醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度解讀及監(jiān)管（一）上海市醫(yī)療質(zhì)量控制管理事務(wù)中心譚申生一.病歷書寫基本規(guī)范

二.值班與交接班制度

三.臨床用血管理制度

四.會(huì)診制度

五.醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理

六.醫(yī)患溝通制度（行政談話制度）

七.轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科制度

八.醫(yī)療不良事件報(bào)告制度

九.院科兩級(jí)診療質(zhì)量監(jiān)督管理制度

報(bào)告提綱匯報(bào)內(nèi)容《上海地區(qū)病歷質(zhì)量考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》解讀新“規(guī)范”出臺(tái)背景《病歷書寫基本規(guī)范》解讀

一.新“規(guī)范”出臺(tái)背景“侵權(quán)責(zé)任法”2010年7月1日出臺(tái)第七章醫(yī)療損害責(zé)任第五十五條：醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說(shuō)明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說(shuō)明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說(shuō)明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說(shuō)明，并取得其書面同意。醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。第五十六條：因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見(jiàn)的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以立即實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療措施。第五十七條：醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中未盡到與當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。

第六十一條：醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定填寫并妥善保管住院志、醫(yī)囑單、檢驗(yàn)報(bào)告、手術(shù)及麻醉記錄、病理資料、護(hù)理記錄、醫(yī)療費(fèi)用等病歷資料。患者要求查閱、復(fù)制前款規(guī)定的病歷資料的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供。第六十三條：醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員不得違反診療規(guī)范實(shí)施不必要的檢查。

二.《病歷書寫基本規(guī)范》解讀

2002年《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》四章三十六條2010年《病歷書寫基本規(guī)范》五章三十八條（修改內(nèi)容總計(jì)43項(xiàng)）

