門診病歷與處方書寫規范1門診病歷與處方書寫規范1一、門（急）診病歷書寫基本要求221、門（急）診病歷是患者在醫療機構門（急）診就醫過程中，醫務人員對患者診療經過的記錄，包括病史、體格檢查、相關檢查、診斷及處理意見等記錄。2、門（急）診病歷基本內容包括：門診病歷首頁（門診手冊封面）、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫學影象學檢查資料等。3、病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整。4、門（急）診病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。31、門（急）診病歷是患者在醫療機構門（急）診就醫過程中，醫務5、實習醫務人員、試用期醫務人員書寫的病歷，應當經過在本醫療機構合法執業的醫務人員審閱、修改并簽名。6、病歷書寫應當使用中文和醫學術語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。7、書寫過程中出現錯字時，應當按照規范要求改正，并在修改處簽屬名字和時間。8、門（急）診病歷的管理：在醫療機構中建立了門（急）診病歷檔案的，其門（急）診病歷及其相關資料由醫療機構負責保管，保存期不少于15年；沒有在醫療機構建立門（急）診病歷檔案的，其門（急）診病歷由患者負責自行保管，復診時應由患者提供。45、實習醫務人員、試用期醫務人員書寫的病歷，應當經過在本醫療門急診病歷格式與說明5門急診病歷格式與說明5封面內容及格式醫療機構名療門診病歷

妥善保存就診必備

姓名性別年齡工作單位或住址編號NO.******6

“就診須知”內容說明*《就診須知》內容中強調了實名就診、病歷保管、特殊檢查（治療）或者門（急）診手術簽字手續及患者權利等。

7“就診須知”內容說明7就診須知尊敬的患者：熱誠歡迎您來我院就診，為使您順利安全就診，請認真閱讀以下須知：*凡來我院就診人員須持有本院門診病歷，實名就診，不能相互借用及串用，若由此導致不良后果，由患者自行承擔責任。*務必妥善保管門（急）診病歷，切勿涂改、刮擦、撕頁、損毀，門診病歷是您就診、處理醫療相關問題的重要依據。*按時間順序粘貼您所接受的檢查報告單以便妥善保存，切勿涂改、損毀、遺失。*就診過程中請妥善保管您的錢物，防止丟失。88*您就診時，有權決定是否接受醫師推薦或要求的特殊檢查（治療）項目。如接受特殊檢查（治療）或門（急）診手術，請您在知情同意書上親自簽字或指定代理人簽字，由指定代理人簽字的，請在門（急）診病歷相應位置書面注明所指定的代理人并授權委托；如拒絕醫師推薦的項目，請您在病歷及知情同意書中表明拒絕意見并簽名。*在我院就診過程中，對醫師采取的檢查、治療意見，如有疑問，請馬上與醫師聯系。在本院取藥后，應注意藥物的使用方法，如有疑問，請及時向藥劑師或醫師咨詢。*請您遵照醫囑治療。病情如有變化，應及時來我院就診。

9*您就診時，有權決定是否接受醫師推薦或要求的特殊檢查（治療（一）門急診病歷重點要求1、一般項目2、病史采集3、體格檢查4、輔助檢查10（一）門急診病歷重點要求10醫療機構名稱門(急)診病歷姓名性別出生年月民族婚否工作單位（住址）：職業：藥物過敏史：科別：門（急）診時間：年月日時分（急診）主訴：現病史（發病時間、主要癥狀、伴發癥狀、診治經過等）：

既往史：體檢（陽性體征及必要的陰性體征）：

輔助檢查結果：

初步診斷：

治療意見：醫師簽名:

共××頁第1頁11

首頁內容說明*為了便于病歷書寫，根據《病歷書寫基本規范》制定首頁格式。新病歷首次就診時，由患者或者其近親屬填寫患者基本情況，或者接診醫師按封面填寫患者基本情況。診療過程中發現新過敏藥物時，應增補于藥物過敏史一欄，且注明時間并簽名。患者第一次來院就診時，應在新病歷首頁書寫診療記錄。現病史中診治經過涉及其它醫療機構的，應記錄其它醫療機構名稱及診療經過。*急診病歷書寫就診時間應具體到分鐘。因搶救急診患者，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。書寫時應注意區分記錄時間與搶救時間。*輔助檢查結果：記錄患者就診前在其它醫療機構或本醫療機構已行的檢查，記錄應包括醫院名稱、檢查時間、項目、檢查編號（如CT、病理檢查）、結果、有無報告單等。12首頁內容說明12

