咯血的診斷與治療

主講師：

（一）一般概論：喉以下的呼吸及道式肺組織出血，經(jīng)口腔咯出，稱咯血。

它是許多疾病的一個癥狀。大咯血威脅人的生命，是呼吸內(nèi)科急癥。咯血量的多少與疾病的嚴(yán)重程度不完全一致，如非結(jié)核空洞壁A瘤破裂可引起大咯血，導(dǎo)致窒息死亡，而支氣管肺癌的咯血，可能只是少量咯血或僅有痰血。咯血量100ml/24h為小量咯血，咯血100-500ml/24h為中等量咯血，咯血量大于500ml/24h或一次咯血量≥100ml為大咯血。

內(nèi)容：（三）咯血常用的診斷方法1：詳細(xì)詢問病史：如青少年咯血絆低熱、盜汗、又辦肺結(jié)核可能性大，40歲以上男性患者、吸煙、持續(xù)性痰血，支氣管肺癌可能性大，幼年患麻疹、百日咳、支氣管肺炎，之后反復(fù)咳嗽、咳痰、咯血、應(yīng)考慮支氣管擴(kuò)張咯血與月經(jīng)周期有關(guān)為替代性月經(jīng)（子宮內(nèi)膜異位癥），咯血伴畏寒，發(fā)熱、大量臭、膿痰為肺膿腫等；咯血常用的診斷方法2：細(xì)微的體格檢查：如固定同一部位局限性喘鳴音、是支氣管肺癌的體征，固定性濕羅音——支擴(kuò)的體征；兩肺散在干濕羅音——慢喘支發(fā)作期的體征；杵狀指（趾）為支擴(kuò)、肺癌、肺膿腫等的體征；心尖部病理性舒張期隆隆樣雜音——二尖瓣狹窄的體征。咯血常用的診斷方法3：

胸部X線檢查：胸啟、體層攝影，支氣管造影，這些影像學(xué)時點，可給咯血的病因診斷提供依據(jù)，如：肺尖部浸潤性陰影多為肺結(jié)核，團(tuán)塊狀或類園形均勻，邊緣有毛刺、有切跡的陰影多為肺癌，肺膿腫為浸潤性厚壁空洞伴液平，支氣管造影時支氣管呈囊狀柱狀或囊柱狀改變?yōu)橹夤軘U(kuò)張等；咯血常用的診斷方法4-7：痰液檢查：細(xì)菌學(xué)和脫落細(xì)胞學(xué)檢查，提供病因診斷。此項檢查取材方便簡單經(jīng)濟(jì)、不可忽視，要反復(fù)送驗，取材要正規(guī)；支氣管鏡檢查：確定出血部位，取組織活檢，取支氣管分泌物作細(xì)菌學(xué)、細(xì)胞學(xué)檢查；超聲檢查：如風(fēng)心二狹；血液常規(guī)檢查：如血液病。

結(jié)合病史、體征、X線支氣管鏡、超聲檢查，血液常規(guī)檢查，痰細(xì)菌學(xué)、細(xì)胞學(xué)檢查等；可作出咯血的診斷；病因診斷2：腦垂體后葉素：

垂體后葉素有“內(nèi)科止血鉗”之稱，無禁忌癥應(yīng)首先使用，10u加生理鹽水或25%葡萄糖水20-30ml，緩慢靜注（10-15分鐘注完），而后20u加5%葡萄糖水500ml靜注維持治療。禁忌癥：高血壓、冠心病、孕婦、對該藥過敏。注射過程中出現(xiàn)頭疼，面色蒼白、出汗、胸悶、心悸、惡心、腹部不適，血壓升高，應(yīng)減慢注射速度，仍無好轉(zhuǎn)，停止注射。

擴(kuò)血管藥、擴(kuò)血管、降低肺動脈壓，減少回心血量，降低肺循環(huán)壓力（將低肺血容量）。軀體血管擴(kuò)張，是肺內(nèi)血流向四肢，軀干起到“內(nèi)放血”作用，且可和垂體后葉素聯(lián)應(yīng)用。50-100mg加入5%葡萄糖40ml緩慢靜推，150-300mg加5%葡萄糖500ml靜滴維持，此類擴(kuò)血管藥還有酚妥拉明、酚芐明、阿托品、654-2，心痛定、消心痛少量冬眠靈，硝酸甘油等均可使用。應(yīng)用普魯卡因，注意皮試。普魯卡因：非特異性“抗炎”作用（抗病理上充血、水腫、滲出等），使血管張力增加，降低毛細(xì)血管通透性，減少滲出，降低肝素水平，縮短凝血時間，對肺炎和肺結(jié)核等的咯血可應(yīng)用，效果好，有人主張短期（3-5天）用較大劑量，有人主張一般劑量強(qiáng)的松30mg/日1-2w一療程，但一定注意強(qiáng)有效抗癆、抗炎對因治療。躺皮質(zhì)激素：

a、魚精蛋白注射液50-100ml加入25%葡萄糖40ml緩慢靜推，每日1-2次，連續(xù)使用不超過72h，為肝素的拮抗劑，使之迅速失效，加速凝血。

b、6-氨基乙酸4-6g加入生理鹽水100ml或5%葡萄糖中，15-30分鐘滴完，以后1g/h維持12-24小時或更長;還有維生素k類、安絡(luò)血、維生素c、止血環(huán)酸、止血敏等；糾正凝血障礙的藥物：短期內(nèi)止血效果不佳，外傷后懷疑氣管破裂，肺切除后再出血，準(zhǔn)備行支氣管動脈栓塞者，可在出血期間實行纖支鏡檢查。可盡快了解出血部位，實行局部止血，可給凝血酶、副腎素、立止血局部止血，操作中注意及時清理氣道，吸氧、檢測生命體征。3.纖維支氣管鏡檢查治療：

咯血多來自支氣管動脈或其分枝破裂出血，對于反復(fù)咯血，不易手術(shù)，保守治療無效者十分意義。

方法：經(jīng)股動脈插管，先行支氣管動脈造影，確定出血部位，確認(rèn)動脈導(dǎo)管已進(jìn)入需栓塞動脈口，用明膠海棉、氧化纖維素等作栓塞；（注意有無脊柱水動脈與支氣管動脈共干、防止脊柱水損傷）。可收到立竿見影的效果，2-3天后出血可停止。5.支氣管動脈栓塞是近年來治療咯血的重大進(jìn)步：6.人工氣腹：首次注入500-600ml，3-4天后可重復(fù)注入同量氣體；7.氧療;8.輸血：反復(fù)大咯血、可輸入鮮血，100-200ml/次，除補(bǔ)充失血外，可促進(jìn)止血。9.積極查找病因：對因治療，是非常重要的，僅止血治療是不夠的，止血治療是“治標(biāo)”，病因治療才是“治本”。10.注意全身支持治療：治療并發(fā)癥（常見并發(fā)癥：阻塞性肺□張，支氣管肺部感染），對并發(fā)癥在防治方面均不可忽視。辦法總比困難多！2.咯血窒息前的癥狀：胸悶、氣憋唇甲紫□、面色蒼白、冷汗淋漓、煩躁不安、喉頭嚕嚕作響；3.緊急搶救措施：體位引流：將患者取頭低腳高45°俯臥位、拍背、迅速排出積血，頭部下垂、面孔上舉，盡快清理口腔積血，取出假牙。氣管插管：將有側(cè)孔的粗鼻導(dǎo)管插入氣管內(nèi)，邊進(jìn)邊抽吸，動作要輕巧迅速，深