（一）完善法制對(duì)比差異2002第七條

實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。

2010第八條實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。對(duì)比差異異2002第十條對(duì)對(duì)按照有關(guān)關(guān)規(guī)定需取得患患者書面面同意方方可進(jìn)行行的醫(yī)療療活動(dòng)（如特殊殊檢查、、特殊治治療、手手術(shù)、實(shí)實(shí)驗(yàn)性臨臨床醫(yī)療療等），，應(yīng)當(dāng)由患患者本人人簽署同同意書。。患者不不具備完完全民事事行為能能力時(shí)，，應(yīng)當(dāng)由由其法定定代理人人簽字；；患者因因病無(wú)法法簽字時(shí)時(shí)，應(yīng)當(dāng)當(dāng)由其近親屬簽簽字，沒(méi)沒(méi)有近親親屬的，，由其關(guān)關(guān)系人簽簽字；為搶救患患者，在在法定代代理人或近親屬屬、關(guān)系系人無(wú)法及時(shí)時(shí)簽字的的情況下下，可由由醫(yī)療機(jī)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)責(zé)人或者者被授權(quán)權(quán)的負(fù)責(zé)責(zé)人簽字字。2010第十條對(duì)對(duì)需需取得患患者書面面同意方方可進(jìn)行行的醫(yī)療療活動(dòng)，，應(yīng)當(dāng)由由患者本本人簽署署知情同意書。。患者不不具備完完全民事事行為能能力時(shí)，，應(yīng)當(dāng)由由其法定定代理人人簽字；；患者因因病無(wú)法法簽字時(shí)時(shí)，應(yīng)當(dāng)當(dāng)由其授權(quán)的人人員簽字；為為搶救患患者，在在法定代代理人或或被授權(quán)人人無(wú)法及時(shí)簽字字的情況況下，可可由醫(yī)療療機(jī)構(gòu)負(fù)負(fù)責(zé)人或或者授權(quán)權(quán)的負(fù)責(zé)責(zé)人簽字字。對(duì)比差異異2002第十條因因?qū)嵤┦┍Ｗo(hù)性性醫(yī)療措措施不宜宜向患者者說(shuō)明情情況的，，應(yīng)當(dāng)將將有關(guān)情情況通知知患者近近親屬，，由患者者近親屬屬簽署同意書，，并及時(shí)記記錄。2010第十條因因?qū)嵤┦┍Ｗo(hù)性性醫(yī)療措措施不宜宜向患者者說(shuō)明情情況的，，應(yīng)當(dāng)將將有關(guān)情情況告知知患者近近親屬，，由患者者近親屬屬簽署知情同意書，，并及時(shí)時(shí)記錄。（二）.規(guī)范行為為對(duì)比差異異2002第三條病病歷歷書寫應(yīng)應(yīng)當(dāng)客觀觀、真實(shí)實(shí)、準(zhǔn)確確、及時(shí)時(shí)、完整整。2010第三條病病歷歷書寫應(yīng)應(yīng)當(dāng)客觀觀、真實(shí)實(shí)、準(zhǔn)確確、及時(shí)時(shí)、完整整、規(guī)范。對(duì)比差異異2002第四條住院病歷歷書寫應(yīng)當(dāng)當(dāng)使用藍(lán)藍(lán)黑墨水水、碳素素墨水，，門（急））診病歷歷和需復(fù)復(fù)寫的資料可以以使用藍(lán)藍(lán)黑或黑黑色油水水的圓珠珠筆。2010第四條病歷書寫應(yīng)當(dāng)當(dāng)使用藍(lán)藍(lán)黑墨水水、碳素素墨水，，需復(fù)寫的的病歷資料料可以使使用藍(lán)或或黑色油油水的圓圓珠筆。。計(jì)算機(jī)打打印的病病歷應(yīng)當(dāng)當(dāng)符合病病歷保存存的要求求。對(duì)比差異異2002第五條病病歷歷書寫應(yīng)應(yīng)當(dāng)使用中文文和醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)語(yǔ)，，通用的外外文縮寫寫和無(wú)正正式中文文譯名的的癥狀、、體征、、疾病名名稱等可可以使用用外文。。2010第五五條條病病歷歷書書寫寫應(yīng)應(yīng)當(dāng)當(dāng)使用用中中文文。。通用用的的外外文文縮縮寫寫和和無(wú)無(wú)正正式式中中文文譯譯名名的的癥癥狀狀、、體體征征、、疾疾病病名名稱稱等等可可以以使使用用外外文文。。對(duì)比比差差異異2002第六六條條病病歷歷書書寫寫應(yīng)應(yīng)當(dāng)當(dāng)文文字字工工整整，，字字跡跡清清晰晰，，表表述述準(zhǔn)準(zhǔn)確確，，語(yǔ)語(yǔ)句句通通順順，，標(biāo)標(biāo)點(diǎn)點(diǎn)正正確確。。2010第六六條條病病歷歷書書寫寫應(yīng)規(guī)規(guī)范范使使用用醫(yī)醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)術(shù)語(yǔ)語(yǔ)，，文字字工工整整，，字字跡跡清清晰晰，，表表述述準(zhǔn)準(zhǔn)確確，，語(yǔ)語(yǔ)句句通通順順，，標(biāo)標(biāo)點(diǎn)點(diǎn)正正確確。。對(duì)比比差差異異2002第六六條條病病書書寫寫過(guò)過(guò)程程中中出出現(xiàn)現(xiàn)錯(cuò)錯(cuò)字字時(shí)時(shí)，，應(yīng)應(yīng)當(dāng)當(dāng)用用雙雙線線劃劃在在錯(cuò)錯(cuò)字字上上，，不不得得采采用用刮刮、、粘粘、、涂涂等等方方法法掩掩蓋蓋或或去去除除原原來(lái)來(lái)的的字字跡跡。。2010第七七條條：：新增增：：注明明修修改改時(shí)時(shí)間間，，修修改人人簽簽名名。。對(duì)比比差差異異2002第八八條條上上級(jí)級(jí)醫(yī)醫(yī)務(wù)務(wù)人人員員有有審審核核修修改改下下級(jí)級(jí)醫(yī)醫(yī)務(wù)務(wù)人人員員書書寫寫的的病病歷歷的的責(zé)責(zé)任任。。修改改時(shí)時(shí)，，應(yīng)應(yīng)當(dāng)當(dāng)注注明明修修改改日日期期，，修修改改人人員員簽簽名名，，并并保保持持原原記記錄錄清清楚楚、、可可辨辨。。2010第七七條條：：上上級(jí)級(jí)醫(yī)醫(yī)務(wù)務(wù)人人員員有有審審查查修修改改下下級(jí)級(jí)醫(yī)醫(yī)務(wù)務(wù)人人員員書書寫寫的的病病歷歷的的責(zé)責(zé)任任。。2010新增增第九九條條病病歷歷書書寫寫一一律律使使用用阿阿拉拉伯伯?dāng)?shù)數(shù)字字書書寫寫日日期期和和時(shí)時(shí)間間，，采采用用24小時(shí)時(shí)制制記記錄錄。。對(duì)比比差差異異2002第十十二二條條門門（（急急））診診病病歷歷首首頁(yè)頁(yè)內(nèi)內(nèi)容容應(yīng)應(yīng)當(dāng)當(dāng)包包括括患患者者姓姓名名、、性性別別、、年年齡齡、、民民族族、、婚婚姻姻狀狀況況、、職職業(yè)業(yè)、、工工作作單單位位、、住住址址、、藥藥物物過(guò)過(guò)敏敏史史等等項(xiàng)項(xiàng)目目。。2010第十十二二條條新增增：：出生生年年月月日日對(duì)比比差差異異2002第十十五五條條搶搶救救危危重重患患者者時(shí)時(shí)，，應(yīng)應(yīng)當(dāng)當(dāng)書書寫寫搶搶救救記記錄錄。。對(duì)對(duì)收收入入急急診診觀觀察察室室的的患患者者，，應(yīng)應(yīng)當(dāng)當(dāng)書書寫寫留留觀觀期期間間的的觀觀察察記記錄錄。。2010第十五條條急診留觀觀記錄是是急診患患者因病病情需要要留院觀觀察期間間的記錄錄，重點(diǎn)點(diǎn)記錄觀觀察期間間病情變變化和診診療措施施，記錄錄簡(jiǎn)明扼扼要，并并注明患患者去向向。搶救危重重患者時(shí)時(shí)，應(yīng)當(dāng)當(dāng)書寫搶搶救記錄錄。門（急））診搶救救記錄書書寫內(nèi)容容及要求求按照住住院病歷歷搶救記記錄書寫寫內(nèi)容及及要求執(zhí)執(zhí)行。對(duì)比差異異2002第十七條條住院志是指：患患者入院院后，由由經(jīng)治醫(yī)醫(yī)師通過(guò)過(guò)問(wèn)診、、查體、、輔助檢檢查獲得得有關(guān)資資料，并并對(duì)這些些資料歸歸納分析析書寫而而成的記記錄。2010第十七條條入院記錄錄是指患者者入院后后，由經(jīng)經(jīng)治醫(yī)師師通過(guò)問(wèn)問(wèn)診、查查體、輔輔助檢查查獲得有有關(guān)資料料，并對(duì)對(duì)這些資資料歸納納分析書書寫而成成的記錄錄。對(duì)比差異異2002第十八條條（九））初步診診斷是指指經(jīng)治醫(yī)醫(yī)師根據(jù)據(jù)患者入入院時(shí)情情況，綜綜合分析析所作出出的診斷斷。如初初步診斷斷為多項(xiàng)項(xiàng)時(shí)，應(yīng)應(yīng)當(dāng)主次次分明。。2010第十八條條（九））新增：對(duì)待查病病例應(yīng)列列出可能性較較大的診診斷對(duì)比差異異2002二十三條條：（二二）日常病程程記錄由由醫(yī)師書書寫，也也可以由由實(shí)習(xí)醫(yī)醫(yī)務(wù)人員員或試用用期醫(yī)務(wù)務(wù)人員書書寫。對(duì)病情穩(wěn)穩(wěn)定的慢慢性患者者，至少少5天記錄一一次病程程記錄。2010二十二條條（二））日常病程程記錄由由經(jīng)治醫(yī)醫(yī)師書寫寫，也可可以由實(shí)實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)務(wù)人員或或試用期期醫(yī)務(wù)人人員書寫寫，但應(yīng)有經(jīng)經(jīng)治醫(yī)師師簽名。。對(duì)病情穩(wěn)穩(wěn)定的患患者，至至少3天記錄一次次病程記記錄。