*初步診斷意見：指醫師根據患者病史，體檢結果，原有檢查結果，診療經過作出的初步判斷，并不是所有的檢查完成并獲得結果后所作出的判斷。初步診斷應當按規范書寫診斷病名，原則上不用癥狀代替診斷；若診斷難于肯定，可在病名后加“？”符號，盡量避免用“待查”、“待診”字樣。

*治療意見：指醫師根據患者病史，體檢結果，診療經過，及所做初步診斷，決定需進行的檢查、治療。要詳細記述處理意見，所用藥物要寫明劑型、劑量和用法。每種藥物或療法各寫一行。對患者拒絕的檢查或治療應予以說明，必要時可要求患者簽名。應注明是否需復診及復診要求。*醫師簽名應當簽全名，書寫工整正規、字跡清晰。如由試用期醫務人員書寫的門診病歷必須有上級醫師簽名方可生效。13*初步診斷意見：指醫師根據患者病史，體檢結果，原有檢5、觀察記錄醫師護士145、觀察記錄14

醫療機構名稱門（急）診病歷續頁科別：就診時間：年月日時分（急診）共××頁第×頁1515續頁內容說明*首診記錄：主要包括就診時間、科別、主訴、現病史、既往史、陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果、診斷及治療意見和醫師簽名。首診記錄指患者所就診疾病在本醫療機構為首次就診，基本內容同首頁記錄。*復診記錄：指患者所就診疾病在本醫療機構一定時期內再次或者多次就診記錄，可在同一專科或者不同專科就診，記錄中應概括此前診治的經過及療效。16續頁內容說明16*同一疾病復診記錄：主要包括就診時間、科別、病史、必要的體格檢查和輔助檢查、診斷、治療處理意見和醫師簽名。重點記錄上次檢查后送回的報告單結果，病情變化，藥物反應等，特別注意新出現的癥狀及其可能原因，避免用“病情同前”字樣。體檢可重點進行，復查上次發現的陽性體征，并注意新發現的體征。診斷無變化者不再填寫診斷，診斷改變者則需寫診斷。對擬診患者，經三次復診后，盡可能作出明確診斷。

*護理文書：病歷由醫療機構保管的，護理記錄單列，見護理文書格式相應規定。病歷由患者自行保管的，護理記錄在門（急）診病歷續頁中書寫，在記錄時間后注明“護理觀察記錄”，只記錄客觀內容，觀察護士簽名。17*同一疾病復診記錄：主要包括就診時間、科別、病史、必要6、告知、簽字

知情同意書簽字格式書寫在病歷上格式化的知情同意書登記問題186、告知、簽字18*特殊檢查（治療）及門（急）診手術知情同意書：特殊檢查、特殊治療是指具有下列情形之一的診斷、治療活動：

1、有一定危險性，可能產生不良后果的檢查和治療；2、由于患者體質特殊或者病情危篤，可能對患者產生不良后果和危險的檢查和治療；3、臨床試驗性檢查和治療；4、收費可能對患者造成較大經濟負擔的檢查和治療。

19*特殊檢查（治療）及門（急）診手術知情同意書：19

*知情同意書可直接書寫在病歷首頁治療意見欄或續頁上，如有格式化的知情同意書可粘貼在相應病情記錄下方的空白處。在知情同意書下方的續頁中記錄“已與患者談話，并征得同意”或“已與患者談話，拒絕行××檢查（或治療）”，然后書寫處理意見。同時應在特殊檢查、治療或手術登記本上登記。*留觀記錄應在門（急）診病歷續頁中書寫，包括時間、病情變化、診療處理意見等，遵照誰觀察誰記錄的原則，由護士或醫師書寫。20*知情同意書可直接書寫在病歷首頁治療意見欄或搶救患者病歷記錄說明*對急診搶救患者應隨時記錄搶救情況。搶救記錄應包括：搶救日期與時間、病情變化及相應的搶救措施、檢驗結果、參與搶救醫師的意見等；*患者的病情變化指搶救過程中患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔、尿量、大便等情況變化；救措施系指搶救過程中所運用的諸如吸氧、洗胃、胃腸減壓、氣管插管、氣管切開、心臟按摩、輸血、補液、升壓藥、呼吸興奮劑、心內注射強心劑、呼吸機、去顫機應用等，應說明采用相應措施的理由，療效等；21搶救患者病歷記錄說明21

