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型糖尿病臨床路徑住院表單合用對(duì)象:第一診斷為2型糖尿病(ICD:E10-14)患者姓名:性別:年紀(jì):門(mén)診號(hào):住院號(hào):住院日期:年月日出院日期:年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日11-14天日期住院第1天□詢間病史及體格檢查□達(dá)成初次病程記錄及住院病歷□開(kāi)出輔助檢查項(xiàng)目診□追訪檢查結(jié)果療□做出初步診斷工□向患者及其家眷見(jiàn)告病情、檢查結(jié)果及治療方案作□選擇以下治療方案(可選擇一種以上):□□預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生□糖尿病教育長(zhǎng)久醫(yī)囑:內(nèi)科級(jí)常例護(hù)理□飲食□普食□糖尿病飲食(依據(jù)體型可以增減總能量的)□歇息狀態(tài):25~30kcal/Kg□輕度體力勞動(dòng):30~35kcal/Kg□中度體力勞動(dòng):35~40kcal/Kg□重度體力勞動(dòng):>40kcal/Kg□測(cè)血壓bid□檢測(cè)血糖7次/日醫(yī)(1)口服降糖藥治療(可選一種以上)囑□磺脲類□非SU促胰島素分泌劑□雙胍類□噻唑烷二酮類a-糖苷酶控制劑2)胰島素治療(選擇一種)胰島素增補(bǔ)治療胰島素代替治療胰島素加強(qiáng)治療糖尿病慢性并發(fā)癥治療糖尿病急性并發(fā)癥治療
口服降糖藥治療□胰島素治療暫時(shí)醫(yī)囑:□血細(xì)胞分析、尿液分析+尿沉渣分析、大便常例+OB,24小時(shí)尿蛋白定量□血型判斷□生化全套□空肚C肽和或胰島素、餐后C肽和或胰島素□空肚和餐后靜脈血糖□糖化血紅蛋白□糖尿病慢性并發(fā)癥篩查□請(qǐng)眼科會(huì)診(即眼底檢查)□心電圖□胸部正側(cè)片□腹部B超□心臟超聲24小時(shí)動(dòng)向心電圖頸動(dòng)脈彩超第1頁(yè)共5頁(yè)1、住院招待:□護(hù)士自我介紹,認(rèn)識(shí)病人,致以問(wèn)候□查對(duì)姓名、診斷,及所佩戴住院表記□確認(rèn)住院手續(xù)能否齊備□安排床位□填寫(xiě)一覽表、床頭卡□介紹住院環(huán)境、設(shè)備以及主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士、護(hù)士長(zhǎng)2、成立患者健康檔案:□咨詢病情,收集簡(jiǎn)單病史□丈量生命體征、體重護(hù)□達(dá)成護(hù)理記錄理□插病例牌與3、簽訂知情同意書(shū):健康4、健康教育:教□介紹環(huán)境設(shè)備育□介紹常例診斷程序□住院有關(guān)制度見(jiàn)告:生活、衛(wèi)生、出門(mén)5、通知主管醫(yī)師或留守醫(yī)師:病情變異記錄護(hù)士署名醫(yī)師署名
接診護(hù)士署名:6、履行醫(yī)囑□無(wú)□有,詳細(xì)原由:1、2、白班小晚班大晚班第2頁(yè)共5頁(yè)日期住院第2天
住院第3-5天住院第6-7天□上司醫(yī)生查房及診斷評(píng)估診□明確診斷療□達(dá)成上司醫(yī)生查房記錄工□確立治療方案,并將診斷作計(jì)劃見(jiàn)告患者及家眷長(zhǎng)久醫(yī)囑:醫(yī)□依據(jù)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果,調(diào)整降糖方案□依據(jù)糖尿病慢性并發(fā)癥檢查結(jié)果,囑對(duì)癥治療1、依據(jù)醫(yī)囑正確留取標(biāo)本2、健康教育□糖尿病飲食知識(shí):在醫(yī)院開(kāi)餐,勿自行加餐,不要任意進(jìn)食水果;告護(hù)知家眷勿送湯水;經(jīng)過(guò)食品模具介理
□科主任(或副主任醫(yī)師以上)查房,評(píng)估療效,修正診斷,指導(dǎo)下一步治療□達(dá)成上司醫(yī)生查房記錄□依據(jù)確立的治療方案治療□向患者及家眷介紹病情變化,療效及有關(guān)檢查結(jié)果長(zhǎng)久醫(yī)囑:□依據(jù)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果,調(diào)整降糖方案□依據(jù)糖尿病慢性并發(fā)癥檢查結(jié)果,對(duì)癥治療1、檢查常例檢查落真相況□尿液留置、送檢□大便留置、送檢□新增血液送檢□胸部X光檢查□心電圖□腹部B超