對(duì)比差異異2002二十三條條（四））疑難病病例討論論記錄：：是指由由科主任任或具有有副主任任醫(yī)師以以上專業(yè)業(yè)技術(shù)任任職資格格的醫(yī)師師主持、、召集有有關(guān)醫(yī)務(wù)務(wù)人員，，對(duì)確診診困難或或療效不不確切病病例討論論的記錄錄。內(nèi)容容包括：：討論日日期、主主持人及及參加人人員姓名名、專業(yè)業(yè)技術(shù)職職務(wù)、討論意見(jiàn)見(jiàn)等。2010二十二條條（四））新增：具體討論論意見(jiàn)及及主持人小結(jié)結(jié)意見(jiàn)等等對(duì)比差異異2002二十三條條（六））轉(zhuǎn)科記記錄內(nèi)容容包括入入院日期期、轉(zhuǎn)出出或轉(zhuǎn)入入日期，，患者姓姓名、性性別、年年齡、主主訴、入入院情況況、入院院診斷、、診療經(jīng)經(jīng)過(guò)、目目前情況況、目前前診斷、、轉(zhuǎn)科目目的及注注意事項(xiàng)項(xiàng)或轉(zhuǎn)入入診療計(jì)計(jì)劃、醫(yī)醫(yī)師簽名名等。2010：二十二條（六六）新增：轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科科室2010新增二十二條（九九）有創(chuàng)診療療操作記錄是是指在臨床診診療活動(dòng)過(guò)程程中進(jìn)行的各各種診斷、治治療性操作(如胸腔穿刺、、腹腔穿刺等等)的記錄。應(yīng)當(dāng)當(dāng)在操作完成成后即刻書寫寫。內(nèi)容包括括操作名稱、、操作時(shí)間、、操作步驟、、結(jié)果及患者者一般情況，，記錄過(guò)程是是否順利、有有無(wú)不良反應(yīng)應(yīng)，術(shù)后注意意事項(xiàng)及是否否向患者說(shuō)明明，操作醫(yī)師師簽名。對(duì)比差異2002二十三條（九九）會(huì)診記錄錄（含會(huì)診意意見(jiàn)內(nèi)容包括括：申請(qǐng)會(huì)診診記錄和會(huì)診診意見(jiàn)記錄。。申請(qǐng)會(huì)診記記錄應(yīng)當(dāng)簡(jiǎn)要要載明患者病病情及診療情情況、申請(qǐng)會(huì)會(huì)診的理由和和目的，申請(qǐng)請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師簽簽名等。會(huì)診診意見(jiàn)記錄應(yīng)應(yīng)當(dāng)有會(huì)診意意見(jiàn)，會(huì)診醫(yī)醫(yī)師所在的科科別或者醫(yī)療療機(jī)構(gòu)名稱、、會(huì)診時(shí)間及及會(huì)診醫(yī)師簽簽名等。2010二十二條（十十）新增：（1）.會(huì)診記錄應(yīng)另另頁(yè)書寫。（2）.常規(guī)會(huì)診意見(jiàn)見(jiàn)記錄應(yīng)當(dāng)由由會(huì)診醫(yī)師在在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成，，急會(huì)診時(shí)會(huì)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場(chǎng)，，并在會(huì)診結(jié)結(jié)束后即刻完完成會(huì)診記錄錄。（3）.申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師師應(yīng)在病程記記錄中記錄會(huì)會(huì)診意見(jiàn)執(zhí)行行情況。對(duì)比差異2002二十三條（十十）術(shù)前小結(jié)結(jié)內(nèi)容包括：：簡(jiǎn)要病情、、術(shù)前診斷、、手術(shù)指征、、擬施手術(shù)名名稱和方式、、擬施麻醉方方式、注意事事項(xiàng)等。2010二十二條（十十一）新增：手術(shù)者術(shù)前查查看患者相關(guān)情況等等對(duì)比差異2002二十三條（十十一）術(shù)前討討論記錄內(nèi)容容包括：術(shù)前前準(zhǔn)備情況、、手術(shù)指征、、手術(shù)方案、、可能出現(xiàn)的的意外及防范范措施、參加加討論者的姓姓名、專業(yè)技技術(shù)職務(wù)、討討論日期、記記錄者簽名等等。2010二十二條（十十二）新增：具體討論意見(jiàn)見(jiàn)及主持人小結(jié)意意見(jiàn)2010新增二十二條（十十三）麻醉術(shù)術(shù)前訪視記錄錄是指在麻醉醉實(shí)施前，由由麻醉醫(yī)師對(duì)對(duì)患者擬施麻麻醉進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)評(píng)估的記錄錄。麻醉術(shù)前前訪視可另立立單頁(yè)，也可可在病程中記記錄。內(nèi)容包包括姓名、性性別、年齡、、科別、病案案號(hào)，患者一一般情況、簡(jiǎn)簡(jiǎn)要病史、與與麻醉相關(guān)的的輔助檢查結(jié)結(jié)果、擬行手手術(shù)方式、擬擬行麻醉方式式、麻醉適應(yīng)應(yīng)證及麻醉中中需注意的問(wèn)問(wèn)題、術(shù)前麻麻醉醫(yī)囑、麻麻醉醫(yī)師簽字字并填寫日期期。對(duì)比差異2002二十三條（十十二）麻醉記記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)頁(yè)書寫，內(nèi)容容包括患者一一般情況、麻麻醉前用藥、、術(shù)前診斷、、術(shù)中診斷、、麻醉方式、、麻醉期間用用藥及處理、、手術(shù)起止時(shí)時(shí)間、麻醉醫(yī)醫(yī)師簽名等2010二十二條（十十四）新增：（1）術(shù)前特殊情情況（2）手術(shù)方式及及日期（3）麻醉誘導(dǎo)及及各項(xiàng)操作開(kāi)開(kāi)始及結(jié)束時(shí)時(shí)間（4）麻醉期間用用藥名稱、方方式及劑量（5）麻醉期間特特殊或突發(fā)情情況及處理2010新增二十二條（十十九）麻醉術(shù)術(shù)后訪視記錄錄是指麻醉實(shí)實(shí)施后，由麻麻醉醫(yī)師對(duì)術(shù)術(shù)后患者麻醉醉恢復(fù)情況進(jìn)進(jìn)行訪視的記記錄。麻醉術(shù)術(shù)后訪視可另另立單頁(yè)，也也可在病程中中記錄。內(nèi)容容包括姓名、、性別、年齡齡、科別、病病案號(hào)，患者者一般情況、、麻醉恢復(fù)情情況、清醒時(shí)時(shí)間、術(shù)后醫(yī)醫(yī)囑、是否拔拔除氣管插管管等，如有特特殊情況應(yīng)詳詳細(xì)記錄，麻麻醉醫(yī)師簽字字并填寫日期期。對(duì)比差異2002二十九條死死亡病例討論論記錄是指在在患者死亡一一周內(nèi)，由科科主任或具有有副主任醫(yī)師師以上專業(yè)技技術(shù)職務(wù)任職職資格的醫(yī)師師主持，對(duì)死死亡病例進(jìn)行行討論、分析析的記錄。內(nèi)內(nèi)容包括討論論日期、主持持人及參加人人員姓名、專專業(yè)技術(shù)職務(wù)務(wù)、討論意見(jiàn)等。。2010二十二條（二二十二）新增：具體討論意見(jiàn)見(jiàn)及主持人小小結(jié)意見(jiàn)、記記錄者的簽名名等。2010新增第三十一條打打印病歷是是指應(yīng)用字處處理軟件編輯輯生成并打印印的病歷（如如Word文檔、WPS文檔等）。打打印病歷應(yīng)當(dāng)當(dāng)按照本規(guī)定定的內(nèi)容錄入入并及時(shí)打印印，由相應(yīng)醫(yī)醫(yī)務(wù)人員手寫寫簽名。2010新增第三十二條醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)打打印病歷應(yīng)當(dāng)當(dāng)統(tǒng)一紙張、、字體、字號(hào)號(hào)及排版格式式。打印字跡跡應(yīng)清楚易認(rèn)認(rèn)，符合病歷歷保存期限和和復(fù)印的要求求。第三十三條打打印病歷編編輯過(guò)程中應(yīng)應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限限要求進(jìn)行修修改，已完成成錄入打印并并簽名的病歷歷不得修改。。（三）.維護(hù)患方權(quán)益益對(duì)比差異2002第十六條住住院病歷內(nèi)內(nèi)容包括：住住院病歷首頁(yè)頁(yè)、住院志、體溫單、醫(yī)囑囑單、化驗(yàn)單單（檢驗(yàn)報(bào)告告）、醫(yī)學(xué)影影像資料、特特殊檢查（治治療）同意書書、手術(shù)同意意書、麻醉記記錄單、手術(shù)術(shù)及手術(shù)護(hù)理理記錄單、病病理資料、護(hù)護(hù)理記錄、出出院記錄（或或死亡記錄））、病程記錄錄（含搶救記記錄）、疑難難病例討論記記錄、會(huì)診意意見(jiàn)、上級(jí)醫(yī)醫(yī)師查房記錄錄、死亡病例例討論記錄等等。2010第十六條住住院病歷內(nèi)內(nèi)容包括住院院病案首頁(yè)、、入院記錄、病程記錄、手手術(shù)同意書、、麻醉同意書、、輸血治療知知情同意書、、特殊檢查（特特殊治療）同同意書、病危（重）通通知書、醫(yī)囑單、輔助助檢查報(bào)告單單、體溫單、、醫(yī)學(xué)影像檢檢查資料、病病理資料等。。對(duì)比差異2002第二十四條手手術(shù)同意書書是由患者簽簽署同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。。內(nèi)容包括術(shù)術(shù)前診斷、手手術(shù)名稱、術(shù)術(shù)中或術(shù)后可可能出現(xiàn)的并并發(fā)癥、手術(shù)術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)醫(yī)師簽名等。。2010第二十三條手手術(shù)同意書書是由患者簽簽署是否同意手術(shù)術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。。