*檢驗結果指在搶救過程中為明確病情、判斷療效等目的采取的諸如血糖、血電解質、血二氧化碳結合力檢測，血氣分析，以及心電圖、X線檢查、CT檢查等，應對檢查結果予以必要的分析說明；*應簡要記錄搶救過程中上級醫師、會診醫師等參與搶救醫師的診治意見及相關診治意見落實情況、療效等，會診醫師應自行書寫會診搶救意見并簽名；*記錄醫師簽全名，如有上級醫師參與搶救，應冠簽名。22*檢驗結果指在搶救過程中為明確病情、判斷療效等死亡患者病歷記錄說明對在門（急）診期間（包括觀察、監護、搶救、臨時輸液等）死亡的患者，其死亡記錄應包括：記錄日期與時間，死亡前的重要檢驗結果，確切的死亡時間記錄到時、分，死亡原因分析及最大可能的死因，死亡診斷，記錄醫師簽全名。23死亡患者病歷記錄說明23二、處方書寫基本規范24二、處方書寫基本規范241、處方是指由注冊的執業醫師和執業助理醫師(以下簡稱醫師)在診療活動中為患者開具的、由取得藥學專業技術職務任職資格的藥學專業技術人員(以下簡稱藥師)審核、調配、核對，并作為患者用藥憑證的醫療文書。處方包括醫療機構病區用藥醫囑單。2、醫師開具處方和藥師調劑處方應當遵循安全、有效、經濟的原則。處方藥應當憑醫師處方銷售、調劑和使用。3、患者一般情況臨床診斷需要寫清晰,完整,并與病歷記載相一致。4、每張處方箋限一位患者的用藥。251、處方是指由注冊的執業醫師和執業助理醫師(以下簡稱醫師)在5、字跡清楚，不得涂改，如需要修改，應當在修改處簽名并注明修改日期。6、藥品名稱應當使用規范的中文名稱書寫，即用藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復方制劑藥品名稱。沒有中文名稱的可以使用規范的英文來書寫、不能使用自行編制藥品縮寫名稱或者使用代號；書寫藥品名稱、劑量、規格、用法、用量要準確規范，藥品用法可用規范的中文、英文、拉丁文或者縮寫體書寫，不能使用“遵醫囑”、“自用”等含糊不清的用語。7、患者年齡應當填寫實足年齡，新生兒、嬰幼兒應當填寫日、月齡，必要時要注明體重。265、字跡清楚，不得涂改，如需要修改，應當在修改處簽名并注明修8、西藥和中成藥可以分別開具處方，也可以開具一張處方，每張處方不得超過五種，中藥飲片應當單獨開具處方。9、藥品劑量與數量用阿拉伯數字書寫。劑量應當使用法定劑量單位：重量以（g）、毫克（mg）、微克（ug）、納克（ng）為單位；容量以升(L)、毫升（ml）為單位；國際單位（IU）、單位（U）。10、規定必須做皮試的藥品，處方醫師必須注明過敏實驗以及結果的判定。11、開具處方后的空白處劃一斜線來表示處方書寫完畢。278、西藥和中成藥可以分別開具處方，也可以開具一張處方，每張處12、試用期人員開具處方，應當經所在醫療機構有處方權的執業醫師審核、并簽名或加蓋專用簽章后方有效。13、醫師應當按照衛生部制定的麻醉藥品和精神藥品臨床應用指導原則，開具麻醉藥品、第一類精神藥品處方。14、處方由調劑處方藥品的醫療機構妥善保存。普通處方、急診處方、兒科處方保存期限為1年，醫療用毒性藥品、第二類精神藥品處方保存期限為2年，麻醉藥品和第一類精神藥品處方保存期限為3年。2672812、試用期人員開具處方，應當經所在醫療機構有處方權的執業醫處方格式與說明29處方格式與說明29按照《處方管理辦法》[中華人民共和國衛生部令（第53號）]處方格式統一制定的要求現制定湖北省醫療機構處方格式一套，處方由醫療機構按照《處方管理辦法》規定的標準和格式印刷。1.急診處方箋2.麻醉、第一類精神藥品處方箋3.第二類精神藥品處方箋4.處方箋（普通處方箋）5.兒科處方箋6.醫保處方箋30按照《處方管理辦法》[中華人民共和國衛生部令（第53號）]費別自費公費保險其他

