胎兒異常診療常規一、巨大胎兒【概述】胎兒體重達到或超過4000g者，稱為巨大胎兒?！驹\斷要點】1.臨床表現（1）病史：有巨大兒分娩史、妊娠期糖尿病等。（2）腹部檢查：腹部明顯膨隆，宮高超過第90百分位數以上。腹圍大。2.輔助檢查B型超聲：胎頭雙頂徑、頭圍和腹圍超過同孕齡的第90百分位數以上?！局委煼桨讣霸瓌t】1.妊娠期檢查發現胎兒大于孕齡者，應進行口服糖耐量檢查。2.對孕婦進行飲食指導，建議進行適當的活動。3.對妊娠期糖尿病患者進行治療，孕39周后根據胎兒成熟度、胎盤功能及糖尿病控制程度，擇期引產或行剖宮產。4.胎兒體重≥4500g者，擇期剖宮產終止妊娠。5.胎兒體重≥4000g、產程進展異常者，剖宮產終止妊娠。6.陰道分娩時，應注意肩難產。二、胎兒生長受限【概述】小于胎齡兒是指新生兒出生體重低于同孕齡同性別胎兒平均體重的兩個標準差或第10百分位?；蛟?7周后胎兒出生體重小于2500g。低出生體重兒被定義為胎兒分娩時體重小于2500g.【診斷要點】1.宮高測量宮高、腹圍值連續3周測量均在第10百分位數以下。2.HC/AC,BPD,羊水量及胎盤成熟度。3.超聲多普勒血流測定臍動脈血流速S/D比值>同孕齡第95百分位數，可作為血流異常標淮。臍動脈舒張期血流信號消失或倒置【治療方案及原則】1.產前處理(1)避免FGR危險因素，積極治療妊娠合并癥，并避免應用對胎兒生長有影響的藥物。(2)左側臥位，可以增加子宮胎盤血流量。(3)補充營養。(4)藥物治療：1)子宮平滑肌松弛劑：如β腎上腺素能激動劑、硫酸鎂。2)中藥治療。2.終止妊娠的指征(1)接近預產期，原則上分娩時間不超過預產期。(2)妊娠<37周，治療期間胎兒體重增加不明顯，且伴有胎兒監測試驗異常，如羊水過少、低生物物理評分、胎心監護異常。3.分娩方式的選擇(1)陰道分娩：適用于有終止妊娠指征，無明顯胎兒窘迫表現且無明顯頭盆不稱及嚴重合并癥或產科并發癥者。(2)剖宮產：FGR的剖宮產指征包括：1)頭盆不稱或產程停滯。2)臀位或橫位，FGR時無論是混合臀還是單臀，均以剖宮產宜。3)胎兒窘迫。4)孕婦有嚴重的內科合并癥，不能耐受分娩者。5)胎兒不能耐受陰道分娩者。三、胎兒窘迫【概述】胎兒在宮內因急性或慢性缺氧征象危及健康和生命者，稱為胎兒窘迫?！驹\斷要點】1.慢性胎兒窘迫(1)病史：孕婦有引起胎盤功能不全的全身性疾病或妊娠期疾病。(2)臨床表現：胎動減少或頻繁。聽診胎心異常。(3)輔助檢查：1）胎盤功能檢查。2）胎心監測：NST無反應型或OCT陽性。3）羊膜鏡檢查：羊水渾濁，呈現黃染或深褐色。4）B超：生物物理評分小于6分或羊水少。2.急性胎兒窘迫(1)臨床表現：多發生在分娩期，有臍帶脫垂、繞頸、打結等；前置胎盤、前置血管破裂、胎盤早剝或宮縮過強且持續時間過長；產婦休克等。(2)輔助檢查：1)胎心監測：①胎心率>160次／分，尤其>180次／分，為胎兒缺氧的初期表現。②胎心率<110次／分），尤其<100次／分，為胎兒危險征。③頻繁出現晚期減速、重度變異減速，或胎心基線變異消失。2)胎兒頭皮血氣分析pH<7.20，PO2<2.6kPa(20mmHg)。堿剩余(BE)≤10。3)胎兒頭皮刺激或聲刺激試驗無反應。【治療方案及原則】1.慢性胎兒窘迫根據病因、孕周、胎兒成熟度及缺氧嚴重程度選擇治療方案。(1)治療原發病。(2)左側臥位，間斷給氧。(3)期待治療：適用于孕周小、估計胎兒娩出后存活可能性小者。盡量保守治療以延長孕期，同時給予促胎肺成熟治療。(4)終止妊娠適用于已足月或接近足月、估計胎兒娩出后能存活者。2.急性胎兒窘迫盡快終止妊娠。(1)宮口已開全，胎先露已達坐骨棘平面以下3cm者，應產鉗助產。(2)宮口尚未開全、或宮口雖開全但胎先露較高，估計短期內不能結束分娩者，應立即剖宮產終止妊娠。(3)做好新生兒復蘇的準備。四、胎兒畸形（一）無腦兒【診斷要點】1.腹部檢查時，胎頭較??；肛門檢查或陰道檢查時，可捫及凹凸不平的顱底。2.輔助檢查：（1）孕14周后B超探查見不到圓形顱骨光環，頭端有不規則“瘤結”。（2）X線攝片，無顱蓋骨可確診。（3）母血AFP升高。【治療方案及原則】1.無腦兒一經確診應引產。2.因伴有腦脊膜膨出造成分娩困難者，可行毀胎術。（二）脊柱裂【診斷要點】（1）B超探及某段脊柱兩行強回聲的間距變寬或形成的角度呈V形或W形，脊柱短小，不規則彎曲，不完整，或伴有不規則囊性膨出。（2）MRI可以協助診斷。（3）母血AFP升高。【治療方案及原則】嚴重者應終止妊娠。（三）腦積水【診斷要點】1.腹部檢查頭先露時，在恥骨聯合上方可觸及寬大、骨質薄軟、有彈性的胎頭。胎頭大于胎體并高浮，胎頭跨恥征陽性。2.陰道檢查顱縫寬，囟門大且緊張，顱骨軟而薄，觸之有如乒乓球感