內(nèi)容包括術(shù)術(shù)前診斷、手手術(shù)名稱、術(shù)術(shù)中或術(shù)后可可能出現(xiàn)的并并發(fā)癥、手術(shù)術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽署意見(jiàn)見(jiàn)并簽名、經(jīng)經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)術(shù)者簽名等。。2010新增第二十四條麻麻醉同意意書是指麻醉醉前,麻醉醫(yī)師向患患者告知擬施施麻醉的相關(guān)關(guān)情況,并由患者簽署署是否同意麻麻醉意見(jiàn)的醫(yī)醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)內(nèi)容包括患者者姓名、性別別、年齡、病病案號(hào)、科別別、術(shù)前診斷斷、擬行手術(shù)術(shù)方式、擬行行麻醉方式，，患者基礎(chǔ)疾疾病及可能對(duì)對(duì)麻醉產(chǎn)生影影響的特殊情情況，麻醉中中擬行的有創(chuàng)創(chuàng)操作和監(jiān)測(cè)測(cè)，麻醉風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)、可能發(fā)生生的并發(fā)癥及及意外情況，，患者簽署意意見(jiàn)并簽名、、麻醉醫(yī)師簽簽名并填寫日日期。2010新增第二十五條輸輸血治療療知情同意書書是指輸血前前，經(jīng)治醫(yī)師師向患者告知知輸血的相關(guān)關(guān)情況，并由由患者簽署是是否同意輸血血的醫(yī)學(xué)文書書。輸血治療療知情同意書書內(nèi)容包括患患者姓名、性性別、年齡、、科別、病案案號(hào)、診斷、、輸血指征、、擬輸血成份份、輸血前有有關(guān)檢查結(jié)果果、輸血風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)及可能產(chǎn)生生的不良后果果、患者簽署署意見(jiàn)并簽名名、醫(yī)師簽名名并填寫日期期。對(duì)比差異2002第二十五條特特殊檢查、、特殊治療同同意書是指在在實(shí)施特殊檢檢查、特殊治治療前，經(jīng)治治醫(yī)師向患者者告知特殊檢檢查、特殊治治療的相關(guān)情情況，并由患患者簽署同意檢查、治療的的醫(yī)學(xué)文書。。2010第二十六條新增：是否同意檢查、治療2010新增第二十七條病病危（重重）通知書是是指因患者病病情危、重時(shí)時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)醫(yī)師或值班醫(yī)醫(yī)師向患者家家屬告知病情情，并由患方方簽名的醫(yī)療療文書。內(nèi)容容包括患者姓姓名、性別、、年齡、科別別，目前診斷斷及病情危重重情況，患方方簽名、醫(yī)師師簽名并填寫寫日期。一式式兩份，一份份交患方保存存，另一份歸歸病歷中保存存。（四）.提高質(zhì)量2010新增第十八條入入院記錄的要要求及內(nèi)容。。（三）現(xiàn)病史史：1.發(fā)病情況：記記錄發(fā)病的時(shí)時(shí)間、地點(diǎn)、、起病緩急、、前驅(qū)癥狀、、可能的原因因或誘因。2.主要癥狀特點(diǎn)點(diǎn)及其發(fā)展變變化情況：按按發(fā)生的先后后順序描述主主要癥狀的部部位、性質(zhì)、、持續(xù)時(shí)間、、程度、緩解解或加劇因素素，以及演變變發(fā)展情況。。3.伴隨癥狀：記記錄伴隨癥狀狀，描述伴隨隨癥狀與主要要癥狀之間的的相互關(guān)系。。4.發(fā)病以來(lái)診治治經(jīng)過(guò)及結(jié)果果：記錄患者者發(fā)病后到入入院前，在院院內(nèi)、外接受受檢查與治療療的詳細(xì)經(jīng)過(guò)過(guò)及效果。對(duì)對(duì)患者提供的的藥名、診斷斷和手術(shù)名稱稱需加引號(hào)（（“”）以示示區(qū)別。5.發(fā)病以來(lái)一般般情況：簡(jiǎn)要要記錄患者發(fā)發(fā)病后的精神神狀態(tài)、睡眠眠、食欲、大大小便、體重重等情況。對(duì)比差異2002第十八條（四四）既往史內(nèi)內(nèi)容包括既往往一般健康狀狀況、疾病史史、傳染病史史、預(yù)防接種種史、手術(shù)外外傷史、輸血血史、藥物過(guò)過(guò)敏史等。2010第十八條（四四）新增：食物過(guò)敏史2010新增第十八條（五五）個(gè)人史，，婚育史、月月經(jīng)史，家族族史1.個(gè)人史：記錄錄出生地及長(zhǎng)長(zhǎng)期居留地，，生活習(xí)慣及及有無(wú)煙、酒酒、藥物等嗜嗜好，職業(yè)與與工作條件及及有無(wú)工業(yè)毒毒物、粉塵、、放射性物質(zhì)質(zhì)接觸史，有有無(wú)冶游史。。2.婚育史、月經(jīng)經(jīng)史：婚姻狀狀況、結(jié)婚年年齡、配偶健健康狀況、有有無(wú)子女等。。女性患者記記錄初潮年齡齡、行經(jīng)期天天數(shù)、間隔隔天數(shù)、末次次月經(jīng)時(shí)間（（或閉經(jīng)年齡齡），月經(jīng)量量、痛經(jīng)及生生育等情況。。3.家族史：父母母、兄弟、姐姐妹健康狀況況，有無(wú)與患患者類似疾病病，有無(wú)家族族遺傳傾向的的疾病。對(duì)比差異2002第十八條（八八）輔助檢查查：指入院前前所作的與本本次疾病相關(guān)關(guān)的主要檢查查及其結(jié)果。。應(yīng)當(dāng)寫明日期期，如系在其他醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作作檢查，應(yīng)當(dāng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)構(gòu)名稱。2010第十八條（八八）輔助檢查查指入院前所所作的與本次次疾病相關(guān)的的主要檢查及及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查查時(shí)間順序記記錄檢查結(jié)果果，如系在其他醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作作檢查，應(yīng)當(dāng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)構(gòu)名稱及檢查號(hào)。2010新增第二十二條病程記錄的要要求及內(nèi)容：：（一）首次病病程記錄是指指患者入院后后由經(jīng)治醫(yī)師師或值班醫(yī)師師書寫的第一一次病程記錄錄，應(yīng)當(dāng)在患患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。。首次病程記記錄的內(nèi)容包包括病例特點(diǎn)點(diǎn)、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒鑒別診斷)、診療計(jì)劃等等。1.病例特點(diǎn)：應(yīng)應(yīng)當(dāng)在對(duì)病史史、體格檢查查和輔助檢查查進(jìn)行全面分分析、歸納和和整理后寫出出本病例特征征,包括陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)現(xiàn)和具有鑒別別診斷意義的的陰性癥狀和和體征等。2.擬診討論(診斷依據(jù)及鑒鑒別診斷):根據(jù)病例特點(diǎn)點(diǎn)，提出初步步診斷和診斷斷依據(jù)；對(duì)診診斷不明的寫寫出鑒別診斷斷并進(jìn)行分析析；并對(duì)下一一步診治措施施進(jìn)行分析。。3.診療計(jì)劃：提提出具體的檢檢查及治療措措施安排。2010新增第二十二條（（十六）手術(shù)術(shù)安全核查記記錄是指由手手術(shù)醫(yī)師、麻麻醉醫(yī)師和巡巡回護(hù)士三方方，在麻醉實(shí)實(shí)施前、手術(shù)術(shù)開(kāi)始前和病病人離室前，，共同對(duì)病人人身份、手術(shù)術(shù)部位、手術(shù)術(shù)方式、麻醉醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)、手術(shù)使用用物品清點(diǎn)等等內(nèi)容進(jìn)行核核對(duì)的記錄，，輸血的病人人還應(yīng)對(duì)血型型、用血量進(jìn)進(jìn)行核對(duì)。應(yīng)應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師師、麻醉醫(yī)師師和巡回護(hù)士士三方核對(duì)、、確認(rèn)并簽字字。（五）.簡(jiǎn)化對(duì)比差異2002第二十三條（（十四）手術(shù)護(hù)理記錄錄是指巡回護(hù)士士對(duì)手術(shù)患者者術(shù)中護(hù)理情情況及所用器器械、敷料的的記錄，應(yīng)當(dāng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束束后即時(shí)完成成。手術(shù)護(hù)理理記錄應(yīng)當(dāng)另另頁(yè)書寫，內(nèi)內(nèi)容包括患者者姓名、住院院病歷號(hào)（或或病案號(hào)）、、手術(shù)日期、、手術(shù)名稱、、術(shù)中護(hù)理情況況、所用各種器械械和敷料數(shù)量量的清點(diǎn)核對(duì)對(duì)、巡回護(hù)士士和手術(shù)器械械護(hù)士簽名等等。2010第二十二條（（十七）手術(shù)清點(diǎn)記錄錄是指巡回護(hù)士士對(duì)手術(shù)患者者術(shù)中所用血液、器械、敷料等等的記錄，應(yīng)應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)結(jié)束后即時(shí)完完成。手術(shù)清清點(diǎn)記錄應(yīng)當(dāng)當(dāng)另頁(yè)書寫，，內(nèi)容包括患患者姓名、住住院病歷號(hào)（（或病案號(hào)））、手術(shù)日期期、手術(shù)名稱稱、術(shù)中所用用各種器械和和敷料數(shù)量的的清點(diǎn)核對(duì)、、巡回護(hù)士和和手術(shù)器械護(hù)護(hù)士簽名等。。