麻醉藥品、精神藥品郵寄證明申請表_第1頁
麻醉藥品、精神藥品郵寄證明申請表_第2頁
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文檔簡介

《麻醉藥品、精神藥品郵寄證明》申請表NO：麻醉藥品、精神藥品郵寄證明申請表經營者名稱（蓋章或簽字）：申請日期：年月日敬告1、申請人應當了解相關的法律、法規，并確知其享有的權利和應承擔的義務。2、申請人應當如實向許可機關提交有關材料和反映真實情況，并對申請材料的真實性、有效性、合法性負責。3、提交的申請材料、證件復印件應當是原件，如需提交復印件的，應當在復印件上注明與原件一致，并由申請人或者指定代表（委托代理人）簽字（蓋章）。4、提交的申請材料、證件復印件應當使用A4紙。5、填寫申請書應當字跡工整，使用鋼筆或簽字筆（藍色或者X色）。6、在申請許可過程中，申請人應當認真閱讀申請書的內容。附申報資料資料名稱1、麻醉藥品、第一類精神藥品郵寄證明申請表；2、加蓋單位公章的《藥品生產許可證》副本復印件或《藥品經營許可證》副本復印件（僅藥品生產、經營企業提供）。3、委托他人辦理申請的，代理人應當提交授權委托書以及代理人的身份證明文件。保證申明申請人承諾：本申請書中所填內容及所附資料均真實、合法、有效，復印文本均與原件一致。如有不實之處，本人（單位）愿負相應的法律責任，并承擔由此產生的一切后果。申請人簽字（蓋章）：委托代理人簽字：年月日附件2寄件單位名稱寄件單位地址收件單位名稱收件單位地址郵政營業機構（投寄地）

投寄期限年

月

日至

年

月

日寄件單位經辦人

身份號碼

寄件單位交寄人

身份號碼

單位資質證明文件有無變更事項：有變更事項的，請提供本辦法規定的單位資質證明文件；無變更事項的，可不重復提供，請法人簽字確認：申請郵寄麻醉藥品、精神藥品詳情單品名規格單位數量本表由申請單位蓋章有效，填寫完畢后，請將空白欄注銷。申請郵寄麻醉藥品、精神藥品詳情單（續表）品名規格單位數量

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