臟腑經絡先后病脈證第一概述“臟腑經絡先后病”的含義：經絡臟腑先后是雜病的總綱

1.病因、發病及預防－－128132.病機－－103.四診舉例－－34567911124.治則－－14151617基本內容【名詞解析】上工：指醫術高明的醫生。《靈樞.邪氣臟腑病形篇》：“善調脈者，不待于色，能參合而行之者，可以為上工，上工十全九，行二者，中工，中工十全七。行一者，下工，下工十全六。”治未病：這里指治未病的臟腑。《素問·四氣調神大論》中：“是故圣人不治已病治未病……”指治未病之人。實脾：調補脾臟。四季脾旺：指四季之末（即農歷三、六、九、十二月之末）十八天，為脾土當令之時此時脾氣旺盛，故云四季脾旺。虛虛實實：虛證誤用瀉法，使正氣更虛，謂虛虛；實證用補法，使邪更盛，謂實實。

從人體內部臟腑相關的整體觀念出發，提出有病防傳的關鍵在于掌握疾病臟腑傳變規律及虛實異治的法則。

上工與中工的區別理論臨床療效上工見肝之病知肝傳脾當先實脾較好中工不曉相傳見肝之病不解實脾惟治肝也較差講解中工缺乏動態的、發展的、整體的醫學觀點。講解1.治未病：五臟生理上存在相互資生、相互制約的五行生克制化關系，病理上存在著相互影響、相互傳變的五行乘侮亢害關系2.如何治未病？

例如：見肝之病，知肝傳脾，當先實脾，說明肝病易傳脾，治療肝病時須要照顧補脾，使脾氣健旺，防止肝病相傳。【解析】十七句的隔三治法：隔一治法：隔二治法：隔三治法：是針對與本臟有相生（母子）關系的臟腑進行治療－－虛則補其母，實則瀉其子是針對與本臟有相克的我克（己所勝）關系的臟腑進行治療－－補其不足，瀉其有余是針對與本臟有相克的克我（己所不勝）關系的臟腑進行治療－－補其不足，瀉其有余以上均應同時結合對本臟的氣不足或有余加以糾正講解虛實異治的原則不可虛證用瀉法，使虛者更虛；實證用補法，使實者更實；而應該補虛瀉實，補其不足，損其有余，始為正治。肝病如此，其它諸臟之疾亦可類推，故曰“余臟準此”。為什么醫生會犯“虛虛實實”的錯誤呢？正像李士材所說：“至虛有盛候，反瀉含冤；大實有羸狀，誤補益疾。”

張某，男，45歲，河南油田工人。2009年9月20日初診：患慢性乙型肝炎一年余，曾多方治療，時減時劇，近半年來，肝區隱疼，乏力，腹脹，肝功化驗：轉氨酶500單位以上，硫酸鋅濁度14單位，余在正常范圍。雖常服保西藥保肝藥，并服中藥柴胡疏肝散加茵陳、板蘭根之屬，毫無寸效，肝功亦不改善，因來求診。查患者右脅下引及后背隱隱作疼，偶有針刺感，疼處時覺微熱，腹脹，食欲稍差，膝脛酸軟，五心煩熱，尿微黃，大便正常。脈微細，舌光紅微暗無苔，兩顴微紅。肝上界正常，下界右脅下2厘米，劍下3.5厘米，質稍硬，壓痛（+），脾未能及。【醫案選錄】辨證：屬肝陰虧虛，兼病久入絡，肝血瘀滯，況虛多而實少。治療：治當本《金匱》：“夫肝之病，補用酸，助用焦苦，益用甘味之藥調之”的治療原則，并佐以化瘀。處方：白芍12g、山萸肉9g、麥冬9g、生地12g、炒川楝10g、焦梔子9g、白花蛇舌草24g、太子參10g、炙甘草6g、丹參18g、三七3g、蘇梗12g、炒麥芽15g。15劑，水煎服。10月6日二診：服前藥后各證均顯著減輕，現偶有右脅下隱痛及輕度腹脹，下肢困，食欲亦增加，脈細略數，舌面有薄苔。宗上方增太子參2g，續服15劑。藥盡劑后各證消退，肝質較前軟。復查肝功完全恢復正常，上方加鱉甲18g，再服三十劑，以善后鞏固。一年后隨訪，未見復發。原文第2條