對(duì)比差異2002第三十二條護(hù)理記錄分為為一般患者護(hù)護(hù)理記錄和危危重患者護(hù)理理記錄。一般患者護(hù)理理記錄是指護(hù)護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑囑和病情對(duì)一一般患者住院院期間護(hù)理過(guò)過(guò)程的客觀記記錄。內(nèi)容包包括患者姓名名、科別、住住院病歷號(hào)（（或病案號(hào)））、床位號(hào)、、頁(yè)碼、記錄錄日期和時(shí)間間、病情觀察察情況、護(hù)理理措施和效果果、護(hù)士簽名名等。危重患者護(hù)理理記錄（略））2010第二十二條（（二十三）取消一般患者護(hù)理理記錄（三）病歷質(zhì)量監(jiān)管管1.提高信息化管管理水平，實(shí)實(shí)行電子病歷歷2.建立立病病歷歷質(zhì)質(zhì)量量自自查查、、督督查查機(jī)機(jī)制制3.建立立績(jī)績(jī)效效考考核核、、崗崗位位使使用用機(jī)機(jī)制制1.提高高信信息息化化管管理理水水平平，，實(shí)實(shí)行行電電子子病病歷歷門急急診診、、住住院院病病歷歷書書寫寫電電子子化化醫(yī)囑囑、、檢檢查查、、檢檢驗(yàn)驗(yàn)申申請(qǐng)請(qǐng)，，各各類類報(bào)報(bào)告告電電子子化化各種種模模塊塊設(shè)設(shè)置置電電子子化化提醒醒、、提提示示、、限限止止等等電電子子化化固定定、、移移動(dòng)動(dòng)醫(yī)醫(yī)師師、、護(hù)護(hù)士士電電子子工工作作站站2.建建立立病病歷歷質(zhì)質(zhì)量量自自查查、、督督查查機(jī)機(jī)制制臨床床科科室室明明確確質(zhì)質(zhì)控控員員，，確確定定自自查查比比例例醫(yī)院院組組織織督督查查專專家家組組，，確確定定督督查查比比例例統(tǒng)計(jì)計(jì)分分析析自自查查、、督督查查結(jié)結(jié)果果如：：優(yōu)秀秀率率、、合合格格率率、、符符合合率率反饋饋、、排排序序、、通通報(bào)報(bào)、、獎(jiǎng)獎(jiǎng)勵(lì)勵(lì)、、批批評(píng)評(píng)、、處處罰罰3.建建立立績(jī)績(jī)效效考考核核、、崗崗位位使使用用機(jī)機(jī)制制將病病歷歷質(zhì)質(zhì)量量納納入入對(duì)對(duì)科科室室和和個(gè)個(gè)人人績(jī)績(jī)效效考考核核范范圍圍（（量量化化、、分分值值））將病病歷歷質(zhì)質(zhì)量量納納入入個(gè)個(gè)人人獎(jiǎng)獎(jiǎng)金金分分配配范范圍圍將病病歷歷質(zhì)質(zhì)量量納納入入個(gè)個(gè)人人晉晉升升、、人人才才培培養(yǎng)養(yǎng)、、進(jìn)進(jìn)修修、、學(xué)學(xué)習(xí)習(xí)考考評(píng)評(píng)范范圍圍將病病歷歷質(zhì)質(zhì)量量納納入入個(gè)個(gè)人人崗崗位位使使用用范范圍圍二.值值班班與與交交接接班班制制度度在非非日日常常工工作作時(shí)時(shí)間間（（日日班班醫(yī)醫(yī)師師下下班班后后及及節(jié)節(jié)假假日日））各各科科主主任任必必須須安安排排值值班班醫(yī)醫(yī)師師前一一班班醫(yī)醫(yī)師師與與值值班班醫(yī)醫(yī)師師交交接接班班在在前前一一班班醫(yī)醫(yī)師師下下班班前前完完成成，，前前一一班班醫(yī)醫(yī)師師應(yīng)應(yīng)在在交交接接班班前前對(duì)對(duì)特特殊殊病病人人（（包包括括：：重重危危、、當(dāng)當(dāng)日日手手術(shù)術(shù)、、新新病病人人））做做好好查查房房工工作作，，并并要要有有書書面面交交班班，，重重點(diǎn)點(diǎn)病病人人要要進(jìn)進(jìn)行行床床邊邊交交接接班班。。值班班醫(yī)醫(yī)師師應(yīng)應(yīng)檢檢查查確確定定隨隨身身院院內(nèi)內(nèi)手手機(jī)機(jī)在在正正常常工工作作狀狀態(tài)態(tài)。。值班班醫(yī)醫(yī)師師接接受受各各級(jí)級(jí)醫(yī)醫(yī)師師交交辦辦的的值值班班期期間間需需進(jìn)進(jìn)行行的的醫(yī)醫(yī)療療工工作作。。值班班醫(yī)醫(yī)生生在在值值班班期期間間，，肩肩負(fù)負(fù)本本科科所所有有病病人人診診治治和和搶搶救救工工作作，，其其他他組組病病人人病病情情變變化化或或重重危危病病人人搶搶救救，，原原則則上上由由值值班班醫(yī)醫(yī)生生負(fù)負(fù)責(zé)責(zé)處處理理。。對(duì)對(duì)個(gè)個(gè)別別病病情情不不熟熟悉悉，，或或者者處處理理有有困困難難的的病病人人可可以以請(qǐng)請(qǐng)?jiān)撛摻M組經(jīng)經(jīng)治治醫(yī)醫(yī)生生來(lái)來(lái)院院，，值值班班醫(yī)醫(yī)師師協(xié)協(xié)同同該該組組醫(yī)醫(yī)生生一一起起處處理理病病人人，，必必要要時(shí)時(shí)可可請(qǐng)請(qǐng)本本科科上上級(jí)級(jí)醫(yī)醫(yī)師師到到場(chǎng)場(chǎng)參參與與處處理理病病人人。。值值班班醫(yī)醫(yī)師師應(yīng)應(yīng)將將重重危危病病員員的的病病情情和和處處理理事事項(xiàng)項(xiàng)寫寫入入病病程程錄錄，，并并記記入入交交班班簿簿。。對(duì)急診入院院病人，值值班醫(yī)師應(yīng)應(yīng)及時(shí)檢查查，給予必必要的診治治處理，并并書寫病歷歷、病程記記錄。值班醫(yī)師遇遇有疑難問(wèn)問(wèn)題時(shí)，應(yīng)應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示示上級(jí)醫(yī)師師。值班醫(yī)師應(yīng)應(yīng)堅(jiān)守崗位位，若有緊緊急會(huì)診離離開(kāi)必須向向當(dāng)班護(hù)士士說(shuō)明去向向，以便聯(lián)聯(lián)系值班醫(yī)師可可以在本科科室的醫(yī)師師休息室休休息（一般般在中午12時(shí)至下午1時(shí)30分；夜間22時(shí)至次晨6時(shí)），當(dāng)病病情有需要要時(shí)應(yīng)隨時(shí)時(shí)診治。次日晨間交交班，值班班醫(yī)師應(yīng)將將病員情況況重點(diǎn)向科科室報(bào)告，，做好交班班工作。尤尤其是重危危病人，要要交清病情情及尚待處處理的事情情。值班醫(yī)師于于次日查房房及完成必必要的醫(yī)療療工作后下下午可以下下班休息。。三.臨床用用血管理制制度（一）臨床床醫(yī)師用血血權(quán)限認(rèn)定定（二）臨床床用血申請(qǐng)請(qǐng)分級(jí)管理理制度（三）科室室臨床用血血評(píng)價(jià)公示示制度（四）醫(yī)師師臨床用血血評(píng)價(jià)公示示制度（五）臨床床醫(yī)師合理理用血業(yè)績(jī)績(jī)考核規(guī)定定（一）臨床床醫(yī)師用血血權(quán)限認(rèn)定定根據(jù)衛(wèi)生部部85號(hào)部長(zhǎng)令《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨臨床用血管管理辦法》、衛(wèi)生部2000年184號(hào)文《臨床輸血技技術(shù)規(guī)范》以及《三級(jí)綜合醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)細(xì)則》要求，制訂訂本院臨床床醫(yī)師用血血權(quán)限。在臨床輸血血委員會(huì)指指導(dǎo)下，由由醫(yī)務(wù)處等等相關(guān)部門門共同進(jìn)行行臨床醫(yī)師師用血權(quán)限限認(rèn)定工作作。用血權(quán)限見(jiàn)見(jiàn)表依據(jù)《全血及成分分血質(zhì)量要要求》GB18469-2012。包括：懸浮浮紅細(xì)胞、、新鮮冰凍凍血漿或/和冰凍血漿漿、全血。。不包括：：血小板、、冷沉淀物物用血量主治醫(yī)師副主任醫(yī)師主任醫(yī)師科主任＜800ml★★★★800-1600ml★★★＞1600ml★科主任批準(zhǔn)★（二）臨床床用血申請(qǐng)請(qǐng)分級(jí)管理理制度同一患者一一天申請(qǐng)備備血量（見(jiàn)見(jiàn)注）＜800ml的，由具有有中級(jí)以上上專業(yè)技術(shù)術(shù)職務(wù)任職職資格的醫(yī)醫(yī)師提出申申請(qǐng)，上級(jí)級(jí)醫(yī)師核準(zhǔn)準(zhǔn)簽發(fā)后，，方可備血血。同一患者一一天申請(qǐng)備備血量在800-1600ml的，由具有有中級(jí)以上上專業(yè)技術(shù)術(shù)職務(wù)任職職資格的醫(yī)醫(yī)師提出申申請(qǐng)，經(jīng)上上級(jí)醫(yī)師審審核，科室室主任核準(zhǔn)準(zhǔn)簽發(fā)后，，方可備血血。同一患者一一天申請(qǐng)備備血量≥1600ml的，由具有有中級(jí)以上上專業(yè)技術(shù)術(shù)職務(wù)任職職資格的醫(yī)醫(yī)師提出申申請(qǐng)，填寫《大量用血申申報(bào)單》，科室主任任核準(zhǔn)簽發(fā)發(fā)后，報(bào)醫(yī)醫(yī)務(wù)部門批批準(zhǔn)，方可可備血。以上第1-3規(guī)定不適用用于急救用用血。緊急搶救用用血≥1600ml，未及時(shí)報(bào)報(bào)醫(yī)務(wù)部門門批準(zhǔn)，應(yīng)應(yīng)在搶救結(jié)結(jié)束后補(bǔ)填填《大量用血申申報(bào)單》并及時(shí)報(bào)醫(yī)醫(yī)務(wù)部門批批準(zhǔn)。