急診處方/ID號：XXXXXX機構名稱急診處方箋姓名性別年齡科別病房床號

診斷

門診號/住院號：

R

當日

有

效醫師

（簽章）年月日

審核調配核對發藥

藥費:元角分3131費別自費公費保險其他

麻、精一處方/ID號：：XXXXXX機構名稱麻醉、第一類精神藥品處方箋姓名性別年齡科別病房床號

診斷

門診號/住院號：

患者身份證號代辦人姓名代辦人身份證號

R

當日有效醫師

（簽章）年月日審核調配核對發藥

藥費:元角分

3232費別自費公費保險其他

精二處方/ID號：：XXXXXX機構名稱第二類精神藥品處方箋姓名性別年齡科別病房床號

診斷

門診號/住院號：

R

當日有效醫師

年月日

審核調配核對發藥

藥費:元角分

3333費別自費公費保險其他

普通處方/ID號：：XXXXXX機構名稱處方箋姓名性別年齡科別病房床號

診斷

門診號/住院號：

R

當日有效醫師

（簽章）年月日

審核調配核對發藥

藥費:元角分3434費別自費公費保險其他

兒科處方/ID號：：XXXXXX機構名稱兒科處方箋姓名性別年齡科別病房床號

診斷

門診號/住院號：

R

當日有效醫師

（簽章）年月日

審核調配核對發藥

藥費:元角分3535結束語當你盡了自己的最大努力時，失敗也是偉大的，所以不要放棄，堅持就是正確的。WhenYouDoYourBest,FailureIsGreat,SoDon'TGiveUp,StickToTheEnd結束語感謝聆聽不足之處請大家批評指導PleaseCriticizeAndGuideTheShortcomings演講人：XXXXXX時間：XX年XX月XX日

感謝聆聽演講人：XXXXXX時間：XX年門診病歷與處方書寫規范38門診病歷與處方書寫規范1一、門（急）診病歷書寫基本要求3921、門（急）診病歷是患者在醫療機構門（急）診就醫過程中，醫務人員對患者診療經過的記錄，包括病史、體格檢查、相關檢查、診斷及處理意見等記錄。2、門（急）診病歷基本內容包括：門診病歷首頁（門診手冊封面）、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫學影象學檢查資料等。3、病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整。4、門（急）診病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。401、門（急）診病歷是患者在醫療機構門（急）診就醫過程中，醫務5、實習醫務人員、試用期醫務人員書寫的病歷，應當經過在本醫療機構合法執業的醫務人員審閱、修改并簽名。6、病歷書寫應當使用中文和醫學術語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。7、書寫過程中出現錯字時，應當按照規范要求改正，并在修改處簽屬名字和時間。8、門（急）診病歷的管理：在醫療機構中建立了門（急）診病歷檔案的，其門（急）診病歷及其相關資料由醫療機構負責保管，保存期不少于15年；沒有在醫療機構建立門（急）診病歷檔案的，其門（急）診病歷由患者負責自行保管，復診時應由患者提供。415、實習醫務人員、試用期醫務人員書寫的病歷，應當經過在本醫療門急診病歷格式與說明42門急診病歷格式與說明5封面內容及格式醫療機構名療門診病歷