夫人稟五常，因風氣而生長，風氣雖能生萬物，亦能害萬物，如水能浮舟，亦能覆舟。若五臟元真通暢，人即安和。客氣邪風，中人多死。千般疢難，不越三條：一者，經絡受邪，入臟腑，為內所因也；二者，四肢九竅，血脈相傳，壅塞不通，為外皮膚所中也；三者房室、金刃、蟲獸所傷。以此詳之，病由都盡。名詞客氣邪風：外至曰客，不正曰邪，指致病的不正常氣候。導引：自摩自捏，伸縮手足，除勞去煩，名為導引。疢難：chen《廣雅.釋詁》：“疢，病也”，疢難，疾病也。

本條從人與自然密切相關的整體觀念出發，論述疾病發生的原因、病因分類、和疾病的預防與早期治療的措施。提要雜病的發病機理－天人合一·邪

客氣邪風·正

五臟元真通暢中人多死人即安和講解仲景三因與無擇三因之別仲景三條無擇三因主要內容內因經絡受邪入臟腑內傷七情外因四肢九竅血脈相傳壅塞不通外感六淫不內外因房室金刃蟲獸所傷房室金刃蟲獸飲食跌仆臟腑經絡分內外客氣邪風為主因內傷外感分內外三因無主次之分立論依據

若人能養慎，不令邪風干忤經絡；適中經絡，未流傳臟腑，即醫治之。四肢才覺重滯，即導引、吐納、針灸、膏摩，勿令九竅閉塞；更能無犯王法、禽獸災傷，房室勿令竭乏，服食節其冷、熱、苦、酸、辛、甘，不遺形體有衰，病則無由入其腠理。腠者，是三焦通會元真之處，為血氣所注；理者，是皮膚臟腑之文理也。原文第2條養慎：外養正氣，外慎風寒。仲景預防學觀點更能勿犯王法，禽獸災傷，房室

勿令竭乏，服食節其冷、熱、苦

酸、辛、甘，不遺形體有衰，病

則無由入其腠理。養慎防病和早期治療疾病的觀點目的：“不遺形體有衰，病則無由入其腠理”。

原則無病先防既病防變早期治療先治未病之臟原文摘要若五藏元真通暢，人即安和…若人能養慎，不令邪風干杵經絡…更能無犯王法、禽獸災傷，房室勿令竭乏，服食節其冷、熱、苦、酸、辛、甘，不遺形體有衰，病則無由入其腠理。適中經絡，未流傳藏府，即醫治之，四肢才覺重滯，即導引、吐納、針灸、膏摩，勿令九竅閉塞；見肝之病，知肝傳脾，當先實脾仲景預防學觀點總結1．預防疾病發生，保持人體健康的關鍵是保持“五臟元真通暢”、“不遺形體有衰”。強調了人體正氣在疾病發生過程中的關鍵作用。

2未病先防，有病早治是防治疾病的基本原則。【辨治要領與思路】

問曰：有未至而至，有至而不至，有至而不去，有至而太過，何謂也？師曰：冬至之后，甲子夜半少陽起，少陽之時，陽始生，天得溫和。以未得甲子，天因溫和，此為未至而至也；以得甲子，而天未溫和，為至而不至也；以得甲子，而天大寒不解，此為至而不去也；以得甲子，而天溫如盛夏五六月時，此為至而太過也。第8條詞解未至而至：前面的“至”字是指時令到，后面的“至”字是指與時令相應的氣候到。甲子：指冬至后六十日第一個甲子夜半，此時正當雨水節。

本條論述與時令不符的反常氣候的四種類型。

未至而至－未得甲子，天因溫和至而太過－以得甲子，而天溫如盛夏五六月時至而不至－以得甲子，而天未溫和至而不去－以得甲子，而天大寒不解反常氣候變化太過不及第13條－－五邪中人