中級(jí)以上上級(jí)醫(yī)師科主任醫(yī)務(wù)處（科）＜800ml申請(qǐng)核準(zhǔn)簽發(fā)800-1600ml申請(qǐng)審核核準(zhǔn)簽發(fā)≥1600ml申請(qǐng)核準(zhǔn)簽發(fā)批準(zhǔn)（三）科室室臨床用血血評(píng)價(jià)公示示制度每季度對(duì)用用血科室進(jìn)進(jìn)行臨床用用血情況進(jìn)進(jìn)行評(píng)價(jià)。。評(píng)價(jià)情況在在醫(yī)院周會(huì)會(huì)上進(jìn)行通通報(bào)，適時(shí)時(shí)在院內(nèi)網(wǎng)網(wǎng)或食堂告告示欄公布布。臨床用血情情況納入科科室工作考考核指標(biāo)體體系。科室臨床用用血評(píng)價(jià)指指標(biāo)（根據(jù)據(jù)上級(jí)主管管部門的要要求，選擇擇下列全部部或部分評(píng)評(píng)價(jià)指標(biāo)））（1）輸血總量量比較用用血科室室同期臨床床輸血量比比較。（2）均次輸血血量比較每每臺(tái)（（例）手術(shù)術(shù)或每例就就診患者平平均輸血量量比較。（3）患者輸血血百分率科科室同同期輸血患患者人數(shù)占占總患者人人數(shù)的百分分?jǐn)?shù)（4）輸血前必必查指標(biāo)檢檢測(cè)率科科室患者者輸血前未未檢測(cè)病毒毒等必查指指標(biāo)人次占占總輸血人人次的百分分?jǐn)?shù)。（5）不同輸血血指標(biāo)用血血率患患者符合相相對(duì)應(yīng)輸血血適應(yīng)癥所所輸注血液液制劑人數(shù)數(shù)占總輸血血人數(shù)的百百分?jǐn)?shù)。（6）輸血前檢檢測(cè)指標(biāo)的的平均值對(duì)對(duì)患者者實(shí)施某種種血液制劑劑輸注前檢檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室室檢測(cè)指標(biāo)標(biāo)的平均值值。（7）單病種用用血量比較較不同同醫(yī)師間對(duì)對(duì)單病種疾疾病或相似似癥狀與體體征的患者者輸血量比較（四）醫(yī)師師臨床用血血評(píng)價(jià)公示示制度每季度對(duì)醫(yī)醫(yī)師進(jìn)行臨臨床用血情情況進(jìn)行評(píng)評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)情況在在醫(yī)院周會(huì)會(huì)上進(jìn)行通通報(bào)，適時(shí)時(shí)在院內(nèi)網(wǎng)網(wǎng)或食堂告告示欄公布布。臨床用血情情況納入醫(yī)醫(yī)師工作考考核指標(biāo)體體系。醫(yī)師臨床用用血評(píng)價(jià)指指標(biāo)（根據(jù)據(jù)上級(jí)主管管部門的要要求，選擇擇下列全部部或部分評(píng)評(píng)價(jià)指標(biāo)））（1）輸血適應(yīng)應(yīng)癥符合率率（紅細(xì)胞胞制劑、血血小板制劑劑與血漿類類制劑等））。（2）輸血同意意書簽署率率：完整性性、正確性性、簽字率率等。（3）輸血申請(qǐng)請(qǐng)單：完整整性、正確確性、簽字字率等。（4）輸血病程程錄：及時(shí)時(shí)性、完整整性與真實(shí)實(shí)性等。（5）備血量與與實(shí)際輸血血量符合率率：擇期手手術(shù)前備血血量與手術(shù)術(shù)中的實(shí)際際用血量是是否一致。。（6）輸血量/出血量比值值手術(shù)術(shù)中用血量量（血液制制劑種類與與數(shù)量）與與手術(shù)中患患者出血量量間的比值值，應(yīng)＜1。（7）血液制劑劑種類與數(shù)數(shù)量填寫是是否統(tǒng)一。。（8）單病種用用血量比較較不同同醫(yī)師間對(duì)對(duì)單病種疾疾病或相似似癥狀與體體征的患者者輸血量比比較。（五）臨床床醫(yī)師合理理用血業(yè)績(jī)績(jī)考核規(guī)定定根據(jù)2012年8月1日正式實(shí)施施衛(wèi)生部部部長(zhǎng)85令《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨臨床用血管管理辦法》進(jìn)行臨床醫(yī)醫(yī)師合理用用血業(yè)績(jī)考考核。各臨床用血血科室運(yùn)用用《臨床用血評(píng)評(píng)價(jià)》軟件每月對(duì)對(duì)本科室醫(yī)醫(yī)師合理用用血情況進(jìn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，，并在本科科室內(nèi)進(jìn)行行通報(bào)或公公示。輸血科運(yùn)用用《臨床用血評(píng)評(píng)價(jià)》軟件每月對(duì)對(duì)醫(yī)師合理理用血情況況進(jìn)行評(píng)價(jià)價(jià)，評(píng)價(jià)結(jié)結(jié)果上報(bào)醫(yī)醫(yī)務(wù)處。醫(yī)醫(yī)務(wù)處適時(shí)時(shí)在院周會(huì)會(huì)上進(jìn)行通通報(bào)或公示示，并納入入臨床醫(yī)師師的績(jī)效考考核體系。。醫(yī)務(wù)處組織織病史檢查查人員（不不定期）對(duì)對(duì)臨床用血血運(yùn)行病史進(jìn)行評(píng)價(jià)與與督查，評(píng)評(píng)價(jià)結(jié)果上上報(bào)醫(yī)務(wù)處處。醫(yī)務(wù)處處適時(shí)在院院周會(huì)上進(jìn)進(jìn)行通報(bào)或或公示，并并納入臨床床醫(yī)師的績(jī)績(jī)效考核體體系。醫(yī)務(wù)處每月月對(duì)臨床用用血終末病史進(jìn)行抽查，，其結(jié)果上上報(bào)醫(yī)務(wù)處處。醫(yī)務(wù)處處適時(shí)在院院周會(huì)上進(jìn)進(jìn)行通報(bào)或或公示，并并納入臨床床醫(yī)師的績(jī)績(jī)效考核體體系。四.會(huì)診診制度（一）會(huì)會(huì)診的范范圍（二）會(huì)會(huì)診的決決定權(quán)和和擔(dān)任者者（三）會(huì)會(huì)診手續(xù)續(xù)（四）門門診會(huì)診診（五）急急診會(huì)診診（六）干干部保健健病人會(huì)會(huì)診（七）會(huì)會(huì)診管理理（八）會(huì)會(huì)診病歷歷記錄要要求四.會(huì)診診制度（一）會(huì)會(huì)診的范范圍凡病情涉涉及他科科范圍，，本科不不能有效效解決的的診斷與與治療問(wèn)問(wèn)題，應(yīng)應(yīng)進(jìn)行院院內(nèi)會(huì)診診（與本本次疾病病診斷和和治療無(wú)無(wú)關(guān)的問(wèn)問(wèn)題，不不屬會(huì)診診范圍））。院內(nèi)內(nèi)會(huì)診后后仍不能能解決問(wèn)問(wèn)題，經(jīng)經(jīng)科主任任及醫(yī)務(wù)務(wù)處同意意，可邀邀請(qǐng)?jiān)和馔鈱＜視?huì)會(huì)診。（二）會(huì)會(huì)診的決決定權(quán)和和擔(dān)任者者邀請(qǐng)?jiān)簝?nèi)內(nèi)會(huì)診由由帶組組組長(zhǎng)及以以上醫(yī)師師根據(jù)病病情需要要決定；；院內(nèi)點(diǎn)點(diǎn)名會(huì)診診及邀請(qǐng)請(qǐng)?jiān)和鈱＜視?huì)診診由科主主任決定定；邀請(qǐng)請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)會(huì)診應(yīng)填填好會(huì)診診申請(qǐng)單單送交醫(yī)醫(yī)務(wù)處，，由醫(yī)務(wù)務(wù)處負(fù)責(zé)責(zé)聯(lián)系，，如遇特特殊情況況須經(jīng)醫(yī)醫(yī)務(wù)處或或行政總總值班同同意可由由科室直直接與對(duì)對(duì)方聯(lián)系系。院內(nèi)會(huì)診診醫(yī)師應(yīng)應(yīng)由總住住院醫(yī)師師及以上上人員擔(dān)擔(dān)任，同同一病人人首次會(huì)會(huì)診未能能解決問(wèn)問(wèn)題，再再次會(huì)診診須由副副主任醫(yī)醫(yī)師及以以上人員員擔(dān)任（（干部病病房和特特需病房房按相關(guān)關(guān)制度執(zhí)執(zhí)行）。。外院邀邀請(qǐng)會(huì)診診原則上上由醫(yī)務(wù)務(wù)處（夜夜間、雙雙休日、、節(jié)假日日由行政政總值班班）與科科室協(xié)商商后安排排會(huì)診醫(yī)醫(yī)師。（三）會(huì)會(huì)診手續(xù)續(xù)一般會(huì)診診由住院院醫(yī)師填填寫會(huì)診診邀請(qǐng)單單，經(jīng)帶帶組組長(zhǎng)長(zhǎng)及以上上醫(yī)師審審查簽名名后，由由主班護(hù)護(hù)士輸入入電腦，，被邀請(qǐng)請(qǐng)科室總總住院醫(yī)醫(yī)師從網(wǎng)網(wǎng)上收到到會(huì)診邀邀請(qǐng)后，，應(yīng)及時(shí)時(shí)前往會(huì)會(huì)診，必必須在24小時(shí)內(nèi)完完成。急急會(huì)診由由邀請(qǐng)科科室同時(shí)時(shí)電話聯(lián)聯(lián)系，會(huì)會(huì)診醫(yī)師師應(yīng)在10分鐘內(nèi)到到達(dá)。邀邀請(qǐng)?jiān)和馔鈺?huì)診須須經(jīng)科主主任或當(dāng)當(dāng)日值班班的最高高年資醫(yī)醫(yī)師查看看病人，，同意后后在會(huì)診診邀請(qǐng)單單上簽名名，并向向醫(yī)務(wù)處處或行政政總值班班匯報(bào)，，與被邀邀請(qǐng)醫(yī)院院聯(lián)系后后方可進(jìn)進(jìn)行。邀請(qǐng)科室室的床位位醫(yī)師必必須做好好會(huì)診前前的準(zhǔn)備備工作，，將已有有的檢查查資料準(zhǔn)準(zhǔn)備妥善善，急會(huì)會(huì)診時(shí)邀邀請(qǐng)科室室要在電電話中告告知會(huì)診診目的，，同時(shí)進(jìn)進(jìn)行與病病員診治治相關(guān)的的必要的的急診檢檢查（如如X光攝片、、化驗(yàn)、、心電圖圖、血?dú)鈿夥治龅鹊龋鲎龊貌T員必要的的搶救工工作和安安撫工作作。