妥善保存就診必備

姓名性別年齡工作單位或住址編號NO.******43

“就診須知”內容說明*《就診須知》內容中強調了實名就診、病歷保管、特殊檢查（治療）或者門（急）診手術簽字手續及患者權利等。

44“就診須知”內容說明7就診須知尊敬的患者：熱誠歡迎您來我院就診，為使您順利安全就診，請認真閱讀以下須知：*凡來我院就診人員須持有本院門診病歷，實名就診，不能相互借用及串用，若由此導致不良后果，由患者自行承擔責任。*務必妥善保管門（急）診病歷，切勿涂改、刮擦、撕頁、損毀，門診病歷是您就診、處理醫療相關問題的重要依據。*按時間順序粘貼您所接受的檢查報告單以便妥善保存，切勿涂改、損毀、遺失。*就診過程中請妥善保管您的錢物，防止丟失。458*您就診時，有權決定是否接受醫師推薦或要求的特殊檢查（治療）項目。如接受特殊檢查（治療）或門（急）診手術，請您在知情同意書上親自簽字或指定代理人簽字，由指定代理人簽字的，請在門（急）診病歷相應位置書面注明所指定的代理人并授權委托；如拒絕醫師推薦的項目，請您在病歷及知情同意書中表明拒絕意見并簽名。*在我院就診過程中，對醫師采取的檢查、治療意見，如有疑問，請馬上與醫師聯系。在本院取藥后，應注意藥物的使用方法，如有疑問，請及時向藥劑師或醫師咨詢。*請您遵照醫囑治療。病情如有變化，應及時來我院就診。

46*您就診時，有權決定是否接受醫師推薦或要求的特殊檢查（治療（一）門急診病歷重點要求1、一般項目2、病史采集3、體格檢查4、輔助檢查47（一）門急診病歷重點要求10醫療機構名稱門(急)診病歷姓名性別出生年月民族婚否工作單位（住址）：職業：藥物過敏史：科別：門（急）診時間：年月日時分（急診）主訴：現病史（發病時間、主要癥狀、伴發癥狀、診治經過等）：

既往史：體檢（陽性體征及必要的陰性體征）：

輔助檢查結果：

初步診斷：

治療意見：醫師簽名:

共××頁第1頁48

首頁內容說明*為了便于病歷書寫，根據《病歷書寫基本規范》制定首頁格式。新病歷首次就診時，由患者或者其近親屬填寫患者基本情況，或者接診醫師按封面填寫患者基本情況。診療過程中發現新過敏藥物時，應增補于藥物過敏史一欄，且注明時間并簽名。患者第一次來院就診時，應在新病歷首頁書寫診療記錄。現病史中診治經過涉及其它醫療機構的，應記錄其它醫療機構名稱及診療經過。*急診病歷書寫就診時間應具體到分鐘。因搶救急診患者，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。書寫時應注意區分記錄時間與搶救時間。*輔助檢查結果：記錄患者就診前在其它醫療機構或本醫療機構已行的檢查，記錄應包括醫院名稱、檢查時間、項目、檢查編號（如CT、病理檢查）、結果、有無報告單等。49首頁內容說明12

*初步診斷意見：指醫師根據患者病史，體檢結果，原有檢查結果，診療經過作出的初步判斷，并不是所有的檢查完成并獲得結果后所作出的判斷。初步診斷應當按規范書寫診斷病名，原則上不用癥狀代替診斷；若診斷難于肯定，可在病名后加“？”符號，盡量避免用“待查”、“待診”字樣。

*治療意見：指醫師根據患者病史，體檢結果，診療經過，及所做初步診斷，決定需進行的檢查、治療。要詳細記述處理意見，所用藥物要寫明劑型、劑量和用法。每種藥物或療法各寫一行。對患者拒絕的檢查或治療應予以說明，必要時可要求患者簽名。應注明是否需復診及復診要求。*醫師簽名應當簽全名，書寫工整正規、字跡清晰。如由試用期醫務人員書寫的門診病歷必須有上級醫師簽名方可生效。50*初步診斷意見：指醫師根據患者病史，體檢結果，原有檢5、觀察記錄醫師護士515、觀察記錄14