清邪居上，濁邪居下，大邪中表，小邪中里，谷飪之邪，從口入者，宿食也。五邪中人，各有法度，風中于前，寒中于暮，濕傷于下，霧傷于上，風令脈浮，寒令脈急，霧傷皮腠，濕流關節，食傷脾胃，極寒傷經，極熱傷絡。名詞▲清邪：霧露之邪。▲濁邪：重濁之濕邪。▲五邪：指風、寒、濕、霧、飲食之邪。

論述了五邪的特性，中人的一般規律。

提要五邪中人各有法度風（大邪）大而散漫中表中于前風令脈浮寒（小邪）小而收引中里中于暮寒令脈急霧（清邪）輕清居上傷于上霧傷皮腠濕（濁邪）重濁居下傷于下濕流關節谷飪之邪隔宿不化居中從口入食傷脾胃

極寒傷經極熱傷絡分析

通過觀察患者的各種癥狀和體征，推測疾病的病因，從而為治療提供可靠的依據。這種思維方法，為后世的病因辨證及審證求因奠定了基礎，并對其發展起了較大的推動作用。【辨治要領與思路】第10條

問曰：經云‘‘

厥陽獨行”，何謂也？師曰：此為有陽無陰，故曰厥陽。本條論述厥陽獨行的病機。名詞：厥陽—陽氣偏盛之極，孤陽上逆。陰陽的關系

對立制約；互根互用；消長平衡；相互轉化。

《素問?生氣通天論》云：“陰平陽秘，精神乃治，陰陽離決，精氣乃絕”。人體陰陽相互資生消長，處于相對平衡協調狀態，這是正常的生理現象。人體陰陽升降保持平衡協調，也是陰陽運動的機制之一。回顧

“厥陽獨行”－陰陽失調的病理狀態

陰陽失調是雜病的基本病機陰陽平衡分析陽上行，有陰以吸之故升極而降陰下行，有陽以煦之故降極而升

此條以“厥陽獨行”為例，提示了一切疾病的病理變化，都是人體陰陽失去相對平衡的反應，也就是陰陽失調為雜病的總病機。

――調整陰陽為雜病總治則。【辨治要領與思路】第14條

問曰：病有急當救里救表者，何謂也？師曰：病，醫下之，續得下利清谷不止，身體疼痛者，急當救里；后身體疼痛，清便自調者，急當救表也。第3、6條－－四診舉例

問曰：病人有氣色見于面部，愿聞其說。師曰：鼻頭色青，腹中痛，苦冷者死；鼻頭色微黑者，有水氣；色黃者，胸上有寒；色白者，亡血也，設微赤非時者死；其目正圓者痙，不治。又色青為痛，色黑為勞，色赤為風，色黃者便難，色鮮明者有留飲。（3）師曰：吸而微數，其病在中焦，實也，當下之即愈；虛者不治。在上焦者，其吸促，在下焦者，其吸遠，此皆難治。呼吸動搖振振者，不治。（6）面部臟腑分布圖面部各部名稱圖名詞吸促：促，《說文》迫也，《漢書》急也，指吸氣淺短急促，止于心肺。吸遠：指吸氣長而困難，達于腹部。動搖振振：振，動也，《說文》“振，一曰奮也”，《禮記.月令》“蟄蟲始振”。指病人呼吸急促時出現身體動搖不安的癥狀。第4條－－聞診

師曰：病人語聲寂然喜驚呼者，骨節間病；語聲喑喑然不徹者，心膈間病；語聲啾啾然細而長者，頭中病。（4）語聲寂然：指病人安靜無語聲。喑喑然：形容聲低微而不清澈。啾啾然：形容聲音細小而長。

名詞第九條－－切診

師曰：病人脈浮者在前，其病在表，浮者在后，其病在里，腰痛背強不能行，必短氣而極也。前：指關前寸脈，一指病的早期。后：指關后尺脈，一指病的晚期。極：《方言》：“極，疲也”，疲倦乏力。分析師曰：息搖肩者，心中堅；息引胸中上氣者，咳；息張口短氣者，肺痿唾沫。