會(huì)診時(shí)，，特別是是急會(huì)診診，須由由邀請(qǐng)科科室的主主治醫(yī)師師或床位位醫(yī)師陪陪同，邀邀請(qǐng)他科科主任會(huì)會(huì)診，應(yīng)應(yīng)當(dāng)由邀邀請(qǐng)科室室主治醫(yī)醫(yī)師及以以上人員員陪同（（不包括括眼底檢檢查、中中醫(yī)等常常規(guī)會(huì)診診）。會(huì)診記錄錄單上的的會(huì)診結(jié)結(jié)果由會(huì)會(huì)診醫(yī)師師填寫，，邀請(qǐng)科科室的住住院醫(yī)師師應(yīng)將會(huì)會(huì)診結(jié)果果詳細(xì)記記入病程程錄。病員的歸歸屬如有有爭(zhēng)議，，且經(jīng)會(huì)會(huì)診仍不不能明確確，病人人的診治治應(yīng)由首首診科室室負(fù)責(zé)，，被邀會(huì)會(huì)診的科科室須在在會(huì)診中中詳細(xì)闡闡明與本本科疾病病有關(guān)的的診治意意見(jiàn)，可可指定醫(yī)醫(yī)師經(jīng)常常與首診診科醫(yī)師師聯(lián)系并并隨訪病病員，首首診科室室在病員員病情出出現(xiàn)變化化時(shí)，應(yīng)應(yīng)及時(shí)主主動(dòng)與有有關(guān)科室室聯(lián)系，，首診科科室和有有關(guān)科室室應(yīng)密切切配合，，共同協(xié)協(xié)商處理理，避免免延誤病病員的診診斷與治治療。院內(nèi)會(huì)診診路徑（四）門門診會(huì)診診適應(yīng)于門門診范圍圍與主診診內(nèi)容相相關(guān)的疑疑難復(fù)雜雜病例、、聯(lián)合門門診診治治病例、、突發(fā)意意外病例例等。邀請(qǐng)會(huì)診診科室的的經(jīng)治醫(yī)醫(yī)師應(yīng)在在提出會(huì)會(huì)診前完完成本科科的病史史、體檢檢、初步步診斷及及必要的的輔助檢檢查，明明確會(huì)診診目的及及要求。。會(huì)診醫(yī)師師應(yīng)按照照要求完完成會(huì)診診工作，，包括相相關(guān)的病病史記錄錄，會(huì)診診病史按按照初診診病例要要求書寫寫。一般情況況下會(huì)診診由病人人直接到到相關(guān)診診室，緊緊急情況況由主治治醫(yī)師或或通過(guò)護(hù)護(hù)士邀請(qǐng)請(qǐng)會(huì)診醫(yī)醫(yī)師到診診室。會(huì)診過(guò)程程中如需需與邀請(qǐng)請(qǐng)科室溝溝通應(yīng)采采用電話話聯(lián)系的的方式，，避免病病人往返返。門診會(huì)診診不需要要重新掛掛號(hào)。（五）急急診會(huì)診診適用于急急診、急急診留觀觀范圍與與主診內(nèi)內(nèi)容相關(guān)關(guān)的復(fù)雜雜病例、、復(fù)合傷傷、多系系統(tǒng)疾病病的病例例。會(huì)診要求求采用座座機(jī)和院院內(nèi)手機(jī)機(jī)同時(shí)通通知的方方法。一般病情情的急診診患者由由家屬陪陪送相關(guān)關(guān)診室，，無(wú)家屬屬或行動(dòng)動(dòng)不便的的患者由由工勤人人員護(hù)送送到診室室；緊急急危重病病人會(huì)診診被邀醫(yī)醫(yī)師應(yīng)在在10分鐘內(nèi)到到達(dá)。邀請(qǐng)非坐坐診科室室或?qū)？瓶漆t(yī)師會(huì)會(huì)診，邀邀請(qǐng)醫(yī)師師可以通通過(guò)預(yù)檢檢護(hù)士、、搶救室室護(hù)士、、觀察室室護(hù)士聯(lián)聯(lián)系相關(guān)關(guān)科室值值班醫(yī)師師。急會(huì)診應(yīng)應(yīng)由總住住院醫(yī)師師及以上上人員擔(dān)擔(dān)任，如如需指定定副主任任醫(yī)師及及以上人人員會(huì)診診，急診診內(nèi)科范范疇?wèi)?yīng)由由急診科科值班主主任確認(rèn)認(rèn)，并在在邀請(qǐng)會(huì)會(huì)診單上上簽字；；其他科科室應(yīng)由由當(dāng)班最最高年資資醫(yī)師確確認(rèn)，并并在邀請(qǐng)請(qǐng)會(huì)診單單上簽字字。邀請(qǐng)請(qǐng)醫(yī)師必必須本人人或指定定專人負(fù)負(fù)責(zé)陪同同和介紹紹病情（（夜間、、雙休日日、節(jié)假假日，邀邀請(qǐng)副主主任醫(yī)師師及以上上人員從從家里到到醫(yī)院會(huì)會(huì)診，須須經(jīng)總值值班同意意）。邀請(qǐng)會(huì)診診前經(jīng)治治醫(yī)師應(yīng)應(yīng)完成本本科病史史、體檢檢、初步步診斷及及必要的的輔助檢檢查，明明確會(huì)診診目的及及要求（（緊急情情況除外外）。留觀病人人會(huì)診參參照住院院會(huì)診管管理規(guī)定定。急診會(huì)診診不需要要重新掛掛號(hào)。急診會(huì)診診結(jié)束的的界定：：初步診診療方案案擬訂，，病員的的科室歸歸屬明確確。（六）干干部保健健病人會(huì)會(huì)診一般會(huì)診診由副主主任及以以上醫(yī)師師擔(dān)任，，急會(huì)診診由當(dāng)班班最高年年資醫(yī)師師擔(dān)任（七）會(huì)會(huì)診管理理院內(nèi)外會(huì)會(huì)診的主主管部門門為院醫(yī)醫(yī)務(wù)處。。醫(yī)務(wù)處應(yīng)應(yīng)對(duì)有關(guān)關(guān)人員進(jìn)進(jìn)行會(huì)診診制度的的培訓(xùn)。。醫(yī)務(wù)處對(duì)對(duì)會(huì)診制制度的執(zhí)執(zhí)行情況況進(jìn)行督督導(dǎo)。醫(yī)務(wù)處對(duì)對(duì)會(huì)診情情況進(jìn)行行統(tǒng)計(jì)分分析，并并在有關(guān)關(guān)會(huì)議上上進(jìn)行講講評(píng)。對(duì)對(duì)違反制制度人員員按院獎(jiǎng)獎(jiǎng)懲條例例有權(quán)進(jìn)進(jìn)行處罰罰。（八）會(huì)會(huì)診病歷歷記錄要要求會(huì)診記錄錄應(yīng)另頁(yè)頁(yè)書寫。。常規(guī)會(huì)診診意見(jiàn)記記錄應(yīng)當(dāng)當(dāng)由會(huì)診診醫(yī)師在在會(huì)診申申請(qǐng)發(fā)出出后48小時(shí)內(nèi)完完成，急急會(huì)診時(shí)時(shí)會(huì)診醫(yī)醫(yī)師應(yīng)當(dāng)當(dāng)在會(huì)診診申請(qǐng)發(fā)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到到場(chǎng)，并并在會(huì)診診結(jié)束后后即刻完完成會(huì)診診記錄。。申請(qǐng)會(huì)診診醫(yī)師應(yīng)應(yīng)在病程程記錄中中記錄會(huì)會(huì)診意見(jiàn)見(jiàn)執(zhí)行情情況。五.醫(yī)療療技術(shù)準(zhǔn)準(zhǔn)入管理理制度按照《醫(yī)療技術(shù)術(shù)臨床應(yīng)應(yīng)用管理理辦法》的相關(guān)規(guī)規(guī)定，且且切實(shí)落落實(shí)文件件精神，，做好醫(yī)醫(yī)療技術(shù)術(shù)臨床應(yīng)應(yīng)用準(zhǔn)入入和分類類管理組組織實(shí)施施工作，，特制訂訂本規(guī)定定。（一）醫(yī)醫(yī)療技術(shù)術(shù)分為三三類第一類醫(yī)醫(yī)療技術(shù)術(shù)是指安安全性、、有效性性確切，，各科室室通過(guò)常常規(guī)管理理在臨床床應(yīng)用中中能確保保其安全全性、有有效性的的技術(shù)。。第一類類醫(yī)療技技術(shù)臨床床應(yīng)用各各科室根根據(jù)功能能、任務(wù)務(wù)、技術(shù)術(shù)能力實(shí)實(shí)施嚴(yán)格格管理。。第二二類類醫(yī)醫(yī)療療技技術(shù)術(shù)是是指指安安全全性性、、有有效效性性確確切切，，涉涉及及一一定定倫倫理理問(wèn)問(wèn)題題或或者者風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)較較高高，，需需向向市市衛(wèi)衛(wèi)生生局局申申報(bào)報(bào)的的醫(yī)醫(yī)療療技技術(shù)術(shù)。。第三三類類醫(yī)醫(yī)療療技技術(shù)術(shù)是是指指具具有有下下列列情情形形之之一一，，需需要要衛(wèi)衛(wèi)生生行行政政部部門門加加以以嚴(yán)嚴(yán)格格控控制制管管理理的的醫(yī)醫(yī)療療技技術(shù)術(shù)：：1.涉及及重重大大倫倫理理問(wèn)問(wèn)題題；；2.高風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)；；3.安全全性性、、有有效效性性尚尚需需規(guī)規(guī)范范的的臨臨床床試試驗(yàn)驗(yàn)研研究究進(jìn)進(jìn)一一步步驗(yàn)驗(yàn)證證；；4.需要要使使用用稀稀缺缺資資源源；；5.衛(wèi)生生部部規(guī)規(guī)定定的的其其它它需需要要特特殊殊管管理理的的醫(yī)醫(yī)療療技技術(shù)術(shù)。。衛(wèi)生生部部負(fù)負(fù)責(zé)責(zé)制制定定公公布布第第三三類類醫(yī)醫(yī)療療技技術(shù)術(shù)目目錄錄；；市市衛(wèi)衛(wèi)生生局局負(fù)負(fù)責(zé)責(zé)制制定定公公布布第第二二類類醫(yī)醫(yī)療療技技術(shù)術(shù)目目錄錄并并報(bào)報(bào)衛(wèi)衛(wèi)生生部部備備案案；；第第一一類類醫(yī)醫(yī)療療技技術(shù)術(shù)臨臨床床應(yīng)應(yīng)用用由由醫(yī)醫(yī)療療機(jī)機(jī)構(gòu)構(gòu)根根據(jù)據(jù)功功能能、、任任務(wù)務(wù)、、技技術(shù)術(shù)能能力力實(shí)實(shí)施施嚴(yán)嚴(yán)格格管管理理。。