醫療機構名稱門（急）診病歷續頁科別：就診時間：年月日時分（急診）共××頁第×頁5215續頁內容說明*首診記錄：主要包括就診時間、科別、主訴、現病史、既往史、陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果、診斷及治療意見和醫師簽名。首診記錄指患者所就診疾病在本醫療機構為首次就診，基本內容同首頁記錄。*復診記錄：指患者所就診疾病在本醫療機構一定時期內再次或者多次就診記錄，可在同一專科或者不同專科就診，記錄中應概括此前診治的經過及療效。53續頁內容說明16*同一疾病復診記錄：主要包括就診時間、科別、病史、必要的體格檢查和輔助檢查、診斷、治療處理意見和醫師簽名。重點記錄上次檢查后送回的報告單結果，病情變化，藥物反應等，特別注意新出現的癥狀及其可能原因，避免用“病情同前”字樣。體檢可重點進行，復查上次發現的陽性體征，并注意新發現的體征。診斷無變化者不再填寫診斷，診斷改變者則需寫診斷。對擬診患者，經三次復診后，盡可能作出明確診斷。

*護理文書：病歷由醫療機構保管的，護理記錄單列，見護理文書格式相應規定。病歷由患者自行保管的，護理記錄在門（急）診病歷續頁中書寫，在記錄時間后注明“護理觀察記錄”，只記錄客觀內容，觀察護士簽名。54*同一疾病復診記錄：主要包括就診時間、科別、病史、必要6、告知、簽字

知情同意書簽字格式書寫在病歷上格式化的知情同意書登記問題556、告知、簽字18*特殊檢查（治療）及門（急）診手術知情同意書：特殊檢查、特殊治療是指具有下列情形之一的診斷、治療活動：

1、有一定危險性，可能產生不良后果的檢查和治療；2、由于患者體質特殊或者病情危篤，可能對患者產生不良后果和危險的檢查和治療；3、臨床試驗性檢查和治療；4、收費可能對患者造成較大經濟負擔的檢查和治療。

56*特殊檢查（治療）及門（急）診手術知情同意書：19

*知情同意書可直接書寫在病歷首頁治療意見欄或續頁上，如有格式化的知情同意書可粘貼在相應病情記錄下方的空白處。在知情同意書下方的續頁中記錄“已與患者談話，并征得同意”或“已與患者談話，拒絕行××檢查（或治療）”，然后書寫處理意見。同時應在特殊檢查、治療或手術登記本上登記。*留觀記錄應在門（急）診病歷續頁中書寫，包括時間、病情變化、診療處理意見等，遵照誰觀察誰記錄的原則，由護士或醫師書寫。57*知情同意書可直接書寫在病歷首頁治療意見欄或搶救患者病歷記錄說明*對急診搶救患者應隨時記錄搶救情況。搶救記錄應包括：搶救日期與時間、病情變化及相應的搶救措施、檢驗結果、參與搶救醫師的意見等；*患者的病情變化指搶救過程中患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔、尿量、大便等情況變化；救措施系指搶救過程中所運用的諸如吸氧、洗胃、胃腸減壓、氣管插管、氣管切開、心臟按摩、輸血、補液、升壓藥、呼吸興奮劑、心內注射強心劑、呼吸機、去顫機應用等，應說明采用相應措施的理由，療效等；58搶救患者病歷記錄說明21