第5條－－四診合參名詞

1.搖肩：搖，《說文.手部》“動也”，抬肩

2.心中堅：心中猶言胸中，即是胸中堅滿。第7條

師曰：寸口脈動者，因其旺時而動，假令肝旺色青，四時各隨其色。肝色青而反色白，非其時色脈，皆當病。（7）

名詞寸口:本書指脈法，一種是獨取寸口法，分寸口、關上、尺中；一種是三部診法，分寸口、趺陽、少陰。凡條文中寸口與關上、尺中并舉的，則此寸口僅指兩手寸脈；如單舉寸口，或寸口與趺陽、少陰對舉的，則此寸口包括兩手的寸關尺三部。

第11、12條問曰：寸脈沉大而滑，沉則為實，滑則為氣，實氣相搏，血氣入臟即死，入腑即愈，此為卒厥，何謂也？師曰：唇口青，身冷，為入臟即死；如身和，汗自出，為入腑即愈。（11）問曰：脈脫入臟即死，入腑即愈，何謂也？師曰：非為一病，百病皆然。譬如浸淫瘡，從口起流向四肢者可治，從四肢流來入口者不可治；病在外可治，入里者即死。（12）名詞寸脈：寸口脈實氣：實為血實，氣為氣實。卒厥：是突然昏倒的一種病證。脈脫：指脈乍伏不見。是邪氣阻遏正氣，血脈一時不通所致。浸淫瘡：是皮膚病的一種，能從局部遍及全身。身和：身體溫和。唇口青：血行不利，為營絕。元氣不行身冷：陽氣渙散，為衛絕內閉外脫四、論治－－表里同病問曰：病有急當救里救表者，何謂也？師曰：病，醫下之，續得下利清谷不止，身體疼痛者，急當救里；后身體疼痛，清便自調者，急當救表也。詞解

▲救：即急先救治的意思。▲下利清谷：“清”，《釋名》：“清，青也，去濁遠穢，色如青也”，故下利清谷，指大便清稀，完谷不化。▲清便自調：“清”同“圊”。《廣雅》：“圊，廁也”，這里作動詞用。此指解大便正常。本條論述表里同病的先后緩急治則

表里同病形成的原因表證誤下：內無實邪，徒傷脾胃陽氣―――下利清谷表邪不去，營衛不通―――――身疼痛。而成表里同病。

治療原則：先救其里，再攻其表。分析表里同病治則先表后里---為常法：適用于表里同病而里氣不虛者。先解表可防止表邪內陷。先里后表---為變法：適用于表里同病而以里證為重為急者。若攻表，不救里，會致亡陽欲脫。表里同治---為兼治法：適用于表里證情都不可忽視者。分析【辨治要領與思路】

一般說來，表里同病，當先解表，表解之后，方可治里，否則易導致外邪內陷而加重里證。但疾病變化萬千，臨證時即要知其常，亦應達其變。本條的主要精神，就在于說明表里同病時，要辨虛實、分緩急，急者先治，不可拘泥先表后里之說。第15條

夫病痼疾加以卒病，當先治其卒病，后乃治其痼疾也。本條論述痼疾加卒病的先后治則。新久同病治則首先要明確卒病與痼疾本身的性質和病機的特點：痼疾日久勢緩，根深蒂固，變化少，難以速愈卒病新起勢急，邪氣尚淺，變化多，其病易除。1.當先治卒病，后治痼疾：痼疾病久，勢緩難除，欲速不達；新病始得，勢急易去，遲則生變。2.治新病同時必須照顧痼疾：以防其相互影響。曹家達《金匱發微》：“病之暴起者，易變，而痼疾則無變，變則加劇，不變則固無害也”。沈宗明《金匱要略編著》：“痼者，邪氣堅固難拔，卒者，邪氣驟至易去也。若病有痼疾而忽加卒病，務當先治卒病，不使邪氣向并，轉增舊病。但久病乃非朝夕可除，須當緩圖，所以后乃治其痼疾也”。[選注]第17條

夫諸病在臟，欲攻之，當隨其所得而攻之，如渴者，與豬苓湯。余皆仿此。詞解

▲在臟：指在里。▲所得：所合、所依附、依據。▲攻：作“治”解。本條論述治療雜病應掌握疾病的癥結所在而審因論治。

提要分析病邪在里痼結不解，多與體內有形實邪相合，此時，醫生應審因論治，攻逐有形