醫(yī)院院學(xué)學(xué)術(shù)術(shù)委委員員會(huì)會(huì)及及醫(yī)醫(yī)院院倫倫理理委委員員會(huì)會(huì)負(fù)負(fù)責(zé)責(zé)一一、、二二、、三三類類醫(yī)醫(yī)療療技技術(shù)術(shù)臨臨床床應(yīng)應(yīng)用用的的院院內(nèi)內(nèi)審審核核工工作作，，醫(yī)醫(yī)務(wù)務(wù)處處負(fù)負(fù)責(zé)責(zé)醫(yī)醫(yī)療療技技術(shù)術(shù)臨臨床床應(yīng)應(yīng)用用的的組組織織實(shí)實(shí)施施和和管管理理。。各各類類醫(yī)醫(yī)療療技技術(shù)術(shù)臨臨床床應(yīng)應(yīng)用用前前均均需需報(bào)報(bào)醫(yī)醫(yī)務(wù)務(wù)處處。。醫(yī)醫(yī)務(wù)務(wù)處處組組織織二二、、三三類類醫(yī)醫(yī)療療技技術(shù)術(shù)申申報(bào)報(bào)。。科科室室應(yīng)應(yīng)當(dāng)當(dāng)自自準(zhǔn)準(zhǔn)予予開(kāi)開(kāi)展展各各類類醫(yī)醫(yī)療療技技術(shù)術(shù)之之日日起起2年內(nèi)內(nèi)，，每每年年向向醫(yī)醫(yī)務(wù)務(wù)處處書書面面匯匯報(bào)報(bào)臨臨床床應(yīng)應(yīng)用用情情況況，，包包括括診診療療病病例例數(shù)數(shù)、、適適應(yīng)應(yīng)癥癥掌掌握握情情況況、、臨臨床床應(yīng)應(yīng)用用效效果果、、并并發(fā)發(fā)癥癥、、合合并并癥癥、、不不良良反反應(yīng)應(yīng)、、隨隨訪訪情情況況等等，，醫(yī)醫(yī)務(wù)務(wù)處處建建立立醫(yī)醫(yī)療療技技術(shù)術(shù)檔檔案案，，定定期期對(duì)對(duì)醫(yī)醫(yī)療療技技術(shù)術(shù)進(jìn)進(jìn)行行安安全全性性、、有有效效性性和和合合理理應(yīng)應(yīng)用用情情況況的的評(píng)評(píng)估估，，醫(yī)醫(yī)務(wù)務(wù)處處定定期期向向衛(wèi)衛(wèi)生生局局報(bào)報(bào)告告二二、、三三類類技技術(shù)術(shù)開(kāi)開(kāi)展展情情況況各類類技技術(shù)術(shù)開(kāi)開(kāi)展展實(shí)實(shí)施施均均應(yīng)應(yīng)按按規(guī)規(guī)定定進(jìn)進(jìn)行行告告知知（（知知情情同同意意）），，并并按按要要求求進(jìn)進(jìn)行行病病史史記記錄錄。。各類技技術(shù)開(kāi)開(kāi)展2年后應(yīng)應(yīng)進(jìn)行行總結(jié)結(jié)，交交醫(yī)院院及上上級(jí)行行政部部門審審核、、轉(zhuǎn)結(jié)結(jié)。二類醫(yī)醫(yī)療技技術(shù)審審批程程序流流程圖圖一類醫(yī)醫(yī)療技技術(shù)審審批程程序流流程圖圖（二））各臨臨床科科室醫(yī)醫(yī)療技技術(shù)臨臨床應(yīng)應(yīng)用過(guò)過(guò)程中中出現(xiàn)現(xiàn)下列列情形形之一一的，，應(yīng)當(dāng)當(dāng)立即即停止止該項(xiàng)項(xiàng)醫(yī)療療技術(shù)術(shù)的臨臨床應(yīng)應(yīng)用，，并向向醫(yī)務(wù)務(wù)處報(bào)報(bào)告1.該項(xiàng)醫(yī)醫(yī)療技技術(shù)被被衛(wèi)生生部廢廢除或或者禁禁止使使用；；2.從事該該項(xiàng)醫(yī)醫(yī)療技技術(shù)主主要專專業(yè)技技術(shù)人人員或或者關(guān)關(guān)鍵設(shè)設(shè)備、、設(shè)施施及其其他輔輔助條條件發(fā)發(fā)生變變化，，不能能正常常臨床床應(yīng)用用。3.發(fā)生與與該項(xiàng)項(xiàng)醫(yī)療療技術(shù)術(shù)直接接相關(guān)關(guān)的嚴(yán)嚴(yán)重不不良后后果；；4.該項(xiàng)醫(yī)醫(yī)療技技術(shù)存存在醫(yī)醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量和和醫(yī)療療安全全隱患患；5.該項(xiàng)醫(yī)醫(yī)療技技術(shù)存存在倫倫理缺缺陷；；6.該項(xiàng)醫(yī)醫(yī)療技技術(shù)臨臨床應(yīng)應(yīng)用效效果不不確切切；7.省級(jí)以以上衛(wèi)衛(wèi)生行行政部部門規(guī)規(guī)定的的其他他情形形。（三））各臨臨床科科室在在出現(xiàn)現(xiàn)下列列情形形之一一的，，應(yīng)當(dāng)當(dāng)報(bào)請(qǐng)請(qǐng)醫(yī)務(wù)務(wù)處批批準(zhǔn)是是否需需要重重新進(jìn)進(jìn)行醫(yī)醫(yī)療技技術(shù)臨臨床應(yīng)應(yīng)用能能力技技術(shù)審審核1.與該項(xiàng)項(xiàng)醫(yī)療療技術(shù)術(shù)有關(guān)關(guān)的專專業(yè)技技術(shù)人人員或或設(shè)備備、設(shè)設(shè)施、、輔助助條件件發(fā)生生變化化，可可能會(huì)會(huì)對(duì)醫(yī)醫(yī)療技技術(shù)臨臨床應(yīng)應(yīng)用帶帶來(lái)不不確定定后果果的；；2.該項(xiàng)醫(yī)醫(yī)療技技術(shù)關(guān)關(guān)鍵環(huán)環(huán)節(jié)發(fā)發(fā)生改改變的的；3.準(zhǔn)予該該項(xiàng)醫(yī)醫(yī)療技技術(shù)診診療科科目登登記后后1年內(nèi)未未在臨臨床應(yīng)應(yīng)用的的；4.該項(xiàng)醫(yī)醫(yī)療技技術(shù)終終止1年以上上擬重重新開(kāi)開(kāi)展的的。六.醫(yī)醫(yī)患溝溝通制制度（（行政政談話話制度度）（一））告知知義務(wù)務(wù)（二））告知知內(nèi)容容（三））告知知方式式及注注意事事項(xiàng)（四））行政政談話話制度度六.醫(yī)醫(yī)患溝溝通制制度（（行政政談話話制度度）（一））告知知義務(wù)務(wù)臨床各各級(jí)醫(yī)醫(yī)務(wù)人人員有有向患患者或或其委委托代代理人人，就就病情情和診診斷治治療方方案、、醫(yī)療療風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)等進(jìn)進(jìn)行告告知的的義務(wù)務(wù)。（二））告知知內(nèi)容容1.入院須須知。。患者在在辦理理入院院時(shí)，，告知知患者者在住住院期期間的的注意意事項(xiàng)項(xiàng)。要要求：：病區(qū)區(qū)責(zé)任任護(hù)士士發(fā)放放，由由患者者或委委托代代理人人簽署署。2.病員授授權(quán)委委托書書。患者在在辦理理入院院時(shí)，，告知知患者者在住住院期期間可可以授授權(quán)委委托代代理人人，代代為行行使知知情同同意權(quán)權(quán)及全全權(quán)處處理治治療期期間的的一切切事務(wù)務(wù)。要求：：病區(qū)區(qū)責(zé)任任護(hù)士士發(fā)放放，由由患者者簽署署。3.術(shù)前告告知及及手術(shù)術(shù)知情情同意意書（（包括括創(chuàng)傷傷性檢檢查））對(duì)手術(shù)術(shù)病人人應(yīng)告告知患患者或或委托托代理理人病病情狀狀況、、手術(shù)術(shù)目的的、手手術(shù)范范圍、、手術(shù)術(shù)風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)、手手術(shù)中中可能能出現(xiàn)現(xiàn)的不不確定定因素素、手手術(shù)后后可能能出現(xiàn)現(xiàn)的并并發(fā)癥癥等，，并履履行手手術(shù)簽簽字手手續(xù)。。如術(shù)術(shù)中出出現(xiàn)與與術(shù)前前談話話內(nèi)容容不一一致或或意想想不到到的情情況，，需要要改變變手術(shù)術(shù)方案案，及及其它它特殊殊情況況，也也應(yīng)向向患者者或委委托代代理人人告知知。重重要或或重大大問(wèn)題題應(yīng)再再次請(qǐng)請(qǐng)委托托代理理人履履行簽簽字手手續(xù)。。進(jìn)行創(chuàng)創(chuàng)傷性性檢查查或治治療時(shí)時(shí)，（（包括括：胸胸穿、、骨穿穿、腰腰穿、、腹穿穿、淋淋巴結(jié)結(jié)穿刺刺、深深靜脈脈穿刺刺、關(guān)關(guān)節(jié)腔腔穿刺刺。DSA檢查查、、氣氣管管鏡鏡檢檢查查、、胸胸腔腔鏡鏡檢檢查查、、膀膀胱胱鏡鏡檢檢查查、、宮宮腔腔鏡鏡檢檢查查、、喉喉鏡鏡檢檢查查、、皮皮膚膚活活檢檢、、激激光光治治療療、、射射頻頻消消融融等等））要要事事先先向向患患者者或或委委托托代代理理人人告告知知檢檢查查或或治治療療的的目目的的、、意意義義，，可可能能出出現(xiàn)現(xiàn)的的并并發(fā)發(fā)癥癥及及意意外外情情況況要求求：：經(jīng)經(jīng)管管醫(yī)醫(yī)師師發(fā)發(fā)放放，，主主刀刀、、一一助助談?wù)勗捲挕ⅰ⒑灪炞肿郑蓟颊哒呋蚧蛭型写砝砣巳撕灪炞肿?.使用用血血液液制制品品知知情情同同意意書書。。對(duì)使使用用血血液液制制品品病病人人，，應(yīng)應(yīng)事事先先向向患患者者或或委委托托代代理理人人告告知知風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)，，并并簽簽署署““使使用用血血液液制制品品治治療療知知情情同同意意書書””。。要求求：：經(jīng)經(jīng)管管醫(yī)醫(yī)師師發(fā)發(fā)入入，，患患者者或或委委托托代代理理人人簽簽字字，，經(jīng)經(jīng)管管醫(yī)醫(yī)