□上司或主管醫(yī)師查房□書(shū)寫(xiě)病程記錄□向患者及家眷介紹病情變化、療效及有關(guān)檢查結(jié)果長(zhǎng)久醫(yī)囑:□依據(jù)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果,調(diào)整降糖方案1、檢查常例檢查落真相況□新增檢查預(yù)定□履行護(hù)士署名2、健康教育□堅(jiān)固糖尿病飲食知識(shí)□見(jiàn)告病人隨機(jī)血糖監(jiān)測(cè)的操作與
紹食品搭配知識(shí),見(jiàn)告怎樣進(jìn)行食
□新增檢查預(yù)定
方法和意義,指導(dǎo)操作健物等份互換康□隨機(jī)血糖監(jiān)測(cè)時(shí)間:三餐前后、教22:00.育□低血糖反響的臨床表現(xiàn)和辦理方法,囑患者隨身準(zhǔn)備水果糖或蘇打餅病情□無(wú)□有,詳細(xì)原由:變異1、記錄2、護(hù)士白班小晚班大晚班署名醫(yī)生署名
□履行護(hù)士署名2、健康教育□胰島素知識(shí)教育:胰島素種類,作用時(shí)間,注射的時(shí)間(餐前半小時(shí)或10分鐘),見(jiàn)告病人注射后不可以走開(kāi)病房,必然準(zhǔn)時(shí)準(zhǔn)量進(jìn)餐□護(hù)士為病人進(jìn)行糖尿病慢性并發(fā)癥篩查□無(wú)□有,詳細(xì)原由:1、2、白班小晚班大晚班
□評(píng)估患者的個(gè)體狀況,指導(dǎo)患者運(yùn)動(dòng)、自我管理知識(shí)□對(duì)患者和家眷進(jìn)行胰島素筆注射技巧教育□檢查病人能否認(rèn)識(shí)注射的部位□檢查病人能否認(rèn)識(shí)胰島素的保存方法,開(kāi)啟后的有效期□無(wú)□有,詳細(xì)原由:1、2、白班小晚班大晚班第3頁(yè)共5頁(yè)日期住院第8-9天住院第10-12天
住院第12-14天診療工作醫(yī)囑
□上司或主管醫(yī)師查房□書(shū)寫(xiě)病程記錄□向患者及家眷介紹病情變化、療效及有關(guān)檢查結(jié)果□改胰島素泵治療為其余治療方案,為出院做好準(zhǔn)備長(zhǎng)久醫(yī)囑:□改胰島素泵治療為其余治療方案(可選擇一種以上):1)口服降糖藥治療(可選一種以上)磺脲類非SU促胰島素分泌劑雙胍類噻唑烷二酮類a-糖苷酶控制劑2)胰島素治療□(選擇一種)胰島素一天一次胰島素一天兩次胰島素一天三次胰島素一天四次
□科主任或上司醫(yī)師查房,作出院前評(píng)估,決定能否可以出院□復(fù)查異樣實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果□做好出院準(zhǔn)備□向患者交待出院后注意事項(xiàng)□確立患者出院日期并見(jiàn)告患者及其家眷□如患者不可以出院,在病情記錄中說(shuō)明原由及連續(xù)治療的方案暫時(shí)醫(yī)囑:□出院前檢查項(xiàng)目
□主管醫(yī)師查房□書(shū)寫(xiě)病程記錄及出院小結(jié)□通知出院處□向患者及家眷見(jiàn)告出院后注意事項(xiàng)、藥物服用方法和復(fù)診時(shí)間暫時(shí)醫(yī)囑:□今結(jié)出院□出院帶藥第4頁(yè)共5頁(yè)護(hù)理與健康教育
1、檢查常例檢查落真相況□新增檢查預(yù)定履行護(hù)士署名:2、健康教育□糖尿病并發(fā)癥知識(shí)宣教3、評(píng)估病人心理狀況及對(duì)疾病認(rèn)知□再次解說(shuō)有關(guān)疾病知識(shí),供給治療信息;糾正錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)
1、醫(yī)護(hù)交流□晨接班時(shí)通知患者恢復(fù)情況履行護(hù)士署名:2、出院前健康教育□評(píng)估患者和家眷對(duì)糖尿病知識(shí)的掌握程度□評(píng)估患者和家眷對(duì)糖尿病飲食知識(shí)的掌握程度□評(píng)估患者和家眷對(duì)胰島素知識(shí)和注射技巧的掌握程度□指導(dǎo)糖尿病有關(guān)的家庭護(hù)理知識(shí)
1、醫(yī)護(hù)交流□晨接班時(shí)通知患者恢復(fù)狀況□通知病人處于可出院的優(yōu)秀狀態(tài)履行護(hù)士署名:2、輔助辦理出院□見(jiàn)告出院程序:持押金單和結(jié)算單到1樓進(jìn)出院處辦理結(jié)帳手續(xù)并打印住院開(kāi)銷清單;到
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