*檢驗結果指在搶救過程中為明確病情、判斷療效等目的采取的諸如血糖、血電解質、血二氧化碳結合力檢測，血氣分析，以及心電圖、X線檢查、CT檢查等，應對檢查結果予以必要的分析說明；*應簡要記錄搶救過程中上級醫師、會診醫師等參與搶救醫師的診治意見及相關診治意見落實情況、療效等，會診醫師應自行書寫會診搶救意見并簽名；*記錄醫師簽全名，如有上級醫師參與搶救，應冠簽名。59*檢驗結果指在搶救過程中為明確病情、判斷療效等死亡患者病歷記錄說明對在門（急）診期間（包括觀察、監護、搶救、臨時輸液等）死亡的患者，其死亡記錄應包括：記錄日期與時間，死亡前的重要檢驗結果，確切的死亡時間記錄到時、分，死亡原因分析及最大可能的死因，死亡診斷，記錄醫師簽全名。60死亡患者病歷記錄說明23二、處方書寫基本規范61二、處方書寫基本規范241、處方是指由注冊的執業醫師和執業助理醫師(以下簡稱醫師)在診療活動中為患者開具的、由取得藥學專業技術職務任職資格的藥學專業技術人員(以下簡稱藥師)審核、調配、核對，并作為患者用藥憑證的醫療文書。處方包括醫療機構病區用藥醫囑單。2、醫師開具處方和藥師調劑處方應當遵循安全、有效、經濟的原則。處方藥應當憑醫師處方銷售、調劑和使用。3、患者一般情況臨床診斷需要寫清晰,完整,并與病歷記載相一致。4、每張處方箋限一位患者的用藥。621、處方是指由注冊的執業醫師和執業助理醫師(以下簡稱醫師)在5、字跡清楚，不得涂改，如需要修改，應當在修改處簽名并注明修改日期。6、藥品名稱應當使用規范的中文名稱書寫，即用藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復方制劑藥品名稱。沒有中文名稱的可以使用規范的英文來書寫、不能使用自行編制藥品縮寫名稱或者使用代號；書寫藥品名稱、劑量、規格、用法、用量要準確規范，藥品用法可用規范的中文、英文、拉丁文或者縮寫體書寫，不能使用“遵醫囑”、“自用”等含糊不清的用語。7、患者年齡應當填寫實足年齡，新生兒、嬰幼兒應當填寫日、月齡，必要時要注明體重。635、字跡清楚，不得涂改，如需要修改，應當在修改處簽名并注明修8、西藥和中成藥可以分別開具處方，也可以開具一張處方，每張處方不得超過五種，中藥飲片應當單獨開具處方。9、藥品劑量與數量用阿拉伯數字書寫。劑量應當使用法定劑量單位：重量以（g）、毫克（mg）、微克（ug）、納克（ng）為單位；容量以升(L)、毫升（ml）為單位；國際單位（IU）、單位（U）。10、規定必須做皮試的藥品，處方醫師必須注明過敏實驗以及結果的判定。11、開具處方后的空白處劃一斜線來表示處方書寫完畢。648、西藥和中成藥可以分別開具處方，也可以開具一張處方，每張處12、試用期人員開具處方，應當經所在醫療機構有處方權的執業醫師審核、并簽名或加蓋專用簽章后方有效。13、醫師應當按照衛生部制定的麻醉藥品和精神藥品臨床應用指導原則，開具麻醉藥品、第一類精神藥品處方。14、處方由調劑處方藥品的醫療機構妥善保存。普通處方、急診處方、兒科處方保存期限為1年，醫療用毒性藥品、第二類精神藥品處方保存期限為2年，麻醉藥品和第一類精神藥品處方保存期限為3年。2676512、試用期人員開具處方，應當經所在醫療機構有處方權的執業醫處方格式與說明66處方格式與說明29按照《處方管理辦法》[中華人民共和國衛生部令（第53號）]處方格式統一制定的要求現制定湖北省醫療機構處方格式一套，處方由醫療機構按照《處方管理辦法》規定的標準和格式印刷。1.急診處方箋2.麻醉、第一類精神藥品處方箋3.第二類精神藥品處方箋4.處方箋（普通處方箋）5.兒科處方箋6.醫保處方箋67按照《處方管理辦法》[中華人民共和國衛生部令（第53號）]費別自費公費保險其他

急診處方/ID號：XXXXXX機構名稱急診處方箋姓名性別年齡科別病房床號

診斷

門診號/住院號：

R

當日

有

效醫師

（簽章）年月日

審核調配核對發藥

藥費:元角分6831費別自費公費保險其他

麻、精一處方/ID號：：XXXXXX機構名稱麻醉、第一類精神藥品處方箋姓名性別年齡科別病房床號

診斷

門診號/住院號：

患者身份證號代辦人姓名代辦人身份證號

R

當日有效醫師

（簽章）年月日審核調配核對發藥

藥費:元角分

6932費別自費公費保險其他

精二處方/ID號：：XXXXXX機構名稱第二類精神藥品處方箋姓名性別年齡科別病房床號

診斷

門診號/住院號：

R

當日有效醫師

年月日

審核調配核對發藥

藥費:元角分

7033費別自費公費保險其他

普通