四科護理人員負責人：毛娟娟實施時間：2014-12-22——2015-1.4實施地點：外四病房對策效果確認：經由效果確認為有效對策。對策效果確認：12.5%改善前：8.8%

改善后：7.7%PDAC對策檢討與實施對策名稱消毒棉球避免過濕主要原因消毒棉球過濕，84對策檢討與實施對策C對策名稱完善宣教主要原因患者隨意活動頻繁活動或者活動過度導致導管過度牽拉改善前：頻繁活動導致導管過度牽拉對策內容：1.責任護士指導患者休息與活動，告知患者穿刺肢體勿頻繁活動，做好生活指導2.向病人及家屬說明導管置管中的注意事項，提高患者自我保護意識對策實施：外四科護理人員負責人：陳娜實施時間：2015-1.5——2015-1.20實施地點：外四病房對策效果確認：經由效果確認為有效對策。對策效果確認：7.8%改善前：7.7%

改善后：7.1%PDAC對策檢討與實施對策名稱完善宣教主要原因患者隨意活動頻繁活動或85對策檢討與實施對策D對策名稱外留導管S型或U型放置主要原因外留導管位置放置不正確改善前：外留導管不對策內容：1.妥善固定導管，留在體外的導管S型或U型放置，以利于導管受外力牽拉時留有余地。2.及時觀察導管情況，一旦出現松動立即更換敷貼，加強固定。對策實施：外四科護理人員負責人：干海波實施時間：2015-1.21——2.5實施地點：外四病房對策效果確認：經由效果確認為有效對策。對策效果確認：2.8%改善前：7.1%

改善后：6.9%PDAC對策檢討與實施對策名稱外留導管S型或U型放置主要原因外留導管86對策檢討與實施對策E對策名稱制定導管維護標準主要原因導管維護標準不規范不明確改善前：導管維護標準不規范致導管異位或滑脫對策內容：1.規范導管維護標準2.導管維護流程專業培訓對策實施：外四科護理人員負責人：何佩娟實施時間：2015-2.6——2.21實施地點：外四病房對策效果確認：經由效果確認為有效對策。對策效果確認：2.9%改善前：6.9%

改善后：6.7%PDAC對策檢討與實施對策名稱制定導管維護標準主要原因導管維護標準不87項目改善前改善中改善后查檢日期2014-7-1~12-72014-12-8~2015-2-212-22~3-10調查人數41對策A2014-12-8~12-21對策B12-22~2015-1-4對策C1-5~1-20對策D1-21~2-5對策E2-6~2-21

20

34

26282930并發癥發生人數43222

21并發癥發生率9.8%

8.8%7.7%7.1%6.9%

6.7%

5.0%效果確認之有形成果項目改善前改善中改善后查檢日期2014-7-1~12-788目標達成率102.1%進步率51.0%目標達成率102.1%進步率51.0%89改善后柏拉圖改善后柏拉圖90項目

改善前

改善後

活動成長

正負向

總分

平均

總分

平均

積極性

20

2.5

35

4.375

1.825

↑

責任感

33

4.125

37

4.625

0.5

↑

溝通配合

23

2.875

36

4.5

1.625

↑

成就感

22

2.75

38

4.75

2

↑

解決問題能力

25

3.125

37

4.625

1.5

↑

品管手法

20

2.5

31

3.875

1.375

無形成果項目

改善前

改善後

活動成長

正負向

總分

平均

總分

平91健康教育之生活指導可以做一些家務。如煮飯、洗碗、掃地等手臂可以做一般活動。如彎曲、伸展。注意避免帶管的手臂過度用力、提重物、柱拐注意衣服袖口不宜過緊健康教育之生活指導可以做一些家務。如煮飯、洗碗、掃地等92健康教育之生活指導睡眠時，注意不要壓迫穿刺之血管；更衣時，不要將導管鉤出或拔出；穿衣時，先穿患側衣袖，再穿健側衣袖；脫衣時，先脫健側再脫患側衣袖；肘部關節避免劇烈運動適當進行穿刺側手臂活動，如握拳活動等，增加血液循環，預防并發癥發生置管一側手臂避免測血壓及靜脈穿刺注意保護導管，避免感染和導管損傷：平時穿長袖衫以保護導管免受外力撞擊、磨擦和利器損害健康教育之生活指導睡眠時，注意不要壓迫穿刺之血管；更衣時，不93健康教育之生活指導穿刺部位應保持清潔干燥：透明貼在第一個24小時更換，以后每周更換1次，當貼膜被污染（或可疑污染）、潮濕、脫落、卷邊或危及導管時應予以更換淋浴：避免導管與水直接接觸，沐浴時應用薄膜敷料或膠套包扎好，使傷口與水隔絕，勿濕傷口敷料，弄濕了要及時更換；不能游泳要求病人置管的上肢勿負重（舉重、提重物、用力），避免劇烈運動健康教育之生活指導穿刺部位應保持清潔干燥：透明貼在第一個2494更換敷料的原則更換敷料必須嚴格無菌操作技術透明或紗布貼膜應在導管置入后第一個24小時更換，以后每周更換1次或在發現貼膜被污染（或可疑污染）、潮濕、脫落或危及導管時更換。所有透明貼膜上應該清楚地記錄更換敷料的時間記錄導管長度及常規導管脫出<5cm可繼續使用撕貼膜時要從下向上，固定好導管，防止導管脫出體外更換敷料的原則更換敷料必須嚴格無菌操作技術95Theend!Theend!96品管圈在ICU深靜脈導管維護質量改進中的應用品管圈在ICU深靜脈導管維護質量改進中的應用97背景

手衛生：外科洗手＞5min√皮膚消毒：使用2%碘酊消毒，完全待干，酒精脫碘

√

最大化無菌屏障操作√紗布類敷料隔日更換√透明敷料至少7天更換?美國疾病預防控制中心導管相關性血源感染指南：背景手衛生：外科洗手＞5min√美國疾病預防控制98一、活動啟動----成立QCC團隊圈長副圈長圈員圈員圈員圈員圈員圈員一、活動啟動----成立QCC團隊圈長副圈長圈員圈員圈員圈員99圈名同心圈成立時間2011年12月活動宣言同心協力維護品質活動主題深靜脈導管維護質量改進圈員8名圈會頻率1次/月圈會時間每月最后一個周日一、活動啟動----確定主題圈名同心圈成立時間2011年12月活動宣言同心協力維護品質100提高深靜脈導管維護品質降低深靜脈導管敷料非預計更換次數降低維護成本目標一、活動啟動----明確目標提高深靜脈導管維護品質目標一、活動啟動----明確目標101活動大日程計劃月份活動階段活動項目